Pneumonite em adultos e crianças

Os pneumologistas classificam a pneumonite como uma doença pulmonar intersticial, cuja característica distintiva é o dano aos tecidos que dão suporte à parte de troca de ar intralobular dos pulmões e formam suas estruturas mais importantes: os alvéolos.

Epidemiologia

As estatísticas reais da pneumonite são desconhecidas. Segundo alguns dados, a prevalência de pneumonia intersticial idiopática (que muitos definem como pneumonite idiopática) por 100 mil pessoas no continente europeu e na América do Norte é estimada em 7 a 50 casos, com tendência de crescimento constante. [ 1 ]

Pneumonite crônica é observada em quase 5% dos pacientes com esta doença.

A pneumonite lúpica aguda afeta até 10% dos pacientes com LES. E a pneumonite por radiação após radioterapia para câncer de pulmão avançado é observada em três em cada dez pacientes. [ 2 ]

Segundo a OMS, a pneumonite é uma das três principais causas de morte em idosos devido à insuficiência respiratória. [ 3 ]

Causas pneumonite

Devido à falta de clareza terminológica, alguns médicos continuam a interpretar o nome "pneumonite" como uma designação geral para processos inflamatórios nos pulmões, mas é importante esclarecer imediatamente a diferença entre pneumonite e pneumonia. Em primeiro lugar, trata-se de diferenças etiológicas: se a inflamação na pneumonia é causada por uma infecção – bacteriana, viral ou fúngica –, as causas da pneumonite não estão associadas a essas infecções, e a inflamação é imunologicamente mediada. Assim, a pneumonite viral como diagnóstico contradiz a essência patogênica da doença identificada pelos pesquisadores, e as publicações sobre pneumonite causada por vírus (VSR, Varicela-Zóster, VHS ou Citomegalovírus) datam das décadas de 70 e 90 do século passado.

Também é necessário levar em consideração as peculiaridades da alteração do tecido pulmonar: a inflamação nos casos de pneumonia tem caráter exsudativo com infiltração do parênquima, e a pneumonite é caracterizada por alterações fibrosas nos tecidos do interstício alveolar e intralobular.

Dependendo da etiologia, existem diferentes tipos ou espécies dessa doença pulmonar, incluindo pneumonite em crianças, que se desenvolve pelas mesmas razões.

A inflamação do interstício causada por uma resposta imune a substâncias aerotransportadas inaladas a longo prazo (aeroalérgenos) é definida como pneumonite de hipersensibilidade ou pneumonite de hipersensibilidade; uma definição mais simples é pneumonite alérgica, que é frequentemente chamada de alveolite alérgica exógena. Os gatilhos para a reação imune que leva a danos ao interstício pulmonar podem ser poeira contendo proteínas animais ou vegetais (inalada durante o trabalho agrícola e outros). Este tipo inclui o chamado "pulmão do criador de pássaros" - o resultado de uma reação imune a proteínas nas penas das aves e seus excrementos secos. [ 4 ]

Se o teste sorológico do sangue periférico revelar níveis elevados de eosinófilos envolvidos em reações de hipersensibilidade, os especialistas podem diagnosticar pneumonite eosinofílica (também chamada de síndrome de Löffler ou pneumonia eosinofílica aguda ) ou pneumonite reativa de hipersensibilidade. Quando produtos químicos de baixo peso molecular presentes no ar são inalados, como gases ou como dispersões aquosas, a pneumonite química é diagnosticada. E quando o dano pulmonar é causado pela inalação de substâncias tóxicas, pode se desenvolver pneumonite tóxica. [ 5 ]

O que é pneumonite induzida por medicamentos? Mais detalhes na publicação " Lesões pulmonares induzidas por medicamentos". Por exemplo, a pneumonite é um dos efeitos colaterais de medicamentos antitumorais como Azatioprina, Nivolumabe, Ciclofosfamida, Tocilizumabe, Procarbazina, etc. Além disso, especialistas estrangeiros destacam a pneumonite imune, um efeito colateral da imunoterapia contra o câncer com os chamados inibidores do ponto de controle imunológico: os medicamentos Ipilimumabe e Tremelimumabe.

A pneumonite por aspiração, causada pela entrada do conteúdo do estômago no trato respiratório inferior (síndrome de Mendelson ou pneumonite por aspiração ácida causada por alimentos, que frequentemente acompanha a miastenia gravis), é destacada separadamente, assim como aquela que ocorre após intubação nasogástrica ou sob anestesia geral, que causa vômitos. [ 6 ]

A pneumonite obstrutiva é mais frequentemente associada à obstrução das vias aéreas por um tumor, como em pacientes com câncer de pulmão de células escamosas.

Como resultado da exposição à radiação ionizante nos pulmões - durante a radioterapia de neoplasias malignas na região mediastinal - ocorre pneumonite por radiação; outras definições são pneumonite pós-radiação ou pneumonite por radiação.

A pneumonite descamativa ou destrutiva – com perturbação da estrutura intersticial – pode ter qualquer etiologia, incluindo tabagismo prolongado. [ 7 ]

Em pacientes com doenças autoimunes, observa-se pneumonite inespecífica. Assim, na doença autoimune difusa do tecido conjuntivo – lúpus eritematoso sistêmico – a pneumonite lúpica aguda ou crônica ou pneumonite lúpica é observada em quase metade dos casos. [ 8 ]

Uma complicação do estágio terminal da insuficiência renal progressiva, como a pneumonite urêmica, está associada a distúrbios difusos na permeabilidade das membranas capilares alveolares, bem como edema intersticial e intraalveolar no contexto de uma diminuição nos fatores de coagulação sanguínea devido ao alto teor de aminoácidos e produtos metabólicos de proteínas - nitrogênio da ureia.

Muitas vezes, as causas da pneumonite não podem ser determinadas, e então é diagnosticada pneumonite idiopática, que pode ser chamada de alveolite fibrosante idiopática.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonite incluem:

• fumar;
• profissões relacionadas à agricultura (colheita de grãos, produção de feno, criação de aves);
• tendência a reações alérgicas;
• exposição a diversas substâncias presentes no ar (no local de trabalho ou no ambiente);
• uso prolongado de certos medicamentos;
• quimioterapia, imunoterapia e radioterapia para câncer;
• a presença de doenças autoimunes sistêmicas.

O risco de aspiração gástrica para os pulmões e o desenvolvimento de pneumonite por aspiração aumentam em casos de trauma, crises epilépticas, distúrbios da motilidade esofágica e refluxo gastroesofágico grave. [ 9 ]

Patogênese

Na pneumonite, a patogênese dos danos ao interstício do tecido conjuntivo, às paredes elásticas dos alvéolos e aos septos interalveolares é causada por uma ruptura de sua estrutura no nível celular e fibrose progressiva.

O interstício é composto por fibras (elásticas e colágenas), fibroblastos, macrófagos do tecido conjuntivo (histiócitos), neutrófilos e alguns outros componentes celulares.

A reação de anticorpos autoimunes a um antígeno leva ao aumento da divisão de células T efetoras - células linfoides T auxiliares do segundo tipo (Th2), que estimulam a resposta imune celular a substâncias estranhas não microbianas que são alérgenos.

A resposta reside na estimulação de citocinas pró-inflamatórias, quimiocinas, linfócitos NK e B dos tecidos do interstício alveolar e no aumento da atividade do fator de crescimento transformador (TGF-β) e do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR1-3). Isso causa uma proliferação intensiva de fibroblastos normais, bem como um aumento múltiplo no número de miofibroblastos (fibroblastos de músculo liso) presentes nos tecidos pulmonares, produzindo proteínas e proteases da matriz extracelular. [ 10 ]

Sintomas pneumonite

Com base nos sintomas e dados diagnósticos instrumentais, são classificadas pneumonites agudas, subagudas e crônicas.

Normalmente, os primeiros sinais de pneumonite são dispneia (falta de ar) e tosse seca e persistente.

A pneumonite pode progredir de forma diferente em cada paciente, mas os sintomas mais comuns incluem:

• dificuldade para respirar;
• desconforto na região mediastinal;
• fraqueza geral e aumento da fadiga;
• perda de apetite e perda de peso inexplicável;
• hemorragia pulmonar.

Na pneumonite intersticial aguda, a tosse pode produzir expectoração mucosa espessa e, em muitos casos, as dificuldades respiratórias progridem rapidamente, levando à insuficiência respiratória grave em um estágio posterior.

A pneumonite bilateral ou bilateral se desenvolve quando o interstício alveolar de ambos os pulmões é danificado.

Além de falta de ar e tosse, os sintomas da pneumonite por radiação incluem febre, peso e dor no peito.

Na pneumonite lúpica, há tosse não produtiva com sangramento.

A pneumonite no câncer de pulmão se manifesta por tosse prolongada com falta de ar e rouquidão, além de dor no peito (especialmente intensa ao respirar fundo). E com uma certa localização do tumor primário ou seu crescimento, a pneumonite obstrutiva no câncer de pulmão pode se desenvolver com diminuição de seu volume - atelectasia pulmonar, o que leva ao desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório. [ 11 ]

Complicações e consequências

Qual é o perigo da pneumonite? Se não for tratada ou se o tratamento for iniciado tardiamente, a pneumonite pode causar complicações e consequências como:

• danos irreversíveis aos alvéolos pulmonares na forma de fibrose pulmonar, bem como pneumosclerose;
• hipertensão pulmonar;
• insuficiência cardíaca ventricular direita (doença cardíaca pulmonar);
• insuficiência respiratória, insuficiência pulmonar e morte.

Diagnósticos pneumonite

O diagnóstico clínico da pneumonite envolve a obtenção de um histórico médico completo e um exame detalhado dos órgãos respiratórios.

Os testes necessários incluem um exame de sangue geral e bioquímico; teste de sangue imunológico – para anticorpos IgG específicos de antígeno e outros complexos imunes circulantes no sangue.

São realizados um lavado broncoalveolar diagnóstico (lavagem) e exames laboratoriais do fluido resultante.

O diagnóstico instrumental utiliza testes pulmonares funcionais (espirometria e oximetria), radiografias e tomografia computadorizada de tórax (TC). Em casos duvidosos, é necessária a broncoscopia endoscópica com biópsia de tecido pulmonar. [ 12 ]

A tomografia computadorizada fornece informações muito mais detalhadas sobre as alterações pulmonares do que a radiografia convencional, e a pneumonite na TC pulmonar é visualizada como um aumento variável na espessura das paredes alveolares e das partições entre elas. Ao mesmo tempo, a opacidade e a compactação do interstício assemelham-se a vidro fosco, e o padrão pulmonar assemelha-se a células em favo de mel (devido a pequenos focos de fibrose).

Diagnóstico diferencial

A pneumonite de hipersensibilidade pode assemelhar-se a algumas doenças pulmonares infeciosas e fibróticas. Portanto, o diagnóstico diferencial da pneumonite é realizado com bronquiolite obliterante, asma brônquica e bronquiectasia; pneumonia intersticial infeciosa e pneumoconiose; fibrose idiopática, hemossiderose e proteinose alveolar dos pulmões; doenças pulmonares granulomatosas (sarcoidose, beriliose, infeções micobacterianas), síndrome de Churg-Strauss; linfangite carcinomatosa e sarcoidose. [ 13 ], [ 14 ]

Em muitos casos, pneumonite e alveolite são consideradas sinônimos, por exemplo, alveolite alérgica e pneumonite de hipersensibilidade (alérgica) são, em todos os parâmetros, a mesma doença. [ 15 ]

Pneumonia ou pneumonite no coronavírus covid?

A COVID-19 é causada por uma infecção, causada pelo vírus SARS-CoV-2. A complicação mais comum é a pneumonia intersticial viral, com alta probabilidade de desenvolver síndrome do desconforto respiratório agudo e subsequente insuficiência respiratória.

Ao mesmo tempo, a pneumonia com coronavírus covid tem sintomas e resultados de tomografia computadorizada dos pulmões semelhantes aos da pneumonite de hipersensibilidade aguda e da pneumonite imune (associada ao tratamento do câncer com inibidores do ponto de controle imunológico), o que complica o diagnóstico sem testes completos para o vírus CoV-2.

A pneumonia na COVID-19 é caracterizada por febre e tosse, e a síndrome do desconforto respiratório se desenvolve posteriormente. Na pneumonite, falta de ar e tosse aparecem imediatamente, mas a febre é extremamente rara.

Mais informações no material - Infecção por coronavírus (pneumonia atípica): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Tratamento pneumonite

Na maioria das vezes, o tratamento da pneumonite envolve o uso de corticosteroides sistêmicos que promovem a imunossupressão. GCS orais, como prednisolona ou metilprednisolona, são prescritos (a dosagem padrão é de 0,5 mg/kg de peso corporal por duas a quatro semanas). O uso prolongado de corticosteroides aumenta o risco de infecções e pode levar à osteoporose.

Os imunossupressores Micofenolato de mofetila (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret), Pirfenidona (Esbriet) reduzem a formação de anticorpos. Os efeitos colaterais do Anakinra incluem dor de cabeça, leucopenia e trombocitopenia. O medicamento imunossupressor Pirfenidona é contraindicado em casos de insuficiência hepática e renal. E entre seus efeitos colaterais, as bulas indicam dor de cabeça e tontura; náusea, vômito e diarreia/constipação; perda de apetite e peso; dor no hipocôndrio, articulações e músculos; hiperemia da pele com erupções cutâneas e coceira. [ 16 ]

Outros medicamentos também são utilizados, incluindo o receptor do fator de crescimento de fibroblastos e o inibidor do receptor do fator de crescimento transformador Nintedanibe (Vargatef, Ofev) em cápsulas para administração oral. Este medicamento pode causar náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, diminuição do apetite e aumento dos níveis de transaminases hepáticas.

O tratamento da pneumonite por radiação é realizado com corticoides, descongestionantes e medicamentos que dilatam os brônquios.

Problemas respiratórios requerem oxigenoterapia e, em casos graves, ventilação artificial. [ 17 ]

Para pacientes com pneumonite de hipersensibilidade progressiva, quando a terapia conservadora é ineficaz e há risco de insuficiência respiratória fatal, o tratamento cirúrgico é indicado - transplante de pulmão.

Prevenção

A pneumonite de hipersensibilidade pode ser prevenida evitando irritantes conhecidos - protegendo as vias aéreas da poeira durante o trabalho usando um respirador.

Mas, em muitos casos, se o antígeno não for identificado, a prevenção da exposição respiratória é problemática.

Previsão

O estágio e a gravidade da pneumonite determinam seu prognóstico. Na forma leve da pneumonite de hipersensibilidade aguda, a função pulmonar geralmente é restaurada após o tratamento. Já a forma crônica da doença leva à fibrose, cujo estágio terminal pode resultar em insuficiência respiratória grave e, por fim, morte (em quase 60% dos casos).