Transplante pulmonar

O transplante pulmonar é uma opção que salva vidas para pacientes com insuficiência respiratória, com alto risco de morte, apesar da terapia medicamentosa ideal. As indicações mais comuns são DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), fibrose pulmonar idiopática, fibrose cística, deficiência de alfa1-antitripsina e hipertensão pulmonar primária. Indicações menos comuns são doenças pulmonares intersticiais (p. ex., sarcoidose), bronquiectasia e cardiopatia congênita.

O transplante pulmonar simples ou duplo é utilizado com igual sucesso na maioria das doenças pulmonares sem envolvimento cardíaco; a exceção são as infecções difusas crônicas (p. ex., bronquiectasia), nas quais o transplante pulmonar duplo é preferível. O transplante coração-pulmão é indicado na síndrome de Eisenmenger e em qualquer doença pulmonar com disfunção ventricular grave e irreversível; cor corpulmonale não é uma indicação para tal transplante, pois a condição frequentemente recorre após o transplante pulmonar. Os transplantes pulmonares simples e duplo são realizados com a mesma frequência e pelo menos oito vezes mais do que o transplante coração-pulmão.

As contraindicações relativas incluem idade (65 anos para transplante de pulmão único, 60 para transplante de pulmão duplo, 55 para transplante de coração-pulmão), tabagismo ativo, cirurgia torácica anterior e, para alguns pacientes com fibrose cística e em alguns centros médicos, infecções pulmonares causadas por cepas resistentes de Burkholderia cepacia, o que aumenta significativamente o risco de morte.

Quase todos os pulmões são obtidos de doadores cadavéricos com morte cerebral e atividade cardíaca ativa. Menos comumente, se os órgãos do doador cadáver não forem adequados, uma fração de doador vivo é usada para transplante (geralmente em transplantes de pais para filhos). O doador deve ter menos de 65 anos de idade, nunca ter fumado e não apresentar doença pulmonar ativa, demonstrada pela oxigenação (PaO2 _/ FiO2 _> 250-300 mmHg), complacência pulmonar (pressão inspiratória de pico < 30 cm H2O com VC ₁₅ ml/kg e pressão expiratória positiva = 5 cm H2O) e aparência macroscópica normal à broncoscopia. Doadores e receptores devem ser anatomicamente (determinados por exame radiográfico) e/ou fisiologicamente (volume pulmonar total).

O momento do encaminhamento para transplante deve ser determinado por fatores como o grau de obstrução (VEF1, volume expiratório forçado em 1 segundo, VEF - volume expiratório forçado < 25-30% do previsto em pacientes com DPOC, deficiência de alfa1-antitripsina ou fibrose cística); Pa < 55 mmHg; Pa c > 50 mmHg; pressão atrial direita > 10 mmHg e pressão sistólica de pico > 50 mmHg para pacientes com hipertensão pulmonar primária; progressão dos sintomas clínicos, radiográficos e fisiológicos da doença.

O transplante pulmonar ainda é uma das áreas menos desenvolvidas da transplantologia moderna. O sucesso da implementação do transplante pulmonar depende da seleção correta do doador e do receptor, do diagnóstico precoce das crises de rejeição, da eficácia da imunossupressão e da terapia anti-infecciosa correta no pós-operatório.

O desenvolvimento de doença pulmonar terminal com destruição do parênquima pulmonar ou da vasculatura é uma das principais causas de incapacidade e mortalidade em pacientes adultos. Diversas opções de transplante foram desenvolvidas para o tratamento da doença pulmonar terminal, cada uma com suas próprias vantagens teóricas e práticas. Essas opções incluem o transplante pulmonar e o transplante cardiopulmonar. A escolha do procedimento de transplante pulmonar baseia-se, em grande parte, nas consequências de se deixar o pulmão nativo in situ. Por exemplo, o transplante de pulmão único não é indicado na presença de infecção ou enfisema bolhoso grave no pulmão contralateral. A infecção cruzada infectaria o pulmão saudável transplantado, e a doença bolhosa grave no pulmão nativo pode levar a uma grande incompatibilidade perfusão-ventilação e desvio mediastinal. Nesses casos, dá-se preferência ao transplante de ambos os pulmões. O transplante de pulmão único é bastante viável sem CEC e raramente é complicado por sangramento. Outra vantagem do transplante de pulmão único é que a anastomose brônquica realizada cicatriza com significativamente menos complicações em comparação com a anastomose traqueal única no transplante duplo de pulmão.

O transplante pulmonar duplo pode levar a melhores resultados funcionais no tratamento da hipertensão pulmonar terminal. O transplante pulmonar duplo requer o uso de CEC com heparinização sistêmica completa e dissecção mediastinal extensa, o que aumenta drasticamente o risco de coagulopatia pós-operatória. O transplante pulmonar sequencial bilateral, recentemente utilizado na prática clínica, pode ser uma alternativa ao transplante em bloco de pulmões duplos, pois combina as vantagens do uso de anastomose bibrônquica e elimina a necessidade de CEC.

No diagnóstico de hipertensão pulmonar crônica com insuficiência ventricular direita, o método de escolha é o transplante do complexo coração-pulmão. No entanto, se as capacidades funcionais do coração forem preservadas, o transplante de um pulmão isolado pode ser ideal para um paciente com doença pulmonar terminal.

Características anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório e alterações fisiopatológicas no estágio terminal das doenças pulmonares parenquimatosas O estágio terminal das doenças pulmonares parenquimatosas é restritivo, obstrutivo ou infeccioso em sua etiologia. As doenças pulmonares restritivas são caracterizadas por fibrose intersticial com perda de elasticidade e extensibilidade do pulmão. A maioria das doenças fibróticas é de natureza idiopática (de origem incerta), mas também podem ser causadas por danos por inalação ou processos imunológicos. As doenças pulmonares intersticiais afetam os vasos sanguíneos com manifestação subsequente de hipertensão pulmonar. Doenças desta categoria são funcionalmente manifestadas por uma diminuição nos volumes pulmonares e na capacidade de difusão com uma taxa de fluxo de ar preservada.

A causa mais comum de doença pulmonar obstrutiva terminal é o enfisema causado pelo tabagismo, mas existem outras causas, incluindo asma e algumas doenças congênitas relativamente raras. Entre elas, está a deficiência de alfa1-antitripsina associada ao enfisema bolhoso grave. Nas doenças obstrutivas, a resistência das vias aéreas aumenta consideravelmente, a taxa de fluxo expiratório diminui, o volume residual aumenta consideravelmente e a relação ventilação-perfusão é prejudicada.

A fibrose cística e a bronquiectasia têm etiologia infecciosa na fase terminal das doenças pulmonares. A fibrose cística causa obstrução das vias aéreas periféricas com muco, bronquite crônica e bronquiectasia. Além disso, a fase terminal das doenças vasculares pulmonares pode ser consequência da hipertensão pulmonar primária, uma doença relativamente rara, de etiologia desconhecida, que se manifesta por um aumento da RVP devido à hiperplasia muscular da artéria pulmonar e fibrose de arteríolas de pequeno calibre. Outra causa de deformação do leito arterial pulmonar é a cardiopatia congênita com síndrome de Eisenmenger e malformações arteriovenosas difusas.

As principais indicações para transplante na fase terminal de qualquer doença pulmonar são a deterioração progressiva da tolerância, o aumento da demanda de oxigênio e a retenção de CO2. Outros fatores que predeterminam o transplante são o surgimento da necessidade de suporte de infusão contínua e a manifestação de incapacidade física e social.

A realização da operação depende da taxa de progressão do comprometimento funcional e da capacidade do ventrículo direito de compensar a progressão da hipertensão pulmonar. Dada a disponibilidade limitada de órgãos doadores, as contraindicações específicas para o transplante pulmonar incluem desnutrição grave, doença neuromuscular ou dependência de ventilador (pois a força dos músculos respiratórios é crucial para o sucesso da recuperação); deformidade grave da parede torácica ou doença pleural (complicando os procedimentos cirúrgicos e a ventilação pós-operatória); e progressão da insuficiência ventricular direita ou dependência de glicocorticoides (pois a cicatrização das vias aéreas anastomosadas é dificultada pelos esteroides).

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Transplante de Pulmão: Preparação Pré-Operatória

Testes de função pulmonar pré-operatórios e cateterismo cardíaco direito, relações ventilação/perfusão e gasometria arterial são muito úteis para prever potenciais dificuldades que podem ocorrer durante e após a indução. Por exemplo, taxas de fluxo expiratório diminuídas e aprisionamento de ar pulmonar anormal podem aumentar a hipoxemia e a hipercapnia e levar à instabilidade hemodinâmica durante a ventilação por máscara e após a intubação traqueal. PAP elevada pode indicar a necessidade de CEC, pois a insuficiência ventricular direita pode se desenvolver quase repentinamente quando a ventilação monopulmonar é iniciada ou a artéria pulmonar é suturada. Mesmo na ausência de hipertensão pulmonar, um dispositivo de bypass venovenoso é recomendado para esses casos, pois a troca gasosa está bastante comprometida. Obviamente, o monitoramento da pressão arterial sistêmica e pulmonar é vital no transplante pulmonar, embora a dispneia grave possa dificultar o cateterismo da veia jugular interna antes da indução.

Transplante de pulmão único

O procedimento de transplante de pulmão único envolve pneumonectomia e implantação do novo pulmão, bem como a mobilização do omento em um pedículo vascular para transferência para os brônquios. Se os pulmões nativos estiverem igualmente danificados e não houver evidência de cicatriz pleural, o pulmão esquerdo é escolhido para transplante por razões técnicas: as veias pulmonares direitas do receptor são menos acessíveis que as esquerdas, o brônquio esquerdo é mais longo e o hemitraz esquerdo pode acomodar mais facilmente um pulmão do doador maior que o do receptor. A maioria dos cirurgiões prefere que o pulmão do doador seja colapsado durante a remoção, utilizando bloqueadores brônquicos e tubos endobrônquicos de duplo lúmen para esse fim.

Para a indução da anestesia, utiliza-se a técnica de intubação rápida, dando-se preferência a fármacos que não apresentem efeitos cardiodepressores e histaminogênicos (por exemplo, etomidato e brometo de vecurônio). O uso de óxido nitroso é evitado em pacientes com bolhas ou aumento da RVP, bem como nos casos em que 100% de oxigênio seja necessário para manter uma saturação arterial aceitável. Opioides em altas doses, IA potentes em combinação com relaxantes musculares de ação prolongada são utilizados com sucesso para manter a anestesia. Com o início da ventilação pulmonar única, geralmente ocorrem distúrbios agudos nas trocas gasosas e na hemodinâmica. Os métodos para melhorar a oxigenação nessas condições incluem o uso de PEEP no pulmão dependente, CPAP ou ventilação de alta frequência no pulmão independente com sutura da artéria pulmonar. Se, nesse ponto, a PAP aumentar acentuadamente, pode ocorrer insuficiência ventricular direita.

Vasodilatadores e/ou agentes inotrópicos podem reduzir a carga de trabalho no coração direito; se forem ineficazes, a ventilação pulmonar única deve ser mantida. Da mesma forma, se os parâmetros hemodinâmicos ou a saturação arterial sistêmica piorarem com o pinçamento da artéria pulmonar antes da pneumonectomia, pode ser necessário o uso do ventilador de circulação extracorpórea.

Após a reperfusão do pulmão do doador, o período isquêmico termina, mas a saturação arterial sistêmica geralmente permanece baixa até que o enxerto seja adequadamente ventilado. Nesse momento, a broncoscopia pode ser necessária para remover secreções ou sangue das vias aéreas e restaurar a insuflação do enxerto. Após a conclusão da anastomose brônquica, o omento é movido para o tórax em um pedículo vascular intacto e enrolado ao redor da anastomose brônquica. Após o fechamento do tórax, o tubo endobrônquico é substituído por um tubo endotraqueal padrão.

Transplante duplo de pulmão

O transplante duplo de pulmão é mais comumente usado em pacientes com hipertensão pulmonar primária ou fibrose cística. O transplante duplo de bloco pulmonar é realizado em decúbito dorsal e, como ambos os pulmões são substituídos simultaneamente, o uso de circulação extracorpórea é obrigatório. A parada cardioplégica é usada para realizar anastomoses do coto atrial esquerdo contendo todos os quatro orifícios venosos pulmonares. A via aérea é interrompida no nível da traqueia, portanto, um tubo endotraqueal padrão é usado. Como o suprimento arterial sistêmico para a traqueia é prejudicado, ela é envolvida por um omento vascularizado. A dissecção retrocardíaca extensa frequentemente resulta em denervação cardíaca e o sangramento pós-operatório é difícil de controlar. O transplante bilateral sequencial de pulmão único foi introduzido para a mesma coorte de pacientes indicados para transplante duplo de bloco pulmonar, mas elimina a necessidade de CEC e anastomose traqueal. Uma desvantagem relativa dessa operação é que, com o implante sequencial, o tempo de isquemia do segundo transplante de pulmão é significativamente prolongado.

Procedimento de transplante de pulmão

Uma solução cristaloide fria contendo prostaglandinas é infundida através das artérias pulmonares até os pulmões. Os órgãos do doador são resfriados com solução salina gelada in situ ou por meio de circulação extracorpórea e, em seguida, removidos. É administrado um tratamento profilático com antibióticos.

O transplante de pulmão único requer toracotomia posterolateral. O pulmão nativo é removido e anastomoses são formadas com os cotos correspondentes dos brônquios, artérias pulmonares e veias pulmonares do pulmão do doador. A anastomose brônquica requer intussuscepção (inserção de uma extremidade na outra) ou envolvimento com omento ou pericárdio para obter uma cicatrização adequada. As vantagens são uma técnica cirúrgica mais simples, a ausência da necessidade de máquina coração-pulmão e anticoagulantes sistêmicos (geralmente), a seleção precisa do tamanho e a adequação do pulmão contralateral do mesmo doador para outro receptor. As desvantagens incluem a possibilidade de incompatibilidade ventilação/perfusão entre os pulmões nativo e transplantado e a possibilidade de cicatrização deficiente de uma anastomose brônquica única.

O transplante duplo de pulmão requer uma esternotomia ou toracotomia transversa anterior; o procedimento é semelhante a dois transplantes pulmonares únicos sequenciais. A principal vantagem é a remoção completa de todo o tecido danificado. A desvantagem é a dificuldade de cicatrização da anastomose traqueal.

O transplante do complexo coração-pulmão requer esternotomia medial com bypass cardiopulmonar. Anastomoses aórticas, atriais direitas e traqueais são realizadas, sendo a anastomose traqueal realizada imediatamente acima do local da bifurcação. As principais vantagens são a melhora da função do enxerto e a cicatrização mais confiável da anastomose traqueal, uma vez que as colaterais coronário-brônquicas estão localizadas dentro do complexo coração-pulmão. As desvantagens são a longa duração da operação e a necessidade de um aparelho de circulação artificial, a seleção precisa do tamanho e a utilização de três órgãos doadores para um paciente.

Antes da reperfusão do pulmão transplantado, os receptores frequentemente recebem metilprednisolona intravenosa. O tratamento imunossupressor usual inclui inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), inibidores do metabolismo das purinas (azatioprina ou micofenolato mofetil) e metilprednisolona. A globulina antitimócitos ou OKTZ é administrada profilaticamente nas primeiras duas semanas após o transplante. Os glicocorticoides podem ser descontinuados para permitir a cicatrização normal da anastomose brônquica; eles são substituídos por doses mais altas de outros medicamentos (p. ex., ciclosporina, azatioprina). A terapia imunossupressora é mantida indefinidamente.

A rejeição se desenvolve na maioria dos pacientes, apesar da terapia imunossupressora. Os sintomas e sinais são semelhantes nas formas hiperaguda, aguda e crônica e incluem febre, dispneia, tosse, diminuição da Sa0 ₂, infiltrados intersticiais em radiografias e uma diminuição do VEF em mais de 10-15%. A rejeição hiperaguda deve ser diferenciada da disfunção precoce do enxerto, que é causada por lesão isquêmica durante o procedimento de transplante. O diagnóstico é confirmado por biópsia transbrônquica broncoscópica, que revela infiltração linfocitária perivascular de pequenos vasos. Glicocorticoides intravenosos geralmente são eficazes. O tratamento de casos recorrentes ou refratários é variável e inclui glicocorticoides em altas doses, ciclosporina aerossolizada, globulina antitimócitos e RT-β-glicose.

A rejeição crônica (após 1 ano ou mais) ocorre em menos de 50% dos pacientes e se manifesta como bronquiolite obliterante ou, menos comumente, aterosclerose. A rejeição aguda pode aumentar o risco de rejeição crônica. Pacientes com bronquiolite obliterante apresentam tosse, dispneia e VEF diminuído, com ou sem evidência física ou radiográfica de doença das vias aéreas. A pneumonia deve ser excluída no diagnóstico diferencial. O diagnóstico é feito por broncoscopia e biópsia. Nenhum tratamento é particularmente eficaz, mas glicocorticoides, globulina antitimócitos, OCTG, ciclosporina inalatória e retransplante podem ser considerados.

As complicações cirúrgicas mais comuns são a má cicatrização das anastomoses traqueais ou brônquicas. Menos de 20% dos receptores de pulmão único desenvolvem estenose brônquica, que resulta em dispneia e obstrução das vias aéreas; ela pode ser tratada com dilatação e colocação de stent. Outras complicações cirúrgicas incluem rouquidão e paralisia diafragmática devido a lesão recorrente do nervo laríngeo ou frênico; dismotilidade gastrointestinal devido a lesão do nervo vago torácico; e pneumotórax. Alguns pacientes desenvolvem arritmias supraventriculares, possivelmente devido a alterações de condução causadas pela sutura da veia pulmonar-atrial.

Qual é o prognóstico para o transplante de pulmão?

Em 1 ano, a taxa de sobrevida é de 70% para pacientes com transplantes de doadores vivos e 77% para transplantes de doadores falecidos. No geral, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 45%. A taxa de mortalidade é maior em pacientes com hipertensão pulmonar primária, fibrose pulmonar idiopática ou sarcoidose e menor em pacientes com DPOC ou deficiência de alfa1-antitripsina. A taxa de mortalidade é maior com transplantes de pulmão único do que com transplantes de pulmão duplo. As causas mais comuns de morte em 1 mês são falha primária do enxerto, lesão por isquemia e reperfusão e infecções (por exemplo, pneumonia), excluindo citomegalovírus; as causas mais comuns entre 1 mês e 1 ano são infecções e, após 1 ano, bronquiolite obliterante. Os fatores de risco para morte incluem incompatibilidade de citomegalovírus (doador positivo, receptor negativo), incompatibilidade HLA-DR, diabetes e necessidade prévia de ventilação mecânica ou suporte inotrópico. A recorrência da doença é rara, mais comum em pacientes com doença pulmonar intersticial. A tolerância ao exercício é um tanto limitada devido à resposta hiperventilatória. A taxa de sobrevida em 1 ano para transplante de coração e pulmão é de 60% para pacientes e enxertos.

Avaliação do estado do paciente após transplante pulmonar

O tratamento pós-operatório de pacientes após transplante pulmonar isolado inclui suporte respiratório intensivo e diagnóstico diferencial entre rejeição e infecção pulmonar, para o qual são utilizadas biópsias transbrônquicas realizadas com broncoscópio flexível. A insuficiência respiratória precoce pode ocorrer devido a lesões de preservação ou reperfusão e é caracterizada pela presença de gradiente de oxigênio arterioalveolar pronunciado, elasticidade reduzida do tecido pulmonar (baixa complacência pulmonar) e infiltrados parenquimatosos, apesar da baixa pressão de enchimento cardíaco. Nesses casos, a ventilação mecânica com PEEP é geralmente utilizada, mas, dadas as peculiaridades da anastomose das vias aéreas recém-restauradas, a pressão inalatória é mantida em valores mínimos. A Fi02 também é mantida nos valores mais baixos que permitem obter saturação sanguínea suficiente.

Além das complicações cirúrgicas, que podem incluir sangramento, hemotórax e pneumotórax, disfunção precoce do enxerto e necessidade de ventilação mecânica prolongada, o transplante pulmonar apresenta um risco extremamente alto de complicações infecciosas. O pulmão é único entre os órgãos viscerais transplantados por ser diretamente exposto ao ambiente. Drenagem linfática prejudicada, função epitelial ciliada inadequada e a presença de uma linha de sutura nas vias aéreas — esses e outros fatores aumentam a suscetibilidade dos pulmões transplantados à infecção. Durante o primeiro mês pós-operatório, bactérias são a causa mais comum de pneumonia. Após esse período, a pneumonite por CMV se torna a mais comum. Episódios de rejeição aguda após transplante pulmonar são comuns e difíceis de diferenciar de infecção com base apenas nas características clínicas. Essa distinção é vital porque os corticosteroides usados para tratar a rejeição podem agravar a pneumonia e promover sepse sistêmica generalizada. Amostras de lavado broncoalveolar ou de escarro obtidas durante a broncoscopia podem ser úteis no diagnóstico de etiologias infecciosas. A biópsia pulmonar transbrônquica ou a céu aberto é necessária para estabelecer o diagnóstico de rejeição.

Sangramento é a complicação mais comum após transplante duplo de pulmão em bloco, especialmente em pacientes com doença pleural ou síndrome de Eisenmenger com extensas colaterais vasculares mediastinais. Os nervos frênico, vago e laríngeo recorrente apresentam grande risco durante o transplante pulmonar, e sua lesão complica o processo de desmame da ventilação mecânica e a restauração da respiração espontânea adequada. A cicatrização primária geralmente ocorre na maioria das anastomoses brônquicas; muito raramente, fístulas brônquicas levam à estenose, que pode ser tratada com sucesso com stents de silicone e dilatações. Em contraste, falhas na anastomose traqueal frequentemente levam à mediastinite fatal. Bronquiolite obliterante, caracterizada pela destruição de pequenos bronquíolos respiratórios, foi descrita após transplante de coração e pulmão.

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