Síndrome metabólica: uma breve visão geral

A síndrome metabólica não é uma doença única, mas uma combinação de distúrbios inter-relacionados: obesidade abdominal (visceral), hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica, distúrbios do metabolismo de carboidratos e inflamação crônica de baixo grau. A presença desse grupo aumenta o risco de diabetes mellitus tipo 2, eventos cardiovasculares e doença hepática esteatótica associada ao metabolismo (MASLD). Os critérios diagnósticos para EM são padronizados em documentos da IDF e da AHA/NHLBI (ATP III/atualizações) e são utilizados na prática clínica e epidemiologia. [1]

Desde 2023, o termo MASLD foi adotado para a doença hepática gordurosa, enfatizando a conexão do fígado com o risco cardiometabólico. Isso é importante porque a gordura hepática, a resistência à insulina e a dislipidemia são nós na mesma rede: a síndrome metabólica agrava a MASLD, e a MASLD, por sua vez, impulsiona a progressão da síndrome metabólica e das complicações cardiovasculares. Um consenso sobre a renomeação foi publicado por um grupo multidisciplinar de hepatologistas e endocrinologistas. [2]

Atualmente, a EM é vista como uma condição de "rede" com várias vias principais: disfunção do tecido adiposo branco (adiposopatia), resistência seletiva à insulina no fígado e no músculo esquelético, desregulação circadiana e influência da microbiota intestinal. Essas vias são alimentadas por padrões alimentares (especialmente uma alta proporção de alimentos ultraprocessados), inatividade física e privação de sono. Essa perspectiva ajuda a personalizar o tratamento, selecionando "alvos" específicos para o seu fenótipo de EM. [3]

Do ponto de vista prático, a EM é um "sinal de alerta" conveniente: se os critérios forem atendidos, é um motivo para abordar simultaneamente o peso, a pressão arterial, os lipídios, a glicemia e a função hepática, sem adiar questões "menos urgentes" para mais tarde. As diretrizes atuais enfatizam medidas não medicamentosas precoces e, se necessário, farmacoterapia comprovada para perda de peso (GLP-1/agonistas duplos) e cirurgia metabólica para redução sustentada do risco. [4]

Epidemiologia

A EM é extremamente comum: de acordo com uma ampla metaavaliação (que resume 663 estudos), a prevalência varia muito dependendo dos critérios e regiões, mas em muitas populações atinge de 20% a 35% dos adultos, com tendência ascendente. As diferenças são explicadas por limiares étnicos para circunferência da cintura, nível de urbanização e padrões alimentares. [5]

Algumas coortes mostram um rápido aumento na EM ao longo da década: por exemplo, dados de regiões economicamente desenvolvidas da China mostram um aumento constante de 2012 a 2021, com base na triagem da população submetida a exames médicos em geral. Isso ilustra o impacto da urbanização, do trabalho sedentário e de uma dieta rica em calorias convenientes. [6]

A EM é menos comum em crianças e adolescentes, mas é comum no grupo obeso (meta-análises estimam uma prevalência média de 26-30%), tornando a idade pediátrica uma janela crítica para a prevenção. A IDF propôs critérios separados para a infância, levando em consideração o crescimento e a puberdade. [7]

Os determinantes ambientais desempenham um papel significativo: o consumo regular de alimentos ultraprocessados (AUP) está associado a um maior risco de EM e seus componentes; sono insuficiente e trabalho em turnos também aumentam o risco cardiometabólico e a prevalência de surtos. Essas associações foram confirmadas por amplas revisões de 2023 a 2025. [8]

Razões

Não existe uma "causa" única: a EM é o resultado de uma interação complexa entre a predisposição genética e o ambiente externo. Perfis de risco poligênicos modificam a eficiência do armazenamento de gordura, as respostas imunológicas e as vias de lipogênese/gliconeogênese. É por isso que o risco metabólico varia drasticamente entre indivíduos com o mesmo índice de massa corporal. [9]

Os principais fatores proximais incluem obesidade visceral (influxo portal de ácidos graxos livres), resistência seletiva à insulina hepática, inflamação crônica de baixo grau e alterações neuroendócrinas (eixo simpatoadrenal/HPA). Todos esses fatores formam ciclos de feedback positivo: a lipotoxicidade aumenta a inflamação e a resistência à insulina, o que, por sua vez, aumenta a lipotoxicidade. [10]

Os padrões alimentares e o ambiente aumentam a suscetibilidade: a ingestão elevada de UPF, adoçantes e carnes processadas está associada a um risco aumentado de EM, diabetes e hipertensão; o sono e a perturbação circadiana prejudicam o processamento da glicose e dos lípidos, mesmo quando a ingestão calórica permanece constante. [11]

Por fim, fatores endócrinos e medicamentosos podem criar "fenocópias" da EM: glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, hipogonadismo, hipotireoidismo e formas raras de resistência à insulina. É importante excluir esses fatores em pacientes com fenótipo grave precoce ou dinâmica atípica. [12]

Fatores de risco

Fatores não modificáveis: idade, história familiar, programação intrauterina desfavorável e características étnicas de distribuição de gordura (com o mesmo IMC, o risco é maior em pessoas com maior proporção de gordura visceral; os limites de cintura específicos da etnia são refletidos em documentos do IDF). [13]

Os fatores modificáveis incluem baixa atividade física, altos níveis de FPU, excesso de "calorias líquidas", falta de sono/trabalho em turnos e estresse crônico. Esses determinantes moldam o "ambiente para a concretização" da predisposição genética e explicam o rápido aumento da EM em áreas urbanas. [14]

Medicamentos e condições que aumentam o peso corporal/apetite ou prejudicam a sensibilidade à insulina (glicocorticoides, alguns psicotrópicos) são determinantes independentes. Na prática, isso significa que, ao prescrever tais medicamentos, é necessário um plano proativo para o controle do peso, da pressão arterial, da glicemia e dos lipídios. [15]

O papel do sono e dos ritmos circadianos é subestimado: mesmo a dessincronização a curto prazo piora a resposta glicêmica e aumenta o apetite; a longo prazo, está associada a diabetes, hipertensão e obesidade. Ajustar os padrões de sono e os horários das refeições é um "ponto de aplicação" independente para a prevenção da síndrome metabólica. [16]

Patogênese

O elo central é a disfunção do tecido adiposo branco (adiposopatia). Os adipócitos viscerais hipertrofiados tornam-se hipóxicos, perdem sua função tampão, aumentam a lipólise e "derramam" ácidos graxos livres na veia porta; o tecido é infiltrado por células imunes e produz citocinas pró-inflamatórias, e os níveis de adiponectina diminuem. [17]

O fígado apresenta resistência seletiva à insulina: a sinalização da insulina suprime fracamente a gliconeogênese, mas auxilia na lipogênese de novo (via SREBP-1c/ChREBP). O acúmulo de diacilgliceróis ativa a PKCε e interrompe as etapas iniciais da via de sinalização da insulina. O resultado é hiperglicemia em jejum e superprodução de VLDL e triglicerídeos, o que leva à dislipidemia aterogênica e MASLD. [18]

O músculo esquelético também contribui: metabólitos lipídicos intramusculares (ceramidas, DAG) e disfunção mitocondrial prejudicam a via IRS-1/PI3K-AKT e a utilização de glicose. Em nível sistêmico, a hiperinsulinemia aumenta a reabsorção renal de sódio e aumenta o tônus simpático, alimentando a hipertensão. [19]

O intestino, por meio de sua microbiota e "endotoxemia metabólica" (sinalização de LPS de baixo nível), mantém a inflamação e a resistência à insulina; as perturbações circadianas e do sono pioram simultaneamente os ritmos metabólicos do fígado e da gordura. Portanto, a EM é uma condição em rede, cujo tratamento é mais eficaz quando aborda múltiplos linfonodos simultaneamente. [20]

Sintomas

A EM frequentemente progride "silenciosamente": os pacientes queixam-se de fadiga, ronco alto/sonolência diurna (um sinal de apneia do sono), "cabeça pesada" à noite, suor e aumento da frequência cardíaca durante o esforço. Externamente, são perceptíveis obesidade abdominal, sinais cutâneos de resistência à insulina (acantose nigricans) e pressão arterial elevada, medida em casa. [21]

Os achados laboratoriais incluem triglicerídeos elevados e/ou HDL-C baixo, glicemia de jejum moderadamente elevada ou tolerância à glicose prejudicada e, frequentemente, ALT elevada/esteatose hepática na ultrassonografia. Uma proporção significativa de pacientes descobre a EM por acaso — durante um exame médico ou antes de uma cirurgia. [22]

Durante o exame, é importante medir a circunferência da cintura de acordo com um padrão, a pressão arterial fora do consultório (monitoramento domiciliar/24 horas) e avaliar os hábitos de sono, alimentação e atividade física – estes são "sintomas ambientais" que contribuem para a síndrome. Tais detalhes influenciam diretamente na escolha do tratamento. [23]

Nas mulheres, são possíveis sinais de hiperandrogenismo e síndrome dos ovários policísticos; nos homens, disfunção erétil e diminuição da fertilidade. Esses sintomas geralmente melhoram com a correção do peso corporal e dos distúrbios metabólicos. [24]

Formas e etapas

Formalmente, a EM é "dividida" de acordo com critérios diagnósticos: a IDF enfatiza a obesidade abdominal (um componente obrigatório), enquanto a AHA/NHLBI (ATP III) se concentra em qualquer conjunto de três critérios entre cinco. Ambas as abordagens identificam essencialmente grupos de pacientes semelhantes; a escolha depende do objetivo (clínica/estudo) e da população. [25]

Os fenótipos são divididos em subtipos "adiposopático" (disfunção predominante da gordura e cintura alta), "hepático" (MASLD/dislipidemia proeminente), "hipertensivo" e "circadiano". Isso é arbitrário, mas ajuda a concentrar as intervenções nos linfonodos principais. [26]

O estadiamento é frequentemente descrito pelo aumento do risco de órgãos: desde "metabolicamente insalubre" sem complicações até o estágio de dano subclínico em órgãos-alvo (espessamento do IMT, esteatose) e, posteriormente, para desfechos clínicos (infarto/AVC, diabetes, progressão da MASLD). Os estágios iniciais são os mais reversíveis. [27]

Em crianças/adolescentes, são utilizados critérios IDF adaptados, tendo em conta a idade e o género; a dinâmica durante a puberdade e a intervenção precoce na obesidade são importantes, uma vez que o risco de EM “adulta” aumenta acentuadamente com a transição para a idade adulta. [28]

Tabela 1. Critérios diagnósticos para EM: IDF vs AHA/NHLBI (ATP III)

Componente	IDF (adultos)	AHA/NHLBI (ATP III)
Obesidade abdominal	Obrigatório: circunferência da cintura ≥ limite específico da etnia	Um dos 5 critérios: cintura ≥102 cm (masculino), ≥88 cm (feminino) (EUA; correção étnica é aceitável)
Triglicerídeos	≥150 mg/dL ou terapia	≥150 mg/dL ou terapia
HDL-C	Marido <40, esposa <50 mg/dL ou terapia	Marido <40, esposa <50 mg/dL ou terapia
Pressão arterial	≥130/85 mmHg ou terapia	≥130/85 mmHg ou terapia
Glicose em jejum	≥100 mg/dL ou diabetes previamente diagnosticado	≥100 mg/dL ou diabetes previamente diagnosticado

Complicações e consequências

A EM aumenta significativamente o risco de diabetes tipo 2 e eventos aterotrombóticos (ataque cardíaco/AVC). O "pacote de risco" geral é maior do que a simples soma dos componentes individuais: gordura visceral + gordura hepática + hipertensão e dislipidemia produzem um efeito sinérgico. Isso é confirmado por observações populacionais e meta-análises. [29]

A MASLD é uma consequência comum da síndrome metabólica, variando de simples esteatose a esteato-hepatite e fibrose. Renomear a DHGNA para MASLD enfatiza que a disfunção metabólica não é um acessório, mas o cerne da patogênese; em alguns pacientes, o componente hepático torna-se o principal fator de risco sistêmico. [30]

A EM está associada à doença renal crônica, apneia obstrutiva do sono, hiperuricemia, gota e alguns tumores malignos. A combinação de EM + tabagismo + inatividade física acelera drasticamente o desenvolvimento de danos aos órgãos. [31]

As boas notícias: a perda de peso (especialmente gordura visceral e hepática) em 8 a 12 semanas melhora a resistência à insulina, os lipídios e a pressão arterial; a manutenção a longo prazo do resultado reduz a incidência de resultados cardiovasculares “difíceis” – isso já foi demonstrado para a farmacoterapia da obesidade em indivíduos com DCV. [32]

Diagnóstico

A triagem básica é simples: medição da circunferência da cintura (limites específicos para cada etnia), aferição da pressão arterial no consultório e fora dele, perfil lipídico (TG, HDL-C, LDL-C/não-HDL-C), glicemia de jejum e/ou hemoglobina glicada e, se necessário, um teste oral de tolerância à glicose. É importante confirmar a hipertensão por meio de medições domiciliares/diárias. [33]

Componente hepático: ALT/AST, ultrassom hepático; se houver suspeita de fibrose, escalas não invasivas e elastografia. A MASLD é diagnosticada na presença de esteatose e ≥1 fator cardiometabólico; isso está inserido na lógica de trabalhar com EM. [34]

Além disso, são avaliados marcadores de risco: colesterol não HDL/apoB (com partículas ricas em TG), ácido úrico, marcadores de função renal e albuminúria, triagem para apneia do sono por meio de questionários/polissonografia em caso de sintomas. O HOMA-IR não é necessário para o diagnóstico de rotina da EM. [35]

Os métodos instrumentais incluem ultrassonografia/elastografia hepática, ultrassonografia da artéria carótida (CAT), quando indicada como marcador precoce de lesão orgânica, e ECG/ECOCG em casos de sintomas ou hipertensão de longa duração. O objetivo não é "acumular" estudos, mas estabelecer o nível de risco inicial e selecionar uma estratégia. [36]

Tabela 2. O que verificar se houver suspeita de EM (linha primária)

Bloquear	Testes	Para que
Antropometria	Circunferência da cintura, IMC	Risco de obesidade abdominal
INFERNO	Escritório + casa/diário	Confirmar hipertensão, avaliar perfil
Laboratório	Glicose/HbA1c; TG, HDL-C, LDL-C/não-HDL-C	Diagnóstico de componentes, objetivos iniciais
Fígado	ALT/AST, ultrassom; se necessário - elastografia	Detectar MASLD/fibrose
Adicionalmente	Creatinina, albuminúria; ácido úrico	Risco de nefro e gota

Diagnóstico diferencial

A EM deve ser diferenciada de suas "fenocópias": hipercortisolismo endógeno/exógeno, hipogonadismo, hipotireoidismo, acromegalia, distúrbios lipídicos monogênicos e formas graves de resistência à insulina. A suspeita surge com um fenótipo grave precoce, resistência à terapia padrão ou discrepância entre dados clínicos e laboratoriais. [37]

O hiperaldosteronismo primário pode se mascarar como o fenótipo "hipertensivo" da EM: os indícios incluem hipocalemia/renina suprimida. A avaliação do perfil renina-aldosterona é essencial na hipertensão resistente. [38]

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) em mulheres frequentemente coexiste com a EM, mas requer sua própria verificação e tratamento (função ovulatória, hiperandrogenismo). Em homens, é necessária a avaliação do hipogonadismo com diminuição da libido/energia. [39]

É importante não sobrecarregar o paciente com exames: o algoritmo é “confirmar os componentes da EM”, “cortar fenocópias/causas corrigíveis” e iniciar imediatamente o tratamento para todos os linfonodos, e não sequencialmente “com base em um sintoma”. [40]

Tabela 3. EM ou "máscara"? Dicas rápidas

Situação	O que é alarmante	O que fazer
Fenótipo grave precoce, resposta fraca às medidas	Sinais evidentes de doenças endócrinas	Descartar Cushing/hipogonadismo/hipotireoidismo
Hipertensão resistente, hipocalemia	Renina suprimida, aldosterona alta	Rastreamento de hiperaldosteronismo primário
Hipertrigliceridemia persistente >500 mg/dL	Diabetes/álcool/genética	Procure as causas e previna a pancreatite
Mulher com oligo-/amenorreia, hirsutismo	SOP	Rota paralela de gerenciamento da SOP

Tratamento

1) Modificação do estilo de vida (base do tratamento). O déficit energético e a redução da gordura visceral/hepática são os principais objetivos. Os melhores dados são da dieta mediterrânea (vegetais, grãos integrais, leguminosas, nozes, azeite de oliva) – ela melhora a glicemia, a pressão arterial e o peso corporal; adições práticas incluem a limitação de AUP e bebidas adoçadas. Dados randomizados e meta-analíticos de 2024-2025 confirmam os benefícios. [41]

2) "Quando" comer também é importante. A Alimentação com Restrição de Tempo (TRE) (janela de 8 a 10 horas) em adultos com EM melhora moderadamente a HbA1c, o peso e a pressão arterial em apenas 3 meses, sem contagem rigorosa de calorias — como um complemento, e não um substituto, para uma dieta saudável. [42]

3) Farmacoterapia da obesidade (cardiometabólica). Medicamentos à base de agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 e agonistas duplos de GLP-1/GIP demonstraram perda de peso significativa e sustentada; foi confirmado que a semaglutida reduz os eventos adversos cardíacos maiores (MACE) em indivíduos obesos com DCV estabelecida sem diabetes, levando a uma expansão de sua indicação (FDA, 2024). A tirzepatida proporciona uma perda de peso ainda maior; comparações diretas em 2025 mostram superioridade na perda de peso. A escolha é baseada no perfil do paciente, tolerabilidade e disponibilidade. [43]

4) Tratamento dos componentes da EM.

• Hipertensão arterial: o monitoramento domiciliar/diário e os níveis-alvo atuais são adequados; as diretrizes europeias 2023-2024 priorizam medições fora do consultório e metas mais intensivas, se toleradas. Classes básicas: inibidores da ECA/BRAs, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos tiazídicos. [44]
• Dislipidemia aterogênica: a estatina é a base; se necessário, adicionar inibidores de ezetimiba/PCSK9; direcionar apoB/não-HDL-C, especialmente com partículas ricas em TG. [45]
• Distúrbios glicêmicos/diabetes: metformina + medicamentos com redução comprovada de eventos (GLP-1-RA, SGLT2) em pacientes com risco CV/DRC, além de prioridade para farmacoterapia de peso de acordo com ADA-2024/2025. [46]

5) Cirurgia metabólica/bariátrica. As diretrizes atualizadas da ASMBS/IFSO (2022) recomendam considerar a cirurgia para pacientes com IMC ≥ 35, independentemente de comorbidades, e para pacientes com IMC de 30 a 34,9 em doenças metabólicas que não respondem adequadamente à terapia conservadora. Essas cirurgias proporcionam perda de peso máxima e sustentada, remissão de diabetes/hipertensão/dislipidemia e redução de eventos. [47]

Tabela 4. Medidas não farmacológicas com maior base de evidências

Intervenção	Efeito esperado	Notas
dieta mediterrânea	↓ HbA1c, PA, peso; lipídios melhorados	Monte convenientemente a partir dos produtos disponíveis
Redução do FPS	↓ risco de EM/diabetes/hipertensão	Foco em alimentos integrais
Limite a "janela de alimentação" para 8 a 10 horas	Leve ↓ HbA1c, peso, pressão arterial	Suplemento para uma dieta saudável
Durma de 7 a 9 horas, regime estável	Melhorando a resistência à insulina	Especialmente importante para trabalhadores por turnos

Tabela 5. Medicamentos cardiometabólicos que afetam os resultados/peso

Aula	Efeito chave	Quando pensar
GLP-1-RA (semaglutida 2,4 mg)	Grande perda de peso; ↓ MACE em DCV sem diabetes	Obesidade + DCV; controle de peso como prioridade
Agonistas duplos de GLP-1/GIP (tirzepatida)	Perda de peso muito grande	Obesidade/EM com efeito dietético insuficiente
Inibidores de SGLT2	↓ hospitalizações por insuficiência cardíaca, benefício na DRC	Para diabetes/ICC/DRC
Estatinas (± ezetimiba/PCSK9)	↓ Resultados SS	Dislipidemia aterogênica/alto risco

Tabela 6. Quando considerar a cirurgia metabólica (ASMBS/IFSO, 2022)

Cenário	Recomendação
IMC ≥35 kg/m² (qualquer comorbidade ou ausência dela)	Recomendado
IMC 30-34,9 kg/m² + doença metabólica (por exemplo, diabetes mal controlado)	Considere se a terapia conservadora é ineficaz
origem asiática	Os limites do IMC são reduzidos em ~2,5 kg/m²
Crianças/adolescentes	Disponível para candidatos adequados

Tabela 7. Objetivos de controle e monitoramento na EM (prático)

Parâmetro	Meta/limiar	Freqüência
Peso/cintura	−5-10% por 3-6 meses; cintura ↓	Mensal/trimestral
AD (casa)	<130/80 mmHg (individualização)	Semanalmente, depois com menos frequência
Lipídios (não-HDL-C/apoB)	Por risco; na maioria das vezes, "quanto menor, melhor"	6-12 meses
HbA1c/glicemia de jejum	Metas individuais; normalização no pré-diabetes	3-6 meses
Fígado (ALT/elastografia em MASLD)	Redução de ALT/esteatose/risco de fibrose	6-12 meses

Prevenção

A prevenção primária envolve a criação de um ambiente no qual seja "desvantajoso" acumular gordura visceral e hepática: uma dieta mediterrânea com UPF mínimo, sono adequado, atividade física regular e aferições rotineiras da pressão arterial fora do consultório. No nível da saúde, isso inclui estratégias simplificadas de detecção precoce (cintura + pressão arterial + lipídios + glicose). [48]

Prevenção secundária – para aqueles já diagnosticados com EM: um plano pragmático de perda de peso (incluindo farmacoterapia com redução comprovada de eventos no grupo de alto risco), monitoramento simultâneo de todos os componentes e intervenções direcionadas para MASLD. A incorporação de "higiene circadiana" e alimentação com restrição de tempo demonstrou trazer benefícios adicionais em muitos pacientes. [49]

Previsão

O prognóstico é determinado pelo risco geral e pela taxa de sua redução. Perda de peso sustentada, circunferência abdominal normalizada e pressão arterial < 130/80 mmHg reduzem os marcadores substitutos em poucos meses e, com a manutenção a longo prazo, também reduzem os desfechos "difíceis". Para alguns pacientes com obesidade e DCV, o tratamento com semaglutida, que demonstrou reduzir os eventos adversos cardíacos maiores (ECAM), é indicado — isso altera o prognóstico a longo prazo do grupo de alto risco. [50]

Sem tratamento, a EM progride: o risco de diabetes, ataque cardíaco/AVC, progressão da MASLD e DRC aumenta. O fenótipo é importante: o subtipo "fígado", em igualdade de condições, confere um risco maior de fibrose hepática; o subtipo "hipertensivo" confere um risco maior de eventos cerebrovasculares. A personalização precoce das intervenções melhora os resultados. [51]

Perguntas frequentes

• Quais critérios são usados com mais frequência?

Na prática clínica, utiliza-se a abordagem IDF (obesidade abdominal obrigatória + ≥2 outras características) ou a abordagem AHA/NHLBI (qualquer conjunto de 3/5 critérios). Ambas as abordagens identificam grupos de risco semelhantes. [52]

• É necessário um teste “especial” para resistência à insulina?

Não. Os testes padrão (cintura, pressão arterial, lipídios, glicose/HbA1c) são suficientes para diagnosticar a EM. Índices como o HOMA-IR não são necessários no uso rotineiro. [53]

• A "janela de alimentação" funciona sem contagem de calorias?

Em ensaios clínicos randomizados em adultos com EM, uma "janela" de 10 horas resultou em pequenas melhorias na HbA1c, no peso e na PA ao longo de 3 meses. É um complemento conveniente a uma dieta saudável, não um substituto para ela. [54]

• Quais medicamentos realmente melhoram os resultados "difíceis" em pessoas com obesidade?

A semaglutida 2,4 mg reduziu o risco de MACE em pacientes obesos com doença cardiovascular estabelecida sem diabetes; o FDA expandiu a indicação (2024). Este é o primeiro medicamento para perda de peso com benefício cardiovascular comprovado nesta população. [55]

• Quando pensar em cirurgia?

De acordo com ASMBS/IFSO (2022): IMC ≥35 - recomendado; IMC 30-34,9 + doença metabólica - considerar se a terapia conservadora é ineficaz. O efeito é a perda de peso mais sustentável e a remissão dos componentes da síndrome metabólica. [56]