Ultra-sons oculares

O uso do ultrassom em oftalmologia para fins diagnósticos se deve principalmente à sua propriedade de ser refletido a partir dos limites de várias estruturas de tecidos e, mais importante, de transportar informações sobre as não homogeneidades no ambiente em estudo, independentemente de sua transparência.

Os primeiros ecogramas do globo ocular foram publicados em 1956 e, desde então, o diagnóstico por ultrassom em oftalmologia tornou-se uma disciplina independente, utilizando modos de pesquisa unidimensionais (A) e bidimensionais (B) em tempo real, diversas técnicas de Doppler colorido, incluindo aquelas com contraste, e, nos últimos anos, uma técnica para imagens tridimensionais das estruturas do globo ocular e da órbita. Os exames de ultrassom (US) para patologias oculares e orbitárias são amplamente utilizados, visto que, na maioria dos casos, a única contraindicação para sua realização é uma lesão penetrante extensa e recente no olho.

O modo A é caracterizado pela obtenção de uma série de desvios verticais do feixe de elétrons em relação à linha horizontal (ecograma unidimensional) com subsequente medição do tempo de aparecimento do sinal de interesse a partir do início do pulso de sondagem e da amplitude do sinal de eco. Como o modo A não tem clareza suficiente e é muito mais difícil julgar alterações patológicas no olho e na órbita com base em ecogramas unidimensionais em comparação com os bidimensionais, foi dada preferência a uma imagem bidimensional no estudo de estruturas intraoculares e retrobulbares, enquanto o modo A é usado principalmente para biometria e densitometria por ultrassom. A varredura no modo B tem uma vantagem significativa, pois recria uma imagem bidimensional real do globo ocular devido à formação de uma imagem por pixels (pontos luminosos) de brilho variável devido à gradação de amplitude dos sinais de eco.

O uso do efeito Doppler em equipamentos de ultrassom tornou possível complementar informações sobre alterações estruturais no olho e na órbita com parâmetros hemodinâmicos. Nos primeiros dispositivos Doppler, o diagnóstico era baseado apenas em ondas de ultrassom contínuas, o que causou sua desvantagem, pois não permitia diferenciar sinais emanados simultaneamente de vários vasos localizados em diferentes profundidades. A Dopplerografia de onda de pulso tornou possível avaliar a velocidade e a direção do fluxo sanguíneo em um vaso específico. Na maioria das vezes, a Dopplerografia de ultrassom, não combinada com uma imagem em escala de cinza, é usada em oftalmologia para avaliar a hemodinâmica nas artérias carótidas e seus ramos (oftálmico, supratroclear e supraorbital). A combinação de Dopplerografia de pulso e modo B em dispositivos contribuiu para o surgimento da pesquisa duplex de ultrassom, que avalia simultaneamente o estado da parede vascular e os parâmetros hemodinâmicos registrados.

Em meados da década de 80, a varredura duplex foi complementada pelo mapeamento Doppler colorido (CDM) do fluxo sanguíneo, o que tornou possível obter informações objetivas sobre a condição não apenas de vasos grandes e médios, mas também de pequenos vasos, incluindo os intra-orgânicos. A partir desse momento, iniciou-se uma nova etapa no diagnóstico de patologias vasculares e outras, e os métodos angiográficos e reográficos mais comuns desapareceram. Na literatura, a combinação de modo B, mapeamento Doppler e Dopplerografia de onda pulsada era chamada de triplex, e o método era chamado de varredura duplex colorida (CDS). Desde que se tornou disponível para avaliar a angioarquitetura de novas regiões e a hemodinâmica em vasos com diâmetro inferior a 1 mm, a pesquisa triplex começou a ser usada em oftalmologia. Publicações sobre os resultados do mapeamento Doppler e, posteriormente, do mapeamento Doppler de potência (PDM) nessa área da medicina ocorreram na década de 90 do século XX e foram realizadas para diversas patologias vasculares e suspeitas de neoplasias do órgão visual.

Como em alguns tumores orbitais e intraoculares não foi possível detectar a rede vascular usando mapeamento Doppler devido a fluxos sanguíneos muito lentos, foram feitas tentativas em meados da década de 1990 para estudar a vascularização usando agentes de ecocontraste. Em particular, observou-se que no carcinoma coroide metastático, o contraste causou apenas um ligeiro aumento na intensidade do sinal Doppler. O uso de agentes de ecocontraste em melanomas menores que 3 mm não causou alterações significativas, e com melanomas maiores que 3 mm, houve um aumento perceptível no sinal e detecção de vasos novos e menores em todo o tumor. Nos casos em que o fluxo sanguíneo não foi registrado após braquiterapia usando mapeamento Doppler, a introdução de um agente de contraste não deu nenhum resultado significativo. Em carcinomas orbitais e linfomas, um aumento claro ou moderado na velocidade do fluxo sanguíneo e detecção de novos vasos foi observado com o uso de ecocontraste. A diferenciação de tumor coroide de hemorragia subretiniana melhorou. Acredita-se que a varredura duplex colorida de vasos sanguíneos com agentes de ecocontraste contribuirá para um estudo mais preciso do suprimento sanguíneo tumoral e provavelmente substituirá em grande parte a angiografia com contraste de raios X. No entanto, esses medicamentos ainda são caros e não se difundiram.

O aprimoramento adicional das capacidades diagnósticas da ultrassonografia está, em parte, associado a imagens tridimensionais (modo D) das estruturas dos órgãos visuais. Atualmente, reconhece-se a demanda por reconstrução volumétrica em oftalmologia-oncologia, em particular para determinar o volume e a "geometria" de melanomas uveais para exame subsequente, por exemplo, para avaliar a eficácia do tratamento de preservação de órgãos.

O modo D é de pouca utilidade para a obtenção de imagens dos vasos oculares. Para solucionar esse problema, utiliza-se a codificação de cores e energia dos fluxos sanguíneos, seguida de uma avaliação do mapa de cores e do espectro do desvio de frequência Doppler (DSF) obtido no modo Doppler pulsado.

Ao mapear os fluxos dos órgãos visuais, na maioria dos casos, o leito arterial é codificado em vermelho, pois o fluxo sanguíneo nele é direcionado para o sensor, e o leito venoso é codificado em azul devido ao fluxo de sangue venoso para a órbita e posteriormente para a cavidade craniana (seio cavernoso). A exceção são as veias da órbita, que se anastomosam com as veias da face.

Para a realização de exames ultrassonográficos em pacientes oftalmológicos, utilizam-se sensores com frequência de operação de 7,5 a 13 MHz, lineares e microconvexos eletrônicos, e em equipamentos mais antigos também a varredura mecânica de setores (com bico de água), permitindo a obtenção de uma imagem bastante nítida de estruturas localizadas superficialmente. O paciente é posicionado de forma que o médico fique próximo à sua cabeça (como no exame ultrassonográfico da tireoide e das glândulas salivares). O exame é realizado através da pálpebra inferior ou superior fechada (método de varredura transcutânea, transpalpebral).

Metodologia para realização de ultrassonografia ocular

Parâmetros hemodinâmicos normais são usados para comparação com parâmetros semelhantes em pacientes com diversas doenças vasculares, inflamatórias, neoplásicas e outras doenças do órgão visual, tanto no leito vascular existente quanto no recém-formado.

O maior conteúdo informativo dos métodos Doppler foi revelado nos seguintes processos patológicos:

• neuropatia óptica isquêmica anterior;
• estenose ou oclusão hemodinamicamente significativa da artéria carótida interna, causando alteração na direção do fluxo sanguíneo na bacia da artéria oftálmica;
• espasmo ou oclusão da artéria central da retina;
• trombose da veia central da retina, veia oftálmica superior e seio cavernoso;

Sinais ultrassonográficos de doenças oculares