Infecção por coronavírus (pneumonia atípica): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Infecção por coronavírus - ARVI, caracterizada por uma imagem de rinite e um curso benigno da doença.

A SARS (pneumonia atípica) é uma forma de vazamento severo de infecção por coronavírus caracterizada por um curso cíclico, intoxicação pronunciada, envolvimento epitelial alveolar predominante e desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.

A síndrome respiratória aguda grave (SARS) é causada por um coronavírus que se espalha, talvez, por gotas aéreas, tem um período de incubação de 2-10 dias. Sintomas semelhantes a influenza, que às vezes conduzem ao desenvolvimento de insuficiência respiratória grave. A mortalidade é de cerca de 10%. O diagnóstico é clínico. Para evitar a propagação, os pacientes são isolados.

Código ICD-10

U04.9. SARS.

Epidemiologia

A fonte do patógeno da ARVI é um paciente e o portador de coronavírus. O caminho da transmissão é transmitido pelo ar, a susceptibilidade ao vírus é alta. Principalmente as crianças estão doentes, após a doença transferida formas de imunidade humoral, a sazonalidade é o inverno. 80% dos adultos possuem anticorpos contra coronavírus.

O primeiro caso da SARS foi registrado em 11 de fevereiro de 2003 na China (Província de Guangdong), o último em 20 de junho de 2003. Durante esse período, 8461 casos foram registrados em 31 países, 804 (9,5%) pacientes morreram. A fonte do vírus da SARS está doente, acredita que o vírus pode ser liberado no final do período de incubação e, possivelmente, convalescença. A principal via de transmissão do vírus da SARS também é transmitida pelo ar, é a força motriz por trás do processo epidêmico. É possível contaminar os objetos com o vírus no ambiente do paciente. A possibilidade de propagação do vírus a partir da fonte de infecção é determinada por muitos fatores: a gravidade dos fenômenos catarral (tosse, espirros, corrimento nasal), temperatura, umidade e velocidade do ar. A combinação desses fatores determina a situação epidemiológica específica. Os surtos são descritos em edifícios de apartamentos onde as pessoas não se contataram diretamente e a propagação do vírus foi provavelmente através do sistema de ventilação. A probabilidade de infecção depende da dose infecciosa do vírus, da sua virulência e da susceptibilidade dos infectados. A dose infecciosa do vírus, por sua vez, deve-se à quantidade de vírus liberada pela fonte da infecção e à distância da mesma. Apesar da alta virulência, a susceptibilidade ao vírus SARS é baixa, devido à presença de anticorpos contra coronavírus na maioria das pessoas. Isso é evidenciado pelo pequeno número de casos da doença, bem como pelo fato de que, na maioria das situações, a infecção ocorreu com um contato próximo com o paciente dentro de casa. Os adultos estão doentes, os casos de desenvolvimento da doença em crianças não estão registrados, provavelmente devido a um maior nível de proteção imunológica devido à infecção recentemente transferida.

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O que causa pneumonia atípica?

A pneumonia atípica é causada por coronavírus. Pela primeira vez, o vírus foi isolado em 1965 de um paciente com rinite aguda e, em 1968, a família Coronaviridae foi organizada . Em 1975, o coronavírus foi detectado por E. Caul e S. Clarke em fezes de crianças com gastroenterite.

Os coronavírus são grandes vírus que contêm RNA de forma esférica com um diâmetro de 80-160 nm. A superfície do virião é coberta por processos clavados da glicoproteína, que lhe conferem uma forma facilmente reconhecível em microscopia eletrônica, que lembra a corona solar durante um eclipse solar, daí o nome dessa família de vírus. O virion possui uma estrutura complexa, a molécula espiral de RNA de cadeia simples está localizada no centro, a nucleocápside é cercada por uma proteína-lipídios, que consiste em 3 proteínas estruturais (proteína membranar, proteína transmembranar e hemaglutinina). A replicação do vírus ocorre no citoplasma das células afetadas.

Os coronavírus têm uma estrutura antigênica complexa, são divididos em grupos antigênicos que possuem diferentes cruzamentos antigênicos.

• O primeiro grupo é coronavírus humano 229 E e vírus que infectam g porcos, cães, gatos e coelhos. S
• O segundo grupo é o vírus OS-43 humano e vírus de camundongos, ratos, porcos, gado e perus.
• O terceiro grupo é coronavírus intestinal humano e vírus de frango e peru.

O agente causador da SARS é uma variante previamente desconhecida de coronavírus.

A sequenciação do vírus SARS mostrou que ele difere por meio de seqüências de nucleotídeos dos grupos anteriormente conhecidos de coronavírus em 50-60%. Os resultados do sequenciamento de isolados de vírus conduzidos por cientistas chineses diferem significativamente dos dados obtidos por pesquisadores canadenses e americanos, o que sugere a capacidade do vírus de mutar rapidamente. Os coronavírus são instáveis no ambiente, morrem instantaneamente quando aquecidos a 56 ° C, sob a influência de desinfetantes. Há evidências de uma maior resistência do vírus SARS. Então. Em uma superfície de plástico o vírus pode persistir até 2 dias. Em águas residuais até 4 dias. No entanto, durante estes termos, o número de partículas de vírus está constantemente caindo. Acredita-se que o vírus SARS foi o resultado de mutações de espécies de coronavírus previamente conhecidas.

Os coronavírus 229EI, OC43 são conhecidos há muito tempo causando resfriados. No final de 2002, foi relatado um surto de doença viral respiratória, chamado SARS. A SARS foi causada pelo coronavírus, que era geneticamente diferente dos vírus humanos e animais conhecidos.

Assume-se que é um patógeno humano que foi registrado pela primeira vez na província de Guangdong (China), em novembro de 2002. O vírus foi encontrado em palmeiras, cães de guaxinim, texugos de doninhas. A SARS está espalhada em mais de 30 países. A partir de meados de julho de 2003, foram relatados mais de 8.000 casos da doença e mais de 800 óbitos (mortalidade de cerca de 10%); No final do período de 2003, todos os casos da doença foram identificados na China.

A transmissão da infecção provavelmente é realizada por gotas no ar e requer um contato pessoal próximo. No entanto, a transmissão pode ser realizada acidentalmente, por aerossol. As pessoas são afetadas de 15 a 70 anos.

Fuga de infecção por coronavírus em 2013

O governo do Reino da Arábia Saudita, como os especialistas da OMS, está preocupado com o surgimento de uma doença nova, inexplicável, provocada pelo coronavírus do nCov ou nCoV. O primeiro caso de uma doença desconhecida foi registrado em 2012, mas a partir do mês de maio deste ano, 13 pacientes foram hospitalizados no país durante a primeira semana, sete pessoas já morreram. De acordo com a informação atualizada do site da Organização Mundial de Saúde, o vírus pode ser transmitido de pessoa para pessoa, ou seja, por contato.

Coronavirus nCoV (nCoV) é uma cepa que não foi encontrada anteriormente em seres humanos, é geneticamente diferente do vírus que causa SARS - pneumonia atípica. A nova cepa do vírus é indiscriminada em termos de limites de idade, o paciente mais novo tinha 24 anos, o mais velho - 94 anos, principalmente infectado com homens. Literalmente há um mês, especialistas da OMS acreditavam que a principal diferença entre coronavírus e SARS é baixa transmissibilidade e desenvolvimento rápido de insuficiência renal. No entanto, em maio, médicos franceses relataram um caso de infecção humana depois de estarem na mesma sala com uma infecção do coronavírus doente, a mesma informação foi confirmada por especialistas do Reino Unido. Em uma recente conferência de imprensa em Riyadh, o Diretor-Geral Adjunto da Organização Mundial da Saúde, K. Fukuda, anunciou oficialmente a possibilidade de uma rota de contato para a transferência de um novo coronavírus perigoso. Como o Sr. Fukuda é responsável pela segurança no campo da saúde pública e do controle epidemiológico, suas palavras foram levadas muito a sério.

Os sintomas que podem causar coronavírus nCov começam com complicações respiratórias agudas. O quadro clínico é muito semelhante à imagem SARS - SARS ou Tori (síndrome respiratória aguda grave ou infecção respiratória aguda grave), a sintomatologia desenvolve-se rapidamente, acompanhada de insuficiência renal. A vacina contra o nCoV (nCoV) ainda não foi desenvolvida, já que o próprio vírus ainda está sendo estudado.

Enquanto isso, em 9 de maio de 2013, o Ministro da Saúde da Arábia Saudita forneceu à OMS informações sobre duas doenças regulares confirmadas por laboratório. Ambos os pacientes estão vivos, um já está descarregado. A condição do segundo paciente é avaliada como pesadamente pesada.

Ao analisar a situação atual alarmante, a OMS encoraja fortemente todos os países, especialmente aqueles no setor sudoeste da Ásia, a realizar uma vigilância epidemiológica minuciosa, para registrar e notificar a OMS de todos os casos atípicos de infecção. A partir de hoje, a cepa detectada não tem alta transmissibilidade, no entanto, um surto agudo de doenças na Arábia Saudita em maio deste ano causa uma ansiedade bastante legítima.

Os dados estatísticos oficiais sobre o número de casos afetados pelo coronavírus nCoV (nCoV) são os seguintes: 

• De setembro de 2012 a maio de 2013, foram registrados 33 casos de infecção por coronavírus com nCoV confirmados por testes laboratoriais.
• Um caso da doença na Jordânia ainda suscita duvidas no sentido de pertencer ao patógeno ao grupo de coronavírus. 
• De setembro de 2012 a 9 de maio de 2013, do coronavírus nCov (nCoV) matou 18 pessoas.

Os especialistas da OMS continuam a coordenar as ações dos médicos desses países, em que a maioria das doenças é diagnosticada. Além disso, os especialistas desenvolveram um guia de vigilância através do qual os clínicos podem diferenciar os sinais de infecção, o manual de controle de infecção e os algoritmos das ações dos médicos já estão sendo distribuídos. Graças aos esforços conjuntos de microbiologistas, médicos, analistas e especialistas, foram criados testes laboratoriais modernos para determinar a tensão do vírus, todos os principais hospitais da Ásia e da Europa estão equipados com reagentes e outros materiais para testes que revelam uma nova tensão.

Patogênese

Coronavírus afetam o epitélio do trato respiratório superior. As principais células alvo para o vírus SARS são as células do epitélio alveolar, no citoplasma do qual o vírus se replica. Após a montagem dos viriões, eles passam para as vesículas citoplasmáticas, que migram para a membrana celular e exocitam-se para o espaço extracelular, e antes disso, os antígenos do vírus não são expressos na superfície celular, portanto, a formação de anticorpos e a síntese do interferão são estimuladas relativamente tarde. Sorvendo na superfície das células, o vírus contribui para a sua fusão e a formação do sincício. Desta forma, o vírus se espalha rapidamente nos tecidos. O efeito do vírus provoca um aumento da permeabilidade das membranas celulares e o aumento do transporte de um fluido rico em proteínas para o tecido pulmonar intersticial e lúmen dos alvéolos. Ao mesmo tempo, o surfactante é destruído, o que leva ao colapso dos alvéolos, pelo que a troca de gás é severamente interrompida. Em casos graves, desenvolve-se síndrome de dificuldade respiratória aguda. Acompanhado por um NAM pesado. O dano causado pelo vírus "abre o caminho" para a flora bacteriana e fúngica, a pneumonia viral-bacteriana se desenvolve. Em vários pacientes, logo após a alta, ocorre uma deterioração devido ao rápido desenvolvimento de alterações fibróticas no tecido pulmonar, o que sugere o início do vírus da apoptose. Talvez coronavírus afete macrófagos e linfócitos, bloqueando todas as ligações da resposta imune. No entanto, a linfocitopenia observada em casos graves de SARS também pode ser causada pela migração de linfócitos da corrente sangüínea para o local da lesão. Assim, no presente, são isolados vários links na patogênese da SARS.

• Infecção primária com o vírus do epitélio alveolar.
• Aumentar a permeabilidade das membranas celulares.
• Espessamento de septos interalveolares e acumulação de líquido nos alvéolos.
• Adesão de infecção bacteriana secundária.
• Desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, que é a principal causa de morte na fase aguda da doença.

Sintomas da SARS

A pneumonia atípica tem um período de incubação de 2-5 dias, de acordo com alguns dados, até 10-14 dias.

O principal sintoma de IRA é a rinite serosa profusa. Temperatura corporal normal ou subfugável. Duração da doença até 7 dias. Em crianças de idade precoce, pneumonia e bronquite são possíveis.

A pneumonia atípica tem início agudo, os primeiros sintomas da SARS são calafrios, dor de cabeça, dor muscular, fraqueza geral, tonturas, febre de 38 ° C ou mais. Esta fase febril (febril) dura 3-7 dias.

Os sintomas respiratórios de pneumonia atípica, a transpiração na garganta não são características. A maioria dos pacientes tem uma forma leve da doença, e eles se recuperam após 1-2 semanas. A depressão dos pacientes após 1 semana desenvolve dificuldade respiratória aguda, que inclui dispnéia, hipoxemia e raramente SDRA. A morte ocorre como resultado da progressão da insuficiência respiratória.

Além dos sintomas acima, a tosse, corrimento nasal e dor de garganta são observados em alguns pacientes, enquanto se observa hiperemia da mucosa do palato e da parede posterior da faringe. Também pode haver náuseas, vômitos de uma ou duas vezes, dor abdominal, fezes soltas. Em 3-7 dias. E às vezes até mais cedo a doença passa para a fase respiratória, que se caracteriza por um aumento repetido da temperatura corporal, a aparência de uma tosse persistente improdutiva, falta de ar e dificuldade em respirar. No exame, palidez da pele, cianose dos lábios e placas de unhas, taquicardia, amortecimento de sons cardíacos, uma tendência à hipotensão arterial é revelada. Com a percussão do tórax, as áreas de vibração do som de percussão são determinadas, e os escamas de borbulhar são ouvidas. Em 80-90% dos casos que se desenvolvem durante a semana, a condição melhora, os sintomas de regressão de insuficiência respiratória e recuperação ocorre. Em 10-20% dos pacientes, a condição piora progressivamente e desenvolve sintomas semelhantes à síndrome de dificuldade respiratória.

Assim, a pneumonia atípica é uma infecção viral em desenvolvimento cíclico, no desenvolvimento das quais três fases podem ser distinguidas.

• Fase da febre. Se o curso da doença estiver concluído nesta fase, verifica-se o curso moderado da doença.
• Fase respiratória. Se a característica de insuficiência respiratória para esta fase é rapidamente resolvida, o curso moderado da doença é verificado.
• A fase de insuficiência respiratória progressiva, que requer ventilação prolongada, muitas vezes termina em um desfecho fatal. Esta dinâmica do curso da doença é característica do curso severo da SARS.

Diagnóstico da SARS

Uma vez que os sintomas iniciais da SARS não são específicos, a suspeita de SARS pode ocorrer com a situação epidemiológica apropriada e os sintomas clínicos. Os casos suspeitos devem ser reportados às autoridades de saúde pública e a todas as atividades, como na pneumonia grave adquirida na comunidade. Os dados de raios X dos pulmões no início da doença são normais; com a progressão dos sintomas respiratórios aparecem infiltrados intersticiais, que às vezes se fundem com o desenvolvimento subseqüente de SDRA.

Clinicamente, a infecção por coronavírus não difere da infecção por rinovírus. O diagnóstico de pneumonia atípica também apresenta grandes dificuldades, uma vez que não há sintomas patognomónicos de pneumonia atípica; um certo valor, mas apenas em casos típicos graves e moderados, tem uma dinâmica característica da doença.

A este respeito, os critérios desenvolvidos pelo CDC (EUA), segundo os quais as doenças respiratórias de uma etiologia desconhecida, que incluem:

• com aumento da temperatura corporal acima de 38 ° C;
• com a presença de um ou mais sinais de doença respiratória (tosse, respiração rápida ou difícil, hipoxemia);
• para pessoas que viajaram para as regiões do mundo durante 10 dias antes da doença, afetadas pela SARS, ou que se comunicaram com pacientes suspeitos de SARS.

Da posição clínica também é importante a ausência de erupção cutânea, poliadenopatia, síndrome hepatoliana, amigdalite aguda, dano ao sistema nervoso, presença de linfopenia e leucopenia.

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Diagnóstico laboratorial específico e inespecífico de pneumonia atípica

Os dados laboratoriais não são específicos, mas o número de glóbulos brancos é normal ou diminuiu, às vezes o número absoluto de linfócitos é reduzido. A atividade das transaminases, a creatina fosfoquinase, a lactato desidrogenase pode ser aumentada, mas a função renal é normal. Durante a TC, sombras matas subpleurais periféricas podem ser identificadas. Pode haver vírus respiratórios conhecidos dos esfregaços da boca e da nasofaringe, e o laboratório deve ser avisado sobre SARS. Embora a SARS esteja desenvolvendo ativamente métodos serológicos e genéticos de diagnóstico, sua utilidade para a clínica é baixa. Do ponto de vista epidemiológico, é necessário examinar soros pareados (tomados em intervalos de 3 semanas). Amostras de soro devem ser submetidas a instituições médicas públicas.

A imagem do sangue periférico na SARS é caracterizada por trombocitopenia moderada, leucemia e linfopenia, anemia: a hipoalbuminemia é freqüentemente observada e a hipoglobulinemia é menos freqüente, o que está associado à liberação de proteína no espaço extravascular devido ao aumento da permeabilidade. Pode haver um aumento na atividade ALT. ACT e CK. O que indica a probabilidade de dano orgânico (fígado, coração) ou o desenvolvimento de síndrome citolítica generalizada.

O diagnóstico imunológico de SARS permite a detecção confiável de anticorpos contra o vírus SARS após 21 dias após o início da doença, ELISA aos 10 dias após o início da doença, por isso são adequados para o diagnóstico retrospectivo ou para estudos populacionais para identificar ISTs.

O diagnóstico virológico de pneumonia atípica permite identificar o vírus em amostras de sangue, fezes, secreções respiratórias em culturas celulares e depois identificá-lo com testes adicionais. Este método é caro, demorado e usado para fins científicos. O método de diagnóstico mais eficaz é a PCR, que permite detectar fragmentos específicos do ARN do vírus em fluidos biológicos (sangue, fezes, urina) e segredos (lavagem da nasofaringe, brônquios, escarro) nos primeiros estágios da doença. Pelo menos 7 primers, fragmentos de nucleotídeos específicos para o vírus SARS, foram identificados.

Diagnóstico instrumental de pneumonia atípica

Radiologicamente, em alguns casos, no 3-4º dia da doença, infiltrados intersticiais unilaterais são revelados, que posteriormente são generalizados. Parte dos pacientes na fase respiratória revelam um padrão de pneumonia de drenagem bilateral. Em uma minoria de pacientes ao longo da doença, não há alterações de raios-x nos pulmões. Ao confirmar radiograficamente pneumonia ou detectar adultos que morreram em autópsia de RDS sem um fator etiológico explícito, os casos suspeitos são transferidos para a categoria de "provável".

Diagnóstico diferencial da SARS

O diagnóstico diferencial de pneumonia atípica na primeira fase da doença deve ser realizado com influenza, outras infecções respiratórias e infecções por enterovírus do grupo Coxsackie-ECHO. Na fase respiratória, em primeiro lugar, é necessário excluir a pneumonia atípica (ornitose, micoplasmose, clamídia respiratória e legionelose).

• A ornitose é caracterizada por febre severa e desenvolvimento de pneumonia intersticial, na maioria das vezes pessoas com contato profissional ou familiar com aves estão doentes. Em contraste com a SARS, a ornitose não é incomum para as dores pleurais, aumento do fígado e do baço, o meningismo é possível, mas não é observada falha respiratória significativa. O exame radiográfico revela as lesões primárias das partes inferiores dos pulmões. Pneumática intersticial, pequena focal, grande foca e lobar, caracterizada pela expansão das raízes dos pulmões e pelo aumento dos linfonodos mediastinais, no sangue - um aumento acentuado da ESR.
• A pneumonia do micoplasma é observada principalmente em crianças com mais de 5 anos e adultos até 30 anos. A doença se desenvolve gradualmente, começando com fenômenos catarréis, condição subfugável, raramente aguda, caracterizada por tosse exaustiva e improdutiva dos primeiros dias da doença, que em 10-12 dias torna-se produtiva. A febre é moderada, a intoxicação é mal expressa, não há sinais de insuficiência respiratória. O raio X revela pneumonia segmentar, focal ou intersticial, derrame pleural, interlobit é possível. Regressão da pneumonia lenta no período de 3-4 semanas a 2-3 meses, lesões extrapulmonares não são incomuns: artrite, meningite, hepatite.
• A pneumonia da legionelose é caracterizada por intoxicação grave, febre alta (39-40 ° C) por até 2 semanas e dor pleural. Observe a tosse com escarro escasso, muitas vezes com veias sanguíneas e lesões extrapulmonares (síndroma de diarréia, hepatite, insuficiência renal, encefalopatia). Os dados físicos (encurtamento de som de percussão, pequenos ralos borbulhantes) são bastante claros, detectando radiologicamente a pleuropneumonia, geralmente um vasto face unilateral, raramente bilateral, no estudo de sangue, leucocitose neutrofílica, aumento significativo da ESR. Possível desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, exigindo o uso de ventilação.

No que diz respeito à síndrome do desconforto respiratório do adulto, o diagnóstico diferencial é realizado com base na identificação dos fatores etiológicos acima mencionados da síndrome. Em todos os casos suspeitos, é aconselhável usar testes laboratoriais para excluir as infecções acima.

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Tratamento da SARS

Dieta e dieta

Pacientes com infecção por coronavírus são tratados sintomaticamente em ambiente ambulatorial, pacientes com suspeita de SARS são hospitalizados e isolados em hospitais especialmente equipados. O regime no período agudo da doença é cama, não é necessária uma dieta específica.

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Tratamento medicamentoso da pneumonia atípica

O tratamento específico da pneumonia atípica, cuja eficácia é confirmada pelos métodos de medicamentos baseados em evidências, está ausente.

O tratamento da pneumonia atípica é sintomático, se necessário - ventilação mecânica dos pulmões. Oseltamivir, ribavirina e glicocorticóides podem ser usados, mas não há evidência de sua eficácia.

Durante a epidemia, a ribavirina foi utilizada em uma dose de 8-12 mg / kg a cada 8 horas durante 7-10 dias. O medicamento foi prescrito tendo em conta as contra-indicações, o interferão alfa-2b, o interferão alfa e os seus indutores também foram utilizados. É aconselhável realizar oxigenoterapia por inalação de uma mistura de oxigênio-ar ou ventilação no regime de respiração auxiliar, realizando a desintoxicação de acordo com as regras gerais. É necessário, dado o autoflora activação, a utilização de antibióticos de largo espectro, tais como a levofloxacina, ceftriaxona et al. Uso promissor drogas inaladas contendo tensioactivo (Curosurf, o surfactante-BL), e óxido de azoto.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

A descarga de pacientes é realizada após regressão completa de alterações inflamatórias nos pulmões, restauração de sua função e normalização estável da temperatura corporal por 7 dias.

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Prevenção de pneumonia atípica

A prevenção de pneumonia atípica envolve isolamento de pacientes, realização de medidas de quarentena nas fronteiras, desinfecção de veículos. A prevenção individual envolve o uso de máscaras de gaze e respiradores. Para a quimioprevenção, recomenda-se a ribavirina, bem como as preparações de interferão e seus indutores.

Qual o prognóstico da pneumonia atípica?

O resultado letal da infecção pelo coronavírus é extremamente raro. A pneumonia atípica tem um prognóstico favorável para fluxo leve e moderado (80-90% dos pacientes), em casos graves que requerem o uso de ventilação mecânica, a letalidade é alta. De acordo com os dados mais recentes, a mortalidade em pacientes estacionários é de 9,5%, as mortes são possíveis em termos tardios da doença. A maioria dos falecidos tem mais de 40 anos com doenças concomitantes. Os pacientes que sofreram a doença podem ter efeitos adversos devido a alterações cicatriciais nos pulmões.