Infeção por coronavírus (SARS): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Infecção por coronavírus - ARVI, que se caracteriza por um quadro de rinite e um curso benigno da doença.

SARS (pneumonia atípica) é uma forma grave de infecção por coronavírus, caracterizada por um curso cíclico, intoxicação grave, dano predominante ao epitélio alveolar e desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.

A síndrome respiratória aguda grave (SRAG) é causada por um coronavírus que se espalha, possivelmente por gotículas transportadas pelo ar, e tem um período de incubação de 2 a 10 dias. Desenvolvem-se sintomas gripais, por vezes levando à insuficiência respiratória grave. A mortalidade é de cerca de 10%. O diagnóstico é clínico. Para prevenir a propagação, os pacientes são isolados.

Código CID-10

U04.9. SARS.

Epidemiologia

A fonte do patógeno da SARS é um paciente e um portador de coronavírus. A via de transmissão é aérea, a suscetibilidade ao vírus é alta. A maioria das crianças adoece, a imunidade humoral é formada após a doença e a sazonalidade é o inverno. 80% dos adultos têm anticorpos contra o coronavírus.

O primeiro caso de pneumonia atípica foi registrado em 11 de fevereiro de 2003 na China (província de Guangdong), o último em 20 de junho de 2003. Durante esse período, 8.461 casos da doença foram registrados em 31 países, 804 (9,5%) pacientes morreram. A fonte do vírus da SARS são os pacientes, acredita-se que o vírus pode ser excretado já no final do período de incubação e o transporte convalescente é possível. A principal via de transmissão do vírus da pneumonia atípica também é o ar, é a força motriz do processo epidêmico. A contaminação de objetos no ambiente do paciente com o vírus é aceitável. A possibilidade de propagação do vírus a partir da fonte de infecção é determinada por muitos fatores: a gravidade dos sintomas catarrais (tosse, espirros, coriza), temperatura, umidade e velocidade do ar. A combinação desses fatores determina uma situação epidemiológica específica. Surtos foram descritos em prédios de apartamentos onde as pessoas não tiveram contato direto umas com as outras e a propagação do vírus provavelmente ocorreu através do sistema de ventilação. A probabilidade de infecção depende da dose infecciosa do vírus, sua virulência e a suscetibilidade da pessoa infectada. A dose infecciosa do vírus, por sua vez, é determinada pela quantidade de vírus liberada pela fonte de infecção e a distância dela. Apesar da alta virulência, a suscetibilidade ao vírus SARS é baixa, o que se deve à presença de anticorpos contra o coronavírus na maioria das pessoas. Isso é evidenciado pelo pequeno número de casos da doença, bem como pelo fato de que, na maioria das situações, a infecção ocorreu por contato próximo com uma pessoa doente em uma sala fechada. Adultos estão doentes, não há casos registrados da doença se desenvolvendo em crianças, o que provavelmente se deve a um maior nível de proteção imunológica devido a uma infecção recente.

No final de 2019, o mundo ficou chocado com uma infecção viral pouco estudada – o chamado "vírus chinês", ou coronavírus COVID-19. Estamos falando de uma patologia viral aguda, caracterizada por danos predominantes ao sistema respiratório e, em menor grau, ao trato digestivo.

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O que causa a SARS?

A pneumonia atípica é causada por coronavírus. O vírus foi isolado pela primeira vez em 1965, de um paciente com rinite aguda, e em 1968 a família Coronaviridae foi organizada. Em 1975, o coronavírus foi descoberto por E. Caul e S. Clarke nas fezes de crianças com gastroenterite.

Os coronavírus são grandes vírus contendo RNA, de formato esférico e diâmetro de 80 a 160 nm. A superfície do vírion é coberta por processos de glicoproteína em forma de clava, que lhe conferem uma aparência facilmente reconhecível à microscopia eletrônica, assemelhando-se à coroa solar durante um eclipse solar, daí o nome desta família de vírus. O vírion possui uma estrutura complexa, com uma molécula espiral de RNA de fita simples no centro e o nucleocapsídeo envolvido por uma membrana proteico-lipídica, que inclui três proteínas estruturais (proteína de membrana, proteína transmembrana e hemaglutinina). A replicação viral ocorre no citoplasma das células afetadas.

Os coronavírus têm uma estrutura antigênica complexa; eles são divididos em grupos antigênicos que têm diferentes cruzamentos antigênicos.

• O primeiro grupo é o coronavírus humano 229 E e os vírus que infectam porcos, cães, gatos e coelhos.
• O segundo grupo é o vírus humano OC-43 e vírus de camundongos, ratos, porcos, bovinos e perus.
• O terceiro grupo é formado pelos coronavírus intestinais humanos e vírus de galinhas e perus.

O agente causador da SARS é um tipo de coronavírus até então desconhecido.

O sequenciamento do vírus SARS mostrou que suas sequências de nucleotídeos diferem de grupos de coronavírus previamente conhecidos em 50-60%. Os resultados do sequenciamento de isolados virais conduzidos por cientistas chineses diferem significativamente dos dados obtidos por pesquisadores canadenses e americanos, o que sugere a capacidade do vírus de sofrer mutações rápidas. Os coronavírus são instáveis no ambiente e morrem instantaneamente quando aquecidos a 56 °C, sob a influência de desinfetantes. Há evidências de maior resistência do vírus SARS. Assim, em uma superfície de plástico, o vírus pode sobreviver por até 2 dias, em águas residuais por até 4 dias. No entanto, durante esses períodos, o número de partículas virais diminui constantemente. Supõe-se que o vírus da pneumonia atípica seja o resultado de mutações de tipos previamente conhecidos de coronavírus.

Os coronavírus 229EI, OC43 são há muito conhecidos por causar o resfriado comum. No final de 2002, foi registrado um surto de uma doença viral respiratória chamada SARS. A SARS foi causada por um coronavírus geneticamente diferente dos vírus humanos e animais conhecidos.

Acredita-se que seja um patógeno humano relatado pela primeira vez na província de Guangdong, China, em novembro de 2002. O vírus foi encontrado em civetas-palmeiras, cães-guaxinins e texugos-furões. A SARS se espalhou para mais de 30 países. Em meados de julho de 2003, mais de 8.000 casos e mais de 800 mortes (taxa de mortalidade de cerca de 10%) foram relatados; desde 2003, todos os casos foram relatados na China.

A transmissão da infecção provavelmente ocorre por gotículas aéreas e requer contato pessoal próximo. No entanto, a transmissão pode ocorrer acidentalmente, por aerossol. Pessoas de 15 a 70 anos são afetadas.

Surto de coronavírus em 2013

O governo do Reino da Arábia Saudita, assim como especialistas da OMS, estão preocupados com o surto de uma nova doença, ainda não estudada, causada pelo coronavírus nCoV. O primeiro caso da doença desconhecida foi registrado em 2012, mas desde maio deste ano, 13 pacientes já foram hospitalizados no país na primeira semana, e sete pessoas morreram até o momento. De acordo com informações atualizadas no site da Organização Mundial da Saúde, o vírus pode ser transmitido de pessoa para pessoa, ou seja, por contato.

O coronavírus nCoV é uma cepa que não foi encontrada anteriormente em humanos, é geneticamente diferente do vírus que causa SARS - pneumonia atípica. A nova cepa do vírus não é seletiva em termos de limites de idade: o paciente mais jovem tinha 24 anos, o mais velho - 94 anos, e a maioria dos infectados são homens. Há apenas um mês, especialistas da OMS acreditavam que a principal diferença entre o coronavírus e a SARS era a baixa transmissibilidade e o rápido desenvolvimento de insuficiência renal. No entanto, em maio, médicos franceses relataram um caso de infecção humana após ficarem na mesma enfermaria com um paciente com infecção por coronavírus; a mesma informação foi confirmada por especialistas do Reino Unido. Em uma recente coletiva de imprensa em Riad, o Diretor-Geral Adjunto da Organização Mundial da Saúde, K. Fukuda, anunciou oficialmente a possibilidade de transmissão por contato do novo coronavírus perigoso. Como o Sr. Fukuda é responsável pela segurança da saúde e controle de epidemias, suas palavras foram levadas muito a sério.

Os sintomas que o coronavírus nCoV pode causar começam com complicações respiratórias agudas. O quadro clínico é muito semelhante ao da SARS - SARS ou SARI (síndrome respiratória aguda grave ou infecção respiratória aguda grave), os sintomas se desenvolvem rapidamente, acompanhados de insuficiência renal. Uma vacina contra o nCoV ainda não foi desenvolvida, visto que o próprio vírus ainda está sendo estudado.

Enquanto isso, em 9 de maio de 2013, o Ministro da Saúde da Arábia Saudita forneceu à OMS informações sobre mais dois casos confirmados em laboratório. Ambos os pacientes estão vivos, um deles já recebeu alta. O estado do segundo paciente é considerado estável, mas grave.

Diante da alarmante situação atual, a OMS recomenda fortemente que todos os países, especialmente os da região sudoeste da Ásia, realizem vigilância epidemiológica rigorosa, registrem e notifiquem a OMS sobre todos os casos atípicos de infecção. Até o momento, a cepa identificada não é altamente transmissível; no entanto, o forte surto da doença na Arábia Saudita em maio deste ano é motivo de preocupação justificada.

As estatísticas oficiais sobre o número de pessoas infectadas pelo coronavírus nCoV são as seguintes:

• De setembro de 2012 a maio de 2013, foram registrados 33 casos confirmados em laboratório de infecção pelo coronavírus nCoV.
• Um caso da doença na Jordânia ainda levanta dúvidas sobre se o patógeno pertence ao grupo dos coronavírus.
• De setembro de 2012 a 9 de maio de 2013, 18 pessoas morreram devido ao coronavírus nCoV.

Especialistas da OMS continuam a coordenar as ações dos médicos nos países onde a maioria das doenças é diagnosticada. Além disso, especialistas desenvolveram diretrizes para vigilância epidemiológica, com a ajuda das quais os médicos podem diferenciar sinais de infecção; diretrizes para controle de infecção e algoritmos para ações médicas já estão sendo distribuídos. Graças aos esforços conjuntos de microbiologistas, médicos, analistas e especialistas, foram criados testes laboratoriais modernos para determinar a cepa do vírus; todos os principais hospitais em países asiáticos e europeus estão abastecidos com reagentes e outros materiais para realizar análises que identificam a nova cepa.

Patogênese

Os coronavírus afetam o epitélio do trato respiratório superior. As principais células-alvo do vírus SARS são as células epiteliais alveolares, em cujo citoplasma o vírus se replica. Após a montagem dos vírions, eles passam para as vesículas citoplasmáticas que migram para a membrana celular e entram no espaço extracelular por exocitose. Antes disso, não há expressão de antígenos virais na superfície celular, de modo que a formação de anticorpos e a síntese de interferon são estimuladas relativamente tarde. Ao adsorver na superfície celular, o vírus promove sua fusão e a formação de sincícios. Isso garante a rápida disseminação do vírus para o tecido. A ação do vírus causa um aumento na permeabilidade das membranas celulares e um aumento no transporte de fluido rico em proteínas para o tecido intersticial do pulmão e para o lúmen dos alvéolos. Ao mesmo tempo, o surfactante é destruído, o que leva ao colapso dos alvéolos, resultando em uma interrupção acentuada das trocas gasosas. Em casos graves, desenvolve-se a síndrome do desconforto respiratório agudo, acompanhada de insuficiência respiratória grave. Os danos causados pelo vírus "abre caminho" para a flora bacteriana e fúngica, e a pneumonia viral-bacteriana se desenvolve. Em alguns pacientes, logo após a alta, o quadro se agrava devido ao rápido desenvolvimento de alterações fibrosas no tecido pulmonar, o que sugere que o vírus inicia a apoptose. É possível que o coronavírus afete macrófagos e linfócitos, bloqueando todas as ligações da resposta imune. No entanto, a linfopenia observada em casos graves de SARS também pode ser devida à migração de linfócitos da corrente sanguínea para a lesão. Assim, várias ligações na patogênese da SARS são atualmente distinguidas.

• Infecção viral primária do epitélio alveolar.
• Aumento da permeabilidade das membranas celulares.
• Espessamento dos septos interalveolares e acúmulo de líquido nos alvéolos.
• Adição de uma infecção bacteriana secundária.
• Desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, que é a principal causa de morte na fase aguda da doença.

Sintomas de pneumonia atípica

A pneumonia atípica tem um período de incubação de 2 a 5 dias, segundo alguns dados, até 10 a 14 dias.

O principal sintoma da SARS é a rinite serosa profusa. A temperatura corporal é normal ou subfebril. A duração da doença é de até 7 dias. Em crianças pequenas, pneumonia e bronquite são possíveis.

A pneumonia atípica tem início agudo. Os primeiros sintomas são calafrios, dor de cabeça, dor muscular, fraqueza generalizada, tontura e aumento da temperatura corporal para 38 °C ou mais. Essa fase febril dura de 3 a 7 dias.

Os sintomas respiratórios de pneumonia atípica e dor de garganta não são típicos. A maioria dos pacientes apresenta uma forma leve da doença e se recupera em 1 a 2 semanas. Outros pacientes, após 1 semana, desenvolvem desconforto respiratório agudo, que inclui dispneia, hipoxemia e, menos comumente, SDRA. A morte ocorre como resultado da progressão da insuficiência respiratória.

Além dos sintomas acima, alguns pacientes apresentam tosse, coriza, dor de garganta e hiperemia da membrana mucosa do palato e da parte posterior da garganta. Náuseas, vômitos simples ou duplos, dor abdominal e fezes moles também são possíveis. Após 3 a 7 dias, e às vezes antes, a doença entra na fase respiratória, que é caracterizada por aumento repetido da temperatura corporal, tosse improdutiva persistente, falta de ar e dificuldade para respirar. O exame revela pele pálida, cianose dos lábios e lâminas ungueais, taquicardia, sons cardíacos abafados e tendência à hipotensão arterial. A percussão do tórax revela áreas de som de percussão abafado e estertores borbulhantes finos. Em 80 a 90% dos pacientes, a condição melhora em uma semana, os sintomas de insuficiência respiratória regridem e ocorre a recuperação. Em 10 a 20% dos pacientes, a condição piora progressivamente e desenvolvem-se sintomas semelhantes à síndrome do desconforto respiratório.

Assim, a pneumonia atípica é uma infecção viral cíclica, cujo desenvolvimento pode ser dividido em três fases.

• Fase febril. Se o curso da doença terminar nesta fase, ela é considerada leve.
• Fase respiratória. Se a insuficiência respiratória característica desta fase se resolver rapidamente, a doença é considerada moderadamente grave.
• A fase de insuficiência respiratória progressiva, que requer ventilação mecânica prolongada, frequentemente termina em morte. Essa dinâmica da evolução da doença é típica da SARS grave.

Diagnóstico de pneumonia atípica

Como os sintomas iniciais da pneumonia atípica são inespecíficos, pode-se suspeitar de SARS na situação epidemiológica e nos sintomas clínicos apropriados. Os casos suspeitos devem ser notificados às autoridades sanitárias estaduais e todas as medidas devem ser tomadas como para pneumonia adquirida na comunidade grave. Os dados da radiografia de tórax são normais no início da doença; à medida que os sintomas respiratórios progridem, surgem infiltrados intersticiais, que às vezes se fundem com o desenvolvimento subsequente de SDRA.

Clinicamente, a infecção por coronavírus não difere da infecção por rinovírus. O diagnóstico de pneumonia atípica também apresenta grandes dificuldades, visto que não há sintomas patognomônicos de pneumonia atípica; a dinâmica característica da doença tem algum significado, mas apenas em casos tipicamente graves e moderados.

Nesse sentido, utilizam-se como diretriz os critérios desenvolvidos pelo CDC (EUA), segundo os quais as doenças respiratórias de etiologia desconhecida que ocorrem como suspeita de SARS incluem:

• com aumento da temperatura corporal acima de 38 °C;
• com a presença de um ou mais sinais de doença respiratória (tosse, respiração rápida ou difícil, hipoxemia);
• em indivíduos que viajaram nos 10 dias anteriores à doença para regiões do mundo afetadas pela SARS, ou que tiveram contato com pacientes suspeitos de terem SARS durante esse período.

Do ponto de vista clínico, também são importantes a ausência de erupção cutânea, poliadenopatia, síndrome hepatoesplênica, amigdalite aguda, danos ao sistema nervoso, presença de linfopenia e leucopenia.

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Diagnóstico laboratorial específico e inespecífico de pneumonia atípica

Os achados laboratoriais são inespecíficos, mas a contagem de leucócitos é normal ou diminuída, e a contagem absoluta de linfócitos às vezes está diminuída. Transaminase, creatina fosfoquinase e lactato desidrogenase podem estar elevadas, mas a função renal é normal. A TC pode revelar opacidades subpleurais periféricas. Vírus respiratórios conhecidos podem estar presentes em swabs nasofaríngeos e orofaríngeos, e o laboratório deve ser alertado para SARS. Embora testes sorológicos e diagnósticos genéticos estejam sendo desenvolvidos para SARS, sua utilidade clínica é limitada. Do ponto de vista epidemiológico, soros pareados (colhidos com intervalo de 3 semanas) devem ser testados. Amostras de soro devem ser enviadas a unidades de saúde governamentais.

O quadro sanguíneo periférico na SARS é caracterizado por trombocitopenia moderada, leucopenia e linfopenia, anemia: hipoalbuminemia é frequentemente observada, e menos frequentemente hipoglobulinemia, que está associada à liberação de proteínas no espaço extravascular devido ao aumento da permeabilidade. É possível um aumento da atividade de ALT, AST e CPK, o que indica a probabilidade de lesão de órgãos (fígado, coração) ou o desenvolvimento de síndrome citolítica generalizada.

O diagnóstico imunológico da pneumonia atípica permite a detecção confiável de anticorpos para o vírus SARS após 21 dias do início da doença, e o ELISA após 10 dias do início da doença, sendo, portanto, adequado para diagnósticos retrospectivos ou para estudos populacionais para identificar PII.

O diagnóstico virológico da pneumonia atípica permite detectar o vírus em amostras de sangue, fezes, secreções respiratórias e culturas de células, e posteriormente identificá-lo por meio de testes adicionais. Esse método é caro, trabalhoso e utilizado para fins científicos. O método diagnóstico mais eficaz é a PCR, que permite detectar fragmentos específicos do RNA do vírus em fluidos biológicos (sangue, fezes, urina) e secreções (swabs nasofaríngeos e brônquicos, escarro) nos estágios iniciais da doença. Pelo menos 7 primers foram identificados – fragmentos de nucleotídeos específicos do vírus SARS.

Diagnóstico instrumental de pneumonia atípica

Em alguns casos, o exame radiográfico revela infiltrados intersticiais unilaterais no 3º ou 4º dia da doença, que posteriormente se generalizam. Em alguns pacientes, um quadro de pneumonia confluente bilateral é revelado na fase respiratória. Em um número menor de pacientes, as alterações radiográficas nos pulmões estão ausentes durante toda a doença. Se a pneumonia for confirmada por radiografia ou se a SDR for detectada em adultos que morreram na autópsia sem um fator etiológico óbvio, os casos suspeitos são transferidos para a categoria "provável".

Diagnóstico diferencial de pneumonia atípica

O diagnóstico diferencial de pneumonia atípica no primeiro estágio da doença deve ser realizado com influenza, outras infecções respiratórias e infecções por enterovírus do grupo Coxsackie-ECHO. Na fase respiratória, a pneumonia atípica (ornitose, micoplasmose, clamídia respiratória e legionelose) deve ser excluída em primeiro lugar.

• A ornitose é caracterizada por febre intensa e desenvolvimento de pneumonia intersticial, afetando mais frequentemente indivíduos que têm contato profissional ou doméstico com aves. Ao contrário da SARS, a ornitose frequentemente causa dor pleural, aumento do fígado e do baço, podendo ocorrer meningismo, mas não se observa insuficiência respiratória grave. O exame radiográfico revela lesões predominantemente nas partes inferiores dos pulmões. Pneumonias intersticiais, de foco pequeno, de foco grande e lobar são prováveis, caracterizadas por expansão das raízes pulmonares e aumento dos linfonodos mediastinais, além de aumento acentuado da VHS no sangue.
• A pneumonia por micoplasma é observada principalmente em crianças com mais de 5 anos e adultos com menos de 30 anos. A doença se desenvolve gradualmente, iniciando com sintomas catarrais, quadro subfebril, menos frequentemente agudo, caracterizado por tosse debilitante e não produtiva desde os primeiros dias da doença, que se torna produtiva após 10 a 12 dias. A febre é moderada, a intoxicação é leve e não há sinais de insuficiência respiratória. A radiografia revela pneumonia segmentar, focal ou intersticial, sendo possível derrame pleural e interlobite. A regressão da pneumonia é lenta, em períodos de 3 a 4 semanas a 2 a 3 meses; lesões extrapulmonares são comuns: artrite, meningite e hepatite.
• A pneumonia por Legionella é caracterizada por intoxicação grave, febre alta (39-40 °C) com duração de até 2 semanas e dor pleural. Tosse com expectoração escassa, frequentemente com estrias de sangue, e lesões extrapulmonares (síndrome diarreica, hepatite, insuficiência renal, encefalopatia) são observadas. Os dados físicos (som de percussão curto, estertores borbulhantes finos) são bastante claros, a radiografia revela pleuropneumonia, geralmente unilateral extensa, menos frequentemente bilateral, e os exames de sangue revelam leucocitose neutrofílica e aumento significativo da VHS. Pode ocorrer insuficiência respiratória grave, exigindo ventilação mecânica.

No caso da síndrome do desconforto respiratório do adulto, o diagnóstico diferencial é realizado com base na identificação dos fatores etiológicos da síndrome mencionados acima. Em todos os casos suspeitos, é aconselhável recorrer a exames laboratoriais para excluir as infecções mencionadas.

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Tratamento da pneumonia atípica

Regime e dieta

Pacientes com infecção por coronavírus são tratados com medicamentos sintomáticos em regime ambulatorial, enquanto pacientes com suspeita de SARS são hospitalizados e isolados em hospitais especialmente equipados. O regime no período agudo da doença é repouso no leito, sem necessidade de dieta específica.

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Tratamento medicamentoso da pneumonia atípica

Não existe um tratamento específico para pneumonia atípica, cuja eficácia tenha sido comprovada por métodos de medicina baseados em evidências.

O tratamento da pneumonia atípica é sintomático, com ventilação mecânica, se necessário. Oseltamivir, ribavirina e glicocorticoides podem ser usados, mas não há dados sobre sua eficácia.

Durante a epidemia, a ribavirina foi usada na dose de 8 a 12 mg/kg a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. O medicamento foi prescrito levando-se em consideração as contraindicações; interferon alfa-2b, interferon alfa e seus indutores também foram utilizados. Recomenda-se a realização de oxigenoterapia por inalação de uma mistura de oxigênio-ar ou ventilação mecânica assistida, com desintoxicação de acordo com as regras gerais. Levando-se em consideração a ativação da autoflora, é necessário o uso de antibióticos de amplo espectro, como levofloxacino, ceftriaxona, etc. A inalação de medicamentos contendo surfactante (curosurf, surfactante-BL), bem como óxido nítrico, é promissora.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Os pacientes recebem alta após regressão completa das alterações inflamatórias nos pulmões, restauração de sua função e normalização estável da temperatura corporal em até 7 dias.

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Prevenção da pneumonia atípica

A prevenção da pneumonia atípica envolve o isolamento de pacientes, a implementação de medidas de quarentena nas fronteiras e a desinfecção de veículos. A prevenção individual envolve o uso de máscaras de gaze e respiradores. Para quimioprofilaxia, recomenda-se a prescrição de ribavirina, bem como preparações de interferon e seus indutores.

Qual é o prognóstico da SARS?

Resultados fatais da infecção por coronavírus são extremamente raros. A pneumonia atípica tem um prognóstico favorável em casos leves e moderados (80-90% dos pacientes); em casos graves que requerem ventilação mecânica, a taxa de mortalidade é alta. De acordo com os dados mais recentes, a taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados é de 9,5%, e resultados fatais são possíveis nos estágios avançados da doença. A maioria dos falecidos são pessoas com mais de 40 anos com doenças concomitantes. Em pacientes que já tiveram a doença, efeitos adversos são possíveis devido a alterações cicatriciais nos pulmões.