Pielonefrite em crianças

A piroonefrite em crianças é um caso especial de infecção do trato urinário (UTI). Uma característica comum de todas as UTIs é o crescimento e multiplicação de bactérias no trato urinário.

As infecções do trato urinário são as mais comuns após uma patologia infecciosa do trato respiratório. Cerca de 20% das mulheres os carregam em suas vidas pelo menos uma vez. A doença muitas vezes se repete (mais de 50% dos casos em meninas e cerca de 30% em meninos). Existem UTIs com lesões:

• via urinária inferior - cistite, uretrite;
• piroonefrite superior.

A piroonefrite é uma inflamação microbiana aguda ou crônica inespecífica do epitélio do sistema intestinal e da pelve e rins intersticiais com envolvimento secundário de túbulos, sangue e vasos linfáticos no processo.

Pielonefrite na infância - o tipo mais grave de UTI está previsto, que exige diagnóstico rápido e tratamento adequado, uma vez que o envolvimento da inflamação no interstício renal há um risco de esclerose múltipla e o desenvolvimento de complicações graves (insuficiência renal, hipertensão).

A verdadeira porcentagem de pielonefrite em crianças na estrutura de todas as UTI é difícil de determinar, já que quase uma quarta parte dos pacientes não pode determinar com precisão a localização do processo inflamatório. A piroonefrite, bem como a UTI como um todo, ocorre em qualquer faixa etária: nos primeiros 3 meses de vida, elas são mais freqüentemente doentes com meninos e, em idade avançada, é aproximadamente 6 vezes mais chances de serem atendidas em mulheres. Isto é devido à estrutura do sistema urogenital feminino, admitindo-se um microorganismos fáceis colonizar a uretra e a propagação para cima de infecção: proximidade meato para o ânus e da vagina, o seu comprimento curto e um diâmetro relativamente grande, uma espécie de movimento de rotação de urina no seu interior.

Para a incidência de pielonefrite, três picos de idade são característicos:

• infantil (cerca de 3 anos) - prevalência de UTI atinge 12%;
• idade jovem (18-30 anos) - principalmente mulheres sofrem, muitas vezes a doença ocorre durante a gravidez;
• idade idosa e senil (mais de 70 anos) - a incidência em homens está crescendo, o que está associado a uma maior prevalência de doenças da próstata, além de uma maior incidência de doenças crônicas - fatores de risco (diabetes, gota).

A piroonefrite, que ocorreu na primeira infância, muitas vezes se transforma em forma crônica, piora durante a puberdade, no início da atividade sexual, durante a gravidez ou após o parto.

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Causas de pielonefrite em crianças

A piroonefrite em crianças é uma doença infecciosa inespecífica, isto é, Para ele, não existe um agente causal específico. Na maioria dos casos, é causada por bactérias gram negativas; geralmente na urina revelam qualquer espécie (a presença de várias vezes mais frequentemente indica uma violação da técnica de amostragem de urina).

Escherichia coli (as chamadas estirpes uropatogênicas - 01, 02, 04, 06, 075) - em 50-90% dos casos.

Outra microflora intestinal (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) é menos comum. Entre as cepas da proteína, as mais patogênicas são P. Mirabilis, P. Vulgaris, P. Rettegri, P. Morganii (são detectadas em aproximadamente 8% das crianças que sofrem de pielonefrite). Mais ou menos na mesma taxa de detecção de Enterococcus e K. Pneumoniae e Enterobacter e S. Aeruginosa - em 5-6% dos casos (e este patogio provoca uma forma pielonefrite persistentemente recorrente, que é frequentemente detectada na urina de pessoas que foram submetidos a cirurgia sobre os órgãos do aparelho urinário ). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens são patógenos típicos das formas nosocomiais da doença. Bactérias Gram-positivas - Staphylococcus epidermidis e aureus, Enterococcus - são encontradas apenas em 3-4% dos pacientes com PN. Considerando o que precede, com a consulta empírica do tratamento decorre do pressuposto de que a pielonefrite é causada por bactérias gram-negativas.

A piroonefrite de uma etiologia de fungos (por exemplo, causada por Candida albicans) é muito rara e principalmente em pessoas com estados de imunodeficiência. A pielonefrite não-polivêcil ocorre predominantemente em crianças com anormalidades anatômicas do sistema urinário ou após operações urológicas, cateterização da bexiga ou uréteres. Para esses casos, há o termo "complicado", ou "problema" IMT. Assim, o papel principal no desenvolvimento da doença pertence à autoinfecção com predominância de microflora intestinal, menos frequentemente - cocco piogênico de focos inflamatórios próximos ou distantes.

Apesar do amplo espectro de microorganismos que podem participar no desenvolvimento do processo inflamatório nos rins, o mecanismo do efeito das bactérias nos órgãos do sistema urinário é mais estudado em relação à E. Coli. Sua patogenicidade está associada principalmente a antígenos K e O, bem como a P-fimbriae.

• O antígeno K (capsular) devido à presença de um grupo aniônico evita a fagocitose efetiva, tem pouca imunogenicidade e, portanto, é pouco reconhecido pelo sistema protetor (esses fatores contribuem para a existência prolongada de bactérias no organismo).
• O antígeno O faz parte da parede celular, tem propriedades de endotoxina e promove a adesão do microorganismo.
• P-fimbriae são os filamentos móveis mais finos com moléculas especiais-adesinas. Com sua ajuda, as bactérias se ligam aos receptores de glicolipídeos das células epiteliais, o que lhes permite penetrar no trato urinário superior mesmo sem refluxo vesical-refluxo (por exemplo, E. Coli com
• P-fimbriae é encontrado em 94% dos pacientes com peleonefrite comprovada e apenas 19% com cistite).

Além disso, a virulência do microorganismo é factores nefimbrialnye determinados adesão (facilitar o caminho para cima de penetração de bactérias), hemolisina (causa hemólise dos glóbulos vermelhos, promove o crescimento de colónias de bactérias), flagelo (proporcionar bactérias de mobilidade desempenham um papel importante no desenvolvimento de infecção urinária nosocomial, em particular, relacionada com a cateterização bexiga) e glicocális bacteriano.

Estudo da relação entre os factores de patogenicidade de E. Coli e em crianças com mais de IMP mostrou que as bactérias com vários factores de patogenicidade encontrados em crianças pielonefrite foram significativamente mais provável (88%) do que na cistite e bacteriúria assintomática (60 e 55%, respectivamente). A pielonefrite aguda causa várias cepas de Escherichia coli e recidivas crônicas - principalmente serogrupos O e 02.

Para as bactérias que podem sobreviver durante muito tempo no corpo humano, as seguintes propriedades são características:

• atividade antilizimica - a capacidade de inativar a lisozima (encontrada em todas as espécies de enterobactérias e Escherichia coli, bem como em 78,5% de cepas proteicas);
• atividade anti-interferão - a capacidade de inativar interferões bactericidas de leucócitos;
• atividade anticomplementar - a capacidade de inativar o complemento.

Além disso, vários microorganismos produzem beta-lactamases, que destroem muitos antibióticos (especialmente penicilinas, cefalosporinas I e II).

Ao investigar a patogenicidade de microorganismos isolados sob várias formas de UTI, verificou-se que em crianças com bacteriúria transitória, as bactérias são baixas na urina e com bactérias altamente virulentas.

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Como a criança desenvolve peleonefrite?

Principais formas de infecção no rim:

• hemática - observada em casos raros (mais frequentemente - em crianças com sepsia causada por Staphylococcus aureus, pelo menos, - numa idade mais avançada sobre o fundo de uma infecção sistémica com bacteremia) podem desenvolver nefrite embólico (apostematoznogo ou carbúnculo rim) quando circulava microrganismos presas nos glomérulos e chumbo à aparência de abscessos na substância cortical;
• ascendente - básico.

Normalmente, o trato urinário é estéril, com exceção da uretra distal. A colonização da mucosa do trato urinário inferior é impedida por uma série de fatores:

• proteção hidrodinâmica (vazamento regular e completo da bexiga) - remoção mecânica de bactérias;
• glicoproteínas, que impedem que as bactérias se liguem à mucosa (uromucóide que reage com E. Coli fimbriae);
• Imunidade humoral e celular (IgA, IgG, neutrófilos e macrófagos);
• baixo pH da urina e flutuações na sua osmolaridade.

Nos meninos durante a puberdade, o segredo da próstata, que possui propriedades bacteriostáticas, também desempenha um papel protetor.

O distúrbio transitório de fatores de proteção locais pode ser uma conseqüência de defeitos de microcirculação na parede da bexiga durante a hipotermia ou após a infecção viral respiratória aguda. Com a disfunção neurogênica da bexiga, o acúmulo de urina residual interrompe a defesa hidrodinâmica e promove a ligação das bactérias à mucosa e aos ureteres.

As fontes de bactérias que entram no trato urinário são o cólon, a vagina ou a cavidade do prepúcio, pelo que o risco de pielonefrite em crianças aumenta com a disbacteriose intestinal e doenças inflamatórias da vulva. O tratamento com antibióticos (por exemplo, com uma infecção do trato respiratório) pode levar não só à disbiose intestinal, mas também a alterações na composição da microflora vaginal ou no prepúcio: suprimir cepas saprófitas e aparência de bactérias uropatógenas. A constipação também está predisposta à violação da biocenosis intestinal na criança.

Um papel importante no desenvolvimento da pielonefrite em crianças é desempenhado por:

• inicialmente existente obstrução do fluxo urinário - mecânico (inata - hidronefrose, válvula uretral; adquirido - urolitíase ou Cristalúria dizmetabolicheskaya com nefropatia, levando a mikroobstruktsii no nível túbulo mesmo sem a formação de pedra) ou (disfunção da bexiga neurogénica) funcional;
• refluxo vesical-pulmonar (PLR) - transferência retrógrada de urina no trato urinário superior devido à incompetência da anastomose vesicoureterial.

Assim, os fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite em crianças incluem anormalidades anatômicas do sistema urinário, PLR, distúrbios metabólicos (principalmente cristalina persistente de oxalato ou urato), urolitíase e disfunção da bexiga.

No entanto, para o desenvolvimento do processo inflamatório microbiano no rim, além desses fatores, o estado do sistema imunológico do corpo é importante. Verificou-se que a ocorrência de infecções do sistema urinário ajuda a deficiência de IgA secretora, bem como alteração do pH da vagina, perfil hormonal, levar para a frente de infecção recente e intoxicação. Nas crianças que tiveram UTI durante o período do recém nascido, freqüentemente associadas doenças de pus-inflamatórias, disbacteriose intestinal, encefalopatia hipóxica, sinais de imaturidade morfofuncional. Para as crianças que adoecem com pielonefrite na idade de 1 mês a 3 anos, típico frequente SARS, raquitismo, dermatite atópica, IDA, disbiose intestinal.

No desenvolvimento da pielonefrite na via ascendente da penetração do patógeno, distinguem-se vários estágios. Primeiro, ocorre infecção da uretra distal. Mais tarde, a infecção se espalha para a bexiga, a partir da qual as bactérias entram na pelve e no tecido renal (em grande parte devido a PLR) e colonizam-nas. Penetrando-se no parênquima renal, os microorganismos causam inflamação (depende em grande parte das características do sistema imunológico do organismo). Neste processo, podemos distinguir os seguintes pontos:

• produção de macrolefícios e monócitos de interleucina-1, que forma uma resposta de fase aguda;
• libertação por fagócitos de enzimas lisossômicas e superóxido danificando o tecido dos rins (principalmente células complexas e funcionalmente complexas do epitélio tubular);
• síntese de anticorpos específicos em infiltrados linfocíticos;
• a produção de imunoglobulinas séricas contra antígenos O e K de bactérias;
• sensibilização de linfócitos para antígenos bacterianos com aumento na resposta proliferativa a eles.

A conseqüência dos processos acima é uma reação inflamatória (para os estágios iniciais, a infiltração de neutrófilos com um grau diferente de componente exsudativo é característica e, para os estágios subsequentes, a prevalência de linfocitócitos é característica). No experimento, mostrou-se que, nas primeiras horas após a entrada de bactérias no rim, processos semelhantes aos do pulmão de choque: ativação dos componentes do complemento, o que leva à agregação de plaquetas e granulócitos; dano citolítico aos tecidos (direto e mediado por mediadores inflamatórios). Os processos descritos levam à necrose isquêmica do tecido renal nas primeiras 48 horas da doença. O tecido danificado é facilmente infectado com bactérias e, em última análise, ocorrem micro-insetos. Sem um tratamento adequado, o fluxo sanguíneo renal diminui e o volume do parênquima funcional diminui. No curso crônico do processo, à medida que progride, observa-se a síntese dos anticorpos "contadores" e a formação de T-killers específicos sensibilizados para o tecido renal. Eventualmente, a morte progressiva de nephrons pode levar à esclerose intersticial e ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica (CRF).

Anatomia patológica

A pielonefrite aguda em crianças pode ocorrer sob a forma de inflamação purulenta ou serosa.

Inflamação purulenta. Bactérias (mais frequentemente estafilococos), tendo penetrado no rim, encontram condições favoráveis para reprodução em zonas de hipoxia. Os produtos de sua atividade vital danificam o endotélio vascular, a formação do trombo e os trombos infectados nos vasos do córtex causam infartos com subseqüente supuração. Educação possível:

• múltiplos focos - nefrite apostêmatosa (pustular);
• grandes abscessos em qualquer parte do córtex - carbúnculo do rim;
• abscesso perinefálico - paranefrite. 

Inflamação serosa (a maioria dos casos de pielonefrite) - edema e infiltração de leucócitos no intersticio. Nas áreas edematosas e no lúmen dos túbulos, são detectadas células multinucleadas. Os glomérulos são geralmente inalterados. A inflamação capta o rim desigualmente, e as áreas afetadas podem coexistir com o tecido normal. As zonas de infiltração estão localizadas principalmente em torno dos tubos colectores, embora às vezes sejam encontradas na camada cortical. O processo termina com cicatrizes, o que torna possível falar sobre a irreversibilidade das alterações mesmo com a pielonefrite aguda.

Pielonefrite crônica em crianças. As alterações são principalmente infiltração de células mononucleares expressas de forma desigual e esclerose focal do parênquima. Durante a exacerbação, os exsudatos contendo células polinucleares são encontrados no interstício. Termine a atrofia do processo dos túbulos e substitua-os por tecido conjuntivo. Na pielonefrite crónica, os glomérulos também sofrem (a principal causa de sua isquemia e morte é dano vascular durante a inflamação no interstício).

Com a progressão da pielonefrite, a esclerose intersticial é formada, isto é, proliferação do tecido conjuntivo no intersticio, o que também leva à cicatrização de glomérulos e a uma diminuição progressiva da função renal. Uma das principais características da pielonefrite, distinguindo-a de outras lesões tubulointersticiais, - alterações no epitélio dos copos e pélvis: sintomas agudos (edema, perturbações da microcirculação, infiltração de neutrófilos) e inflamação crónica (infiltração linfo, esclerose).

Sintomas de pielonefrite em crianças

Como a pielonefrite em crianças é uma doença infecciosa, tem os seguintes sintomas:

• infecciosos gerais - elevando a temperatura do corpo para 38 ° C, calafrios, intoxicação (dor de cabeça, vômito, falta de apetite), a dor nos músculos e articulações é possível;
• local - micção dolorosa freqüente quando a infecção se espalha para cima (quando a mucosa da bexiga está envolvida no processo inflamatório), dor abdominal, no lado e na cintura (são causadas pela extensão da cápsula renal no edema do parênquima).

No primeiro ano de vida, o quadro clínico é dominado por sintomas infecciosos gerais. Em lactentes, pacientes com PN, muitas vezes observaram regurgitação e vômitos, perda de apetite, distúrbios fecais, pele cinza pálida; com febre alta, pode haver sinais de neurotoxicose e sintomas meníngeos. As crianças mais velhas em dois terços dos casos se queixam de dor abdominal, geralmente na região quase bucal (irradiação do órgão doente na região do plexo solar). A dor pode desistir do ureter na coxa e na virilha. A síndrome da dor é geralmente leve ou moderada, o seu aumento é notado quando envolvendo o processo inflamatório da celulose pericárdica (com PN estafilocócica relativamente rara) ou em violação do fluxo de urina.

A exacerbação da pielonefrite crônica em crianças às vezes ocorre com escassos sintomas. No último caso, apenas uma coleção intencional de anamnese permite identificar queixas de dores unsharp na região lombar, episódios de condição subfebril "desmotivada", distúrbios de urina implícitos (impulsos imperativos, ocasionalmente enureses). Muitas vezes, as únicas queixas são manifestações de astenia infecciosa - palidez da pele, fadiga, diminuição do apetite, em crianças pequenas - perda de peso e descolorações.

Para a peleonefrite, a síndrome edematosa não é típica. Pelo contrário, em momentos de exacerbação, há sinais de exsicosis, tanto como resultado de perda de fluido devido a febre e vômitos, e à custa de uma diminuição da função de concentração dos rins e da poliúria. No entanto, às vezes a leve facilidade das pálpebras é notável nas manhãs (surge de distúrbios na regulação do equilíbrio água-eletrólito).

A pressão arterial na pielonefrite aguda não muda (em contraste com a estréia da glomerulonefrite aguda, ocorrendo frequentemente com o aumento). A hipertensão arterial (AH) é um complemento e complicação de PN primariamente crônica em casos de desenvolvimento de nefrosclerose e diminuição progressiva da função orgânica (em tais casos, a hipertensão freqüentemente é persistente e pode adquirir um caráter maligno).

Em geral, os sintomas de pielonefrite em crianças são pouco específicos, e um papel crucial no seu diagnóstico é desempenhado pelos sintomas laboratoriais, especialmente mudanças na análise geral da urina e os resultados da pesquisa bacteriológica.

Classificação de pielonefrite em crianças

Não existe uma classificação única, universalmente usada PN. De acordo com a classificação de 1980 da pediatria russa, distinguem-se as seguintes formas de pielonefrite:

• primário;
• secundário - desenvolve sobre o fundo da patologia existente do tracto urinário (anomalias congénitas, disfunção da bexiga neurogénica, LHP), desordens de metabolismo de modo a formar cristais ou concrements na urina (oxaluria, uraturia et ai.), bem como da imunodeficiência congénita, doenças sistema endócrino. Pesquisadores estrangeiros identificam piroonefritas obstrutivas e não obstrutivas em crianças.

No decorrer do processo, distingue-se:

• pielonefrite aguda em crianças;
• Pielonefrite crónica em crianças - uma doença prolongada (mais de 6 meses) ou recorrente.

Além disso, na exacerbação de PN crônica causa a mesma cepa de bactérias, e se outra é detectada, a doença é considerada como um episódio repetido de PN aguda.

As fases da pielonefrite:

• na PN aguda - calor, estagnação e remissão;
• com insuficiência PN - exacerbação, remissão incompleta (clínica) (não há sinais clínicos e laboratoriais de atividade inflamatória, mas há alterações nos testes de urina) e remissão completa (clínica e laboratorial) (não há alterações nos testes de urina).

A classificação de qualquer doença renal contém uma característica do seu estado funcional. Na PN aguda ou com exacerbação da função renal crônica pode ser preservada, às vezes observa seus distúrbios parciais (principalmente mudanças na capacidade de concentração), também é possível desenvolver insuficiência renal aguda ou crônica.

Classificação da pielonefrite (Studenikin M.Ya, 1980, complementada por Maidannik VG, 2002)

A forma de pielonefrite	Atual	Atividade	A função dos rins
Primária. Secundário	Sharp. Crônica	O calor. O desvanecimento. A remissão está incompleta. Remissão completa	Salvo. Violações parciais . OPN. CRF
Obstrutiva. Dismetabolic. Metabolismo obstrutivo

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As consequências a longo prazo da pielonefrite em crianças

Taxa de recorrência pielonefrite entre as meninas no próximo ano após o início da doença - 30%, e 5 anos - até 50%. Nos meninos, essa probabilidade é menor - cerca de 15%. A ameaça de uma recorrência da doença é significativamente aumentada com um estreitamento do trato urinário ou com distúrbios na urodinâmica. A nefrosclerose ocorre em 10-20% dos pacientes com PN (o risco de seu desenvolvimento depende diretamente da freqüência de recorrência). Uropatias obstrutivas ou refluxo em si pode conduzir à morte do parênquima do rim afectada, e o risco aumenta com a adesão da pielonefrite. De acordo com vários estudos, foi pielonefrite em crianças com anomalias congênitas do trato urinário bruta - a principal causa de insuficiência renal terminal. Em casos de lesões unilaterais da cicatriz renal pode conduzir ao desenvolvimento de hipertensão, mas a taxa de filtração glomerular geral não sofrem como o desenvolvimento de hipertrofia compensatória do corpo sem danos (com lesões bilaterais do risco de insuficiência renal crónica, supra).

Os pediatras devem lembrar que as conseqüências a longo prazo da pielonefrite - AH e CRN - não ocorrem necessariamente na infância, mas podem se desenvolver na idade adulta (e em jovens e com capacidade). As mulheres com nefrosclerose piolonefritica estão em maior risco de complicações da gravidez, como hipertensão e nefropatia. De acordo com uma série de estudos, o risco de nefrosclerose aumenta com:

• obstrução do trato urinário;
• refluxo vesical-lombar;
• recorrência frequente de pielonefrite;
• tratamento inadequado de exacerbações.

Sinais laboratoriais de pielonefrite em crianças

A leucocitria bacteriana é o principal sintoma laboratorial de UTI (detecção na urina de leucócitos e bactérias predominantemente neutrofílicas). Na maioria dos pacientes no período de aumento ou exacerbação de PN, com um microscópio de sedimento, 20 glóbulos brancos são observados no campo de visão, mas não há relação direta entre seu número e a gravidade da doença.

A proteinúria é ausente ou insignificante (<0,5-1 g / L). Quando a pielonefrite em crianças, não está associada a uma violação da permeabilidade da barreira glomerular, mas é causada por uma desordem da absorção reversa da proteína nos túbulos proximais.

Erythrocyturia de severidade diferente pode surgir em vários pacientes, suas causas são diversas:

• envolvimento no processo inflamatório da mucosa da bexiga;
• urolitíase;
• violação da saída de sangue dos plexos venosos e sua ruptura, que ocorre devido à compressão dos vasos renais no auge da atividade da inflamação;
• a estrutura perturbada dos rins (policistiose, anormalidades vasculares);
• necrose da papila do rim.

A hematúria não serve como argumento para o diagnóstico de PN, mas também não permite que seja rejeitada (em tais casos, um exame adicional é necessário para descobrir suas causas).

Cilindrarium é um sintoma não permanente: eles detectam um pequeno número de cilindros hialinas ou leucocitárias.

Alteração de PH na urina

Normalmente, uma reação de urina ácida com UTI pode mudar para uma fortemente alcalina. No entanto, uma mudança semelhante é observada em outras condições: o consumo de uma grande quantidade de produtos lácteos e vegetais, insuficiência renal e danos aos túbulos renais.

A diminuição da gravidade específica da urina é típica da pielonefrite em crianças com sintomas de insuficiência de funções tubulares (menor capacidade de concentração osmótica). Na peleonefrite aguda em crianças, tais anormalidades são reversíveis, em casos crônicos, são de natureza persistente e podem ser combinados com outros sinais de distúrbios tubulares (glucosúria contra a concentração normal de glicose plasmática, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica).

Contagem sanguínea completa

Para crianças com pielonefrite, as alterações inflamatórias são típicas: leucocitose neutrofílica e aumento da ESR, é possível a anemia. A gravidade desses distúrbios corresponde à gravidade dos sintomas infecciosos gerais.

Teste de sangue bioquímico

Suas mudanças (aumento na concentração de proteína C reativa, seromucóide) também refletem a gravidade da reação inflamatória. Os sinais de uma violação da função excretante de nitrogênio dos rins na pielonefrite aguda em crianças são raros e, em casos crônicos, eles dependem da gravidade da nefrosclerose.

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Estudo do estado ácido-base do sangue

Às vezes, há uma tendência à acidose metabólica - uma manifestação de toxicosis infecciosa e um sinal de insuficiência de função tubular dos rins.

Exame de ultra-som (ultra-som)

Quando é realizada, em pacientes com PN, às vezes, aumento da pelve, aumento do contorno do cálice, observa-se a heterogeneidade do parênquima com as áreas de cicatrização (na forma crônica da doença). Os sintomas diferidos de pielonefrite em crianças incluem a deformação do contorno do rim e uma diminuição do tamanho. Ao contrário da glomerulonefrite, com PN esses processos são assimétricos.

Na urografia excêntrica - por vezes, uma diminuição no tom do trato urinário superior, cantos achatados e arredondados dos arcos, estreitamento e alongamento dos copos. Com o enrugamento do rim, a irregularidade de seus contornos, a diminuição do tamanho, o desbaste do parênquima são revelados. Deve-se notar que essas alterações não são específicas: são observadas em outras nefropatias. A principal tarefa de visualizar métodos no exame de um paciente com PN é identificar possíveis anomalias congênitas do sistema urinário como um solo para o desenvolvimento da doença.

Dopplerography ultra-som (UZDG)

O estudo permite identificar distúrbios assimétricos do fluxo sangüíneo renal no desenvolvimento de alterações cicatriciais nos órgãos.

A nefroscintigrafia estática com pielonefrite torna possível identificar áreas de tecido disfuncional (com doença aguda, essas alterações são reversíveis e em casos crônicos - estáveis). A detecção de alterações assimétricas irregulares no parênquima renal com USD, nefroscintigrafia ou renografia no VE é importante para diagnóstico diferencial e prognóstico.

Diagnóstico de pielonefrite em crianças

"Pielonefrite" é principalmente um diagnóstico laboratorial. Como as queixas do paciente e os dados de pesquisa objetiva na PN não são específicos e podem ser muito escassos. Ao coletar uma anamnese por questões diretas esclarecer a presença de sintomas como a temperatura aumenta sem fenômeno catarral, episódios de micção prejudicada e dor no abdômen e no lado. Ao realizar um exame, é necessário prestar atenção:

• sinais de intoxicação;
• no estigma da desembriogênese (seu grande número, bem como anormalidades visíveis dos órgãos genitais externos, indicam uma alta probabilidade de anomalias congênitas, incluindo o sistema urinário);
• sobre alterações inflamatórias na genitália externa (possibilidade de uma infecção ascendente).

Quando a pielonefrite em crianças, é possível detectar dor na palpação do abdômen ao longo dos uréteres ou nas fezes no canto costelar-vertebral. No entanto, os sintomas acima são inespecíficos, e mesmo uma falta completa de achados em um exame físico não permite que você rejeite o diagnóstico antes de realizar um teste de laboratório.

O objetivo do exame de um paciente com piolonefrite suspeita:

• para confirmar a infecção dos órgãos do sistema urinário com a ajuda de análise geral e exame bacteriológico da urina (i.
• identificar leucocitúria e bacteriúria, esclarecer sua gravidade e mudança ao longo do tempo);
• avaliar a atividade do processo inflamatório - análise geral e bioquímica do sangue, determinação das proteínas da fase aguda da inflamação;
• avaliar a função dos rins - determinar a concentração de uréia e creatinina no soro sanguíneo, amostragem Zimnitsky, etc .;
• identificar fatores predisponentes à doença - visualização dos órgãos do sistema urinário, determinação da excreção urinária da urina, estudos funcionais do trato urinário inferior, etc.

Uma lista obrigatória de pesquisas para pessoas com pioneonefrite suspeita em crianças:

• a análise de urina é geral e quantitativa (de acordo com Kakowski-Addis e / ou Nechiporenko), também é desejável realizar um estudo de morfologia de sedimentos de urina (uroleukogitogrammy) para detectar o tipo predominante de leucócitos;
• definição de bacteriúria. A representação de sua presença pode dar testes colorimétricos (com cloreto de trifeniltétrazólio, nitrito), com base na detecção de produtos metabólicos de bactérias reprodutoras; no entanto, o mais importante é a pesquisa bacteriológica, de preferência três vezes. Se a amostra for obtida com micção natural, então, a detecção de> 100 LLC de corpos microbianos em 1 ml de urina é considerada como diagnóstica, e se algum número for encontrado com cateterização ou punção urinária suprapúbica;
• teste de sangue bioquímico, determinação da depuração da creatinina;
• Julgamento de Zimnitsky;
• Ultrassonografia de rim e bexiga com determinação de urina residual.

Métodos adicionais de exame (para indicações individuais):

• Urografia excretora - com suspeita de anomalia renal de acordo com o ultra-som;
• cistografia - em situações com alta probabilidade de detecção de PLR (pielonefrite aguda em crianças menores de 3 anos, expansão da pélvis de acordo com o ultra-som, curso recorrente de PN, queixas de disúria persistente);
• cistoscopia - realizada apenas após a cistografia com queixas persistentes de disúria, com DRH;
• Estudo adicional da função dos túbulos renais (excreção urinária de amônia e ácidos titulados, eletrólitos, amostras com secura e com carga de água, determinação da osmolaridade da urina);
• Os métodos funcionais de investigação do trato urinário inferior (determinação do ritmo de urina, urofluometria, cistomanometria, etc.) são realizados com disúria persistente;
• A determinação da excreção de sais com urina (oxalatos, uratos, fosfatos, cálcio) é realizada quando são detectados grandes cristais agregados ou quando são detectadas pedras nos rins;
• estudos de radionuclídeos (esclarecimento do grau de lesão do parênquima: escaneamento com 231 - iodopirrupto de sódio, nefroscintigrafia estática com 99 °);
• determinação da excreção urinária de beta2-microglobulina - um marcador de danos tubulares.

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Diagnóstico diferencial de pielonefrite em crianças

Devido ao quadro clínico não específico da pielonefrite em crianças, o diagnóstico diferencial no estágio inicial (antes de obter os resultados dos estudos laboratoriais) é muito complicado. A dor abdominal em associação com febre geralmente requer a exclusão da patologia cirúrgica aguda (geralmente a apendicite aguda). Na verdade, com febre sem sinais de insuficiência respiratória e na ausência de outros sintomas locais óbvios, a pielonefrite deve ser descartada em crianças.

Quando há alterações na análise de urina, o diagnóstico diferencial é realizado com as doenças listadas abaixo.

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Glomerulonefrite aguda (OGN) com síndrome nefritica

Leucocitúria é um sintoma comum desta doença, mas em casos típicos é insignificante e de curta duração. Às vezes, especialmente na estréia da OGN, o número de neutrófilos na urina excede o número de eritrócitos (mais de 20 células no campo de visão). As bactérias na urina não são determinadas (leucocituras bacterianas). O desaparecimento mais rápido de leucócitos da urina é característico do que a normalização da concentração protéica e a cessação da hematúria. A febre e a disúria com OGN são menos comuns do que com PN. Para ambas as doenças, as queixas de dor no abdômen e na parte inferior das costas são típicas, no entanto, ao contrário da pielonefrite, a OGN é caracterizada por edema e AH.

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Nefrite intersticial bacteriana (IN)

O dano imune da membrana basal dos túbulos é considerado decisivo no seu desenvolvimento. Ocorre por razões diferentes -. Os efeitos tóxicos (medicamentos, metais pesados, danos de radiação), mudanças metabólicas (metabolismo deficiente de ácido úrico ou ácido oxálico), etc. Intersticial renal desenvolve-se como doenças infecciosas (hepatite viral, mononucleose infecciosa, a difteria, a febre hemorrágica ), e com artrite reumatóide e gota, AH, após transplante renal. Em IN, o quadro clínico também é escasso e inespecífico, com mudanças em testes laboratoriais: leucocitúria e sinais de insuficiência de funções tubulares. No entanto, ao contrário da PN no sedimento de urina, não existem bactérias, linfócitos e / ou eosinófilos predominantes.

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Tuberculose dos rins

Com uma leucocitria pequena mas persistente, que não diminui com o uso de medicamentos antibacterianos padrão (especialmente com testes bacteriológicos negativos repetidos de urina), esta doença deve ser excluída. O dano renal é a forma extrapulmonar mais comum da tuberculose. Para ele, quanto a PN, são típicas as queixas de dor lombar e disúria, sinais de intoxicação, pequena proteinúria, alterações no sedimento de urina (aparência de leucócitos e um pequeno número de glóbulos vermelhos). O diagnóstico diferencial é complicado pelo fato de que, na fase inicial (parenquimatosa) da doença, não há alterações específicas nos raios-X. Para fazer um diagnóstico, é necessário um teste de urina especial para determinar a micobacterium tuberculosis (os métodos padrão não os detectam).

Infecção do trato urinário inferior (cistite)

De acordo com a imagem da análise de urina e de acordo com o estudo bacteriológico, as doenças são quase idênticas. Embora abordagens para o seu tratamento sejam em grande parte semelhantes, mas o diagnóstico diferencial é necessário, primeiro, para determinar a duração e intensidade da terapia com antibióticos e, em segundo lugar, para refinar o prognóstico (com cistite, não há perigo de danos ao tecido renal). A doença aguda pode ser distinguido pelo quadro clínico: cistite levando queixa - disúria, na ausência ou na baixa expressão de sintomas obscheinfektsionnyh (epitélio da bexiga tem virtualmente nenhuma capacidade de reabsorção) assim febre acima dos 38 ° C e o aumento de ESR 20 mm / h forçado a pensar mais peleonefrite, do que a cistite. Argumentos adicionais em favor da PN aguda - queixas de dor no abdômen e na cintura, violações transitórias da capacidade de concentração dos rins.

No curso crônico da UTI, o quadro clínico de ambas as doenças não é muito sintomático, o que torna difícil reconhecê-los e gera um problema de sobre-diagnóstico (qualquer infecção recorrente é inequivocamente considerada como pielonefrite crônica). Um papel importante na determinação do nível de dano é desempenhado por sinais de insuficiência da função dos túbulos renais. Para a sua detecção, além do teste padrão de Zimnitsky, são apresentados testes de carga para concentração e diluição, determinação da osmolaridade da urina, excreção de amônia, ácidos titulados e eletrólitos com urina. Um método altamente informativo mas dispendioso é determinar o conteúdo de beta2-microglobulina na urina (esta proteína é normalmente re-adsorvido por 99% pelos túbulos proximais e sua secreção aumentada indica sua derrota). Estudos de radionuclídeos também mostraram identificar alterações focais no parênquima renal. Deve-se notar que mesmo com um exame suficientemente completo em quase 25% dos casos, é difícil determinar com precisão o nível da lesão.

Doenças inflamatórias de órgãos genitais externos

As meninas até têm uma leucocitria significativa (mais de 20 células no campo de visão), mas sem febre, disúria, dor abdominal e sem sinais laboratoriais de inflamação sempre nos faz pensar que a causa das alterações no sedimento urinário é a inflamação da genitália externa. Ao confirmar o diagnóstico de vulvite em tais casos, é aconselhável prescrever um tratamento local e repetir a análise de urina após o desaparecimento dos sintomas da doença, em vez de se apressar com o uso de drogas antibacterianas. No entanto, com as queixas acima, mesmo em casos de vulvite óbvia, não vale a pena afastar a possibilidade de desenvolver uma infecção ascendente. Táticas similares são justificadas nos processos inflamatórios dos órgãos genitais em meninos.

Tratamento da pielonefrite em crianças

Objetivos de tratamento

• Remoção de bactérias do trato urinário.
• Encerramento dos sintomas clínicos (febre, intoxicação, disúria).
• Correção de violações da urodinâmica.
• Profilaxia de complicações (nefrosclerose, AH, CRF).

O tratamento da pielonefrite em crianças pode ser realizado em ambientes hospitalares e ambulatoriais. Indicações absolutas para hospitalização são a idade precoce do paciente (menos de 2 anos), intoxicação grave, vômitos, sintomas de desidratação, bacteremia e sepse, síndrome da dor severa. No entanto, na maioria dos casos, o principal motivo para colocar um paciente de clínica geral em um hospital é a incapacidade de realizar um exame adequado de forma ambulatorial. Se existe tal possibilidade, as crianças mais velhas com um curso moderado da doença podem ser tratadas em casa.

Durante o período de pielonefrite, as crianças recebem um descanso na cama ou um regime de poupança (dependendo da interrupção da condição geral). A Dietoterapia destina-se a sacudir o aparelho tubular dos rins - restringir os produtos que contenham excesso de proteína e extrativos, excluir a salga, especiarias e vinagre, salar no máximo 2-3 g / dia (no hospital - tabela número 5 de acordo com Pevzner). Com peleonefrite (exceto em alguns casos), não é necessário excluir da dieta do paciente sal ou proteína animal. Recomenda-se beber abundantemente (50% a mais do que a norma).

O principal método de tratamento da pielonefrite em crianças é a terapia antibacteriana. A escolha do medicamento depende tanto do patógeno selecionado quanto da gravidade da condição do paciente, idade, função renal e hepática, tratamento prévio, etc. Idealmente, a definição da sensibilidade das bactérias aos antibióticos em cada caso específico é considerada, mas na prática na UTI clinicamente expressada, o tratamento é, na maioria dos casos, prescrito empiricamente (pelo menos no estágio inicial). Proceder do fato de que em aguda, emergindo fora do hospital, PN é o agente causal mais provável - E. Coli. Se a doença se desenvolver após a cirurgia ou outras manipulações no trato urinário, aumenta a probabilidade de identificar patógenos "problemáticos" (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa). Ao escolher a preferência de drogas é dada a antibióticos bactericidas, em vez de ação estática. A coleta de urina deve ser realizada para a investigação bacteriológica o mais cedo possível, uma vez que com a escolha adequada do medicamento, a bacteriúria desaparece já no 2-3º dia de tratamento.

Além dos requisitos gerais do antibiótico (a sua eficácia na aplicação pretendida do excitador e segurança) no tratamento de pielonefrite em crianças de preparação exige a capacidade de se acumular no parênquima renal em concentrações elevadas. Este requisito é satisfeito cefalosporinas de gerações II-IV, amoxicilina + ácido clavulânico, aminoglicosidos, fluoroquinolonas. Outros antibacterianos (nitrofurantoína; quinolonas fluorados: ácido nalidíxico, nitroksolin - 5-CON ácido pipemídico - Palin; fosfomicina) excretados na urina de uma concentração suficientemente elevada, de modo que eles são eficazes em cistite, mas eles não são usados como meio de iniciar a terapia pielonefrite em crianças. E. Coli é resistente a aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina), de modo que eles não são desejáveis como drogas do início da terapêutica.

Assim, considerar as penicilinas "protegido" (amoxicilina + ácido clavulânico - Augmentin, Amoxicilina) para o tratamento ambulatório de drogas pielonefrite de primeira escolha, cefalosporinas geração II-IV (cefuroxima - zinatsef, cefoperazona - tsefobid, ceftazidima -. Fortum et ai). Apesar do seu potencial nefrotoxicidade e ototoxicidade, reter seus aminoglicosídeos posições (gentamicina, tobramicina), mas o uso destes medicamentos requerem a monitorização da função renal, o que só é possível em um hospital. Aminoglicosídeo da nova geração - a netilmicina tem baixa toxicidade, mas devido ao seu alto custo, raramente é usado. Em grave durante PN (temperatura corporal 39-40 ° C, expresso intoxicação) primeiro antibiótico é administrado por via parentérica, e para melhorar o estado prossegue para o medicamento é o mesmo grupo per os ( «terapia de velocidade"). Em casos leves, especialmente em crianças mais velhas, é possível prescrever um antibiótico por via oral ao mesmo tempo. Se não houver tratamento durante 3-4 dias de efeito clínico e laboratorial, o medicamento é alterado.

Medicamentos antibacterianos de primeira escolha para administração per os em ambientes ambulatoriais

A droga	Dose diária, mg / kg	Multiplicidade de aplicação, uma vez por dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	20-30	3
Cefixim	8º	2
Tseftibuten40	9º	2
Cefaklor	25	3
Cefuroxime	250-500	2
Cefalexina	25	4

Medicamentos antibacterianos de primeira escolha para uso parentérico 

A droga	Dose diária, mg / kg	Multiplicidade de aplicação, uma vez por dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	2-5	2
Ceftriaxon	50-80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicina	2-5	2

Tratamento da pielonefrite aguda adquirida na comunidade em crianças

Crianças menores de 3 anos. Atribuir amoxicilina + ácido clavulânico, geração de cefalosporina II-III ou aminoglicosídeo. O antibiótico é injetado parentericamente até que a febre desapareça, e então a medicação é administrada per os. A duração total da terapia é de até 14 dias. Após a conclusão do curso principal e antes da cistografia, um tratamento de suporte com uroseptico é prescrito. A cistografia é realizada para todos os pacientes, independentemente dos dados de ultra-som 2 meses após a remissão, uma vez que a probabilidade de DRH em idade precoce é muito alta. A urografia é realizada de acordo com indicações individuais (suspeita de obstrução do trato urinário de acordo com o ultra-som).

Crianças com mais de 3 anos. Atribuir amoxicilina + ácido clavulânico, geração de cefalosporina II-III ou aminoglicosídeo. Em estado geral severo, o antibiótico é administrado por via parenteral, seguido de uma transição para per os, com uma condição leve, é permitido tomar o medicamento por via oral ao mesmo tempo. Na ausência de alterações nos sonogramas, o tratamento é completado após 14 dias. Se o exame de ultra-som revelar uma expansão da pelve, então, no final do curso principal, um tratamento de manutenção com uroseptics é prescrito antes da cistografia (é realizado 2 meses após a remissão). A Urografia é indicada para suspeitas de anomalias renais de acordo com o ultra-som.

Preparados para terapia de manutenção (tomados uma vez por noite):

• amoxicilina + ácido clavulânico - 10 mg / kg;
• co-trimoxazole [sulfametoxazol + trimetoprim] - 2 mg / kg;
• furazidina (furagin) - 1 mg / kg.

Tratamento da piroonefrite hospitalar aguda (nosocomial) em uma criança

Aplicado eficaz contra Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella drogas Enterobacteriaceae (aminoglicósido, particularmente netilmicina; cefalosporinas geração III-IV). Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina), amplamente usado no tratamento de adultos, têm inúmeros efeitos secundários (incluindo um efeito adverso na zona de crescimento da cartilagem), para que as crianças com menos de 14 anos do seu indicado em casos excepcionais. Além disso, para as indicações especiais usados nos casos mais graves, carbapenemos (meropenem, imipenem) piperacilina + tazobactam, ticarcilina + ácido clavulânico.

O tratamento com vários antibióticos é indicado nos seguintes casos:

• fluxo séptico severo de inflamação microbiana (nefrite apostêmatosa, carbúnculo renal);
• piroonefrite grave causada por associações microbianas;
• superando a resistência múltipla dos microrganismos aos antibióticos, especialmente com infecções "problemáticas" causadas por Pseudomonas aeruginosa, proteo, klebsiella, citrobacter.

São utilizadas as seguintes combinações de medicamentos:

• Penicilinas ou aminoglicosídeos "protegidos";
• cefalosporinas geração III-IV + aminoglicosídeos;
• geração de vancomicina + cefalosporinas III-IV;
• vancomicina + amicacina.

A vancomicina é prescrita principalmente com uma natureza estafilocócica ou enterocócica confirmada da doença.

O tratamento da exacerbação da pielonefrite crônica em uma criança é realizado nos mesmos princípios que agudos. Com uma exacerbação suave, pode ser realizada de forma ambulatorial com a designação de penicilinas protegidas, cefalosporinas da terceira geração per os. Após a eliminação dos sintomas de exacerbação crônica, bem como após a pielonefrite aguda, se a obstrução do trato urinário foi diagnosticada, é indicada a consulta de terapia anti-recaída por 4-6 semanas ou mais (até vários anos), a duração é determinada individualmente.

A normalização da urodinâmica é o segundo momento mais importante de tratamento da pielonefrite em crianças. Crianças com mais de 3 anos recomendam um regime de micção compulsória com o esvaziamento da bexiga a cada 2-3 horas (independentemente do desejo). Em peleonefrite obstrutiva ou PLR, o tratamento é realizado em conjunto com um cirurgião urológico (eles decidem sobre o cateterismo da bexiga, tratamento cirúrgico). Com a disfunção neurogênica da bexiga (após especificação do tipo), é realizado um tratamento médico e fisioterapêutico apropriado. Se eles detectarem concrementos, então, juntamente com o cirurgião, determinam as indicações para sua remoção rápida e correção de distúrbios metabólicos com dieta, regime de consumo, medicamentos (piridoxina, alopurinol, preparações de magnésio e citrato, etc.).

A terapia antioxidante no período agudo está contra-indicada, é prescrita após a diminuição da atividade do processo (após 5-7 dias após o início do tratamento antibiótico). Aplique vitamina E a uma dose de 1-2 mg / (kgsut) ou gota de beta-caroteno 1 por ano de vida por 4 semanas.

Com PN, ocorre a disfunção mitocondrial secundária de células epiteliais tubulares, portanto, a indicação de levocarnitina, riboflavina, ácido lipóico é indicada.

A terapia imunocorretiva é prescrita de acordo com indicações rigorosas: PN grave em crianças pequenas; lesões purulentas com síndrome de disfunção orgânica múltipla; PN obstinadamente recidivante; resistência à antibioticoterapia; composição incomum de agentes patogênicos. O tratamento é realizado após a atividade do processo ter diminuído. Aplicar Urovaksom, preparações de interferão alfa-2 (viferon, reaferon), bifidobacteria bifidum + lisozima, echinacea purpurea herb (imunológica), licopada.

A fitoterapia é realizada durante os períodos de remissão. Atribuir ervas que tenham efeito antiinflamatório, anti-séptico, regenerador: folhas de salsa, chá de rim, grama de alpinista (sporich4), folhas de bolacha, etc. Bem como preparações acabadas à base de matérias-primas vegetais (phytolysin, kanefron H). No entanto, deve-se notar que a eficácia da fitoterapia com PI não é confirmada.

O tratamento de sanatório só é possível com a preservação da função renal e não antes de 3 meses após a eliminação dos sintomas de exacerbação. É conduzido em sanatórios locais ou resorts com águas minerais (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Observação e prevenção dispensária

Medidas de prevenção primária da pielonefrite em crianças:

• vazamento regular da bexiga;
• vazamento regular do intestino;
• ingestão de líquidos suficiente;
• higiene dos órgãos genitais externos, tratamento atempado das doenças inflamatórias;
• realizando o ultra-som do sistema urinário a todas as crianças menores de idade para detecção e correção de anomalias oportunas. Medidas semelhantes são justificadas como prevenção de exacerbações de pielonefrite.

Todas as crianças que sofreram pelo menos um ataque PN estão sujeitas a uma visita de seguimento do nefrologista por 3 anos e, se a obstrução do trato urinário for encontrada ou a doença se repete, permanentemente.

Após a PN aguda não obstrutiva transferida durante os primeiros 3 meses, os testes de controle de análise de urina são realizados a cada 10-14 dias, até um ano - mensalmente e depois - trimestralmente e após as doenças intercorrentes. A pressão arterial é controlada em cada visita ao médico. Uma vez ao ano, a função renal (teste de Zimnitsky e determinação da concentração de creatinina sérica) e ultra-som do sistema urinário são realizadas. Após 6 meses após a doença, é aconselhável realizar nefroscintriografia estática para identificar possíveis alterações cicatriciais no parênquima renal.

Se a pielonefrite se desenvolveu no contexto da PLR, obstrução do trato urinário, o paciente é observado pelo nefrologista e urologista em conjunto. Nesses casos, além dos estudos acima, urografia e / ou cistografia repetida, nefroscintigrafia, cistoscopia, etc. (sua freqüência é determinada individualmente, mas em média - a cada 1-2 anos). Tais pacientes e pessoas com uma única peleonefrite renal correm o risco de desenvolver CRF, eles precisam de um monitoramento muito cuidadoso e regular da função do órgão. Se a sua diminuição progressiva for fixada, os pacientes são observados em conjunto com especialistas em hemodiálise e transplante.

Uma tarefa importante para o pediatra é treinar o paciente e seus pais. Eles devem prestar atenção à importância de monitorar o vazamento regular da bexiga e dos intestinos, a necessidade de tratamento preventivo prolongado (mesmo com resultados normais de análise de urina), a possibilidade de um prognóstico desfavorável para pielonefrite em crianças. Além disso, é necessário esclarecer a importância dos testes regulares de urina e a fixação de seus resultados, bem como o reconhecimento atempado dos sintomas de exacerbação e / ou progressão da doença.