Lipomatose do pâncreas

Infiltração gordurosa, esteatose ou lipomatose do pâncreas é um acúmulo de gordura (lipídios) em seu parênquima.

Alterações pancreáticas difusas do tipo lipomatose — com substituição gradual de tecido parenquimatoso por tecido adiposo — também são chamadas de distrofia gordurosa ou doença pancreática gordurosa não alcoólica. A maioria dos casos permanece assintomática, e apenas alguns raros graus extremos de lipomatose ou substituição de gordura podem levar à insuficiência pancreática exócrina.

O pâncreas é uma glândula endócrina e exócrina. O componente exócrino compõe cerca de 80% do total da glândula e é composto principalmente por dois tipos celulares diferentes: células acinares (que secretam principalmente enzimas digestivas) e células ductais (que secretam principalmente fluidos e eletrólitos). O componente endócrino inclui as típicas ilhotas de Langerhans, que contêm vários tipos celulares espalhados por todo o tecido exócrino. [ 1 ]

A lipomatose e a substituição gordurosa do pâncreas são as condições patológicas benignas mais comuns do pâncreas adulto. [ 2 ], [ 3 ] Classicamente, o fenômeno causa aumento da hipodensidade do pâncreas na TC e hiperecogenicidade típica no exame de ultrassom (USG).

O acúmulo de gordura no pâncreas (lipomatose) e a substituição de diferentes áreas do pâncreas por gordura (substituição de gordura) receberam vários sinônimos: lipomatose pancreática, substituição de gordura, infiltração gordurosa, pâncreas gorduroso, pseudo-hipertrofia lipomatosa, fibra gordurosa não alcoólica. Doença pancreática e esteatose pancreática. Esses sinônimos são uma fonte de confusão.

Com base em vários achados de imagem, pode-se tender a usar o termo "infiltração lipomatosa" quando as ilhotas glandulares do pâncreas parecem dissociadas por tecido adiposo ou quando a densidade (TC), a ecogenicidade (ultrassom) ou o sinal (RM) são difusamente modificados. Quando as ilhotas pancreáticas parecem ter desaparecido ou sido extensivamente substituídas por gordura, a chamada "substituição de gordura" pode ser mais provável de ser favorecida.

Da mesma forma, pode-se estar inclinado a usar o termo "infiltração lipomatosa" quando o processo parece reversível e reservar o termo "substituição de gordura" para casos que demonstram provável desaparecimento irreversível de ilhotas glandulares. [ 4 ]

Epidemiologia

Devido à falta de parâmetros diagnósticos padronizados, a epidemiologia da lipomatose pancreática não está claramente definida. De acordo com os resultados de alguns estudos, essa condição é frequentemente detectada incidentalmente, com uma prevalência de até 35%.

Na presença de obesidade generalizada, a doença pancreática gordurosa é diagnosticada em quase 70% dos casos. E em crianças obesas, a lipomatose pancreática é observada em 20% dos casos encaminhados ao médico.

Causas lipomatose pancreática.

A lipomatose pancreática é uma doença benigna sem etiologia única. [ 5 ], [ 6 ] A condição está associada a muitas doenças e condições. A idade e a obesidade se correlacionam significativamente com o grau de infiltração gordurosa do pâncreas. (GIPJ) [ 7 ] Como consequência, a infiltração gordurosa geralmente se correlaciona diretamente com o índice de massa corporal (IMC) do paciente. Mais precisamente, há uma melhor correlação entre GIIPF e índice de gordura visceral, que, no entanto, é mais difícil de avaliar do que o IMC ou peso do paciente. Em outras palavras, a quantidade de tecido adiposo visceral é um melhor indicador e preditor de GIJI pancreático do que o próprio IMC.

As principais causas da lipomatose pancreática incluem:

• Desordem do metabolismo da gordura;
• Obesidade do tipo abdominal com acúmulo de gordura visceral;
• Síndrome Metabólica (que afeta a degradação dos adipócitos pancreáticos - células de gordura); [ 8 ]
• Níveis excessivos de lipídios (lipoproteínas) no sangue - dislipidemia ou hiperlipidemia;
• Hipercolesterolemia;
• Diabete; [ 9 ]
• Pancreatite crônica com atrofia das células acinares;
• Amiloidose isolada de ilhotas pancreáticas;
• Estenose do ducto pancreático (congênita, bem como devido à presença de concreções intraductais ou tumor); [ 10 ]
• Síndromes congênitas, como aquelas associadas a uma mutação no gene da enzima carboxiester lipase mODY-diabetes tipo 8.
• Grande infiltração gordurosa do pâncreas também é a imagem de tomografia computadorizada mais frequente em adolescentes e adultos com fibrose cística. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

E a lipomatose pancreática em uma criança pode estar associada à desnutrição e distrofia grave (kwashiorkor), com um distúrbio geneticamente determinado do metabolismo da gordura (doença de Wolman), síndrome de Schwachman-Daimond, síndrome de Johansson-Blizzard, hipercorticismo em crianças (síndrome de Cushing), síndrome hipotalâmica em adolescentes durante a puberdade.

Fatores de risco

Os fatores de risco para acúmulo de gordura no pâncreas incluem:

• Idade avançada (envelhecimento + alterações hormonais);
• Dieta rica em gordura;
• Obesidade com IMC (índice de massa corporal) ≥ 30;
• Resistência à insulina;
• Abuso crônico de álcool;
• Hipertensão ou hiperlipidemia;
• Hepatite B crônica;
• Infecção por reovírus e HIV;
• Exposição a toxinas.

Patogênese

O mecanismo de desenvolvimento da infiltração gordurosa do pâncreas ainda não foi totalmente investigado. Segundo especialistas, os principais elos na patogênese dessa condição são a disfunção do tecido adiposo na obesidade e a redistribuição de gordura com infiltração do parênquima com triglicerídeos, o que inicialmente causa hipertrofia e hiperplasia das células glandulares.

A principal manifestação da disfunção do tecido adiposo é o aumento da diferenciação dos precursores das células adiposas (pré-adipócitos) em adipócitos maduros. No pâncreas, os lipídios são armazenados principalmente nos adipócitos. Depósitos ectópicos de gordura também podem se formar como gotículas de gordura nas células acinares (secretoras de enzimas digestivas) do pâncreas, causando sua morte e substituição por células adiposas. Isso se caracteriza essencialmente por atrofia parcial e lipomatose do pâncreas.

Além disso, a gordura pode potencialmente entrar na glândula (incluindo as células β produtoras de insulina das ilhotas de Langerhans) a partir de ácidos graxos livres que circulam no sangue, da ingestão de gordura na dieta e no processo de lipogênese — a conversão de glicerol e ácidos graxos em gordura.

Estudos demonstraram que um papel importante na esteatose pancreática é desempenhado não apenas pelo consumo excessivo de gordura, mas também por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia). A hiperglicemia retarda a degradação dos ácidos graxos – sua oxidação mitocondrial, que causa o acúmulo de triglicerídeos nas células.

Leia também - alterações difusas no pâncreas

Sintomas lipomatose pancreática.

Na maioria dos casos, a lipomatose inicial do pâncreas - lipomatose de 1º grau (com lesões de até 25-30% da glândula) - é assintomática, e os primeiros sinais de patologia aparecem quando a lipomatose difusa do parênquima pancreático cobre áreas mais significativas do órgão.

Assim, a lipomatose do pâncreas de 2º grau é determinada quando até 60% do seu parênquima é afetado, podendo então surgir sintomas de dispepsia pancreatogênica - com desconforto e peso na região epigástrica após as refeições, diarreia crônica, presença de gordura nas fezes (esteatorreia) e perda de peso.

Quando mais de 60% do parênquima é afetado - lipomatose pancreática grau 3 - há lipomatose pancreática acentuada, na qual os pacientes apresentam diminuição do apetite, aumento da produção de gases intestinais e distensão abdominal, náuseas e vômitos, podendo apresentar dor na parte superior do abdômen, febre e aumento da frequência cardíaca. [ 14 ]

A lipomatose hepática e pancreática são frequentemente combinadas: em aproximadamente 50-80% dos pacientes, a lipomatose pancreática e a hepatose gordurosa do fígado, ou seja, a esteatose hepática (ou distrofia gordurosa do fígado) se desenvolvem quase simultaneamente.

Também pode ocorrer aumento do fígado - hepatomegalia e lipomatose pancreática. [ 15 ]

Apenas alguns relatos de caso indicam uma ligação direta entre infiltração gordurosa pancreática e insuficiência pancreática exócrina, e a demonstração adequada dessa relação ainda não foi estabelecida. Estudos funcionais adicionais são necessários para estabelecer o grau exato de FI capaz de causar insuficiência secretora extrínseca sintomática.

Complicações e consequências

A doença pancreática gordurosa pode causar complicações e ter consequências negativas para a saúde.

Respondendo à pergunta sobre qual é o perigo da lipomatose pancreática, gastroenterologistas e endocrinologistas observam: a esteatose pancreática não só causa o desenvolvimento da síndrome da insuficiência digestiva, como também afeta a secreção de insulina. A presença de infiltração gordurosa no pâncreas >25% aumenta a probabilidade de desenvolver diabetes tipo 2 e aterosclerose generalizada.

A extensa infiltração gordurosa do pâncreas pode levar à esteatose hepática e ao desenvolvimento de esteato-hepatite não alcoólica. [ 16 ], [ 17 ]

A disfunção exócrina da glândula pode induzir o desenvolvimento de pancreatite crônica. Além disso, segundo oncologistas, pacientes com lipomatose pancreática apresentam risco aumentado de formação de tumor maligno - carcinoma pancreático. [ 18 ]

Diagnósticos lipomatose pancreática.

A base para o diagnóstico desta condição é o diagnóstico instrumental: ultrassonografia abdominal, ultrassonografia transabdominal do pâncreas, ressonância magnética e/ou computadorizada. A lipomatose pancreática na ultrassonografia é reconhecida pela hiperecogenicidade difusa do parênquima.

Acredita-se que a razão para a maior sensibilidade da ultrassonografia para detectar infiltração irregular de gordura cefálica esteja relacionada à sensibilidade geralmente maior da ultrassonografia para detectar diferenças sutis na gordura em diferentes tecidos. Esta também é uma observação comum no fígado, no qual a ultrassonografia detecta com mais facilidade uma área hiperecogênica de esteatose limitada e uma área hipoecogênica de tecido propenso à esteatose do que a TC. [ 19 ]

À ultrassonografia, a lipomatose pancreática parece hiperecogênica em vez de hipoecogênica, como geralmente é observada em lipomas. A razão é que a ecogenicidade não é determinada pela gordura em si, mas por alterações arquitetônicas causadas pelo desenvolvimento de adipócitos dentro dos septos interdoliculares. É a alternância dos limites glandulares e gordurosos que é responsável pela hiperecogenicidade. [ 20 ]

Pelo contrário, quanto mais o pâncreas estiver infiltrado ou substituído por gordura, mais fácil será para a TC diagnosticar a massa. Assim, a TC torna-se o método de escolha para infiltração gordurosa maciça do pâncreas. [ 21 ]

Os pacientes também são submetidos a exames de sangue (gerais, para enzimas pancreáticas, colesterol total e níveis de glicose), análise de urina para enzimas pancreáticas e coprograma.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui neoplasias pancreáticas, gastrite atrófica, enterite crônica e enterocolite, síndrome de má absorção.

Pseudo-hipertrofia lipomatosa do pâncreas

A pseudo-hipertrofia lipomatosa (PHL) do pâncreas é uma situação especial de lipomatose pancreática que provavelmente tem sido considerada, de forma controversa, uma entidade rara, específica e independente. Essa situação de substituição desproporcional de todo o pâncreas por quantidades crescentes de tecido adiposo e subsequente aumento de volume de toda a glândula foi descrita pela primeira vez por Hantelmann em 1931; a doença foi posteriormente denominada pseudo-hipertrofia lipomatosa.

A doença é considerada muito rara e a etiologia específica permanece desconhecida. [ 22 ] Foi relatada uma associação com síndromes pediátricas raras, como a síndrome de Schwachman-Daimon, Bannayan ou Johansson-Blizzard. Várias causas possíveis foram postuladas, variando de uma anomalia congênita a uma condição adquirida causada por danos por agentes infecciosos ou tóxicos ou por obstrução crônica dos ductos pancreáticos causando atrofia e subsequente substituição de gordura. [ 23 ] Esta última hipótese sofre com o fato de que a quantidade de gordura é de fato desproporcional e com a demonstração de ductos pancreáticos normais em vários artigos. [ 24 ] Além disso, as ilhotas residuais de tecido pancreático parecem estar bastante preservadas ou pelo menos intactas. Também foi relatada uma associação com hepatite B crônica e outras lesões hepáticas crônicas negligenciadas. Essa situação foi diagnosticada em pacientes jovens e em outros pacientes sem obesidade, diabetes mellitus ou pancreatite. Essas características provavelmente enfatizam o curso benigno dessa doença específica, que, no entanto, pode estar associada à disfunção pancreática exócrina significativa.

Tratamento lipomatose pancreática.

O tratamento da lipomatose pancreática depende de sua origem, mas até o momento não há tratamento específico para essa patologia. Ao mesmo tempo, são utilizadas recomendações para o tratamento da esteatose hepática: redução do peso corporal, exercícios e restrições alimentares. [ 25 ] Assim, a tabela 5 de dietas é prescrita para lipomatose pancreática; informações detalhadas sobre essa dieta e seu cardápio podem ser encontradas nas publicações:

• Dieta na hepatose gordurosa do fígado
• Dieta para doença pancreática
• Receitas da Dieta #5

Corrigindo a insuficiência secretora externa do pâncreas é realizado o tratamento da síndrome de insuficiência digestiva, utilizando medicamentos do grupo de enzimas como Pancreatina, Panzinorm, Creon, mezim, Penzital, digestal e outros.

Estatinas (sinvastatina, etc.) são usadas para tratar dislipidemia e hipercolesterolemia. O medicamento hipolipemiante ezetimiba (Ezetrop, Lipobon) demonstrou resultados promissores na redução dos níveis de gordura pancreática total e triglicerídeos.

Até o momento, o tratamento cirúrgico pode consistir em cirurgia bariátrica – realização de gastrectomia vertical laparoscópica (gastroplastia). A experiência clínica estrangeira mostra que, após esse tipo de cirurgia, a maioria dos pacientes apresenta redução do peso corporal, melhora do perfil lipídico, redução do volume total do pâncreas e de seu conteúdo de gordura.

Prevenção

Fazer mudanças saudáveis no estilo de vida e nos hábitos alimentares, bem como exercícios regulares, pode ajudar a prevenir a infiltração de gordura no pâncreas.

Previsão

Em relação à qualidade de vida, se a lipomatose pancreática não for tratada, o prognóstico é ruim: o paciente continuará perdendo peso, terá problemas digestivos e sofrerá com crises de mal-estar. No entanto, na ausência de complicações (por exemplo, pancreatite crônica ou carcinoma pancreático), a expectativa de vida dessa doença é limitada.

Lista de livros e estudos confiáveis relacionados ao estudo da lipomatose pancreática

1. "Lipomatose pancreática: uma causa incomum de pancreatite aguda" é um artigo de autoria de K. Khan et al, publicado em Case Reports in Gastrointestinal Medicine em 2016.
2. "Lipomatose pancreática: uma revisão abrangente com exemplos ilustrativos de achados de TC e RM" - artigo de autoria de RN Oliveira et al, publicado no Polish Journal of Radiology em 2017.
3. "Lipomatose do pâncreas: uma causa incomum de pancreatite aguda" é um artigo de autoria de S. Patil et al, publicado no The Indian Journal of Radiology & Imaging em 2014.
4. "Infiltração gordurosa do pâncreas: avaliação com tomografia computadorizada multidetectores" é um artigo de autoria de L. Bertin et al, publicado em Diagnostic and Interventional Imaging em 2015.
5. "Lipomatose pancreática: um indicador de atrofia pancreática?" - artigo de autoria de AS Mazo et al, publicado no periódico Abdominal Radiology em 2018.

Literatura

Saveliev, V. S. Cirurgia Clínica. Em 3 volumes. Vol. 1: manual nacional / Ed. Por V. S. Saveliev. C. Savelyev, A. I. Kirienko. - Moscou: GEOTAR-Media, 2008.