Cuidados de emergência

A prestação de cuidados de emergência em situações de urgência, em todas as suas fases, levanta uma série de questões fundamentais que exigem soluções imediatas e corretas. O médico deve, no menor tempo possível, orientar-se nas circunstâncias da doença ou lesão, realizar uma avaliação sindrômica dos distúrbios do sistema vital e prestar os cuidados médicos necessários. A eficácia do tratamento depende, em grande parte, da integralidade das informações disponíveis ao médico. As capacidades diagnósticas na prestação de cuidados de emergência permanecem limitadas, o que determina o foco das ações do médico nas medidas mais urgentes, adiando a terapia patogênica e etiotrópica para mais tarde.

A base da assistência em situações de emergência e críticas são as medidas emergenciais para corrigir distúrbios respiratórios e circulatórios. É extremamente importante distinguir entre os principais e os secundários, separando os meios de terapia etiológica, patogênica e sintomática. É necessário seguir uma certa sequência de medidas diagnósticas e terapêuticas. As medidas terapêuticas de emergência devem ser realizadas em paralelo ou mesmo antes de um exame detalhado do paciente. É extremamente importante identificar pacientes com alto risco de desenvolver parada respiratória e cardíaca. A identificação deve ser baseada na anamnese, em um exame completo e no exame do paciente. Em aproximadamente 80% dos casos, os sinais clínicos de deterioração da condição se desenvolvem rapidamente nas primeiras horas antes da parada cardíaca. Os precursores clínicos mais comuns são distúrbios respiratórios, taquicardia e diminuição do débito cardíaco.

Etapas do atendimento de emergência

Na prestação de assistência emergencial, geralmente são diferenciadas as seguintes etapas:

A fase inicial é o período entre o momento da lesão ou doença e a chegada das unidades médicas (15 a 20 minutos). A ausência de profissionais de saúde e a incapacidade de testemunhas oculares de prestar os primeiros socorros competentes nesta fase levam a uma taxa de mortalidade assustadoramente injustificada de 45 a 96%. 2. A fase de prestação de cuidados médicos profissionais:

• preparação pré-evacuação (15-20 minutos) - inclui o tempo necessário para avaliar a condição do paciente e realizar medidas para preparar seu transporte para o hospital;
• Evacuação (8 a 15 minutos) - transporte do paciente para o hospital. A experiência mostra que, nesta fase, há uma deterioração significativa do estado de saúde de 55 a 75% das vítimas. A taxa de mortalidade por lesões múltiplas entre elas é de 21 a 36%.

O conceito da "hora de ouro"

Para pacientes em estado crítico (especialmente com trauma grave), o fator tempo é de grande importância. Por isso, foi introduzido o conceito de "hora de ouro" – o período desde o momento da lesão até o atendimento especializado à vítima em um hospital. O atendimento prestado durante esse período aumenta significativamente as chances de sobrevivência da vítima. Se a vítima for levada ao centro cirúrgico na primeira hora após o trauma, o maior nível de sobrevivência é alcançado. Por outro lado, se os distúrbios circulatórios no choque traumático forem resolvidos em menos de sessenta minutos após a lesão, distúrbios graves nos sistemas vitais do corpo podem se tornar irreversíveis.

O conceito de "hora de ouro" é bastante condicional. Com base na compreensão da patogênese de uma condição de emergência, trauma grave com choque, pode-se afirmar: quanto mais rápido o processo destrutivo desencadeado pela hipóxia tecidual for interrompido, maiores serão as chances de um desfecho favorável.

Segurança pessoal do pessoal médico

Ao prestar assistência, a equipe médica pode estar exposta a uma ameaça à sua própria saúde e vida. Portanto, antes de examinar um paciente, é necessário certificar-se de que não haja perigo para a equipe médica (tráfego intenso, eletricidade, poluição gasosa, etc.). Precauções devem ser tomadas e os dispositivos de proteção disponíveis devem ser utilizados.

Profissionais de saúde não devem entrar na área onde as vítimas estão se ela for perigosa e exigir treinamento ou equipamento especial. Trabalhar nessas condições é prerrogativa de equipes de resgate devidamente treinadas e equipadas (trabalho "em altura", em salas com gás ou envoltas em fogo, etc.).

Os profissionais de saúde podem estar expostos a riscos quando os pacientes são expostos a substâncias tóxicas ou infecções contagiosas.

Por exemplo, se o acidente for causado por intoxicação por gases potentes (cianeto de hidrogênio ou gás sulfídrico), qualquer ventilação assistida deve ser feita por meio de máscara com válvula expiratória separada. Essas substâncias podem causar lesões à pessoa que presta assistência ao inalar o ar contido nos pulmões da vítima (por meio da respiração boca-a-boca, de uma via aérea ou de uma máscara facial).

Vários produtos químicos corrosivos (ácidos concentrados, álcalis, etc.), bem como fosfatos orgânicos e outras substâncias que podem ser facilmente absorvidas pela pele ou pelo trato digestivo, são extremamente tóxicos e perigosos.

Durante a ressuscitação, o principal microrganismo causador de infecção no pessoal foi, na maioria das vezes, a Nesseria meningitidis. Há relatos isolados na literatura especializada de infecção por tuberculose durante a ressuscitação.

Durante o tratamento, tenha cuidado com objetos cortantes. Todos os casos de transmissão do HIV foram resultado de lesões na pele causadas por socorristas ou picadas acidentais com agulha/instrumento médico.

A transmissão do citomegalovírus, vírus da hepatite B e C durante a ressuscitação cardiopulmonar não foi relatada na literatura.

Os profissionais de saúde que prestam assistência médica devem usar óculos de proteção e luvas. Para evitar a transmissão de infecções transmitidas pelo ar, devem ser utilizadas máscaras faciais com válvula unidirecional ou dispositivos que vedem as vias aéreas do paciente (tubos endotraqueais, máscaras laríngeas, etc.).

Abordagem sindromológica

Na prática de atendimento de emergência em situações de urgência, é necessário limitar-se a estabelecer a síndrome principal com gravidade predominante (uma síndrome é um fenômeno clínico inespecífico, ou seja, o mesmo complexo de manifestações patológicas pode ser consequência de condições com etiologias diferentes). Considerando as características específicas do tratamento de situações de emergência (máximo esforço para prestar atendimento de emergência com o mínimo de informação), a abordagem sindromológica é bastante justificada. Mas o tratamento totalmente adequado só pode ser realizado quando um diagnóstico final for estabelecido, levando em consideração a etiologia, a patogênese e o substrato patomorfológico da doença.

O diagnóstico final baseia-se em um estudo abrangente e complexo dos principais sistemas e órgãos (informações anamnésicas, resultados de exames médicos, dados instrumentais e laboratoriais). O processo diagnóstico baseia-se na urgência das medidas terapêuticas, no prognóstico da doença para a vida, no perigo das medidas terapêuticas em caso de diagnóstico errôneo e no tempo gasto na confirmação da suposta causa da emergência.

Inspeção da cena do crime

O exame da localização do paciente inconsciente pode ajudar a estabelecer a causa do desenvolvimento de seu estado grave. Portanto, encontrar a vítima em uma garagem com um carro ligado (ou com a ignição ligada) provavelmente indica intoxicação por monóxido de carbono.

Você deve ficar atento a odores estranhos, presença de embalagens e frascos de medicamentos, produtos químicos domésticos, atestados médicos e documentos que o paciente tenha consigo.

A localização do paciente pode fornecer certas informações. Se ele estiver no chão, isso indica uma rápida perda de consciência. O desenvolvimento gradual do processo patológico é indicado pela presença da vítima na cama.

Exame clínico

Para aproveitar racionalmente as oportunidades disponíveis na avaliação da condição de um ou mais pacientes, costuma-se realizar um exame primário e um secundário. Essa divisão permite uma abordagem universal e a tomada de decisões corretas na escolha das táticas adicionais ideais para o manejo do paciente.

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Exame inicial

O exame inicial da vítima (não mais que 2 minutos) é realizado para determinar a causa que representa uma ameaça imediata à vida no momento do exame: obstrução das vias aéreas, sangramento externo, sinais de morte clínica.

Durante o exame inicial, você deve segurar a cabeça da vítima com uma mão (o paciente pode ter uma lesão na coluna cervical), sacudi-la suavemente pelo ombro e perguntar: "O que aconteceu?" ou "O que há de errado com você?". Em seguida, o nível de consciência é avaliado de acordo com o seguinte esquema.

Avaliando o nível de consciência

• O paciente está consciente - pode dizer seu nome, local e dia da semana.
• Há uma reação à fala - o paciente entende a fala, mas não consegue responder corretamente às três perguntas acima.
• Resposta à dor - reage apenas à dor.
• Não há reação - não responde nem à fala nem à dor.

Avalie as vias aéreas. Certifique-se de que estejam desobstruídas ou identifique e trate obstruções existentes ou potenciais.

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Avaliação respiratória

É verificado se a vítima está respirando, se a respiração está adequada ou não, e se há risco de dificuldade respiratória. É necessário identificar e eliminar todos os fatores existentes ou potenciais que possam causar a deterioração do estado do paciente.

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Avaliação da circulação sanguínea

Há pulso, sinais de sangramento interno ou externo grave, a vítima está em choque, a taxa de enchimento capilar está normal? Fatores de risco existentes ou potenciais devem ser identificados e eliminados.

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Inspeção secundária

Um exame secundário do paciente é realizado após a eliminação da ameaça imediata à sua vida. Trata-se de um exame mais detalhado. Durante sua realização, é necessário avaliar o estado geral da vítima, o nível de consciência e o grau de distúrbios circulatórios e respiratórios existentes. O paciente deve ser examinado, auscultado e palpado "da cabeça aos pés". O exame médico também deve incluir uma avaliação dos sintomas neurológicos gerais e focais, bem como dos métodos disponíveis de exame funcional e diagnóstico laboratorial. É necessário estabelecer um diagnóstico preliminar ou o sinal principal da lesão.

Avaliação do estado geral do paciente

Na prática clínica, distinguem-se com mais frequência cinco graus de gravidade do estado geral:

1. satisfatório - a consciência está clara, as funções vitais não estão prejudicadas;
2. gravidade moderada - consciência clara ou estupor moderado, funções vitais levemente prejudicadas;
3. grave - estupor profundo ou estupor, distúrbios graves do sistema respiratório ou cardiovascular;
4. extremamente grave - estado comatoso de grau I-II, distúrbios respiratórios e circulatórios graves;
5. estado terminal - coma de terceiro grau com graves distúrbios das funções vitais.

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Coleta de anamnese e esclarecimento das circunstâncias do desenvolvimento de uma condição de emergência

Em situações em que é necessária ação imediata, há pouco tempo para coletar anamnese. No entanto, após a terapia começar a produzir resultados positivos, ainda é necessário obter as informações necessárias.

A anamnese e o esclarecimento das circunstâncias da situação de emergência devem ser realizados o mais breve possível. Um esquema de pesquisa direcionado deve ser utilizado para obter as informações mais completas.

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Algoritmo para esclarecer as circunstâncias do desenvolvimento de uma condição de emergência

1. Quem? Identidade do paciente (nome completo, sexo, idade, ocupação).
2. Onde? Local da doença (em casa, na rua, no trabalho, em local público, em uma festa, etc.).
3. Quando? Momento do aparecimento dos primeiros sinais da doença (tempo desde o início da doença).
4. O que aconteceu? Breve descrição dos distúrbios existentes (paralisia, convulsões, perda de consciência, vômitos, aumento da temperatura corporal, alterações no pulso, respiração, deglutição, etc.).
5. Por causa de quê, depois de quê? Circunstâncias, situações usuais e incomuns imediatamente anteriores à doença (abuso de álcool, lesões, lesões físicas, choques mentais graves, internações hospitalares, doenças sofridas em casa, superaquecimento, mordidas de animais, vacinas, etc.).
6. O que aconteceu antes? Mudanças no estado de saúde desde o momento da doença até o exame (uma breve descrição da taxa de desenvolvimento e da sequência de desenvolvimento dos distúrbios – início súbito ou gradual, aumento ou diminuição da gravidade dos distúrbios existentes).
7. Medidas de tratamento tomadas desde o momento da doença até o exame (lista de medicamentos tomados, medidas de tratamento utilizadas e seu grau de eficácia).
8. Histórico de doenças crônicas (diabetes, doenças mentais, doenças cardiovasculares, etc.).
9. A presença de condições semelhantes no passado (hora de ocorrência, sinais e sintomas das doenças, sua duração, se foi necessário atendimento hospitalar, como terminou).

Se a condição do paciente permitir (ou após sua estabilização como resultado do tratamento), é necessário coletar informações sobre ele da forma mais detalhada possível. A coleta é realizada por meio de questionamentos a parentes, amigos e outras pessoas que estiveram com o paciente, e por meio de um exame minucioso do quarto ou local onde o paciente se encontra, bem como pela busca e estudo de documentos e itens médicos que permitam determinar a causa da emergência (medicamentos, alimentos, etc.).

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Definição do estado de consciência

A determinação do estado de consciência permite avaliar o grau de perigo da lesão existente para a vida do paciente, determinar o volume e as direções dos exames necessários e escolher o tipo de atendimento de emergência (intervenção neurocirúrgica ou terapia intensiva). Na fase pré-hospitalar, costuma-se utilizar a Escala de Coma de Glasgow, que permite avaliar o grau de comprometimento da consciência em adultos e crianças maiores de 4 anos. A avaliação é realizada por meio de três testes que avaliam a reação de abertura dos olhos, a fala e as reações motoras. O número mínimo de pontos (três) significa morte encefálica. O máximo (quinze) indica consciência plena.

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Pele

A cor e a temperatura da pele das extremidades dão uma ideia da condição do paciente. Pele rosada e quente ao toque e unhas rosadas indicam fluxo sanguíneo periférico suficiente e são consideradas um sinal prognóstico positivo. Pele fria e pálida com unhas claras indica centralização da circulação sanguínea. "Marmoreio" da pele, cianose das unhas, cuja cor facilmente se torna branca quando pressionada e não se recupera por muito tempo, indica a transição do espasmo dos vasos periféricos para sua paresia.

A presença de hipovolemia é indicada pela diminuição do turgor (elasticidade) da pele. O turgor é determinado pela coleta de uma prega de pele entre dois dedos. Normalmente, a prega cutânea desaparece rapidamente após a remoção dos dedos. Com a diminuição do turgor da pele, ela permanece sem alinhamento por muito tempo – o sintoma da "prega cutânea".

O grau de desidratação pode ser determinado pela injeção intradérmica de 0,25 ml de solução fisiológica no antebraço. Normalmente, a pápula é absorvida em 45 a 60 minutos. Em casos leves, o tempo de absorção é de 30 a 40 minutos, em casos moderados, de 15 a 20 minutos e em casos graves, de 5 a 15 minutos.

Em algumas condições patológicas, surge inchaço nas extremidades inferiores, abdômen, região lombar, rosto e outras partes do corpo, o que indica hipervolemia. Os contornos das partes inchadas do corpo são suavizados e, após pressionar a pele com o dedo, permanece uma depressão, que desaparece após 1 a 2 minutos.

Temperatura corporal

Medindo a temperatura corporal central e periférica, pode-se avaliar com bastante segurança a hemoperfusão das partes periféricas das extremidades. Este indicador serve como uma característica integrativa da temperatura da microcirculação e é denominado "gradiente de temperatura retal-cutâneo". O indicador é fácil de determinar e representa a diferença entre a temperatura no lúmen do reto (a uma profundidade de 8 a 10 cm) e a temperatura da pele no dorso do pé, na base do primeiro dedo.

A superfície plantar do primeiro dedo do pé esquerdo é o local padrão para monitorar a temperatura da pele; aqui, ela normalmente fica entre 32 e 34 °C.

O gradiente de temperatura retal-cutâneo é bastante confiável e informativo para avaliar a gravidade do estado de choque da vítima. Normalmente, é de 3 a 5 °C. Um aumento de mais de 6 a 7 °C indica a presença de choque.

O gradiente de temperatura retal-cutâneo permite uma avaliação objetiva do estado da microcirculação em diferentes estados do corpo (hipotensão, normotensão e hipertensão). Seu aumento acima de 16 °C indica um desfecho fatal em 89% dos casos.

O monitoramento da dinâmica do gradiente de temperatura retal-cutânea permite monitorar a eficácia da terapia antichoque e torna possível prever o resultado do choque.

Como complemento, pode-se comparar a temperatura no conduto auditivo externo/cavidade oral com a temperatura axilar. Se esta for inferior à primeira em mais de 1 °C, a perfusão dos tecidos periféricos provavelmente está reduzida.

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Avaliação do sistema circulatório

A avaliação inicial do sistema circulatório é realizada com base na análise das características do pulso, da pressão arterial e venosa central e do estado do miocárdio - por meio de eletrocardioscopia ou eletrocardiografia.

Frequência cardíaca. Normalmente, a frequência cardíaca é de cerca de 60 a 80 batimentos por minuto. Seu desvio em uma direção ou outra em pacientes em estado crítico deve ser considerado um sinal desfavorável.

Uma diminuição ou aumento significativo da frequência cardíaca pode causar uma queda no débito cardíaco a ponto de causar instabilidade hemodinâmica. A taquicardia (acima de 90-100 batimentos por minuto) leva ao aumento do trabalho cardíaco e à elevação da demanda de oxigênio.

No ritmo sinusal, a frequência cardíaca máxima tolerável (ou seja, mantendo a circulação sanguínea adequada) pode ser calculada usando a fórmula:

FC máx = 220 - idade.

Exceder essa taxa pode causar diminuição do débito cardíaco e da perfusão miocárdica, mesmo em indivíduos saudáveis. Na insuficiência coronariana e em outras condições patológicas, o débito cardíaco pode diminuir com taquicardia mais moderada.

Deve-se levar em consideração que a taquicardia sinusal na hipovolemia é uma reação fisiológica adequada. Portanto, a hipotensão nessa condição deve ser acompanhada de taquicardia compensatória.

O desenvolvimento de bradicardia (menos de 50 batimentos por minuto) pode levar à hipóxia circulatória, bem como a uma diminuição crítica do fluxo sanguíneo coronário e ao desenvolvimento de isquemia miocárdica.

As principais causas de bradicardia grave em medicina de emergência são hipoxemia, aumento do tônus vagal e bloqueios de condução cardíaca de alto grau.

O coração saudável normal adapta-se a depressões fisiológicas ou patológicas da frequência cardíaca através do mecanismo de Starling. Um atleta bem treinado pode apresentar uma frequência cardíaca em repouso inferior a 40 batimentos por minuto sem quaisquer efeitos adversos. Em pacientes com contratilidade ou complacência miocárdica prejudicadas, a bradicardia inferior a 60 batimentos por minuto pode estar associada a uma diminuição significativa do débito cardíaco e da pressão arterial sistêmica.

Em caso de distúrbios do ritmo, as ondas de pulso podem ocorrer em intervalos desiguais, tornando o pulso arrítmico (extrassístole, fibrilação atrial, etc.). O número de batimentos cardíacos e as ondas de pulso podem não coincidir. A diferença entre eles é chamada de déficit de pulso. A presença de distúrbios do ritmo cardíaco pode agravar significativamente o quadro do paciente e está sujeita à terapia corretiva.

A aferição da pressão arterial fornece informações valiosas sobre o estado hemodinâmico geral. A maneira mais simples de aferir a pressão arterial é palpar o pulso na artéria radial com um esfigmomanômetro. Este método é conveniente em situações de emergência, mas não é muito preciso em casos de pressão baixa ou na presença de vasoconstrição. Além disso, este método só permite determinar a pressão arterial sistólica.

Mais precisa, mas que exige mais tempo e o uso de um estetoscópio, é a medição por ausculta dos sons de Korotkoff sobre as artérias da fossa cubital.

Atualmente, a medição indireta da pressão arterial usando oscilometria automatizada está se tornando cada vez mais popular.

A precisão dos diversos dispositivos eletrônicos para medição da pressão arterial não invasiva atualmente disponíveis não é melhor, e às vezes até pior, do que a dos métodos convencionais. A maioria dos modelos é imprecisa em pressões sistólicas abaixo de 60 mmHg. Além disso, a pressão arterial elevada é subestimada. A determinação da pressão pode não ser possível durante episódios de arritmia, e os oscilômetros não são capazes de detectar picos bruscos na pressão arterial.

Em pacientes em choque, métodos invasivos de medição da pressão arterial são preferíveis, mas atualmente são de pouca utilidade na fase pré-hospitalar (embora tecnicamente esses métodos não apresentem grandes dificuldades).

A pressão arterial sistólica entre 80 e 90 mm Hg indica uma deterioração perigosa, mas compatível com a manutenção das principais funções vitais. A pressão sistólica abaixo de 80 mm Hg indica o desenvolvimento de uma condição com risco de vida que requer medidas de emergência imediatas. A pressão diastólica acima de 80 mm Hg indica um aumento do tônus vascular, e a pressão de pulso (a diferença entre a pressão sistólica e a diastólica é normalmente de 25 a 40 mm Hg) abaixo de 20 mm Hg indica uma diminuição do volume sistólico do coração.

A magnitude da pressão arterial caracteriza indiretamente o fluxo sanguíneo cerebral e coronário. A autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral mantém a constância do fluxo sanguíneo cerebral com variações na pressão arterial média de 60 a 160 mm Hg devido à regulação do diâmetro das artérias de suprimento.

Quando os limites da autorregulação são atingidos, a relação entre a pressão arterial média e o fluxo sanguíneo volumétrico torna-se linear. Quando a pressão arterial sistólica está abaixo de 60 mmHg, a reflação dos vasos cerebrais é interrompida, fazendo com que o volume do fluxo sanguíneo cerebral passe a acompanhar passivamente o nível da pressão arterial (com hipotensão arterial, a perfusão cerebral diminui acentuadamente). No entanto, deve-se lembrar que a pressão arterial não reflete o estado do fluxo sanguíneo de órgãos e tecidos em outras partes do corpo (exceto cérebro e coração).

A estabilidade relativa da pressão arterial em um paciente em choque nem sempre indica a manutenção do ótimo fisiológico normal do corpo, uma vez que sua imutabilidade pode ser alcançada por vários mecanismos.

A pressão arterial depende do débito cardíaco e da resistência vascular total. A relação entre a pressão arterial sistólica e diastólica pode ser considerada como a relação entre o volume sistólico e o volume minuto da circulação sanguínea, por um lado, e a resistência (tônus) dos vasos periféricos, por outro. A pressão máxima reflete principalmente o volume de sangue ejetado no leito vascular no momento da sístole cardíaca, uma vez que é determinada principalmente pelo volume minuto da circulação sanguínea e pelo volume sistólico. A pressão arterial pode mudar como resultado de alterações no tônus vascular dos vasos periféricos. Um aumento na resistência vascular com um volume minuto de circulação sanguínea inalterado leva a um aumento predominante na pressão diastólica com uma diminuição na pressão de pulso.

A pressão arterial média (PAM) normal é de 60 a 100 mm Hg. Na prática clínica, a pressão arterial média é calculada utilizando as fórmulas:

PAS = PA diast + (PA sist - PA dist)/3 ou PAS = (PA sist + 2A D diast)/3.

Normalmente, em um paciente deitado de costas, a pressão arterial média é a mesma em todos os grandes vasos arteriais. Geralmente, há um pequeno gradiente de pressão entre a aorta e os vasos radiais. A resistência do leito vascular tem um efeito significativo no suprimento sanguíneo para os tecidos do corpo.

Uma pressão arterial média de 60 mmHg pode fornecer fluxo sanguíneo abundante através de um leito vascular muito dilatado, enquanto uma pressão arterial média de 100 mmHg pode ser inadequada na hipertensão maligna.

Erros na aferição da pressão arterial. A pressão determinada pela esfigmomanometria é caracterizada por imprecisão quando a largura do manguito é inferior a 2/3 da circunferência do braço. A aferição pode revelar pressão arterial elevada no caso de uso de manguito muito estreito, bem como na presença de aterosclerose grave, impedindo a compressão da artéria braquial pela pressão. Em muitos pacientes com hipotensão e baixo débito cardíaco, os pontos de abafamento e desaparecimento dos tons durante a determinação da pressão diastólica são pouco distinguíveis. Durante o choque, todos os tons de Korotkov podem ser perdidos. Nessa situação, a cardiografia com ultrassom Doppler auxilia na detecção de pressões sistólicas abaixo do limiar auditivo.

O estado hemodinâmico central pode ser avaliado rapidamente pela relação entre a frequência de pulso e a pressão sistólica. O nomograma a seguir é útil para determinar a gravidade da condição e a necessidade de medidas de emergência.

Normalmente, a pressão sistólica é o dobro da frequência cardíaca (120 mm Hg e 60 batimentos por minuto, respectivamente). Quando esses valores se igualam (taquicardia de até 100 por minuto e diminuição da pressão sistólica para 100 mm Hg), podemos falar sobre o desenvolvimento de uma condição ameaçadora. Uma queda adicional na pressão arterial sistólica (80 mm Hg e abaixo) em um contexto de taquicardia ou bradicardia indica o desenvolvimento de uma condição de choque. A pressão venosa central é um indicador valioso, mas muito aproximado, para avaliar o estado da hemodinâmica central. É um gradiente entre a pressão intrapleural e a pressão no átrio direito. A medição da pressão venosa central permite avaliar indiretamente o retorno venoso e o estado da função contrátil do ventrículo direito do miocárdio.

A pressão venosa central é determinada por meio de um cateter inserido na veia cava superior através da veia subclávia ou jugular. Um dispositivo de medição da pressão venosa central Walchchan é conectado ao cateter. O ponto zero em sua escala é definido ao nível da linha axilar média. A pressão venosa central caracteriza o retorno venoso, que depende principalmente do volume de sangue circulante e da capacidade do miocárdio de lidar com esse retorno.

Normalmente, o valor da pressão venosa central é de 60 a 120 mm H2O. Sua queda para menos de 20 mm H2O é sinal de hipovolemia, enquanto um aumento acima de 140 mm H2O é causado pela supressão da função de bombeamento do miocárdio, hipervolemia, aumento do tônus venoso ou obstrução do fluxo sanguíneo (tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, etc.). Ou seja, choques hipovolêmicos e distributivos causam diminuição da pressão central, enquanto choques cardiogênicos e obstrutivos causam aumento.

Um aumento na pressão venosa central acima de 180 mm H2O indica descompensação da atividade cardíaca e a necessidade de interromper ou limitar o volume da terapia de infusão.

Se a pressão venosa central estiver entre 120 e 180 mm H2O, pode-se utilizar uma infusão de teste com jato de 200 a 300 ml de fluido na veia. Se não houver aumento adicional ou se o aumento for eliminado em 15 a 20 minutos, a infusão pode ser continuada reduzindo-se a taxa de infusão e monitorando-se a pressão venosa. Um nível de pressão venosa central abaixo de 40 a 50 mm H2O deve ser considerado evidência de hipovolemia que requer compensação.

Este teste serve como um teste fundamental para determinar as reservas hemodinâmicas. A melhora do débito cardíaco e a normalização da pressão arterial sistêmica sem o desenvolvimento de sintomas de pressão de enchimento cardíaco excessiva possibilitam o ajuste da infusão e da terapia medicamentosa.

Taxa de enchimento capilar. Ao avaliar o estado da circulação sanguínea, é útil verificar o enchimento do pulso e a taxa de enchimento dos capilares do leito ungueal (sintoma de mancha). A duração do enchimento dos capilares do leito ungueal após a pressão normalmente não é superior a 1 a 2 segundos e, em choque, excede 2 segundos. Este teste é extremamente simples, mas não é muito popular na prática clínica, visto que é difícil determinar com precisão o momento e o tempo de desaparecimento da mancha pálida na pele após a pressão.

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Avaliação do sistema respiratório

Ao avaliar o sistema respiratório, fatores como frequência, profundidade e características da respiração, a adequação dos movimentos torácicos e a coloração da pele e das mucosas devem ser considerados inicialmente. Um exame cuidadoso do pescoço, tórax e abdome é necessário para diferenciar movimentos paradoxais. A ausculta dos campos pulmonares deve ser realizada para determinar a adequação do suprimento de ar e detectar obstrução brônquica ou pneumotórax.

A frequência respiratória normal é de 12 a 18 por minuto. Um aumento na frequência respiratória acima de 20 a 22 por minuto leva a uma diminuição na eficácia da função respiratória, pois aumenta a proporção de volume morto na ventilação minuto dos pulmões e aumenta o trabalho dos músculos respiratórios. A respiração escassa (menos de 8 a 10 por minuto) está associada ao risco de hipoventilação.

É extremamente importante avaliar o grau de permeabilidade do trato respiratório superior em pacientes com risco de desenvolver obstrução. Em caso de obstrução parcial do trato respiratório superior, o paciente está consciente, agitado, queixa-se de dificuldade para respirar, tosse e respiração ruidosa.

O estridor inspiratório é causado por obstrução na laringe ou abaixo dela. A presença de sibilos expiratórios indica obstrução das vias aéreas inferiores (colapso e obstrução durante a inspiração).

Com a obstrução completa do trato respiratório superior, a respiração não é ouvida e não há movimento de ar da cavidade oral.

Sons de gorgolejo durante a respiração indicam a presença de corpos estranhos líquidos ou semilíquidos no trato respiratório (sangue, conteúdo estomacal, etc.). Sons de ronco ocorrem quando a faringe está parcialmente bloqueada pela língua ou tecido mole. Espasmo ou obstrução laríngea produzem sons que lembram um "cortar".

Várias condições patológicas podem causar distúrbios no ritmo, frequência e profundidade da respiração. A respiração de Cheyne-Stokes é caracterizada por uma série de respirações com profundidade gradualmente crescente, alternadas com períodos de respiração superficial ou pausas curtas. Uma alternância desordenada e arrítmica de respirações profundas e superficiais pode ser observada com uma dificuldade distinta na expiração - respiração de Biot. Em pacientes com comprometimento da consciência, em um estado extremamente grave, no contexto de acidose, a respiração de Kussmaul frequentemente se desenvolve - uma respiração patológica caracterizada por ciclos respiratórios uniformes e raros, inspiração profunda e ruidosa e expiração forçada. Em algumas doenças, desenvolve-se respiração sibilante (contrações convulsivas agudas e irregulares do diafragma e dos músculos respiratórios) ou respiração em grupo (respirações em grupo alternadas com pausas respiratórias gradualmente prolongadas).

Distingue-se também a respiração atonal, que ocorre durante o processo de morte, após a pausa terminal. Caracteriza-se pelo aparecimento de uma curta série de respirações (ou uma respiração superficial) e indica o início da agonia.

As informações necessárias podem ser obtidas pela determinação do tipo de insuficiência respiratória. Assim, com o aumento das excursões dos músculos abdominais e a exclusão simultânea dos músculos peitorais do ato respiratório (tipo abdominal), em alguns casos é possível presumir lesão da medula espinhal cervical. A assimetria dos movimentos torácicos indica a presença de pneumotórax, hemotórax e lesão unilateral do nervo frênico ou vago.

Ao avaliar o estado do sistema respiratório, é necessário levar em consideração sintomas clínicos como cianose, sudorese, taquicardia, hipertensão arterial.

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Métodos de exame instrumental

Se há 10 anos era preciso afirmar que, infelizmente, um médico na fase de atendimento de emergência é praticamente privado da oportunidade de examinar pacientes instrumentalmente, hoje a situação mudou radicalmente. Um grande número de dispositivos portáteis foi criado e introduzido na prática clínica, permitindo, por meio de métodos qualitativos ou quantitativos, fornecer informações completas sobre a condição dos pacientes em tempo real e no local do incidente.

Eletrocardiografia

Eletrocardiografia é um método de registro gráfico de fenômenos elétricos que ocorrem no coração quando os potenciais de membrana mudam.

O eletrocardiograma normalmente mostra ondas P e RwT positivas, ondas Q e S negativas. Às vezes, observa-se uma onda U inconstante.

A onda P no eletrocardiograma reflete a excitação dos átrios. Seu joelho ascendente é causado principalmente pela excitação do átrio direito, enquanto o joelho descendente é causado principalmente pela excitação do átrio esquerdo. Normalmente, a amplitude da onda P não excede -2 mm e a duração é de 0,08 a 0,1 segundos.

A onda P é seguida pelo intervalo PQ (da onda P ao início da onda Q ou R). Corresponde ao tempo de condução do impulso do nó sinusal para os ventrículos. Sua duração é de 0,12 a 0,20 segundos.

Quando os ventrículos são excitados, o complexo QRS é registrado no eletrocardiograma. Sua duração é de 0,06 a 0,1 segundos.

A onda Q reflete a excitação do septo interventricular. Nem sempre é registrada, mas, se estiver presente, a amplitude da onda Q não deve exceder 1/4 da amplitude da onda R nesta derivação.

A onda R é a onda mais alta do complexo ventricular (5-15 mm). Corresponde à propagação quase completa do impulso pelos ventrículos.

A onda S é registrada com excitação total dos ventrículos. Via de regra, tem pequena amplitude (2,5-6 mm) e pode não se expressar.

Após o complexo QRS, uma linha reta é registrada – o intervalo ST (corresponde à fase de despolarização completa, quando não há diferença de potencial). A duração do intervalo ST varia amplamente dependendo da frequência cardíaca rápida. Seu deslocamento não deve exceder 1 mm da linha isoelétrica.

A onda T corresponde à fase de repolarização do miocárdio ventricular. Normalmente, é assimétrica, com um joelho ascendente, um ápice arredondado e um joelho descendente mais inclinado. Sua amplitude é de 2,5 a 6 mm. Sua duração é de 0,12 a 0,16 segundos.

O intervalo QT é chamado de sístole elétrica. Ele reflete o tempo de excitação e recuperação do miocárdio ventricular. A duração do QT varia significativamente dependendo da frequência cardíaca.

Em condições de emergência e terminais, a derivação padrão II é geralmente usada para avaliação, o que permite melhor diferenciação de uma série de indicadores quantitativos (por exemplo, diferenciação de fibrilação ventricular de ondas pequenas de assistolia).

A segunda derivação padrão é usada para determinar arritmia cardíaca, a derivação V5, para identificar isquemia. A sensibilidade do método na identificação é de 75% e, em combinação com os dados da derivação II, aumenta para 80%.

Alterações eletrocardiográficas em diversas condições patológicas serão descritas nas seções relevantes.

Monitores cardíacos, dispositivos que registram constantemente uma curva eletrocardiográfica no visor, tornaram-se amplamente utilizados na prática de atendimento de emergência. Seu uso permite a rápida identificação de distúrbios do ritmo cardíaco, isquemia miocárdica (depressão do segmento ST) e distúrbios eletrolíticos agudos (principalmente alterações de K+).

Alguns monitores cardíacos permitem a análise computadorizada do eletrocardiograma, em particular do segmento ST, o que permite a detecção precoce de isquemia miocárdica.

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Oximetria de pulso

A oximetria de pulso é um método informativo não invasivo para avaliação contínua da saturação de oxigênio da hemoglobina no sangue arterial (SpO2) e do fluxo sanguíneo periférico. O método baseia-se na medição da absorção de luz na área do corpo em estudo (lóbulo da orelha, dedo) no auge da onda de pulso, o que permite obter valores de saturação próximos aos arteriais (juntamente com um pletismograma e valores de frequência cardíaca).

A hemoglobina ligada ao oxigênio (HbO2) e a hemoglobina não oxigenada (Hb) absorvem luz de diferentes comprimentos de onda de forma diferente. A hemoglobina oxigenada absorve mais luz infravermelha. A hemoglobina desoxigenada absorve mais luz vermelha. O oxímetro de pulso possui dois LEDs em um lado do sensor que emitem luz vermelha e infravermelha. No outro lado do sensor, há um fotodetector que mede a intensidade do fluxo de luz que incide sobre ele. O dispositivo determina a magnitude da pulsação arterial pela diferença entre a quantidade de luz absorvida durante a sístole e a diástole.

A saturação é calculada como a razão entre a quantidade de HbO2 e a quantidade total de hemoglobina, expressa em porcentagem. A saturação se correlaciona com a pressão parcial de oxigênio no sangue (PaO2 normal = 80-100 mm Hg). Com PaO2 de 80-100 mm Hg, a SpO2 está entre 95-100%, com 60 mm Hg, a SpO2 é de cerca de 90% e com 40 mm Hg, a SpO2 é de cerca de 75%.

Comparada aos métodos invasivos de determinação da oxigenação sanguínea (SaO2), a oximetria de pulso oferece a capacidade de obter informações rapidamente, permitindo avaliar o nível de fluxo sanguíneo dos órgãos e a adequação do fornecimento de oxigênio aos tecidos. Dados de oximetria de pulso que mostram saturação de oxi-hemoglobina inferior a 85% com concentração de oxigênio na mistura inalada superior a 60% indicam a necessidade de transferência do paciente para ventilação mecânica.

Atualmente, existe uma ampla gama de oxímetros de pulso portáteis, tanto alimentados pela rede elétrica quanto por bateria, que podem ser usados no local de um acidente, em casa ou no transporte de pacientes em uma ambulância. Seu uso pode melhorar significativamente o diagnóstico de distúrbios respiratórios, identificar prontamente o risco de hipóxia e tomar medidas para eliminá-lo.

Às vezes, a oximetria de pulso não reflete com precisão a função pulmonar e os níveis de PaO2. Isso é frequentemente observado em:

• posicionamento incorreto do sensor;
• luz externa brilhante;
• movimentos do paciente;
• diminuição da perfusão dos tecidos periféricos (choque, hipotermia, hipovolemia);
• anemia (com valores de hemoglobina abaixo de 5 g/l, pode-se observar saturação sanguínea de 100% mesmo com falta de oxigênio);
• envenenamento por monóxido de carbono (altas concentrações de carboxiemoglobina podem dar um valor de saturação de cerca de 100%);
• perturbação do ritmo cardíaco (altera a percepção do sinal de pulso pelo oxímetro de pulso);
• presença de corantes, incluindo esmaltes (que podem causar baixos valores de saturação). Apesar dessas limitações, a oximetria de pulso tornou-se o padrão aceito de monitoramento.

Capnometria e capnografia

Capnometria é a medição e exibição digital da concentração ou pressão parcial de dióxido de carbono no gás inalado e exalado durante o ciclo respiratório do paciente. A capnografia é a exibição gráfica desses mesmos indicadores na forma de uma curva.

Os métodos de avaliação dos níveis de dióxido de carbono são extremamente valiosos, pois permitem avaliar a adequação da ventilação e das trocas gasosas no corpo do paciente. Normalmente, o nível de pCO2 no ar expirado é de 40 mm Hg, ou seja, aproximadamente igual ao pCO2 alveolar e 1 a 2 mm Hg menor do que no sangue arterial. Há sempre um gradiente arterial-alveolar de tensão parcial de CO2.

Tipicamente, em uma pessoa saudável, esse gradiente é de 1 a 3 mm Hg. A diferença se deve à distribuição desigual da ventilação e perfusão no pulmão, bem como ao desvio de fluxo sanguíneo. Se houver patologia pulmonar, o gradiente pode atingir valores significativos.

O dispositivo consiste em um sistema de amostragem de gás para análise e no próprio analisador.

Espectrofotometria de infravermelho ou espectrometria de massas são comumente utilizadas para analisar a mistura gasosa. A variação da pressão parcial de dióxido de carbono no trato respiratório do paciente durante a inspiração e a expiração é representada graficamente por uma curva característica.

O segmento AB da curva reflete o fluxo de ar do espaço morto, privado de CO2, para o analisador (Fig. 2.5). A partir do ponto B, a curva sobe, o que

Causada pela entrada de uma mistura contendo CO2 em concentrações crescentes. Portanto, a seção BC é mostrada como uma curva ascendente acentuada. Ao final da expiração, a velocidade do fluxo de ar diminui e a concentração de CO2 se aproxima do valor denominado concentração expiratória final de CO2 - EtCO2 (seção CD). A maior concentração de CO2 é observada no ponto D, onde se aproxima bastante da concentração nos alvéolos e pode ser usada para uma avaliação aproximada da pCO2. O segmento DE reflete uma diminuição na concentração do gás analisado, causada pela entrada de uma mistura com baixo teor de CO2 no trato respiratório no início da inalação.

A capnografia reflete, até certo ponto, a adequação da ventilação, das trocas gasosas, da produção de CO2 e do estado do débito cardíaco. A capnografia é utilizada com sucesso para monitorar a adequação da ventilação. Assim, em caso de intubação acidental do esôfago, extubação não intencional do paciente ou obstrução do tubo endotraqueal, observa-se uma diminuição acentuada do nível de pCO2 no ar expirado. Uma diminuição repentina do nível de pCO2 no ar expirado ocorre mais frequentemente com hipoventilação, obstrução das vias aéreas ou aumento do espaço morto. Um aumento da pCO2 no ar expirado ocorre mais frequentemente com alterações no fluxo sanguíneo pulmonar e estados hipermetabólicos.

De acordo com as diretrizes da ERC e da AHA de 2010, a capnografia contínua é o método mais confiável para confirmar e monitorar a posição do tubo endotraqueal. Existem outros métodos para confirmar a posição do tubo endotraqueal, mas são menos confiáveis do que a capnografia contínua.

Durante o transporte ou movimentação de pacientes, há um risco aumentado de deslocamento do tubo endotraqueal, por isso os socorristas devem monitorar continuamente a taxa de ventilação usando um capnograma para confirmar a posição do tubo endotraqueal.

Ao medir o CO2 expirado, leva-se em consideração que o sangue passa pelos pulmões e, portanto, o capnograma também pode atuar como um indicador fisiológico da eficácia das compressões torácicas e do RCE. Compressões torácicas ineficazes (devido às características do paciente ou às ações do cuidador) resultam em valores baixos de PetCO2. Uma diminuição do débito cardíaco ou parada cardíaca recorrente em pacientes com RCE também leva a uma diminuição do PetCO2. Por outro lado, o RCE pode causar um aumento acentuado do PetCO2.

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Determinação de troponina e marcadores cardíacos

O diagnóstico rápido de infarto do miocárdio é facilmente realizado na fase pré-hospitalar, utilizando diversos sistemas de teste de alta qualidade para a determinação da "Troponina I". O resultado é determinado 15 minutos após a aplicação do sangue na tira de teste. Atualmente, sistemas de teste rápido foram criados para o diagnóstico de infarto do miocárdio, com base na detecção imunocromatográfica de alta qualidade de vários marcadores simultaneamente (mioglobina, CK-MB, Troponina I).

A determinação quantitativa da concentração de marcadores cardíacos é possível utilizando analisadores imunoquímicos expressos. São dispositivos portáteis (peso 650 g, dimensões: 27,5 x 10,2 x 55 cm), cujo princípio de funcionamento se baseia no uso de reações imunoquímicas altamente específicas. A precisão dos estudos é altamente comparável aos métodos de análise imunoquímica de laboratório. Os parâmetros determinados são troponina T (faixa de medição 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (faixa de medição 1,0-10 ng/ml), mioglobina (faixa de medição 30-700 ng/ml), dímero J (faixa de medição 100-4000 ng/ml), hormônio natriurético (NT-proBNP) (faixa de medição 60-3000 pg/ml). O tempo para obtenção do resultado é de 8 a 12 minutos a partir do momento da coleta de sangue.

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Medição dos níveis de glicose

Os padrões para o atendimento de emergência a pacientes com comprometimento da consciência exigem a medição dos níveis de glicose no sangue. Este estudo é realizado com um glicosímetro portátil. Para usar o glicosímetro, você precisa de uma caneta para punção cutânea, lancetas estéreis e tiras de teste especiais, uma substância

Que reage com o sangue. A avaliação do nível de concentração de glicose depende do tipo de dispositivo. O princípio de funcionamento dos modelos fotométricos baseia-se na coloração da área indicadora devido à reação do sangue e da substância ativa. A saturação da cor é analisada usando um espectrofotômetro embutido. Dispositivos eletroquímicos, por outro lado, medem a intensidade da corrente elétrica que surge como resultado da reação química da glicose e da substância enzimática da tira de teste. Dispositivos deste tipo são caracterizados pela facilidade de uso, obtendo um resultado de medição rápido (a partir de 7 segundos). Uma pequena quantidade de sangue (a partir de 0,3 µl) é necessária para o diagnóstico.

Medição de gases sanguíneos e eletrólitos

Testes rápidos de composição de gases sanguíneos e eletrólitos (inclusive em estágio hospitalar) tornaram-se possíveis com o desenvolvimento de analisadores portáteis. Estes são dispositivos móveis e precisos, de fácil operação, que podem ser usados em qualquer lugar e a qualquer hora (Fig. 2.9). A velocidade de medição dos parâmetros varia de 180 a 270 segundos. Os dispositivos possuem uma memória interna que armazena os resultados da análise, número de identificação, data e hora da análise. Dispositivos deste tipo são capazes de medir pH (concentração de íons - atividade de H+), pressão parcial de CO2 (pCO2), pressão parcial de O2 (pO2), concentração de íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio (Ca2+), nitrogênio ureico sanguíneo, glicose e hematócrito. Os parâmetros calculados são a concentração de bicarbonato (HCO3), CO2 total, excesso (ou déficit) de bases (BE), concentração de hemoglobina, saturação de O2, O2 corrigido (O2CT), soma das bases de todos os sistemas tampão sanguíneos (BB), excesso de bases padrão (SBE), bicarbonato padrão (SBC), gradiente arterial-alveolar de O2, índice respiratório (IR), cálcio padronizado (cCa).

Normalmente, o corpo mantém um equilíbrio constante entre ácidos e bases. O pH é um valor igual ao logaritmo decimal negativo da concentração de íons de hidrogênio. O pH do sangue arterial é 7,36-7,44. Na acidose, diminui (pH < 7,36), na alcalose aumenta (pH> 7,44). O pH reflete a proporção de CO2, cujo conteúdo é regulado pelos pulmões, e o íon bicarbonato HCO3, cuja troca ocorre nos rins. O dióxido de carbono se dissolve para formar ácido carbônico H2CO3, o principal componente ácido do ambiente interno do corpo. Sua concentração é difícil de medir diretamente, então o componente ácido é expresso através do conteúdo de dióxido de carbono. Normalmente, a proporção CO2/HCO3 é 1/20. Se o equilíbrio for perturbado e o conteúdo ácido aumentar, a acidose se desenvolve, se a base PaCO2: pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial. Este é o componente respiratório da regulação ácido-base. Depende da frequência e profundidade da respiração (ou da adequação da ventilação mecânica). A hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) se desenvolve devido à hipoventilação alveolar e à acidose respiratória. A hiperventilação leva à hipocapnia – uma diminuição da pressão parcial de CO₂ abaixo de 35 mmHg e à alcalose respiratória. Em caso de distúrbios do equilíbrio ácido-base, a compensação respiratória é ativada muito rapidamente, por isso é extremamente importante verificar os valores de HCO₂ e pH para determinar se as alterações na PaCO₂ são primárias ou compensatórias.

PaO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. Este valor não desempenha um papel fundamental na regulação do equilíbrio ácido-base se estiver dentro da faixa normal (não inferior a 80 mmHg).

SpO2: saturação da hemoglobina no sangue arterial com oxigênio.

BE (ABE): déficit ou excesso de base. Geralmente reflete a quantidade de tampão sanguíneo. Um valor anormalmente alto é característico de alcalose, enquanto valores baixos são característicos de acidose. Valor normal: +2,3.

HCO-: bicarbonato plasmático. Principal componente renal da regulação do equilíbrio ácido-base. O valor normal é 24 mEq/l. Uma diminuição no bicarbonato é sinal de acidose, um aumento é sinal de alcalose.

Monitoramento e avaliação da eficácia da terapia

Além da avaliação inicial do estado do paciente, o monitoramento dinâmico é necessário durante o tratamento, especialmente durante o transporte. A adequação da terapia deve ser avaliada de forma abrangente, de acordo com diversos critérios e em etapas, dependendo do estágio da terapia intensiva.

O monitoramento das funções vitais do corpo ao longo do tempo é uma tecnologia essencial na prática da medicina de emergência. Em condições críticas, essas funções mudam tão rapidamente que é muito difícil acompanhar todas as mudanças. Os distúrbios resultantes são multifuncionais, ocorrem simultaneamente e em diferentes direções. E o médico precisa de informações objetivas e mais completas sobre o funcionamento dos sistemas vitais em tempo real para gerenciar e substituir as funções comprometidas. Portanto, é imperativo introduzir padrões para o monitoramento das funções vitais na prática clínica da medicina de emergência – controle dinâmico da correção funcional e gerenciamento das funções vitais em pacientes e vítimas em estado crítico.

A monitorização não é apenas importante, mas também um conjunto de ações fundamentalmente insubstituíveis, sem as quais o manejo eficaz de pacientes em estado crítico é impossível. Na fase inicial da prestação de assistência, é impossível realizar a maioria das medidas diagnósticas e a monitorização moderna das funções vitais. Portanto, a avaliação de indicadores facilmente interpretáveis em quaisquer condições, como nível de consciência, pulso, pressão arterial e venosa central e diurese, torna-se fundamental para avaliar a adequação da terapia intensiva prestada. Esses indicadores nos permitem julgar, de forma suficiente, a adequação da terapia administrada nas primeiras horas do desenvolvimento de uma condição de emergência.

Por exemplo, a adequação da terapia de infusão pode ser avaliada pela quantidade de diurese. A produção adequada de urina provavelmente sugere perfusão adequada de outros órgãos vitais. Atingir diurese entre 0,5 e 1 ml/kg/h indica perfusão renal adequada.

Oligúria é uma diminuição na taxa de diurese para menos de 0,5 ml/kg/h. Um débito urinário inferior a 50 ml/h indica diminuição da perfusão tecidual e orgânica, e inferior a 30 ml/h indica a necessidade de restauração urgente do fluxo sanguíneo periférico.

Na anúria, o volume de diurese por dia é inferior a 100 ml.

No caso de desenvolvimento de insuficiência cerebral em um paciente, o monitoramento dinâmico do nível de consciência, o aparecimento de sintomas cerebrais gerais, síndrome de luxação, etc. é de grande importância.