Pneumonite em adultos e crianças

Os pneumologistas atribuem a pneumonite a doenças pulmonares intersticiais, uma característica distintiva das quais é o dano aos tecidos que sustentam a parte de troca de ar intralobular dos pulmões e formam suas estruturas mais importantes - os alvéolos.

Epidemiologia

As estatísticas reais de pneumonite são desconhecidas. De acordo com alguns relatórios, a prevalência de pneumonia intersticial idiopática (que é definida por muitos como pneumonite idiopática) por 100 mil habitantes do continente europeu e da América do Norte é estimada em 7 a 50 casos, com tendência a aumentar constantemente. [1]

A forma crônica da pneumonite é observada em quase 5% dos pacientes com essa doença.

Até 10% dos pacientes com LES sofrem de pneumonite lúpica aguda. E radiação ou pneumonite por radiação após a radioterapia para câncer de pulmão avançado ocorre em três entre dez pacientes. [2]

Segundo a OMS, a pneumonite é uma das três principais causas de morte por insuficiência respiratória em idosos. [3]

Causas pneumonia

Devido à falta de ambigüidade terminológica, alguns médicos continuam a interpretar o nome "pneumonite" como uma designação geral de processos inflamatórios nos pulmões, mas deve-se esclarecer imediatamente qual é a diferença entre pneumonite e pneumonia. Em primeiro lugar, essas são diferenças etiológicas: se a inflamação na pneumonia é causada por uma infecção - bacteriana, viral ou fúngica, então na pneumonite as causas não estão associadas a essas infecções e a inflamação é mediada imunologicamente. Assim, a pneumonite viral como diagnóstico contradiz a essência patogenética da doença identificada pelos pesquisadores, e as publicações sobre pneumonites decorrentes de infecção por vírus (RSV, Varicella Zoster, HSV ou Citomegalovírus) referem-se à década de 70-90 do século passado.

É preciso também levar em consideração as peculiaridades da alteração do tecido pulmonar: a inflamação nos casos de pneumonia tem caráter exsudativo com infiltração do parênquima, e a pneumonite é caracterizada por alterações fibrosas nos tecidos do interstício alveolar e intralobular.

Dependendo da etiologia, existem tipos ou tipos dessa doença pulmonar, incluindo pneumonite em crianças, que se desenvolvem pelos mesmos motivos.

A inflamação do interstício causada pela resposta imune a substâncias inaladas de longo prazo no ar (aeroalérgenos) é definida como pneumonite hipersensível ou pneumonite hipersensível; uma definição mais simples é pneumonite alérgica, frequentemente chamada de  alveolite alérgica exógena . A poeira contendo proteínas de origem animal ou vegetal (inalada durante a agricultura e outros trabalhos) pode ser o gatilho da resposta imune, levando a danos no interstício pulmonar. Este tipo inclui o chamado "pulmão dos amantes dos pássaros" - o resultado de uma resposta imunológica às proteínas das penas das aves e seus excrementos secos. [4]

Se o teste sorológico de sangue periférico revelar um nível elevado de eosinófilos envolvidos na reação de hipersensibilidade  , os especialistas podem determinar pneumonite eosinofílica (também chamada de síndrome de Loeffler ou  pneumonia eosinofílica aguda ) ou pneumonite reativa à hipersensibilidade. Quando produtos químicos de baixo peso molecular presentes no ar - gasosos ou na forma de dispersões aquosas - são inalados, a pneumonite química é diagnosticada. E com  lesões nos pulmões causadas pela inalação de substâncias tóxicas, pode ocorrer pneumonite tóxica. [5]

O que é pneumonite medicamentosa, mais detalhadamente na publicação -  Lesões pulmonares por medicamentos . Por exemplo, a pneumonite é um dos efeitos colaterais de medicamentos anticâncer, como azatioprina, nivolumabe, ciclofosfamida, tocilizumabe, procarbazina, etc. Além disso, especialistas estrangeiros isolam a pneumonite imunológica, um efeito colateral da imunoterapia contra o câncer usando os chamados inibidores de checkpoint imunológico : medicamentos Ipilimumab e Tremelimumab.

Separadamente, a pneumonite por aspiração é isolada, provocada pela entrada de conteúdo estomacal no trato respiratório inferior (síndrome de Mendelssohn ou pneumonite por aspiração de ácido causada por alimentos, que muitas vezes acompanha a miastenia grave da faringe), bem como surgindo após intubação nasogástrica ou durante anestesia geral que causa vômito. [6]

A pneumonite obstrutiva está mais comumente associada à obstrução das vias aéreas por um tumor, por exemplo, em pacientes com câncer de pulmão de células escamosas.

Devido ao efeito da radiação ionizante nos pulmões - com a radioterapia das neoplasias malignas da região mediastinal - ocorre a pneumonite por radiação; outras definições são pós-radiação ou pneumonite por radiação.

A pneumonite descamativa ou destrutiva - com violação da estrutura do interstício - pode ter qualquer etiologia, inclusive tabagismo de longa duração. [7]

Pacientes com doenças autoimunes têm pneumonite inespecífica. Assim, com uma doença autoimune difusa do tecido conjuntivo - lúpus eritematoso sistêmico - em quase metade dos casos, pode-se observar pneumonite lúpica aguda ou crônica ou pneumonite lúpica. [8]

Tal complicação do estágio terminal de insuficiência renal progressiva, como pneumonite urêmica, está associada a violações difusas da permeabilidade das membranas alveolocapilares, bem como edema intersticial e intraalveolar no contexto de uma diminuição nos fatores de coagulação do sangue devido à alta conteúdo de produtos metabólicos de aminoácidos e proteínas - nitrogênio da ureia.

Muitas vezes, as causas da pneumonite não podem ser esclarecidas, e então a pneumonite idiopática é diagnosticada, que pode ser chamada de  alveolite fibrosante idiopática .

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonite incluem:

• fumar;
• profissões relacionadas com a agricultura (colheita de grãos, produção de feno, avicultura);
• tendência a reações alérgicas;
• exposição a várias substâncias no ar (no local de trabalho ou no ambiente);
• uso de longo prazo de certos medicamentos;
• quimioterapia, imunoterapia e radioterapia para câncer;
• a presença de doenças autoimunes sistêmicas.

O risco de aspiração do estômago para os pulmões e de desenvolvimento de pneumonite por aspiração aumenta com trauma, convulsões epilépticas, distúrbios da motilidade esofágica e refluxo gastroesofágico grave. [9]

Patogênese

Na pneumonite, a patogênese das lesões do interstício do tecido conjuntivo, paredes elásticas dos alvéolos e septos interalveolares é causada por violação de sua estrutura a nível celular e fibrose progressiva.

O interstício consiste em fibras (elásticas e colágeno), fibroblastos, macrófagos do tecido conjuntivo (histiócitos), neutrófilos e alguns outros componentes celulares.

A reação de anticorpos autoimunes ao antígeno leva a um aumento da divisão das células T efetoras - células linfóides T auxiliares do segundo tipo (Th2), que estimulam a resposta imune celular a substâncias estranhas não microbianas que são alérgenos.

A resposta está na estimulação de citocinas pró-inflamatórias, quimiocinas, linfócitos NK e B dos tecidos do interstício alveolar e no aumento da atividade do fator transformador de crescimento (TGF-β) e do crescimento de fibroblastos (FGFR1-3). Isso provoca uma proliferação intensiva de fibroblastos comuns, bem como um aumento múltiplo do número de miofibroblastos (fibroblastos de músculo liso) presentes nos tecidos pulmonares, que produzem proteínas e proteases da matriz extracelular. [10]

Sintomas pneumonia

Com base nos sintomas e nos dados do diagnóstico instrumental, a pneumonite aguda, subaguda e crônica é classificada.

Como regra, os primeiros sinais de pneumonite são dispneia (falta de ar) e tosse seca e forte.

A pneumonite pode se desenvolver de forma diferente em pacientes diferentes, mas os sintomas mais comuns são:

• dificuldade para respirar;
• desconforto na área mediastinal;
• fraqueza geral e fadiga aumentada;
• perda de apetite e perda de peso inexplicada;
• sangramento pulmonar.

Na pneumonite intersticial aguda, a tosse pode ocorrer com secreção de catarro mucoso espesso, e as dificuldades respiratórias em muitos casos progridem rapidamente, levando a insuficiência respiratória grave em um estágio posterior.

A pneumonite bilateral ou bilateral se desenvolve quando o interstício alveolar de ambos os pulmões é danificado.

Além de falta de ar e tosse, os sintomas da pneumonite por radiação são febre, sensação de peso e dor no peito.

Na pneumonite lúpica, ocorre uma tosse improdutiva com sangramento.

A pneumonite no câncer de pulmão se manifesta por tosse prolongada com falta de ar e voz rouca, bem como dor no peito (especialmente intensa com respiração profunda). E com uma determinada localização do tumor primário ou de seu crescimento, a pneumonite obstrutiva pode se desenvolver no câncer de pulmão com diminuição de seu volume -  atelectasia pulmonar , que leva ao desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório. [11]

Complicações e consequências

Por que a pneumonite é perigosa? Na ausência de tratamento ou de início tardio, a pneumonite pode causar complicações e consequências como:

• dano irreversível aos alvéolos pulmonares na forma de fibrose pulmonar, bem como  pneumosclerose ;
• Hipertensão pulmonar;
• insuficiência cardíaca ventricular direita (cor pulmonale);
• insuficiência respiratória, insuficiência pulmonar e morte.

Diagnósticos pneumonia

O diagnóstico clínico de pneumonite envolve uma história completa e um  exame extenso do sistema respiratório .

Os exames necessários incluem um exame de sangue geral e bioquímico; teste imunológico de sangue - para anticorpos IgG específicos do antígeno e outros  complexos imunes circulantes no sangue .

Lavagem broncoalveolar diagnóstica realizada   (enxágue) e investigação laboratorial do líquido recuperado.

O diagnóstico instrumental utiliza testes funcionais pulmonares (espirometria e oximetria), radiografias e  tomografia computadorizada de tórax  (TC). Em casos duvidosos, a broncoscopia endoscópica com biópsia pulmonar é necessária. [12]

A tomografia computadorizada fornece informações muito mais detalhadas sobre as alterações nos pulmões do que a radiografia convencional, e a pneumonite na TC dos pulmões é visualizada na forma de vários graus de aumento na espessura das paredes dos alvéolos e dos septos entre eles. Ao mesmo tempo, a opacidade e compactação do interstício se assemelha ao vidro fosco, e o padrão dos pulmões se assemelha a células em favo de mel (devido a pequenos focos de fibrose).

Diagnóstico diferencial

A pneumonite por hipersensibilidade pode ser semelhante a algumas doenças pulmonares infecciosas e fibróticas. Portanto, o diagnóstico diferencial de pneumonite é feito com bronquiolite obliterante, asma brônquica e  bronquiectasia ; pneumonia intersticial infecciosa e  pneumoconiose ; fibrose idiopática, hemossiderose e proteinose alveolar dos pulmões; doenças pulmonares granulomatosas (sarcoidose, doença do berílio, infecções micobacterianas), síndrome de Churge-Strauss; linfangite carcinomatosa e sarcoidose. [13], [14]

Em muitos casos, pneumonite e alveolite são consideradas sinônimos, por exemplo, alveolite alérgica e pneumonite por hipersensibilidade (alérgica) em todos os aspectos são a mesma doença. [15]

Pneumonia ou pneumonite com coronavírus covídeo?

A causa do COVID-19 é infecciosa causada pelo vírus SARS-CoV-2. A complicação mais comum é a pneumonia intersticial viral, com alta probabilidade de síndrome do desconforto respiratório agudo e subsequente insuficiência respiratória.

Ao mesmo tempo, a pneumonia no coronavírus covídeo apresenta sintomas e resultados semelhantes à tomografia computadorizada dos pulmões com pneumonite hipersensível aguda e pneumonite imunológica (associada ao tratamento do câncer com inibidores do ponto de controle imunológico), que, sem testes completos para o CoV-2 vírus, complica o diagnóstico.

A pneumonia em  COVID-19  se manifesta por febre e tosse, e a síndrome do desconforto respiratório se desenvolve posteriormente. Na pneumonite, surgem imediatamente falta de ar e tosse, mas a febre é extremamente rara.

Mais informações no material -  Infecção por coronavírus (pneumonia atípica): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Tratamento pneumonia

O tratamento mais comum para a pneumonite é o uso de corticosteroides sistêmicos que promovem a imunossupressão. Corticosteroides orais são prescritos Prednisolona ou metilprednisolona (dosagem padrão - 0,5 mg / kg de peso corporal por duas a quatro semanas. O uso de corticosteroides por longo prazo aumenta o risco de infecções e pode levar à osteoporose.

Reduzir a formação de anticorpos imunossupressores Micofenolato de mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Os efeitos colaterais do Anakinra são manifestados por dor de cabeça, leucopenia e trombocitopenia. O agente redutor da imunidade Pirfenidona é contra-indicado na insuficiência hepática e renal. E entre seus efeitos colaterais, as instruções indicam dor de cabeça e tontura; náuseas, vômitos e diarréia / constipação; diminuição do apetite e do peso corporal; dor no hipocôndrio, articulações e músculos; hiperemia da pele com erupções cutâneas e comichão. [16]

Outros fármacos também são usados, em particular, um inibidor dos receptores do fator de crescimento de fibroblastos e o fator de crescimento transformador Nintedanib (Vargatef, Ofev) em cápsulas para administração oral. Este remédio pode causar náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, diminuição do apetite, aumento dos níveis de transaminases hepáticas. 

O tratamento da pneumonite por radiação é feito por GCS, descongestionantes e medicamentos que dilatam os brônquios.

Problemas respiratórios requerem oxigenoterapia e, em casos graves, ventilação artificial. [17]

Pacientes com pneumonite hipersensível progressiva com inefetividade da terapia conservadora e ameaça de insuficiência respiratória letal são apresentados ao tratamento cirúrgico -  transplante pulmonar .

Prevenção

A pneumonite por hipersensibilidade pode ser prevenida evitando irritantes conhecidos - protegendo as vias respiratórias da poeira ao trabalhar com um respirador.

Mas, em muitos casos, se o antígeno não for detectado, a prevenção do contato respiratório é problemática.

Previsão

O estágio e a gravidade da pneumonite determinam seu prognóstico. Na pneumonite de hipersensibilidade aguda leve, a função pulmonar é mais frequentemente restaurada após o tratamento. E a forma crônica da doença leva à fibrose, cujo estágio terminal pode culminar em grave insuficiência respiratória e, em consequência, óbito (em quase 60% dos casos).