Envenenamento por glicosídeo cardíaco

Compostos esteróides cardioativos de várias plantas - glicosídeos cardíacos - são a base de preparações medicinais, cuja overdose leva a efeitos tóxicos, ou seja, causa envenenamento por glicosídeos cardíacos.

Epidemiologia

De acordo com algumas estimativas, a incidência de toxicidade digitálica varia de 5 a 23%. Além disso, a intoxicação crônica é muito mais comum que a intoxicação aguda.

As estatísticas nacionais de envenenamento por glicosídeos cardíacos não estão disponíveis. E de acordo com os dados dos centros toxicológicos dos EUA, em 2008 ocorreram 2.632 casos de intoxicação por digoxina com 17 mortes, o que representou 0,08% de todas as mortes por overdose de medicamentos farmacológicos.

De acordo com a Rede Nacional de Centros de Controle de Intoxicações do Brasil, durante 1985-2014, foram notificadas 525 intoxicações com agentes cardiotônicos e hipotensores no país, representando 5,3% de todas as toxicidades medicamentosas.

Foi observado um declínio no número de casos de exposição tóxica a glicosídeos cardíacos - de 280 em 1993-94 para 139 em 2011-12 -, segundo especialistas do Instituto Australiano de Saúde (AIH). - observado por especialistas do Instituto Australiano de Saúde (AIH).

Causas Envenenamento por glicosídeo cardíaco

Os profissionais médicos atribuem as causas da intoxicação por glicosídeos cardíacos ao excesso de doses terapêuticas de medicamentos cardiotônicos que os contêm, utilizados no tratamento de doenças cardiovasculares, em particular insuficiência cardíaca crônica e fibrilação atrial. Os medicamentos pertencentes aos glicosídeos cardíacos (código ATX - C01A) aumentam a inotropia (força das contrações) dos miócitos, o que leva à melhora do fluxo sanguíneo em todos os tecidos do corpo.

Que drogas são essas? Em primeiro lugar, é a Digoxina (outros nomes comerciais - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), que contém glicosídeos cardíacos das folhas da planta venenosa dedaleira (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxina e digitoxina. Além disso, D. Lanata contém quitoxina, digitalina e gitaloxina. A dedaleira possui baixo índice terapêutico ou faixa terapêutica estreita (relação entre a quantidade de um medicamento que causa efeito terapêutico e a quantidade que tem efeito tóxico), portanto a segurança do uso de seus preparados requer acompanhamento médico; a digoxina é geralmente usada em doses diárias de 0,125 a 0,25 mg.

Os glicosídeos desta planta são o principal ingrediente ativo da solução injetável de Dilanizida; Gotas de lantosídeo; comprimidos, gotas e solução Celanide . E os comprimidos de Cordigit contêm glicosídeos de dedaleira purpurea (Digitalis purpurea L.). Além disso, os glicosídeos de ambas as espécies desta planta - com o uso prolongado de drogas - acumulam-se no corpo e são excretados lentamente.

A estrofantina K, produto para uso parenteral em casos de emergência, inclui quase uma dúzia de glicosídeos cardioativos da árvore strophanthus liana (Strophanthus), incluindo: estrofantina G, cimarina, glucocimarol, K-estrofantosídeo.

As substâncias ativas dos comprimidos Adonis-brom são glicosídeos cardíacos de goricetum ou spring adonis (Adonis vernalis): adonitoxina, cimarina, K-estrofantina-β, acetiladonitoxina, adonitoxol, vernadigina.

As gotas de Cardiovalen contêm extratos de icterícia (Erysimum diffusum) da família das crucíferas e goricolor da primavera, ou seja, uma mistura de glicosídeos erisimina, erisimosídeo, adonitoxina, cimarina, etc.

Korezid, um medicamento para administração intravenosa, contém glicosídeos da leucemia ictérica (Erysimum cheiranthoides).

Corglicona (Corglicard) atua no miocárdio devido à convalatoxina, convallatoxol, convallosídeo e glucoconvallosídeo que contém, que são glicosídeos cardíacos derivados do lírio do vale de maio (Convallaria majalis).

O mecanismo de ação das doses terapêuticas desses medicamentos é: inibição da enzima transportadora de membrana - adenosina trifosfatase sódio-potássio (Na+/K+-ATP-ase) ou bomba ATP-ase sódio-potássio; inibição do movimento ativo dos íons cálcio (Ca2+) e potássio (K+) através das membranas das células cardíacas; aumento local na concentração de Na+. Isso aumenta o nível de Ca2+ dentro dos cardiomiócitos e a contração dos músculos cardíacos aumenta.

A dosagem excessiva perturba a farmacodinâmica dos glicosídeos cardíacos e eles passam a atuar como cardiotoxinas, alterando os processos de regulação do potencial de membrana e causando perturbações do ritmo e da condução cardíaca .[1]

Fatores de risco

Existe um risco aumentado de intoxicação com preparações de glicosídeos cardíacos:

• na velhice;
• com repouso prolongado;
• Na hipersensibilidade individual a esteróides vegetais cardioativos;
• se você não tem massa muscular suficiente;
• na presença de cardiopatia isquêmica e cardiopatia pulmonar;
• com insuficiência renal;
• em casos de desequilíbrio ácido-base no organismo;
• se forem tomados diuréticos, antiarrítmicos Amiodarona, bloqueadores dos canais de cálcio, antibióticos do grupo macrólido, sulfonamidas, antifúngicos (Clotrimazol, Miconazol);
• quando há deficiência de hormônios tireoidianos (hipotireoidismo);
• quando os níveis séricos de potássio estão baixos (hipocalemia);
• em caso de aumento do teor de cálcio no sangue (que ocorre no hiperparatireoidismo e nas neoplasias malignas).

Embora os efeitos tóxicos crônicos dos glicosídeos cardíacos sejam mais comuns em pacientes idosos, como resultado de diminuição da depuração, insuficiência renal ou administração concomitante de outros medicamentos, a intoxicação aguda pode ter etiologia iatrogênica (devido a erros no tratamento) ou ser resultado de excesso acidental ou intencional (suicida) de uma dose única.

Patogênese

O mecanismo de toxicidade, a patogênese do envenenamento por glicosídeos cardíacos, é devido a uma série de efeitos eletrofisiológicos, uma vez que os compostos esteróides cardioativos afetam a bomba ATP-ase de sódio-potássio nas células do músculo cardíaco, alterando sua função.

Assim, devido ao bloqueio da Na+/K+-ATP-ase por doses aumentadas de glicosídeos, o nível de potássio extracelular (K+) aumenta. Isso resulta no acúmulo intracelular de íons sódio (Na+) e cálcio (Ca2+), como resultado do aumento do automatismo dos impulsos dos miócitos atriais e ventriculares, causando despolarização espontânea das membranas celulares do músculo cardíaco e extra-sístole ventricular .

Os glicosídeos cardíacos atuam no nervo vago, aumentando seu tônus, resultando em diminuição do período refratário efetivo atrial e ventricular e desaceleração do ritmo sinusal - bradicardia sinusal .

A excitação ventricular progride para fibrilação ventricular do coração, e uma diminuição na taxa de condução dos impulsos dos átrios para os ventrículos pode progredir para bloqueio do nó atrioventricular (AV) com risco de vida.[2]

Sintomas Envenenamento por glicosídeo cardíaco

Como os glicosídeos cardíacos podem ter efeitos tóxicos nos sistemas cardiovascular, nervoso central e digestivo, os sintomas de envenenamento por eles serão divididos em cardíacos, neurológicos e gastrointestinais.

Os primeiros sinais de intoxicação aguda com a ingestão de preparações de dedaleira - glicosídeos cardíacos digoxina ou digitoxina - são gastrointestinais (ocorrendo em 2 a 4 horas), incluindo: perda completa de apetite, náuseas, vômitos, cólicas estomacais e distúrbios intestinais.

Após 8 a 10 horas, aparecem sintomas cardiovasculares: distúrbios do ritmo cardíaco com contração prematura do coração; arritmias atriais; atrasos na condução cardíaca (bradiarritmia); pulso forte mas lento (bradicardia); taquicardia ventricular até fibrilação, queda da PA, fraqueza generalizada.

Em casos graves, podem ocorrer estupor, convulsões, confusão, delírio alucinógeno e choque.

Na intoxicação crônica por digitálicos, são observadas tonturas, aumento da diurese, letargia, fadiga, fraqueza muscular, tremor, deficiência visual (escotoma, alterações na percepção de cores). Hiper ou hipocalemia pode ser observada.

Complicações e consequências

Os efeitos tóxicos dos glicosídeos cardíacos podem causar arritmias fatais, flutter atrial e piora da hemodinâmica intracardíaca.

As principais consequências e complicações da redução da condução atrioventricular manifestam-se pelo bloqueio atrioventricular completo , no qual a pessoa perde a consciência e - na ausência de atendimento médico urgente - morre de parada cardíaca.

Diagnósticos Envenenamento por glicosídeo cardíaco

O diagnóstico é baseado na história de overdose recente de medicamentos cardiotônicos contendo glicosídeos cardíacos, apresentação clínica e testes de nível plasmático de potássio. O diagnóstico instrumental inclui eletrocardiografia .

Como os primeiros sinais são de natureza gastrointestinal, o diagnóstico diferencial é realizado de forma semelhante ao diagnóstico de intoxicação aguda . Além disso, os médicos levam em consideração a possibilidade de bradicardia ou distúrbios de condução na doença cardíaca de base, bem como no uso de outros medicamentos, como os betaadrenobloqueadores.

Para diferenciar os glicosídeos cardíacos da dedaleira de outros glicosídeos cardioativos, podem ser realizados testes laboratoriais dos níveis séricos de digoxina . A intoxicação aguda torna-se clinicamente evidente quando a concentração sérica de digoxina excede 2 ng/mL.

Embora a determinação das concentrações de digoxina possa ajudar a confirmar o diagnóstico, os níveis séricos correlacionam-se fracamente com os efeitos tóxicos e devem ser interpretados em conjunto com os sintomas clínicos e as leituras de ECG.

Tratamento Envenenamento por glicosídeo cardíaco

O tratamento de emergência das intoxicações agudas com glicosídeos cardíacos - com administração de enterosorbentes (carvão ativado) e laxante salino e lavagem gástrica - é realizado em total conformidade com as normas de atendimento de emergência .

Entretanto, a lavagem gástrica requer pré-medicação com atropina, pois esse procedimento aumenta ainda mais o tônus ​​do nervo vago e pode acelerar o bloqueio cardíaco.

Em estabelecimento médico, é realizada terapia intensiva sintomática para intoxicações com monitoramento cardíaco constante, em especial, administração de gotas com soluções de cloreto de potássio, glicose e insulina; em caso de bradicardia e bloqueio atrioventricular, são administrados bloqueadores de m-colina (Atropina, Metoprolol) por via intravenosa; solução de magnésia é administrada para manter a atividade da bomba ATP-ase de sódio-potássio.

Medicamentos como Lidocaína e Fenitoína, antiarrítmicos da classe 1B, também são utilizados.

O bloqueio cardíaco completo requer eletrocardioestimulação e reanimação cardiopulmonar .

Existe um antídoto para intoxicação por glicosídeos cardíacos, mais especificamente digostina - fragmentos de anticorpo específico da digoxina (Fab), Digibind ou DigiFab, produzidos por empresas farmacêuticas estrangeiras a partir de fragmentos de imunoglobulina de ovelha imunizada com derivado de digoxina (DDMA). Este antídoto é administrado na intoxicação aguda por digoxina quando seu nível sérico está acima de 10 ng/mL.

Na toxicologia doméstica a intoxicação é realizada com propriedades quelantes do ácido etilenodiaminotetetracético (EDTA) ou dimercaptopropanossulfonato de sódio monohidratado (nomes comerciais Dimercaprol, Unithiol). Os efeitos colaterais dos derivados de mercaptano incluem náuseas, vômitos, aumento da pressão arterial e taquicardia.[3]

Prevenção

Caso seja necessário tomar glicosídeos cardíacos, a prevenção da intoxicação por eles consiste no cumprimento do regime e da posologia prescrita (às vezes chegando a 60% da dose letal). Além de levar em consideração todas as contra-indicações e capacidade funcional dos rins dos pacientes.

Previsão

Nos casos de intoxicação por glicosídeos cardíacos, principalmente intoxicação aguda com preparações de dedaleira, o prognóstico se correlaciona com a mortalidade. Quando os níveis de potássio excedem 5 mg-eq/L sem administração de antídoto, a letalidade pode chegar a 50% dos casos.