Pielonefrite em crianças

A pielonefrite em crianças é um caso especial de infecção do trato urinário (ITU). A característica comum a todas as ITUs é o crescimento e a reprodução de bactérias no trato urinário.

As infecções do trato urinário são as segundas mais comuns, depois das doenças respiratórias infecciosas. Cerca de 20% das mulheres sofrem com elas pelo menos uma vez na vida. A doença frequentemente recorre (mais de 50% dos casos em meninas e cerca de 30% em meninos). As ITUs se distinguem por causar danos a:

• trato urinário inferior - cistite, uretrite;
• superior - pielonefrite.

Pielonefrite é uma inflamação microbiana aguda ou crônica inespecífica do epitélio da pelve renal e do sistema calicial e do interstício dos rins com envolvimento secundário dos túbulos, vasos sanguíneos e linfáticos no processo.

A pielonefrite em crianças é o tipo mais grave de ITU segundo o prognóstico; requer diagnóstico oportuno e tratamento adequado, pois quando o interstício renal está envolvido no processo inflamatório, existe o risco de sua esclerose e o desenvolvimento de complicações formidáveis (insuficiência renal, hipertensão arterial).

É difícil determinar a verdadeira proporção de pielonefrite em crianças na estrutura de todas as ITUs, visto que é impossível determinar com precisão a localização do processo inflamatório em quase um quarto dos pacientes. A pielonefrite, como as ITUs em geral, ocorre em qualquer faixa etária: nos primeiros 3 meses de vida, é mais comum em meninos e, em idade mais avançada, é aproximadamente 6 vezes mais comum em meninas. Isso se deve às características estruturais do sistema geniturinário feminino, que permitem fácil colonização da uretra por microrganismos e a disseminação ascendente da infecção: a proximidade da abertura externa da uretra ao ânus e à vagina, seu comprimento curto e diâmetro relativamente grande, e o movimento rotacional peculiar da urina nela.

A incidência de pielonefrite é caracterizada por três picos de idade:

• primeira infância (até cerca de 3 anos) - a prevalência de ITU chega a 12%;
• idade jovem (18-30 anos) - a maioria das mulheres sofre, a doença geralmente ocorre durante a gravidez;
• idade avançada e senil (acima de 70 anos) - a incidência da doença em homens aumenta, o que está associado a uma maior prevalência de patologia da próstata, bem como ao aumento da frequência de doenças crônicas - fatores de risco (diabetes mellitus, gota).

A pielonefrite que ocorre na primeira infância geralmente se torna crônica, piorando durante a puberdade, no início da atividade sexual, durante a gravidez ou após o parto.

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Causas de pielonefrite em crianças

A pielonefrite em crianças é uma doença infecciosa inespecífica, ou seja, não é caracterizada por nenhum patógeno específico. Na maioria dos casos, é causada por bactérias gram-negativas; geralmente, um tipo é detectado na urina (a presença de vários deles geralmente indica uma violação da técnica de coleta de urina).

Escherichia coli (as chamadas cepas uropatogênicas - 01, 02, 04, 06, 075) - em 50-90% dos casos.

Outra microflora intestinal (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - menos frequentemente. Entre as cepas de Proteus, as mais patogênicas são P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (são detectadas em cerca de 8% das crianças com pielonefrite). Enterococcus e K. pneumoniae são detectados com aproximadamente a mesma frequência, e Enterobacter e S. aeruginosa - em 5-6% dos casos (além disso, este patógeno causa formas persistentes de pielonefrite, sendo frequentemente detectado na urina de pessoas submetidas a cirurgia no sistema urinário). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens são patógenos típicos das formas nosocomiais da doença. Bactérias Gram-positivas - Staphylococcus epidermidis e aureus, Enterococcus - são encontradas apenas em 3-4% dos pacientes com NP. Diante do exposto, ao prescrever um tratamento empiricamente, assume-se que a pielonefrite é causada por bactérias gram-negativas.

A pielonefrite fúngica (por exemplo, causada por Candida albicans) é muito rara e ocorre principalmente em indivíduos com estados de imunodeficiência. A pielonefrite não colibacilar ocorre principalmente em crianças com anormalidades anatômicas graves do sistema urinário ou após cirurgias urológicas, cateterização da bexiga ou ureteres. Para esses casos, existe o termo ITU "complicada" ou "problemática". Assim, o papel principal no desenvolvimento da doença pertence à autoinfecção com predomínio da microflora intestinal, menos frequentemente cocos piogênicos de focos inflamatórios próximos ou distantes.

Apesar da ampla gama de microrganismos capazes de participar do desenvolvimento do processo inflamatório nos rins, o mecanismo de ação das bactérias nos órgãos do sistema urinário tem sido mais estudado em relação à E. coli. Sua patogenicidade está associada principalmente aos antígenos K e O, bem como às fímbrias P.

• O antígeno K (capsular), devido à presença de um grupo aniônico, impede a fagocitose efetiva, tem baixa imunogenicidade e, portanto, é pouco reconhecido pelo sistema de defesa (esses fatores contribuem para a existência prolongada de bactérias no corpo).
• O antígeno O faz parte da parede celular, tem propriedades de endotoxina e promove a adesão de microrganismos.
• As fímbrias P são os filamentos móveis mais finos, com moléculas de adesina especiais. Com a ajuda delas, as bactérias se ligam aos receptores glicolipídicos das células epiteliais, o que lhes permite penetrar no trato urinário superior mesmo sem refluxo vesicoureteral (por exemplo, E. coli com
• Fímbrias P são encontradas em 94% dos pacientes com pielonefrite comprovada e apenas em 19% com cistite).

Além disso, a virulência do microrganismo é determinada por fatores de adesão não fimbriais (facilitam a via ascendente de penetração bacteriana), hemolisina (provoca hemólise dos eritrócitos, promove o crescimento da colônia bacteriana), flagelos (garantem a mobilidade das bactérias, desempenham papel importante no desenvolvimento de infecção urinária hospitalar, em especial, associada à cateterização vesical) e glicocálice bacteriano.

Um estudo sobre a relação entre os fatores de patogenicidade da E. coli e o curso da ITU em crianças mostrou que bactérias com vários fatores de patogenicidade são detectadas na pielonefrite infantil significativamente mais frequentemente (em 88% dos casos) do que na cistite e na bacteriúria assintomática (em 60 e 55%, respectivamente). A pielonefrite aguda é causada por várias cepas de E. coli, e a pielonefrite crônica recorrente é causada principalmente pelos sorogrupos 0b e 02.

As bactérias que conseguem sobreviver no corpo humano por muito tempo são caracterizadas pelas seguintes propriedades:

• atividade antilisozima - capacidade de inativar a lisozima (encontrada em todos os tipos de enterobactérias e E. coli, bem como em 78,5% das cepas de Proteus);
• atividade anti-interferon - capacidade de inativar interferons leucocitários bactericidas;
• atividade anticomplementar - capacidade de inativar o complemento.

Além disso, vários microrganismos produzem beta-lactamases, que destroem muitos antibióticos (especialmente penicilinas e cefalosporinas de primeira e segunda geração).

Ao estudar a patogenicidade de microrganismos isolados em várias formas de ITU, descobriu-se que crianças com bacteriúria transitória apresentam bactérias de baixa virulência na urina, enquanto aquelas com bacteriúria transitória apresentam bactérias altamente virulentas.

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Como a pielonefrite se desenvolve em uma criança?

As principais vias de penetração da infecção no rim são:

• hematogênica - observada em casos raros (mais frequentemente em recém-nascidos com sepse causada por Staphylococcus aureus, menos frequentemente em crianças mais velhas no contexto de infecções sistêmicas com bacteremia), o desenvolvimento de nefrite embólica (carbúnculo apostematoso ou renal) é possível, quando microrganismos circulantes são retidos nos glomérulos e levam à formação de abscessos no córtex;
• ascendente - principal.

Normalmente, o trato urinário é estéril, com exceção da uretra distal. A colonização da mucosa do trato urinário inferior é impedida por vários fatores:

• proteção hidrodinâmica (esvaziamento regular e completo da bexiga) - remoção mecânica de bactérias;
• glicoproteínas que impedem a fixação de bactérias na mucosa (uromucoide, que reage com fímbrias de E. coli);
• imunidade humoral e celular (IgA, IgG, neutrófilos e macrófagos);
• baixo pH da urina e flutuações em sua osmolaridade.

Nos meninos, durante a puberdade, a secreção da próstata, que tem propriedades bacteriostáticas, também desempenha um papel protetor.

A interrupção transitória dos fatores de proteção locais pode ser consequência de defeitos na microcirculação da parede da bexiga durante a hipotermia ou após uma infecção viral respiratória aguda. Na disfunção neurogênica da bexiga, o acúmulo de urina residual interrompe a proteção hidrodinâmica e promove a fixação de bactérias na membrana mucosa da bexiga e dos ureteres.

As fontes de bactérias que entram no trato urinário são o cólon, a vagina ou o prepúcio, portanto, o risco de pielonefrite em crianças aumenta com a disbacteriose intestinal e doenças inflamatórias da genitália externa. O tratamento com antibióticos (por exemplo, para infecções respiratórias) pode levar não apenas à disbacteriose intestinal, mas também a uma alteração na composição da microflora vaginal ou do prepúcio: à supressão de cepas saprofíticas e ao aparecimento de bactérias uropatogênicas. A constipação também predispõe à violação da biocenose intestinal em crianças.

Um papel importante no desenvolvimento de pielonefrite em crianças é desempenhado por:

• a obstrução inicialmente existente à saída da urina é mecânica (congênita - hidronefrose, válvula uretral; adquirida - urolitíase ou nefropatia dismetabólica com cristalúria, levando à microobstrução no nível dos túbulos mesmo sem formação de cálculos) ou funcional (disfunção neurogênica da bexiga);
• O refluxo vesicoureteral (RVF) é um fluxo retrógrado de urina para o trato urinário superior devido à falha da junção vesicoureteral.

Assim, os fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite em crianças incluem anormalidades anatômicas do sistema urinário, PLR, distúrbios metabólicos (principalmente cristalúria persistente de oxalato ou urato), urolitíase e disfunção da bexiga.

No entanto, para o desenvolvimento de um processo inflamatório microbiano nos rins, além dos fatores listados, o estado do sistema imunológico do corpo é importante. Foi estabelecido que a ocorrência de infecções do trato urinário é facilitada pela deficiência de IgA secretora, bem como por alterações no pH vaginal, perfil hormonal alterado, infecções e intoxicações recentes. Em crianças que tiveram ITUs no período neonatal, doenças purulentas-inflamatórias concomitantes, disbacteriose intestinal, encefalopatia hipóxica e sinais de imaturidade morfofuncional são frequentemente detectados. Infecções virais respiratórias agudas frequentes, raquitismo, dermatite atópica, anemia ferropriva e disbacteriose intestinal são típicas de crianças que desenvolveram pielonefrite entre 1 mês e 3 anos de idade.

No desenvolvimento da pielonefrite com via ascendente de penetração do patógeno, distinguem-se vários estágios. Inicialmente, as partes distais da uretra são infectadas. Posteriormente, a infecção se espalha para a bexiga, de onde as bactérias penetram na pelve renal e no tecido renal (em grande parte devido à RLP) e os colonizam. Os microrganismos que penetram no parênquima renal causam um processo inflamatório (que depende em grande parte das características do sistema imunológico do corpo). Nesse processo, podem ser distinguidos os seguintes pontos:

• produção de interleucina-1 por macrófagos e monócitos, que forma uma resposta de fase aguda;
• a liberação de enzimas lisossômicas e superóxido pelos fagócitos, que danificam o tecido renal (principalmente as células estrutural e funcionalmente mais complexas do epitélio tubular);
• síntese de anticorpos específicos em infiltrados linfocíticos;
• produção de imunoglobulinas séricas contra antígenos O e K de bactérias;
• sensibilização de linfócitos a antígenos bacterianos com aumento da resposta proliferativa a eles.

A consequência dos processos acima é uma reação inflamatória (infiltração neutrofílica com graus variados de componente exsudativo é característica dos estágios iniciais, e linfo-histiócitos predominam nos estágios subsequentes). O experimento mostrou que, nas primeiras horas após a entrada das bactérias no rim, ocorrem processos semelhantes aos do pulmão em choque: ativação de componentes do complemento, que leva à agregação de plaquetas e granulócitos; dano citolítico ao tecido (direto e mediado por mediadores inflamatórios). Os processos descritos levam à necrose isquêmica do tecido renal nas primeiras 48 horas da doença. O tecido danificado dessa forma é facilmente infectado por bactérias e, por fim, ocorrem microabscessos. Sem tratamento adequado, o fluxo sanguíneo renal diminui e o volume do parênquima funcional diminui. No curso crônico do processo, à medida que ele progride, observa-se a síntese de anticorpos "antirrenais" e a formação de células T-killer específicas sensibilizadas ao tecido renal. Em última análise, a morte progressiva do néfron pode levar à esclerose intersticial e ao desenvolvimento de doença renal crônica (DRC).

Anatomia patológica

A pielonefrite aguda em crianças pode ocorrer na forma de inflamação purulenta ou serosa.

Inflamação purulenta. Bactérias (na maioria das vezes estafilococos), tendo penetrado no rim, encontram condições favoráveis para se reproduzir em zonas hipóxicas. Os produtos de sua atividade vital danificam o endotélio vascular, ocorrendo a formação de trombos, e trombos infectados nos vasos do córtex causam infartos com subsequente supuração. A formação de:

• múltiplos pequenos focos - nefrite apostematosa (pustulosa);
• grandes abscessos em qualquer área do córtex - carbúnculo renal;
• abscesso perirrenal - paranefrite.

Inflamação serosa (maioria dos casos de pielonefrite) - edema e infiltração leucocitária do interstício. Células multinucleadas são encontradas em áreas edematosas e no lúmen dos túbulos. Os glomérulos geralmente permanecem inalterados. A inflamação afeta o rim de forma desigual, e as áreas afetadas podem estar adjacentes ao tecido normal. As zonas de infiltração localizam-se principalmente ao redor dos túbulos coletores, embora às vezes sejam encontradas no córtex. O processo termina com a formação de cicatrizes, o que permite falar da irreversibilidade das alterações mesmo na pielonefrite aguda.

Pielonefrite crônica em crianças. As alterações são representadas principalmente por infiltração de células mononucleares de expressão irregular e esclerose focal do parênquima. Durante o período de exacerbação, exsudato contendo células multinucleadas é encontrado no interstício. O processo é completado pela atrofia dos túbulos e sua substituição por tecido conjuntivo. Na pielonefrite crônica, os glomérulos também sofrem (a principal causa de sua isquemia e morte é o dano vascular durante a inflamação no interstício).

À medida que a pielonefrite progride, desenvolve-se esclerose intersticial, ou seja, proliferação de tecido conjuntivo no interstício, o que também leva à cicatrização dos glomérulos e à diminuição progressiva da função renal. Um dos principais sinais da pielonefrite, que a distingue de outras lesões tubulointersticiais, são as alterações no epitélio dos cálices e da pelve: sinais de inflamação aguda (edema, microcirculação prejudicada, infiltração de neutrófilos) ou crônica (infiltração linfohistiocitária, esclerose).

Sintomas de pielonefrite em crianças

Como a pielonefrite em crianças é uma doença infecciosa, ela é caracterizada pelos seguintes sintomas:

• infeccioso geral - aumento da temperatura corporal até 38 °C, calafrios, intoxicação (dor de cabeça, vômito, perda de apetite), possível dor nos músculos e articulações;
• local - micção dolorosa frequente quando a infecção se espalha de forma ascendente (quando a mucosa da bexiga está envolvida no processo inflamatório), dor no abdômen, nas laterais e na parte inferior das costas (são causadas pelo estiramento da cápsula renal com edema do parênquima).

No primeiro ano de vida, os sintomas infecciosos gerais predominam no quadro clínico. Bebês com NP frequentemente apresentam regurgitação e vômitos, perda de apetite, fezes irritadas e pele pálida e acinzentada; sinais de neurotoxicose e sintomas meníngeos podem aparecer com febre alta. Crianças maiores queixam-se de dor abdominal em 2/3 dos casos, geralmente na região periumbilical (irradiando do órgão afetado para o plexo solar). A dor pode irradiar-se ao longo do ureter para a coxa e virilha. A síndrome dolorosa é geralmente leve ou moderada, e seu aumento é observado com o envolvimento do tecido perirrenal no processo inflamatório (com NP estafilocócica relativamente rara) ou com o comprometimento do fluxo urinário.

A exacerbação da pielonefrite crônica em crianças às vezes ocorre com sintomas escassos. Neste último caso, apenas a coleta direcionada da anamnese permite identificar queixas de dor leve na região lombar, episódios de febre baixa "desmotivada", distúrbios urinários latentes (impulsos imperativos, ocasionalmente enurese). Frequentemente, as únicas queixas são manifestações de astenia infecciosa – pele pálida, aumento da fadiga, diminuição do apetite; em crianças pequenas, perda de peso e retardo de crescimento.

A síndrome do edema não é típica da pielonefrite. Ao contrário, durante os períodos de exacerbação, sinais de exsicose são às vezes observados, tanto pela perda de fluidos devido à febre e vômitos, quanto pela diminuição da função de concentração dos rins e poliúria. No entanto, uma leve pastosidade das pálpebras às vezes é perceptível pela manhã (ocorre devido a distúrbios na regulação do equilíbrio hidroeletrolítico).

A pressão arterial na pielonefrite aguda não se altera (ao contrário do início da glomerulonefrite aguda, que frequentemente ocorre com seu aumento). A hipertensão arterial (HA) é uma complicação concomitante e predominantemente da NP crônica em casos de nefroesclerose e declínio progressivo da função orgânica (nesses casos, a HA é frequentemente persistente e pode adquirir caráter maligno).

Em geral, os sintomas da pielonefrite em crianças não são muito específicos, e os sintomas laboratoriais, especialmente as alterações na análise geral da urina e os resultados do exame bacteriológico, desempenham um papel decisivo no seu diagnóstico.

Classificação da pielonefrite em crianças

Não existe uma classificação única de NP utilizada mundialmente. De acordo com a classificação de 1980 adotada em pediatria nacional, distinguem-se as seguintes formas de pielonefrite:

• primário;
• Secundária - desenvolve-se no contexto de patologias existentes dos órgãos do sistema urinário (anomalias congênitas, disfunção neurogênica da bexiga, PLR), com distúrbios metabólicos com formação de cristais ou cálculos na urina (oxalúria, uratúria, etc.), bem como com estados de imunodeficiência congênita e doenças do sistema endócrino. Pesquisadores estrangeiros distinguem pielonefrite obstrutiva e não obstrutiva em crianças.

Dependendo do curso do processo, é feita uma distinção entre:

• pielonefrite aguda em crianças;
• A pielonefrite crônica em crianças é uma doença prolongada (mais de 6 meses) ou recorrente.

Além disso, na PN crônica, as exacerbações são causadas pela mesma cepa de bactéria e, se outra for detectada, a doença é considerada um episódio repetido de PN aguda.

Fases da pielonefrite:

• na insuficiência renal aguda - pico, diminuição e remissão;
• na PN crônica - exacerbação, remissão incompleta (clínica) (não há sinais clínicos e laboratoriais de atividade inflamatória, mas há alterações nos exames de urina) e remissão completa (clínica e laboratorial) (sem alterações nos exames de urina).

A classificação de qualquer doença renal contém uma característica de seu estado funcional. Na insuficiência renal aguda ou na exacerbação da insuficiência renal crônica, a função renal pode estar preservada, às vezes com comprometimentos parciais (principalmente uma alteração na capacidade de concentração), e o desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou crônica também é possível.

Classificação de pielonefrite (Studenikin M.Ya., 1980, complementado por Maidannik VG, 2002)

Forma de pielonefrite	Fluxo	Atividade	Função renal
Primário. Secundário.	Aguda. Crônica.	Pico. Subida. Remissão incompleta. Remissão completa.	Preservado. Distúrbios parciais. IRA. IRC
Obstrutivo. Dismetabólico. Obstrutivo-metabólico.

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Consequências remotas da pielonefrite em crianças

A taxa de recorrência da pielonefrite em meninas no ano seguinte ao início da doença é de 30% e, aos 5 anos, de até 50%. Em meninos, essa probabilidade é menor, cerca de 15%. O risco de recorrência da doença aumenta significativamente com o estreitamento do trato urinário ou com distúrbios urodinâmicos. A nefroesclerose ocorre em 10 a 20% dos pacientes com insuficiência renal (o risco de seu desenvolvimento depende diretamente da frequência de recorrência). A uropatia obstrutiva ou o refluxo, por si só, podem levar à morte do parênquima do rim afetado e, com a adição de pielonefrite, o risco aumenta. De acordo com numerosos estudos, é a pielonefrite em crianças, no contexto de anomalias congênitas graves do trato urinário, a principal causa do desenvolvimento da insuficiência renal crônica terminal. Em casos de dano unilateral, a redução do rim pode levar ao desenvolvimento de hipertensão, mas o nível geral de filtração glomerular não sofre, uma vez que se desenvolve hipertrofia compensatória do órgão não danificado (com dano bilateral, o risco de desenvolver insuficiência renal crônica é maior).

O pediatra deve lembrar que as consequências remotas da pielonefrite – hipertensão e insuficiência renal crônica – não ocorrem necessariamente na infância, mas podem se desenvolver na idade adulta (e em adultos jovens e saudáveis). Mulheres com nefroesclerose pielonefrítica apresentam maior risco de desenvolver complicações na gravidez, como hipertensão e nefropatia. De acordo com diversos estudos, o risco de nefroesclerose aumenta com:

• obstrução do trato urinário;
• refluxo vesicoureteral;
• recorrência frequente de pielonefrite;
• tratamento inadequado das exacerbações.

Sinais laboratoriais de pielonefrite em crianças

A leucocitúria bacteriana é o principal sintoma laboratorial da ITU (detecção de leucócitos e bactérias predominantemente neutrofílicos na urina). Na maioria dos pacientes, durante o pico ou exacerbação da NP, o exame microscópico do sedimento revela >20 leucócitos por campo visual, mas não há relação direta entre seu número e a gravidade da doença.

A proteinúria está ausente ou é insignificante (<0,5-1 g/l). Na pielonefrite em crianças, não está associada a uma violação da permeabilidade da barreira glomerular, mas é causada por um distúrbio de reabsorção de proteínas nos túbulos proximais.

Eritrocitúria de gravidade variável pode ocorrer em vários pacientes, suas causas são variadas:

• envolvimento da mucosa da bexiga no processo inflamatório;
• urolitíase;
• interrupção do fluxo sanguíneo dos plexos venosos e sua ruptura, que ocorre como resultado da compressão dos vasos renais no auge da atividade inflamatória;
• estrutura renal anormal (doença policística, anomalias vasculares);
• necrose da papila renal.

A hematúria não serve como argumento para o diagnóstico de NP, mas também não permite rejeitá-la (nesses casos, exames complementares são necessários para determinar suas causas).

Cilindrúria é um sintoma inconstante: um pequeno número de cilindros hialinos ou leucocitários são detectados.

Alterações no pH da urina

Normalmente, a reação ácida da urina durante uma ITU pode mudar para uma reação fortemente alcalina. No entanto, uma mudança semelhante também é observada em outras condições: consumo de grandes quantidades de laticínios e produtos vegetais, insuficiência renal e danos aos túbulos renais.

A diminuição da densidade da urina é um sintoma típico de disfunção tubular na pielonefrite infantil (capacidade reduzida de concentração osmótica). Na pielonefrite aguda em crianças, esses distúrbios são reversíveis, enquanto na pielonefrite crônica são persistentes e podem ser combinados com outros sinais de disfunção tubular (glicosúria em um contexto de concentração plasmática normal de glicose, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica).

Hemograma completo

A pielonefrite em crianças é caracterizada por alterações inflamatórias – leucocitose neutrofílica e aumento da VHS, sendo possível a ocorrência de anemia. A gravidade desses distúrbios corresponde à gravidade dos sintomas infecciosos gerais.

Exame bioquímico de sangue

Suas alterações (aumento da concentração de proteína C reativa, seromucoide) também refletem a gravidade da reação inflamatória. Sinais de comprometimento da função excretora de nitrogênio dos rins na pielonefrite aguda em crianças raramente são detectados, e na pielonefrite crônica dependem da gravidade da nefroesclerose.

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Estudo do equilíbrio ácido-base do sangue

Às vezes, observa-se uma tendência à acidose metabólica - uma manifestação de toxicose infecciosa e um sinal de comprometimento da função tubular renal.

Exame de ultrassom (ultrassom)

Quando realizada em pacientes com NP, às vezes são observados dilatação da pelve renal, espessamento do contorno da cúpula e heterogeneidade do parênquima com áreas de cicatrização (na forma crônica da doença). Os sintomas tardios da pielonefrite em crianças incluem deformação do contorno renal e diminuição do seu tamanho. Ao contrário da glomerulonefrite, na NP esses processos são assimétricos.

Durante a urografia excretora, às vezes são observados diminuição do tônus do trato urinário superior, achatamento e arredondamento dos ângulos das abóbadas, estreitamento e alongamento dos cálices. Quando o rim está enrugado, seus contornos são irregulares, seu tamanho é reduzido e o parênquima é afinado. Deve-se notar que essas alterações são inespecíficas: também são observadas em outras nefropatias. A principal tarefa dos métodos de visualização ao examinar um paciente com NP é identificar possíveis anomalias congênitas do sistema urinário como base para o desenvolvimento da doença.

Dopplerografia por ultrassom (USDG)

O estudo permite identificar distúrbios assimétricos no fluxo sanguíneo renal durante o desenvolvimento de alterações cicatriciais nos órgãos.

A nefrocintilografia estática na pielonefrite permite identificar áreas de tecido não funcionante (na doença aguda, as alterações indicadas são reversíveis e, na doença crônica, são estáveis). A detecção de alterações assimétricas irregulares no parênquima renal por meio de ultrassonografia Doppler, nefrocintilografia ou renografia na NP é importante para o diagnóstico diferencial e prognóstico.

Diagnóstico de pielonefrite em crianças

"Pielonefrite" é principalmente um diagnóstico laboratorial. Tanto as queixas do paciente quanto os dados objetivos do exame para NP são inespecíficos e podem ser muito escassos. Ao coletar a anamnese, perguntas direcionadas esclarecem a presença de sintomas como aumento de temperatura sem sintomas catarrais, episódios de dificuldade para urinar e dor abdominal e lateral. Ao realizar um exame, é necessário prestar atenção a:

• para sinais de intoxicação;
• sobre estigmas de disembriogênese (seu grande número, bem como anomalias visíveis da genitália externa, indicam alta probabilidade de anomalias congênitas, incluindo o sistema urinário);
• para alterações inflamatórias na genitália externa (possibilidade de infecção ascendente).

Em crianças com pielonefrite, a dor pode ser detectada durante a palpação abdominal ao longo dos ureteres ou durante a percussão no ângulo costovertebral. No entanto, os sintomas acima são inespecíficos, e mesmo a ausência completa de achados durante o exame físico não permite rejeitar o diagnóstico antes da realização de um exame laboratorial.

Objetivo de examinar um paciente com suspeita de pielonefrite:

• confirmar a infecção do trato urinário com uma análise geral da urina e exame bacteriológico (ou seja,
• identificar leucocitúria e bacteriúria, esclarecer sua gravidade e mudanças ao longo do tempo);
• avaliar a atividade do processo inflamatório - exames de sangue gerais e bioquímicos, determinação de proteínas da inflamação da fase aguda;
• avaliar a função renal - determinar a concentração de ureia e creatinina no soro sanguíneo, realizar o teste de Zimnitsky, etc.;
• identificar fatores predisponentes à doença - realização de exames visuais do sistema urinário, determinação da excreção de sais na urina, estudos funcionais do trato urinário inferior, etc.

Lista de exames obrigatórios para indivíduos com suspeita de pielonefrite em crianças:

• exames gerais e quantitativos de urina (de acordo com Kakovsky-Addis e/ou Nechiporenko), também é aconselhável realizar um estudo da morfologia do sedimento urinário (uroleucocitograma) para identificar o tipo predominante de leucócitos;
• Determinação de bacteriúria. Uma ideia de sua presença pode ser dada por testes colorimétricos (com cloreto de trifeniltetrazólio, nitrito), baseados na detecção de produtos metabólicos de bactérias em multiplicação; no entanto, o exame bacteriológico, de preferência três vezes, é de extrema importância. Se a amostra for obtida durante a micção natural, a detecção de >100.000 corpos microbianos em 1 ml de urina é considerada diagnóstica significativa, e se durante cateterismo ou punção suprapúbica da bexiga - qualquer número deles;
• exame bioquímico de sangue, determinação da depuração de creatinina;
• Teste de Zimnitsky;
• Ultrassonografia dos rins e bexiga com determinação de urina residual.

Métodos de exame adicionais (de acordo com indicações individuais):

• urografia excretora - se houver suspeita de anormalidade renal com base em dados de ultrassom;
• cistografia - em situações com alta probabilidade de detecção de PLR (pielonefrite aguda em crianças menores de 3 anos; dilatação da pelve renal de acordo com dados ultrassonográficos; curso recorrente de PN; queixas de disúria persistente);
• cistoscopia - realizada somente após cistografia em caso de queixas persistentes de disúria, em caso de PLR;
• exame adicional da função dos túbulos renais (excreção urinária de amônia e ácidos tituláveis, eletrólitos, testes de carga de alimento seco e água, determinação da osmolaridade urinária);
• métodos funcionais de exame do trato urinário inferior (determinação do ritmo da micção, urofluxometria, cistomanometria, etc.) são realizados em caso de disúria persistente;
• a determinação da excreção de sais na urina (oxalatos, uratos, fosfatos, cálcio) é realizada quando são detectados cristais grandes e agregados ou quando são detectados cálculos renais;
• estudos com radionuclídeos (para esclarecer o grau de dano do parênquima: varredura com 231-iodohipurato de sódio; nefrocintilografia estática com 99mTc);
• determinação da excreção urinária de beta2-microglobulina, um marcador de dano tubular.

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Diagnóstico diferencial de pielonefrite em crianças

Devido à inespecificidade do quadro clínico da pielonefrite em crianças, o diagnóstico diferencial na fase inicial (antes da obtenção dos resultados dos exames laboratoriais) é muito difícil. Dor abdominal associada à febre frequentemente requer a exclusão de patologia cirúrgica aguda (na maioria das vezes, apendicite aguda). De fato, na presença de febre sem sinais de lesão do trato respiratório e na ausência de outros sintomas locais evidentes, é necessário excluir a pielonefrite em crianças.

Caso sejam detectadas alterações nos exames de urina, é realizado o diagnóstico diferencial com as doenças listadas abaixo.

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Glomerulonefrite aguda (GNA) com síndrome nefrítica

A leucocitúria é um sintoma comum desta doença, mas em casos típicos é insignificante e de curta duração. Às vezes, especialmente no início da GNA, o número de neutrófilos na urina excede o número de eritrócitos (mais de 20 células no campo de visão). Bactérias não são detectadas na urina (leucocitúria abacteriana). Tipicamente, os leucócitos desaparecem da urina mais rapidamente do que a normalização da concentração de proteínas e a cessação da hematúria. Febre e disúria são menos comuns na GNA do que na NP. Ambas as doenças são caracterizadas por queixas de dor abdominal e lombar; no entanto, diferentemente da pielonefrite, a GNA é caracterizada por edema e hipertensão.

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Nefrite intersticial abacteriana (NI)

O dano imunológico à membrana basal tubular é considerado o fator determinante em seu desenvolvimento. Ele ocorre por várias razões: efeitos tóxicos (medicamentos, metais pesados, danos por radiação), alterações metabólicas (metabolismo prejudicado do ácido úrico ou oxálico), etc. O dano ao interstício renal se desenvolve tanto em doenças infecciosas (hepatite viral, mononucleose infecciosa, difteria, febre hemorrágica), quanto em artrite reumatoide e gota, hipertensão e após transplante renal. Na NI, o quadro clínico também é escasso e inespecífico, caracterizado por alterações nos exames laboratoriais: leucocitúria e sinais de comprometimento da função tubular. No entanto, diferentemente da NP, não há bactérias no sedimento urinário, predominando linfócitos e/ou eosinófilos.

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Tuberculose dos rins

Em caso de leucocitúria leve, mas persistente, que não diminui com o uso de medicamentos antibacterianos convencionais (especialmente com resultados negativos repetidos no exame bacteriológico da urina), a doença acima deve ser excluída. A lesão renal é a forma extrapulmonar mais comum de tuberculose. Para ela, assim como para a insuficiência renal, são características queixas de dor lombar e disúria, sinais de intoxicação, proteinúria leve e alterações no sedimento urinário (aparecimento de leucócitos e pequena quantidade de eritrócitos). O diagnóstico diferencial é complicado pelo fato de que na fase inicial (parenquimatosa) da doença ainda não há alterações radiológicas específicas. Para estabelecer o diagnóstico, é necessário um exame de urina especial para determinar Mycobacterium tuberculosis (que não é detectado pelos métodos convencionais).

Infecção do trato urinário inferior (cistite)

De acordo com o quadro de análise de urina e os dados do exame bacteriológico, as doenças são praticamente idênticas. Embora as abordagens para o tratamento sejam amplamente semelhantes, o diagnóstico diferencial é necessário, em primeiro lugar, para determinar a duração e a intensidade da antibioticoterapia e, em segundo lugar, para esclarecer o prognóstico (na cistite, não há risco de danos ao tecido renal). As doenças agudas podem ser distinguidas pelo quadro clínico: na cistite, a queixa principal é disúria na ausência ou leve expressão de sintomas infecciosos gerais (o epitélio da bexiga praticamente não tem capacidade de reabsorção); portanto, febre acima de 38 °C e um aumento da VHS superior a 20 mm/h levam a pensar mais em pielonefrite do que em cistite. Argumentos adicionais a favor da insuficiência renal aguda são queixas de dor abdominal e lombar e distúrbios transitórios na capacidade de concentração dos rins.

Na ITU crônica, o quadro clínico de ambas as doenças é assintomático, o que dificulta seu reconhecimento e cria o problema do sobrediagnóstico (qualquer infecção recorrente é definitivamente considerada pielonefrite crônica). Sinais de disfunção tubular renal desempenham um papel importante na determinação do nível de dano. Além do teste padrão de Zimnitsky, testes de carga para concentração e diluição, determinação da osmolaridade urinária, excreção de amônia, ácidos tituláveis e eletrólitos na urina são indicados para sua detecção. Um método altamente informativo, porém caro, é a determinação do conteúdo de beta2-microglobulina na urina (essa proteína é normalmente reabsorvida em 99% pelos túbulos proximais, e sua excreção aumentada indica dano). Estudos com radionuclídeos também são indicados para a detecção de alterações focais no parênquima renal. Deve-se notar que, mesmo com um exame razoavelmente completo, em quase 25% dos casos é difícil determinar com precisão o nível de dano.

Doenças inflamatórias dos órgãos genitais externos

Em meninas, mesmo uma leucocitúria significativa (mais de 20 células no campo visual), mas sem febre, disúria, dor abdominal e sem sinais laboratoriais de inflamação, sempre leva à suspeita de que a causa das alterações no sedimento urinário seja a inflamação da genitália externa. Ao confirmar o diagnóstico de vulvite nesses casos, é aconselhável prescrever tratamento local e repetir o exame de urina após o desaparecimento dos sintomas da doença, e não se apressar em usar medicamentos antibacterianos. No entanto, com as queixas acima, mesmo em casos de vulvite evidente, não se deve descartar a possibilidade de desenvolver uma infecção ascendente. Táticas semelhantes são justificadas em processos inflamatórios dos genitais em meninos.

Tratamento da pielonefrite em crianças

Objetivos do tratamento

• Removendo bactérias do trato urinário.
• Alívio dos sintomas clínicos (febre, intoxicação, disúria).
• Correção de distúrbios urodinâmicos.
• Prevenção de complicações (nefroesclerose, hipertensão, insuficiência renal crônica).

O tratamento da pielonefrite em crianças pode ser realizado tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial. As indicações absolutas para hospitalização são a idade precoce do paciente (menos de 2 anos), intoxicação grave, vômitos, sintomas de desidratação, bacteremia e sepse e síndrome dolorosa intensa. No entanto, na maioria dos casos, o principal motivo para internar um paciente com pielonefrite é a impossibilidade de realizar um exame adequado com rapidez suficiente em ambiente ambulatorial. Se houver essa oportunidade, crianças mais velhas com curso moderado da doença podem ser tratadas em casa.

Durante o período de pielonefrite ativa em crianças, recomenda-se repouso no leito ou um regime suave (dependendo do estado geral). A dietoterapia visa proteger o aparelho tubular renal – limitando alimentos que contenham excesso de proteínas e substâncias extrativas, excluindo picles, especiarias e vinagre, e sal não superior a 2-3 g/dia (no hospital - tabela nº 5, segundo Pevzner). Na pielonefrite (exceto em casos individuais), não há necessidade de excluir sal ou proteína animal da dieta do paciente. Recomenda-se bastante líquido (50% a mais do que o normal para a idade).

O principal método de tratamento da pielonefrite em crianças é a antibioticoterapia. A escolha do medicamento depende do patógeno isolado, da gravidade do paciente, da idade, da função renal e hepática, do tratamento prévio, etc. A determinação da sensibilidade das bactérias aos antibióticos em cada caso específico é considerada ideal, mas, na prática, na ITU clinicamente expressa, o tratamento é prescrito empiricamente na maioria dos casos (pelo menos no estágio inicial). Presume-se que, na pielonefrite aguda que ocorre fora do hospital, o patógeno mais provável seja a E. coli. Se a doença se desenvolveu após cirurgia ou outras manipulações no trato urinário, a probabilidade de isolar patógenos "problemáticos" (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa) aumenta. Na escolha dos medicamentos, dá-se preferência a antibióticos com ação bactericida em vez de estática. A urina deve ser coletada para exame bacteriológico o mais precocemente possível, pois, com a escolha correta do medicamento, a bacteriúria desaparece já no 2º ou 3º dia de tratamento.

Além dos requisitos gerais para um antibiótico (sua eficácia contra o patógeno suspeito e segurança de uso), no tratamento da pielonefrite em crianças, o medicamento deve ser capaz de se acumular no parênquima renal em altas concentrações. Esse requisito é atendido pelas cefalosporinas das gerações II-IV, amoxicilina + ácido clavulânico, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Outros agentes antibacterianos (nitrofurantoína; quinolonas não fluoradas: ácido nalidíxico, nitroxolina - 5-NOC; ácido pipemídico - palina; fosfomicina) são excretados do corpo com a urina em concentrações bastante altas, portanto, são eficazes na cistite, mas não são usados como terapia inicial para pielonefrite em crianças. A E. coli é resistente às aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina), portanto, são indesejáveis como medicamentos de terapia inicial.

Assim, para o tratamento da pielonefrite adquirida na comunidade, os medicamentos de primeira escolha são considerados penicilinas "protegidas" (amoxicilina + ácido clavulânico - augmentin, amoxiclav), cefalosporinas de geração II-IV (cefuroxima - zinacef, cefoperazona - cefobid, ceftazidima - fortum, etc.). Apesar de sua potencial nefrotoxicidade e ototoxicidade, os aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina) mantêm suas posições, mas o uso desses medicamentos requer monitoramento da função renal, o que só é possível em ambiente hospitalar. O aminoglicosídeo de nova geração - netilmicina - apresenta baixa toxicidade, mas devido ao seu alto custo, raramente é utilizado. Em casos graves de NP (temperatura corporal de 39-40 °C, intoxicação grave), os antibióticos são administrados inicialmente por via parenteral e, quando a condição melhora, passa-se a tomar o medicamento do mesmo grupo por via oral (terapia em etapas). Em casos leves, especialmente em crianças mais velhas, é possível prescrever imediatamente um antibiótico oral. Se não houver efeito clínico ou laboratorial do tratamento em 3 a 4 dias, o medicamento é trocado.

Medicamentos antibacterianos de primeira escolha para administração oral em ambientes ambulatoriais

Preparação	Dose diária, mg/kg	Frequência de uso, uma vez ao dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	20-30	3
Cefixima	8	2
Ceftibuteno 40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxima	250-500	2
Cefalexina	25	4

Medicamentos antibacterianos de primeira linha para uso parenteral

Preparação	Dose diária, mg/kg	Frequência de uso, uma vez ao dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	2-5	2
Ceftriaxona	50-80	1
Cefotaxima	150	4
Cefazolina	50	3
Gentamicina	2-5	2

Tratamento da pielonefrite aguda adquirida na comunidade em crianças

Crianças menores de 3 anos. São prescritos amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporina de segunda ou terceira geração ou aminoglicosídeo. O antibiótico é administrado por via parenteral até o desaparecimento da febre, sendo então administrado por via oral. A duração total da terapia é de até 14 dias. Após a conclusão do tratamento principal e antes da cistografia, é prescrito o tratamento de manutenção com urosépticos. A cistografia é realizada em todos os pacientes, independentemente dos dados ultrassonográficos, 2 meses após a remissão, visto que a probabilidade de RPL em idade precoce é muito alta. A urografia é realizada de acordo com as indicações individuais (suspeita de obstrução do trato urinário, de acordo com os dados ultrassonográficos).

Crianças maiores de 3 anos. São prescritos amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporina de geração II-III ou aminoglicosídeo. Em casos graves, o antibiótico é administrado por via parenteral, com posterior transição para administração oral; em casos leves, é permitida a administração oral imediata. Se não houver alterações nas ultrassonografias, o tratamento é concluído após 14 dias. Se a ultrassonografia revelar dilatação da pelve renal, após a conclusão do tratamento principal, o tratamento de manutenção com urosépticos é prescrito até a realização da cistografia (realizada 2 meses após a remissão). A urografia é indicada se houver suspeita de anomalia renal com base nos dados ultrassonográficos.

Medicamentos de terapia de manutenção (tomados uma vez à noite):

• amoxicilina + ácido clavulânico - 10 mg/kg;
• cotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprima] - 2 mg/kg;
• furazidina (furagina) - 1 mg/kg.

Tratamento de pielonefrite aguda adquirida em hospital em uma criança

São utilizados medicamentos eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter e Klebsiella (aminoglicosídeos, em particular netilmicina; cefalosporinas de geração III-IV). As fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino), amplamente utilizadas no tratamento de adultos, apresentam inúmeros efeitos colaterais (incluindo efeitos adversos nas zonas de crescimento da cartilagem), sendo, portanto, prescritas para crianças menores de 14 anos em casos excepcionais. Além disso, de acordo com indicações especiais em casos graves, são utilizados carbapenêmicos (meropenem, imipenem), piperacilina + tazobactam, ticarcilina + ácido clavulânico.

O tratamento com múltiplos antibióticos é indicado em casos de:

• curso séptico grave de inflamação microbiana (nefrite apostematosa, carbúnculo renal);
• curso grave de pielonefrite causada por associações microbianas;
• superação da resistência múltipla de microrganismos aos antibióticos, especialmente em infecções “problemáticas” causadas por Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella e Citrobacter.

As seguintes combinações de medicamentos são utilizadas:

• penicilinas "protegidas" + aminoglicosídeos;
• cefalosporinas de geração III-IV + aminoglicosídeos;
• vancomicina + cefalosporinas de geração III-IV;
• vancomicina + amicacina.

A vancomicina é prescrita principalmente quando a doença é confirmada como de origem estafilocócica ou enterocócica.

O tratamento da exacerbação da pielonefrite crônica em crianças segue os mesmos princípios da aguda. Em caso de exacerbação leve, pode ser realizado em regime ambulatorial com prescrição de penicilinas protegidas e cefalosporinas de terceira geração por via oral. Após a eliminação dos sintomas de exacerbação da pielonefrite crônica, bem como após a pielonefrite aguda, se for diagnosticada obstrução do trato urinário, é indicada a prescrição de tratamento antirrecidiva por 4 a 6 semanas ou mais (até vários anos), cuja duração é determinada individualmente.

A normalização da urodinâmica é o segundo momento mais importante do tratamento da pielonefrite em crianças. Para crianças maiores de 3 anos, recomenda-se um regime de micção forçada com esvaziamento da bexiga a cada 2-3 horas (independentemente da urgência). Em caso de pielonefrite obstrutiva ou RPL, o tratamento é realizado em conjunto com um cirurgião urologista (eles decidem sobre cateterização vesical e tratamento cirúrgico). Em caso de disfunção neurogênica da bexiga (após especificar o tipo), é realizado tratamento medicamentoso e fisioterapêutico adequado. Se forem detectados cálculos, em conjunto com o cirurgião, são determinadas as indicações para a remoção cirúrgica e corrigidos os distúrbios metabólicos com o auxílio de dieta, regime de hidratação e medicamentos (piridoxina, alopurinol, preparações de magnésio e citrato, etc.).

A terapia antioxidante é contraindicada no período agudo; é prescrita após o desaparecimento da atividade do processo (5 a 7 dias após o início do tratamento com antibióticos). A vitamina E é usada na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou betacaroteno, 1 gota por ano de vida, durante 4 semanas.

Na NP ocorre disfunção mitocondrial secundária das células epiteliais tubulares, sendo indicada, portanto, a administração de levocarnitina, riboflavina e ácido lipoico.

A terapia imunocorretiva é prescrita de acordo com indicações rigorosas: NP grave em crianças pequenas; lesões purulentas com síndrome de falência múltipla de órgãos; NP obstrutiva recorrente e persistente; resistência à antibioticoterapia; composição incomum de patógenos. O tratamento é realizado após o desaparecimento da atividade do processo. Utilizam-se Urovaxom, preparações de interferon alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lisozima, erva equinácea roxa (imunal) e likopid.

A fitoterapia é realizada durante os períodos de remissão. As ervas prescritas têm efeitos anti-inflamatórios, antissépticos e regeneradores: folhas de salsa, chá de rim, erva-de-passarinho (knotweed4), folhas de mirtilo, etc.; bem como preparações prontas à base de materiais vegetais (fitolisina, canephron N). No entanto, deve-se observar que a eficácia da fitoterapia para NP não foi confirmada.

O tratamento em sanatórios e spas só é possível com a função renal preservada e não antes de 3 meses após a eliminação dos sintomas de exacerbação. É realizado em sanatórios ou resorts locais com águas minerais (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Observação e prevenção ambulatorial

Medidas de prevenção primária para pielonefrite em crianças:

• esvaziamento regular da bexiga;
• evacuações regulares;
• ingestão adequada de líquidos;
• higiene dos órgãos genitais externos, tratamento oportuno de suas doenças inflamatórias;
• Realização de exames ultrassonográficos do sistema urinário em todas as crianças menores de um ano para detecção e correção oportuna de anomalias. Medidas semelhantes são justificadas como medida preventiva para exacerbações de pielonefrite.

Todas as crianças que sofreram pelo menos uma crise de incontinência urinária estão sujeitas à observação no dispensário por um nefrologista por 3 anos e, se for detectada obstrução do trato urinário ou se a doença voltar a ocorrer, então permanentemente.

Após insuficiência renal aguda não obstrutiva, exames de urina são realizados a cada 10-14 dias durante os primeiros 3 meses, mensalmente por até um ano e, posteriormente, trimestralmente e após doenças intercorrentes. A pressão arterial é monitorada em cada consulta médica. A função renal é avaliada anualmente (teste de Zimnitsky e dosagem da creatinina sérica) e a ultrassonografia do sistema urinário é realizada. Seis meses após a doença, recomenda-se a realização de nefrocintrigrafia estática para detectar possíveis alterações cicatriciais no parênquima renal.

Se a pielonefrite se desenvolver em um contexto de RPL, obstrução do trato urinário, o paciente será observado por um nefrologista e um urologista em conjunto. Nesses casos, além dos exames mencionados, urografia e/ou cistografia, nefrocintilografia, cistoscopia, etc. são repetidos (a frequência é determinada individualmente, mas em média, uma vez a cada 1-2 anos). Esses pacientes e pessoas com pielonefrite de rim único constituem um grupo de risco para o desenvolvimento de IRC e necessitam de monitoramento especialmente cuidadoso e regular da função do órgão. Se houver declínio progressivo, os pacientes serão monitorados posteriormente por especialistas em hemodiálise e transplante.

Uma tarefa importante do pediatra é educar o paciente e seus pais. Eles devem ser alertados sobre a importância do monitoramento regular do esvaziamento da bexiga e dos intestinos, a necessidade de tratamento preventivo a longo prazo (mesmo com resultados normais de exames de urina) e a possibilidade de um prognóstico desfavorável para pielonefrite em crianças. Além do exposto, é necessário explicar a importância de exames de urina regulares e do registro de seus resultados, bem como o reconhecimento oportuno dos sintomas de exacerbação e/ou progressão da doença.