O que causa a pielonefrite?

Causas e patogênese da pielonefrite

As causas mais comuns de pielonefrite são representantes da família Entembacteriaceae (bastonetes gram-negativos), dos quais Escherichia coli representa cerca de 80% (em casos agudos não complicados), com menos frequência o agente causador é Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Na pielonefrite complicada, a frequência de isolamento de Escherichia coli diminui acentuadamente, a importância de Proteus spp., Pseudomonas spp., outras bactérias gram-negativas, bem como cocos gram-positivos aumenta: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; fungos. Aproximadamente 20% dos pacientes (especialmente aqueles hospitalizados e com cateter urinário) apresentam associações microbianas de dois ou três tipos de bactérias, frequentemente uma combinação de Escherichia coli e Enterococcus faecalis. Os seguintes fatores são importantes para o desenvolvimento do processo inflamatório:

• tipo de patógeno;
• virulência;
• presença de fímbrias;
• capacidade adesiva;
• a capacidade de produzir fatores que danificam o epitélio do trato urinário.

A capacidade de adesão dos microrganismos se deve à presença de organelas especializadas - fímbrias (pili), que permitem que as bactérias se fixem às células do trato urinário e se movam contra o fluxo da urina. Os antígenos capsulares (K-Ag) ajudam a suprimir a opsonização, a fagocitose e a atividade bactericida dependente do complemento do sangue. Os antígenos endoplasmáticos (O-Ag) causam um efeito endotóxico, ajudando a reduzir a atividade peristáltica da musculatura lisa do trato urinário até seu bloqueio completo. As cepas uropatogênicas incluem cepas de Escherichia coli com antígenos 02, 06, 075, 04, 01. Os sorogrupos 02 e 06 são considerados os agentes causadores mais comuns de pielonefrite crônica recorrente.

A persistência da infecção é facilitada pela existência de formas não envelopadas de patógenos (formas L e protoplastos), que não são detectadas durante a urocultura de rotina, mas mantêm propriedades patogênicas e resistência a medicamentos. Em condições favoráveis, podem se transformar em formas ativas. Os fatores que sustentam a atividade vital das bactérias incluem alta osmolaridade e concentração de ureia e sais de amônio na medula renal, e baixa resistência do parênquima renal à infecção.

As principais vias de penetração da infecção nos rins incluem a urogenital (ascendente) e a hematogênica (na presença de infecção aguda e crônica no corpo: apendicite, osteomielite, infecção pós-parto, etc.). A infecção linfogênica do rim é possível no contexto de infecções intestinais agudas e crônicas.

A urodinâmica prejudicada devido a alterações orgânicas ou funcionais que impedem a saída da urina cria condições favoráveis à introdução e reprodução de microrganismos, aumentando a probabilidade de um processo inflamatório. O aumento da pressão intrapélvica e intracálice leva à compressão e ruptura das veias de paredes finas da zona fórnica dos cálices, com infecção direta da pelve para o leito venoso do rim.

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Fatores de risco para pielonefrite

Dentre os fatores de risco, os mais significativos para o desenvolvimento da pielonefrite são:

• refluxo em vários níveis (vesicoureteral, ureteropélvico);
• disfunção da bexiga ("bexiga neurogênica");
• doença de cálculo renal;
• tumores do trato urinário;
• adenoma de próstata;
• nefroptose, distopia e hipermobilidade dos rins;
• malformações dos rins e do trato urinário (duplicação, etc.);
• gravidez;
• diabetes mellitus;
• doença renal policística.

Não são de pouca importância os seguintes fatores de risco para pielonefrite:

• distúrbios metabólicos (oxalato de cálcio, urato, cristalúria de fosfato);
• estudos instrumentais do trato urinário;
• uso de medicamentos (sulfonamidas, citostáticos, etc.);
• exposição à radiação, fatores tóxicos, químicos e físicos (resfriamento, trauma).

Em mulheres jovens, é dada especial importância às doenças inflamatórias dos órgãos genitais, à cistite por defloração e à pielonefrite gestacional.

A pielonefrite devido ao refluxo urinário resulta na substituição rápida e extensa do tecido renal por tecido conjuntivo, o que contribui para a perda da função renal.

Patomorfologia da pielonefrite

O dano renal na pielonefrite aguda é caracterizado por sinais focais de inflamação do tecido intersticial com destruição dos túbulos:

• edema estromal intersticial;
• infiltração neutrofílica da medula renal;
• infiltração linfo-histiocitária perivascular.

Os sinais mais característicos da pielonefrite crônica são:

• crescimentos de tecido conjuntivo (cicatrizes);
• infiltrados linfoides e histiocíticos no interstício;
• áreas de expansão tubular, algumas das quais são preenchidas com massas coloidais (transformação dos túbulos “semelhante à tireoide”).

Nos estágios finais, há danos aos glomérulos e vasos sanguíneos. Caracteriza-se pela desolação maciça dos túbulos e sua substituição por tecido conjuntivo inespecífico. A superfície do rim é irregular, com múltiplas retrações cicatriciais. O córtex é afinado e irregular. Após a pielonefrite aguda, o rim não se contrai, pois o desenvolvimento das alterações cicatriciais não é difuso, mas focal.

O sinal mais importante que permite diferenciar a pielonefrite de outras lesões renais túbulo-intersticiais é o envolvimento obrigatório da pelve e dos cálices renais no processo inflamatório.

Classificação da pielonefrite

É feita uma distinção entre pielonefrite aguda e crônica, obstrutiva e não obstrutiva. De acordo com a prevalência, distinguem-se pielonefrite unilateral e bilateral.

A pielonefrite aguda pode ocorrer na forma de um processo inflamatório seroso (geralmente) e purulento (nefrite apostematosa, carbúnculo, abscesso renal, papilite necrótica).

Pielonefrite crônica é uma inflamação bacteriana lenta e periodicamente agravante, levando a alterações irreversíveis na pelve renal e no sistema de cálices, seguidas de esclerose do parênquima e encolhimento do rim.

A pielonefrite não obstrutiva, diferentemente da pielonefrite obstrutiva, ocorre sem alterações estruturais e funcionais prévias nos rins e no trato urinário.

A pielonefrite obstrutiva é sempre causada por fatores de oclusão (bloqueio) do trato urinário superior (cálculos, coágulos sanguíneos, detritos inflamatórios, estreitamento orgânico do ureter, refluxo, etc.), acompanhados de violação da passagem da urina.

Existem pielonefrites na infância, na gravidez e no período pós-parto inicial (pielonefrite gestacional).

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