Perda de visão

A fóvea é a única parte do olho com visão 6/6. Quando danificada, ocorre perda de visão na maioria dos casos.

• Nesses casos, o paciente sempre espera uma resposta para a pergunta: “Sou cego?”
• Cada um desses pacientes requer a atenção de um especialista, a menos, é claro, que a causa da perda de visão seja enxaqueca.
• Sempre determine a VHS nesses casos, pois assim é possível identificar arterite temporal, o que pode salvar a visão do outro olho.

A cegueira intermitente (amaurose fugaz) é uma perda temporária da visão. Nesses casos, o paciente relata que é como se uma cortina tivesse caído diante dos seus olhos. Na arterite temporal, isso às vezes precede a perda irreversível da visão. A causa também pode ser uma embolia da artéria correspondente, de modo que um diagnóstico correto pode salvar a visão.

As principais causas da perda de visão:

Neuropatia óptica isquêmica. Se o fluxo sanguíneo nas artérias ciliares for interrompido (oclusão devido a infiltração inflamatória ou arteriosclerose), ocorre dano ao nervo óptico. A fundoscopia revela um disco óptico pálido e edemaciado.

Arterite temporal (arterite gigante). É importante reconhecer esta doença porque existe um alto risco de perda de visão no outro olho se o tratamento não for iniciado prontamente. A condição pode ser acompanhada por fraqueza generalizada, dor súbita e transitória ao mastigar (claudicação mandibular intermitente) e sensibilidade à palpação do couro cabeludo nas artérias temporais (ao verificar sua pulsação). Esta doença é frequentemente combinada com polimialgia reumática. A VHS pode exceder 40 mm/h, o que nos permite suspeitar desta doença; uma biópsia da artéria temporal também pode produzir um resultado falso-negativo se um trecho de uma artéria não afetada for incluído na biópsia. Nesses casos, a prednisolona deve ser prescrita rapidamente na dose de 80 mg/dia por via oral. Uma redução gradual na dose de esteroides à medida que o quadro clínico se estabiliza e a VHS diminui pode durar mais de um ano.

Neuropatia óptica isquêmica arteriosclerótica. Hipertensão, distúrbios do metabolismo lipídico e diabetes mellitus podem predispor a esta doença, que pode ser observada mesmo em pessoas relativamente jovens. O tratamento adequado ajudará a preservar a visão do outro olho.

Oclusão da artéria central da retina. Neste caso, o olho não percebe a luz e um defeito pupilar aferente é observado. A retina é muito pálida (quase branca), mas um ponto vermelho-cereja pode ser visto na mácula. O disco óptico está inchado. A oclusão da artéria geralmente ocorre devido a um trombo ou êmbolo (nesses casos, é necessário auscultar as artérias carótidas para detectar ruído). Posso tentar pressionar com força o globo ocular para deslocar o que bloqueou a artéria, mas se a oclusão persistir por mais de uma hora, ocorre atrofia do nervo óptico com subsequente cegueira. Se um ramo da artéria retiniana for ocluído, as alterações retinianas e visuais afetarão apenas a parte da retina onde o suprimento sanguíneo é interrompido.

Hemorragia vítrea. Esta é uma causa particularmente comum de perda de visão em pacientes com diabetes mellitus, que desenvolvem novos vasos. Tal hemorragia também pode ocorrer com diátese hemorrágica, com descolamento de retina. Se a hemorragia for suficientemente grande e a visão for perdida, o reflexo vermelho desaparece e a retina não pode ser vista. Hemorragias vítreas sofrem reabsorção espontânea, portanto, o tratamento da hemorragia em si é expectante, mas, em geral, deve ser direcionado às causas que a causaram (por exemplo, fotocoagulação de vasos neoformados). Pequenos extravasamentos sanguíneos levam à formação de corpos flutuantes no corpo vítreo, que podem não prejudicar significativamente a visão.

Oclusão da veia central da retina. A incidência desta doença aumenta com a idade. É mais comum do que a oclusão da artéria central da retina. Os fatores predisponentes incluem glaucoma simples crônico, arteriosclerose, hipertensão e policitemia. Se toda a veia central da retina estiver trombosada, ocorre perda súbita de visão e sua acuidade diminui a ponto de "contar dedos". O fundo do olho tem a aparência de "pôr do sol antes da tempestade", é hiperêmico, as veias são acentuadamente tortuosas, com hemorragias ao longo de seu trajeto. O prognóstico a longo prazo é variável, com melhora possível em períodos de 6 meses a 1 ano, principalmente a visão periférica melhora, enquanto a visão macular permanece prejudicada. A formação de novos vasos pode começar com alto risco de hemorragia ocular (em 10-15% dos casos). Se apenas os ramos da veia central forem afetados, as alterações no fundo são detectadas apenas no quadrante correspondente. Não há tratamento específico.

A perda de visão em um olho pode ocorrer devido a descolamento de retina, glaucoma agudo (doloroso) e enxaqueca. Pacientes com AVC às vezes se queixam de cegueira em um olho, mas o exame de campo visual nesses casos geralmente revela hemianopsia homônima. A cegueira súbita em ambos os olhos é extremamente rara, por exemplo, na infecção por citomegalovírus em pacientes com AIDS.

Perda de visão subaguda

Neurite óptica é uma inflamação do nervo óptico. A perda unilateral da acuidade visual ocorre por horas ou dias. A percepção das cores é prejudicada: o vermelho parece menos vermelho; os movimentos oculares podem ser dolorosos. Um defeito aferente é encontrado na pupila. O disco óptico pode ficar edematoso (papilite), a menos, é claro, que a inflamação esteja localizada mais centralmente (nesse caso, falamos de neurite retrobulbar). Praticamente não há tratamento, mas os jovens geralmente se recuperam, embora alguns desses pacientes desenvolvam esclerose múltipla posteriormente.

Perda gradual da visão

Possíveis causas de perda gradual da visão em um olho podem ser coroidite, descolamento de retina inferior "disseminado" ou melanoma de coroide. Se a perda de visão ocorrer em ambos os olhos (geralmente assimétrica), as causas geralmente são catarata, glaucoma crônico, retinopatia diabética e hipertensiva, degeneração macular senil ou atrofia do nervo óptico.

Coroidite (coriorretinite). A coroideia faz parte da túnica vascular do globo ocular. (Além da coroide, a coroide também inclui a íris e o corpo ciliar.) Portanto, processos inflamatórios que afetam a úvea também afetam a coroide. A retina pode ser invadida por microrganismos, o que geralmente causa reações granulosmatosas (que devem ser diferenciadas do retinoblastoma). Toxoplasmose e toxocaríase são atualmente mais comuns do que a tuberculose. A sarcoidose também pode ser a causa de tal reação. Exame do paciente - radiografia de tórax, teste de Mantoux, testes sorológicos, teste de Kveim. Na fase aguda, a visão pode ser turva, pouco nítida; manchas cinza-esbranquiçadas elevadas podem ser visíveis na retina, o vítreo pode estar turvo e células podem ser encontradas na câmara anterior do olho. Posteriormente, surge uma cicatriz coriorretiniana (uma mancha branca com pigmentação ao redor). Isso não é acompanhado por nenhum sintoma, a menos, é claro, que a área da mácula esteja envolvida no processo. O tratamento é etiológico.

Melanoma maligno da coroide. Este é o tumor maligno mais comum do olho. Inicialmente, manchas cinza-escuras aparecem no fundo do olho e, à medida que crescem, ocorre o descolamento da retina. O tumor se espalha por via hematogênica ou por invasão local da órbita. O tratamento consiste na enucleação do globo ocular afetado, mas em alguns casos o tratamento local também é possível.

Degeneração macular senil. Esta é a causa mais comum de cegueira registrada no Reino Unido. A degeneração macular senil começa em pessoas mais velhas que se queixam de deterioração da visão central. Há perda de acuidade visual, mas os campos visuais não são afetados. O disco óptico é normal, mas há pigmentação, exsudato leve e hemorragia na mácula. Em alguns casos, a mácula fica inchada e elevada por uma grande quantidade de exsudato – isso é chamado de degeneração discoide. Na maioria dos casos, não há tratamento eficaz. No entanto, a terapia a laser às vezes é utilizada. O uso de medidas adjuvantes pode trazer alívio sintomático.

Ambliopia tabágica. Trata-se de uma atrofia do nervo óptico causada pelo tabagismo, ou melhor, pelo envenenamento por cianeto. Isso causa uma perda gradual da visão central. Um sintoma precoce e constante é a perda da capacidade de distinguir entre as cores vermelha e verde.

Atrofia do nervo óptico. O disco óptico apresenta-se pálido, mas o grau de palidez nem sempre corresponde à perda de visão. A atrofia do nervo óptico pode ser secundária ao aumento da pressão intraocular (glaucoma), danos na retina (coroidite, retinite pigmentar, degeneração cerebromacular), mas também pode estar associada à isquemia (oclusão da artéria retiniana). Além do tabaco, a atrofia do nervo óptico pode ser causada por substâncias tóxicas como metanol, chumbo, arsênio, quinina e bissulfeto de carbono. Outras causas incluem atrofia óptica de Leber, esclerose múltipla, sífilis, pressão externa sobre o nervo (tumores intraorbitais ou intracranianos, doença de Paget localizada no crânio).