Transplante pulmonar

Transplante de pulmão - possibilidade de salvar vida para pacientes com insuficiência respiratória, com alto risco de morte, apesar da medicação ideal. As indicações mais comuns são DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica, DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica), fibrose pulmonar idiopática, fibrose cística, deficiência de a1-antitripsina, hipertensão pulmonar primária. Menos indicações comuns são doenças pulmonares intersticiais (por exemplo, sarcoidose), bronquiectasias, doença cardíaca congênita.

O transplante de um ou ambos os pulmões é usado com sucesso na maioria das doenças pulmonares sem envolvimento cardíaco; A exceção é infecções difusas crônicas (por exemplo, bronquiectasias), em que é preferível o transplante de ambos os pulmões. O transplante do complexo coração-pulmão é indicado com a síndrome de Eisenmenger e quaisquer doenças pulmonares com disfunção ventricular severa irreversível; corpulmonale (coração pulmonar) não é uma indicação para esse transplante, pois muitas vezes a condição se repete após o transplante pulmonar. O transplante de um ou dois pulmões é realizado com igual frequência e pelo menos 8 vezes mais do que o transplante do complexo coração-pulmão.

As contra-indicações relativas são idade (65 anos para transplante pulmonar, 60 para transplante pulmonar, 55 para transplante coração-pulmão), tabagismo ativo, cirurgias torácicas anteriores e para alguns pacientes com fibrose cística e em alguns centros médicos - infecções pulmonares causadas por cepas resistentes de Burkholderia cepacia, o que aumenta significativamente o risco de morte.

Quase todos os pulmões recebem de cadáveres doadores com morte cerebral e um coração trabalhador. Menos frequentemente, se os órgãos do cadáver doador não são adequados, a parcela do doador é usada para o transplante (geralmente quando transplante de pais para crianças). Um doador pode ser uma pessoa com menos de 65 anos de idade que nunca fumou e que não possui doença pulmonar ativa, como evidenciado pela oxigenação (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg), alongamento pulmonar (pressão inspiratória máxima <30 cm H O em V _T 15 ml / kg e pressão = 5 cm H O expiratório positivo) e imagem macroscópica normal durante broncoscopia. Os doadores e receptores devem ser anatomicamente adequados ao tamanho (determinado por exame radiográfico) e / ou fisiologicamente (volume pulmonar total).

O momento do transplante deve ser determinado por fatores como o grau de obstrução (VEF1, volume expiratório forçado em 1 s, VEF - volume expiratório forçado <25-30% em pacientes com DPOC, insuficiência de a1-antitripsina ou fibrose cística); Pa <55 mm Hg. P. Ra com> 50 mm Hg. P. A pressão no átrio direito é superior a 10 mm Hg. Art. E pressão sistólica máxima> 50 mm Hg. Art. Para pacientes com hipertensão pulmonar primária; progressão dos sintomas clínicos, radiográficos e fisiológicos da doença.

O transplante pulmonar ainda é uma das áreas menos desenvolvidas de transplantologia moderna. A implementação bem-sucedida do transplante pulmonar depende da seleção adequada do doador e receptor, do diagnóstico precoce das crises de rejeição, da eficácia da imunossupressão, terapia anti-infecciosa correta no pós-operatório.

O desenvolvimento do estágio terminal da lesão pulmonar na destruição do parênquima pulmonar ou vasculatura é uma das principais causas de incapacidade e mortalidade em pacientes adultos. Várias variantes do transplante foram desenvolvidas para o tratamento do estágio terminal das doenças pulmonares, cada uma das quais tem certas vantagens teóricas e práticas. Estes incluem transplante pulmonar, complexo coração-pulmão. A escolha de um procedimento para o transplante pulmonar se baseia em grande parte nas conseqüências de deixar o pulmão nativo no lugar. Por exemplo, o transplante de pulmão pulmonar único não é indicado na presença de infecção ou enfisema bolhoso grave que está presente no pulmão contralateral. Uma infecção cruzada infecta um pulmão transplantado saudável e uma lesão bolhosa pronunciada no pulmão nativo pode levar a uma grande discrepância entre perfusão e ventilação e deslocamento do mediastino. Nesses casos, é dada preferência ao transplante de ambos os pulmões. O transplante de um único pulmão é bastante viável sem IR e raramente é complicado por sangramento. Outra vantagem do transplante de pulmão único é que esta realizada anastomose brônquica cura com significativamente menos complicações em comparação com uma única anastomose traqueal no transplante de um bloqueio de dois pulmões.

O transplante de dois pulmões ao mesmo tempo pode levar a melhores resultados funcionais no tratamento do estágio terminal da hipertensão pulmonar. Ao transplantar dois pulmões ao mesmo tempo, é obrigatório usar IR com heparinização sistêmica completa e dissecção extensiva do mediastino - ambos esses fatores aumentam dramaticamente o risco de coagulopatia pós-operatória. O transplante de pulmão sequencial bilateral, recentemente utilizado na prática clínica, pode ser uma alternativa ao transplante de um bloqueio de dois pulmões, uma vez que combina as vantagens do uso de anastomose bibronquial e permite que o IR seja abandonado.

Ao estabelecer o diagnóstico de hipertensão pulmonar crônica com insuficiência ventricular direita, o método de escolha é o transplante coração-pulmão. No entanto, com as capacidades funcionais armazenadas do coração, um transplante de pulmão isolado pode ser ideal para um paciente com doença pulmonar em estágio final.

Características anatomicofisiológicas do sistema respiratório e alterações fisiopatológicas no estágio terminal de doenças pulmonares parenquimatosas. O estágio terminal das doenças do parênquima pulmonar é, em sua etiologia, restritivo, obstrutivo ou infeccioso. As doenças pulmonares restritas são caracterizadas por fibrose intersticial com perda de elasticidade e extensibilidade do pulmão. Por natureza, a maioria das doenças fibróticas são idiopáticas (de origem desconhecida), mas também podem ser causadas por danos por inalação ou processos imunes. As doenças pulmonares intersticiais afetam os vasos sanguíneos com a manifestação subseqüente de hipertensão pulmonar. As doenças desta categoria são manifestamente manifestadas por uma diminuição do volume pulmonar e da capacidade de difusão a uma taxa de fluxo de ar mantida.

A causa mais comum do estágio terminal da doença pulmonar obstrutiva é o enfisema causado pelo tabagismo, mas existem outras causas, incluindo a asma e algumas doenças congênitas relativamente raras. Entre eles, a deficiência de alfa-antitripsina associada a enfisema bolhoso grave. Nas doenças obstrutivas, a resistência do trato respiratório é acentuada, a taxa do fluxo expiratório é reduzida e o volume residual aumentado bruscamente, as relações ventilação-perfusão são violadas.

A etiologia infecciosa do estágio terminal das doenças pulmonares é a fibrose cística e a doença bronco-laical. A fibrose cística provoca a obturação do muco do tracto respiratório periférico, bronquite crônica e bronquiectasias. Além disso, o estágio terminal das doenças vasculares pulmonares pode ser uma conseqüência da hipertensão pulmonar primária, que é uma doença relativamente rara de etiologia desconhecida e manifesta-se pelo aumento de LSS devido a hiperplasia muscular de LA e fibrose de arteríolas de pequeno diâmetro. Outra razão para a deformação do leito arterial pulmonar é EPS com síndrome de Eisenmenger e malformações arteriovenosas difusas.

As principais indicações para o transplante no estágio terminal de qualquer doença pulmonar são a deterioração progressiva da tolerância, aumento da demanda de oxigênio e atraso no CO2. Outros fatores que predetermem o transplante são o surgimento da necessidade de suporte permanente à infusão e a manifestação de insolvência física e social.

A operação depende da taxa de aumento das desordens funcionais e da capacidade da próstata para compensar a progressão da hipertensão pulmonar. Dada a disponibilidade limitada de órgãos doadores, as contra-indicações especiais ao transplante pulmonar incluem depleção grave, doenças neuromusculares ou dependência de ventilação (uma vez que a força dos músculos respiratórios é extremamente importante para uma recuperação bem-sucedida); Deformidade do tórax grave ou doença pleural (complicações de procedimentos cirúrgicos e ventilação pós-operatória); progressão da insuficiência ventricular direita ou dependência de glucocorticóides (porque a cicatrização de vias aéreas anastomosadas é impedida por esteróides).

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Transplante pulmonar: preparação pré-operatória

O estudo da função pulmonar pré-operatória e do cateterismo cardíaco direito, o estudo das proporções ventilação-perfusão e dos parâmetros do gás arterial são muito úteis para prever possíveis dificuldades que podem ocorrer durante e após a indução. Por exemplo, uma diminuição no fluxo durante a expiração e retenção de ar anormal nos pulmões pode aumentar a hipoxemia e a hipercapnia e levar a instabilidade hemodinâmica durante a ventilação da máscara e após a intubação da traqueia. DLA elevado pode servir como um indicador da necessidade de IR, porque a falha do ventrículo direito pode se desenvolver quase que de repente no início da ventilação pulmonar ou ligadura da artéria pulmonar. Mesmo na ausência de hipertensão pulmonar, recomenda-se que haja um aparelho para derivação venovenosa para esses casos, uma vez que a troca de gás está tão comprometida. Obviamente, o monitoramento da pressão arterial sistêmica e pulmonar é vital para o transplante pulmonar, embora a dispneia pronunciada possa causar dificuldades significativas no cateterismo da veia jugular interna antes da indução.

Transplante de um pulmão

O procedimento para o transplante de um pulmão inclui pneumonectomia e implantação de um novo pulmão, bem como a mobilização do omento no pedículo vascular para se mover para os brônquios. Se pulmão nativo danificado igualmente e sem sinais de transplante cicatrizes pleural selecionado pulmão esquerdo devido a razões técnicas: as veias pulmonares direitas de destinatário menos disponível do que a esquerda, o brônquio esquerdo é mais longo, além disso, a metade esquerda do peito mais fácil de se adaptar à luz doador maior do que destinatário, tamanho. A maioria dos cirurgiões prefere que, durante a remoção, o pulmão do doador é colapsado, os bloqueadores brônquicos e os tubos endobrônquicos de duplo lúmen são utilizados para esse fim.

Para a anestesia introdutória, a técnica de intubação rápida é utilizada, a preferência é dada a drogas que não possuem efeitos cardiodepressivos e similares a histamina (por exemplo, etomidato, brometo de vecurônio). O uso de óxido de dinitrogênio é evitado em pacientes com bullae ou LSS elevado, bem como nos casos em que é necessário 100% de oxigênio para manter uma saturação aceitável do sangue arterial. Para manter a anestesia usou com sucesso opióides em altas doses, IA poderosa em combinação com relaxantes musculares de ação prolongada. Com o início da ventilação pulmonar única, em geral, há interrupções acentuadas na troca de gás e na hemodinâmica. Os métodos para melhorar a oxigenação nestas condições incluem o uso de PEEP em pulmão dependente, CPAP ou ventilação de alta freqüência em um pulmão independente quando a artéria pulmonar é reticulada. Se nesse momento o DL aumentar acentuadamente, a insuficiência ventricular direita pode se desenvolver.

Vasodilatador e / ou drogas inotrópicas podem reduzir a carga no coração direito, se forem ineficazes, a ventilação pulmonar deve continuar. Da mesma forma, se os parâmetros hemodinâmicos ou a saturação arterial sistêmica piorarem quando a artéria pulmonar é comprimida antes da pneumonectomia, pode ser necessário usar AIC.

Após a restauração do fornecimento de sangue do pulmão doador, a isquemia termina, mas até a ventilação normal da saturação arterial sistêmica do transplante geralmente é reduzida. Nesta fase, um procedimento de broncoscopia pode ser necessário para remover secreção ou sangue do trato respiratório para restaurar o enchimento do enxerto com ar. Assim que a anastomose brônquica é realizada, o omento se move no tórax em um pedículo vascular intacto, que é envolvido em anastomose brônquica. Depois que o baú é fechado, o tubo endobrônquico é substituído por um tubo endotraqueal padrão.

Transplante de ambos os pulmões

O transplante de ambos os pulmões é mais utilizado em pacientes com hipertensão pulmonar primária ou fibrose cística. A operação de transplante do bloqueio de dois pulmões é realizada em posição supina e, uma vez que ambos os pulmões são substituídos simultaneamente, o uso de AIC é obrigatório. A parada cardíaca cardioplaugógica é utilizada para realizar anastomose do tronco da aurícula esquerda contendo as quatro aberturas venosas pulmonares. O trato respiratório é interrompido ao nível da traqueia, portanto, um tubo endotraqueal padrão é usado. À medida que o suprimento sistêmico de sangue arterial da traquéia é comprometido, é envolvido com um omento vascularizado. A dissecção retrocardial extensa geralmente leva à desnervação do coração; Além disso, é difícil controlar a ocorrência de sangramento pós-operatório. O transplante de um único pulmão seqüencial de dois lados foi introduzido para o tratamento cirúrgico do mesmo contingente de pacientes submetidos ao transplante de um bloqueio de dois pulmões, mas elimina a necessidade de IC e anastomose traqueal. Uma desvantagem relativa desta operação é que, com implantação consecutiva, o tempo de isquemia do segundo transplante de pulmão é significativamente prolongado.

Procedimento de transplante pulmonar

Uma solução de conservante cristalóide frio contendo prostaglandinas é injetada através das artérias pulmonares nos pulmões. Os órgãos doadores são arrefecidos por solução de sal de gelo in situ ou por meio de um shunt cardíaco pulmonar, depois são removidos. Um curso preventivo de antibioticoterapia é prescrito.

O transplante de um pulmão requer toracotomia posterolateral. O próprio pulmão é removido, as anastomoses são formadas com os correspondentes tocos dos brônquios, artérias pulmonares, veias pulmonares do pulmão doador. A anastomose brônquica para obter cicatrização adequada requer intususcepção (inserção de uma extremidade na outra) ou envolvimento com omento ou pericárdio. A vantagem é a técnica mais simples da operação, a ausência da necessidade de usar um dispositivo de circulação artificial e anticoagulantes sistêmicos (geralmente), o tamanho exato e a adequação do pulmão contralateral do mesmo doador para outro receptor. As desvantagens incluem a possibilidade de uma discrepância entre ventilação / perfusão entre os pulmões próprios e transplantados e a possibilidade de uma cicatrização fraca de uma única anastomose brônquica.

O transplante de ambos os pulmões requer esternotomia ou toracotomia transversal anterior; O procedimento é semelhante a dois transplantes consecutivos de um pulmão. A principal vantagem é a remoção completa de todos os tecidos danificados. A desvantagem é a pouca cicatrização da anastomose traqueal.

O transplante do complexo coração-pulmão requer esternotomia medial com derivação pulmonar-cardíaca. São formadas anastomoses aórticas, auriculares e traqueais direitas, a anastomose traqueal é formada imediatamente acima do local da bifurcação. As principais vantagens são a função melhorada do transplante e uma cura mais confiável da anastomose traqueal, uma vez que os colaterais coronários e brônquicos estão dentro do complexo coração-pulmão. As desvantagens são a longa operação e a necessidade do uso de um dispositivo de circulação artificial, uma seleção precisa do tamanho, o uso de três órgãos doadores para um paciente.

Antes da reperfusão do pulmão transplantado, os receptores são freqüentemente prescritos por metilprednisolona por via intravenosa. O curso habitual da terapia imunossupressora inclui inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), inibidores do metabolismo da purina (azatioprina ou micofenolato mofetil) e metilprednisolona. Durante as duas primeiras semanas após o transplante, a globulina antitimocitária ou OKTZ é prescrita profilaxicamente. Os glucocorticóides podem ser abolidos para cicatrização normal da anastomose brônquica; eles são substituídos por doses mais elevadas de outras drogas (por exemplo, ciclosporina, azatioprina). A terapia imunossupressora dura indefinidamente.

A rejeição se desenvolve na maioria dos pacientes, apesar da terapia imunossupressora. Sintomas e sinais objetivos são semelhantes em hiperósteros, formas agudas e crônicas e incluem febre, dispnéia, tosse, diminuição em Sa0 ₂, aparência de infiltrados intersticiais na radiografia, diminuição de VEF em mais de 10-15%. A rejeição hiperóstea deve ser distinguida da disfunção precoce do enxerto, cuja causa é lesão isquêmica durante o procedimento de transplante. O diagnóstico é confirmado por biópsia transbrônquica broncoscópica, na qual a infiltração linfocítica perivascular de pequenos vasos é detectada. Geralmente, os glicocorticóides intravenosos são efetivos. O tratamento de casos recorrentes ou resistentes é realizado de diferentes maneiras e inclui altas doses de glicocorticóides, aerossol de ciclosporina, globulina antitumocítica e SCC.

A rejeição crônica (após um ano ou mais) ocorre em menos de 50% dos pacientes; Toma a forma de obliterar a bronquiolite ou não com frequência, a aterosclerose. A rejeição aguda pode aumentar o risco de doença crônica. Em pacientes com bronquiolite obliterante, tosse, dispnéia, diminuição do VEF com sinais físicos ou radiográficos do processo no trato respiratório ou sem eles. Para o diagnóstico diferencial, a pneumonia deve ser evitada. O diagnóstico é baseado em dados de broncoscopia e biópsia. Nenhum tratamento é particularmente eficaz, mas a recomendação de glicocorticóides, globulina antitimicítica, OKTZ, inalação de ciclosporina e re-transplante pode ser recomendada.

As complicações cirúrgicas mais freqüentes são a baixa cicatrização de anastomoses traqueais ou brônquicas. Menos de 20% dos receptores de um pulmão desenvolvem estenose brônquica, o que leva a falta de ar e obstrução das vias aéreas; pode ser tratada por dilatação e instalação da parede. Outras complicações cirúrgicas incluem rouquidão e paralisia do diafragma, que são o resultado de uma lesão dos nervos recorrentes da laringe ou diafragma; uma violação da motilidade do trato gastrointestinal devido a uma lesão do departamento torácico do nervo vago; pneumotórax. Em alguns pacientes, ocorrem arritmias supraventriculares, possivelmente devido a uma alteração na condução nas suturas entre a veia pulmonar e o átrio.

Qual o prognóstico do transplante pulmonar?

No primeiro ano, a taxa de sobrevivência é de 70% para pacientes com transplantes de doadores vivos e 77% para transplante de cadáveres de doadores. Em geral, a taxa de sobrevivência após 5 anos é de 45%. A taxa de mortalidade é maior nos pacientes com hipertensão pulmonar primária, fibrose pulmonar idiopática ou sarcoidose e menor em pacientes com DPOC ou com deficiência de a-antitripsina. A taxa de mortalidade é maior para um transplante de pulmão do que para ambos os transplantes de pulmão. As causas mais comuns de morte durante o primeiro mês são a insuficiência primária de transplante, distúrbios de isquemia e reperfusão, infecções (por exemplo, pneumonia), excluindo citomegalovírus; as causas mais comuns entre o 1º mês eo 1º ano são infecções e após 1 ano - bronquiolite obliterante. Entre os fatores de risco que levam à morte, um desajuste na infecção com citomegalovírus (doador positivo, negativo do receptor), incompatibilidade com o sistema HLA-antígeno (HLA-DR), diabetes, o primeiro precisa de ventilação mecânica ou suporte inotrópico é destacado. Em casos raros, a doença se repete, mais frequentemente isso é observado em pacientes com doenças pulmonares intersticiais. A tolerabilidade do exercício é um pouco limitada devido à resposta do hiperventilador. A taxa de sobrevivência após 1 ano após um transplante coração-pulmão é de 60% para pacientes e um transplante.

Avaliação da condição do paciente após transplante pulmonar

O tratamento pós-operatório de pacientes após um transplante de pulmão isolado inclui suporte respiratório intensivo e diagnóstico diferencial entre rejeição e infecção pulmonar, utilizando biópsias transbrônquicas realizadas com um broncoscópio flexível. Insuficiência respiratória precoce pode ser devido a lesão de conservação ou de reperfusão e é caracterizado por um gradiente de arterioalveolyarnogo pronunciada de oxigénio, a elasticidade do tecido pulmonar reduzida (baixa complacência pulmonar) e a presença de infiltrados parenquimatosas, apesar da baixa pressão de enchimento cardíaco. Nestes casos, o ventilador com PEEP é geralmente usado, mas, levando em consideração as características da anastomose das vias aéreas recém-reconstruídas, a pressão de inalação é mantida nos valores mínimos. O Fi02 também é mantido nos valores mais baixos, permitindo a saturação de sangue suficiente.

Além das complicações cirúrgicas, incluindo sangramento, hemo e pneumotórax, disfunção precoce do enxerto, necessidade de ventilação prolongada, o transplante pulmonar é extremamente perigoso para complicações infecciosas. O pulmão é único entre os órgãos viscerais transplantáveis, pois está diretamente exposto ao meio ambiente. Distúrbios da drenagem linfática, função insuficiente do epitélio ciliar e presença de uma linha de costura através das vias aéreas - estes e outros fatores aumentam a susceptibilidade dos pulmões transplantados para a infecção. Durante o primeiro mês pós-operatório, as bactérias são a causa mais comum de pneumonia. Após esse período, os mais freqüentes são a pneumonite por CMV. A freqüência de episódios de rejeição aguda após o transplante pulmonar é excelente, o que, por razões clínicas, é muito difícil distinguir da infecção. Essa diferença é vital, uma vez que a SCS utilizada para tratar a rejeição pode piorar o curso da pneumonia e estimular a generalização da sepse sistêmica. O líquido de lavagem broncoalveolar ou as amostras de escarro obtidas durante a broncoscopia podem ser úteis no diagnóstico de doenças de etiologia infecciosa. Uma biópsia transbrônquica ou uma biópsia pulmonar aberta é necessária para estabelecer um diagnóstico de rejeição.

O sangramento é uma complicação que ocorre com maior freqüência após o transplante de dois pulmões com um único bloqueio, especialmente em pacientes com lesões pleurais ou síndrome de Eisenmenger com colaterais vasculares extensos do mediastino. Os nervos da laringe diafragmáticos, errantes e recorrentes são altamente ameaçadas durante o transplante pulmonar, e seus danos complicam o processo de parar a ventilação mecânica e restaurar a respiração adequada e independente. A cura primária geralmente ocorre para a maioria das anastomoses brônquicas; muito raramente a fístula brônquica leva a estenose, que pode ser tratada com sucesso com stents de silicone e dilatações. A inconsistência das anastomoses traqueais, pelo contrário, muitas vezes leva a mediastinite fatal. Após o transplante coração-pulmão, descreve-se o desenvolvimento da bronquiolite obliterante caracterizada pela destruição de bronquiolos respiratórios pequenos.

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