Bradicardia sinusal: causas, sintomas, tratamento

Embora a frequência cardíaca normal para a maioria das pessoas flutue entre 60 e 90 batimentos por minuto, frequentemente é observada uma diminuição persistente, que é definida em cardiologia como bradicardia sinusal (código CID-10 - R00.1).

O que é? É uma anormalidade em que o coração bate mais lentamente, ou seja, menos de 60 vezes por minuto. Por que sinusite? Porque o ritmo cardíaco é controlado pelo nó sinoatrial, que produz os impulsos elétricos que iniciam cada batimento cardíaco.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Diferenciar entre bradicardia sinusal fisiológica e sintomática é difícil, por isso as estatísticas sobre sua prevalência são desconhecidas.

Embora, como mostra a prática, apenas o tipo patológico (sintomático) de diminuição da frequência cardíaca requeira tratamento, especialmente em idosos, uma vez que a frequência desse sintoma aumenta com a idade - à medida que as doenças correspondentes se desenvolvem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Causas bradicardia sinusal

Um sintoma que se manifesta como uma diminuição da frequência cardíaca não indica necessariamente uma doença. Por exemplo, quando uma pessoa dorme, a frequência cardíaca é menor do que quando acordada. Portanto, é feita uma distinção entre bradicardia sinusal fisiológica e sintomática (patológica). E, na maioria dos casos, os médicos conseguem identificar suas causas.

Assim, uma diminuição da frequência cardíaca durante a hipotermia (hipotermia do corpo, acompanhada por uma desaceleração em todos os processos metabólicos) não é considerada uma patologia, assim como a bradicardia sinusal despercebida em homens e mulheres idosos - resultado de alterações no coração causadas pelo envelhecimento.

A bradicardia sinusal em atletas é fisiológica, com tônus alto, frequente e errante; quase metade deles apresenta simultaneamente bradicardia sinusal e hipertrofia ventricular esquerda, uma vez que a frequência cardíaca diminui com o aumento do seu volume e da pressão interna devido ao aumento do esforço físico. Para mais informações, consulte – Esportes e Coração

Fisiologicamente, a bradicardia sinusal também ocorre durante a gravidez, manifestando-se na primeira metade do período gestacional devido aos vômitos frequentes característicos da toxicose precoce e em fases posteriores, quando o útero começa a exercer pressão mecânica sobre a veia cava inferior. No entanto, devido à anemia, as gestantes podem apresentar taquicardia sinusal.

Enquanto isso, uma desaceleração persistente da frequência cardíaca pode ser um sintoma de uma variedade de condições e doenças patológicas: cardiomiopatia congestiva e hipertrófica; miocardite infecciosa e endocardite; condição pós-infarto; hipotireoidismo (deficiência de hormônios tireoidianos); deficiência de potássio e/ou magnésio no sangue (levando ao desequilíbrio eletrolítico); hipotensão arterial e distonia vegetativo-vascular; problemas nas glândulas suprarrenais ou na hipófise; aumento da pressão intracraniana; inflamação localizada no cérebro (por exemplo, doença de Lyme) e neoplasias.

As principais causas da bradicardia sinusal são distúrbios no sistema de condução cardíaca, nos quais o nó sinusal ou sinoatrial (nodus sinuatrialis) do átrio direito, o principal marcapasso, desempenha um papel importante. A combinação de anormalidades patológicas em seu funcionamento, que levam à diminuição da frequência cardíaca, é chamada de síndrome do seio fraco.

No entanto, o defeito de condução na bradicardia sinusal também está associado a distúrbios do nó atrioventricular - bloqueio atrioventricular (bloqueio AV), cuja significância clínica excede a fraqueza do nó sinoatrial. E problemas com a condução de impulsos abaixo do nó AV são causados pela síndrome de Lenegret - fibrose idiopática e calcificação do sistema de condução.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco para a diminuição persistente da frequência cardíaca incluem: doenças infecciosas e autoimunes que causam complicações para o coração; sangramento e hipóxia de qualquer etiologia; hiperreflexia autonômica; idade avançada; repouso prolongado na cama; anorexia e "dietas de fome"; exposição a substâncias tóxicas (envenenamento), bem como tabagismo, abuso de álcool e estresse.

Um importante fator iatrogênico é o uso prolongado de medicamentos antiarrítmicos que bloqueiam os receptores β-adrenérgicos ou canais de cálcio (amiodarona, verapamil, propranolol, etc.); glicosídeos cardíacos (grupo digitálicos); antidepressivos tricíclicos e neurolépticos do grupo fenotiazínico, sedativos (incluindo Valocordin e seus análogos).

E fatores de risco para enfraquecimento do marcapasso e desenvolvimento de bradicardia: isquemia miocárdica, infarto (com cicatrizes na área do átrio direito ou septo interventricular), alterações degenerativas focais e difusas no miocárdio com danos aos miócitos do nó sinusal (esclerose, calcificação).

[ 15 ], [ 16 ]

Patogênese

Como observam os cardiologistas, a patogênese da bradicardia sinusal na hipertonia parassimpática consiste na superexcitação do nervo vago e seus ramos que inervam a área do nó sinoatrial.

E sua disfunção pode ser causada por vários fatores. Primeiro, a frequência cardíaca diminui quando o suprimento sanguíneo total para o seio é interrompido e o trofismo das células que o formam se deteriora. Segundo, o automatismo do marcapasso é parcialmente "desligado" e ele funciona em uma velocidade menor. Como resultado, o intervalo entre as despolarizações sinusais dos cardiomiócitos (neurônios do marcapasso) aumenta, o que pode levar a condições definidas como bradicardia sinusal com arritmia sinusal ou bradiarritmia sinusal com taquicardia supraventricular. Tais condições são chamadas de síndrome de Frederick.

Quando o nó sinusal está fraco, os impulsos começam a ser gerados pelo feixe de His, mas ocorrem mais cedo do que o esperado e contraem alternadamente as fibras musculares dos ventrículos do coração, desviando-se dos átrios. Nessas situações, pode-se diagnosticar bradicardia sinusal e extrassístole.

A transmissão do impulso em si pode ser interrompida, pois ele não consegue passar livremente das células sinusais para o miocárdio dos átrios, ou dos átrios para os ventrículos, devido ao bloqueio AV de segundo e terceiro graus.

Além disso, os impulsos podem ser retardados entre o nó atrioventricular e o feixe atrioventricular (feixe de His). Nesse caso, seria mais correto definir bradicardia atrioventricular. Leia mais - Sistema de condução do coração. A interrupção parcial da passagem do impulso, com diminuição da frequência cardíaca e aumento da pressão no ventrículo direito, indica um bloqueio incompleto do feixe de His direito e bradicardia sinusal, que pode ocorrer com estreitamento e prolapso da valva mitral, isquemia e cardiopatias congênitas, infarto agudo e também é um efeito colateral de preparações digitálicas (glicosídeos cardíacos).

No caso de defeitos cardíacos associados à perturbação da hemodinâmica interventricular, durante o período de contração ventricular, a pressão neles aumenta, diminuindo a frequência cardíaca, e observa-se bradicardia sinusal com sobrecarga sistólica.

Ao explicar a influência dos hormônios tireoidianos no ritmo cardíaco, especialistas enfatizam que, com a síntese insuficiente de triiodotironina e tiroxina em pacientes com hipotireoidismo, não apenas o metabolismo de água e sal é interrompido, mas também a excitabilidade dos receptores intrateciduais da cromatina do sistema simpatoadrenal diminui. Como resultado, as células capturam muito menos íons de cálcio, o que leva à diminuição da frequência cardíaca, do débito cardíaco e da pressão arterial sistólica.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sintomas bradicardia sinusal

Como observado acima, a bradicardia sinusal na CID-10 é classificada na classe XVIII – entre sintomas, sinais e desvios da norma. E os primeiros sinais de bradicardia sinusal são uma diminuição da frequência cardíaca para 58-55 batimentos por minuto, que pode não ser sentida, e isso é bradicardia sinusal leve.

Mas, à medida que a frequência cardíaca diminui, a bradicardia sinusal pode causar certos sintomas associados a distúrbios no funcionamento do coração e na hemodinâmica geral. Sua intensidade e amplitude dependem do grau de diminuição do número de contrações cardíacas por minuto: 55-40 é bradicardia sinusal moderada, menos de 40 é bradicardia sinusal grave.

Assim, entre os sintomas inespecíficos que acompanham a bradicardia sinusal de qualquer etiologia estão: fadiga rápida, sensação de fraqueza generalizada, tontura (até desmaio), suor frio, náusea leve, dificuldade para respirar e sensação de desconforto na região do peito.

Bradicardia sinusal grave – com diminuição da frequência cardíaca para 30 batimentos/min ou menos – é classificada como uma condição terminal urgente (em particular, com diminuição significativa do volume sanguíneo circulante devido a lesões e em casos de intoxicação grave, choque cardiogênico, coma hipotireoidiano, etc.). Manifesta-se por cianose e extremidades frias, tontura intensa, constrição pupilar, convulsões, queda da pressão arterial, perda de consciência e parada respiratória.

Bradicardia sinusal em crianças e adolescentes

Em crianças menores, o coração bate mais rápido do que em adultos porque os principais processos fisiológicos que garantem a homeostase do corpo da criança (temperatura corporal e pressão arterial, frequência cardíaca, etc.) são controlados pela divisão simpática do sistema nervoso autônomo (SNA).

Em recém-nascidos, a bradicardia sinusal é definida como uma frequência cardíaca inferior a 100 batimentos por minuto (a norma é de 120 a 160) e acompanha a asfixia durante o parto. Já a bradicardia persistente com bloqueio AV parcial é considerada um sinal de lúpus eritematoso sistêmico congênito ou síndrome do QT longo hereditária.

Além disso, a bradicardia sinusal em crianças pode ser consequência da síndrome do nódulo sinusal, que se desenvolve após cirurgia cardíaca, e da hipertrofia congênita do ventrículo direito.

A bradicardia sinusal detectada por um cardiologista em um adolescente pode se desenvolver devido à mesma fraqueza do nó sinusal, mas na maioria dos casos acaba sendo um sintoma de distúrbios do sistema nervoso autônomo característicos da puberdade (devido a alterações hormonais).

Em alguns adolescentes, essa condição é acompanhada por manifestações predominantemente simpaticotonias; em outros, observam-se sinais de vagotonia, ou seja, quando a fisiologia é "controlada" principalmente pela divisão parassimpática do SNA. Isso é geneticamente determinado e é chamado de hipertonia parassimpática, que se manifesta por aumento da sudorese, hipotensão arterial e episódios frequentes de bradicardia sinusal.

Se ambas as partes do sistema nervoso autônomo estiverem igualmente excitadas, isso é amfotonia e, em diferentes situações, bradicardia, bradiarritmia sinusal e taquicardia paroxística (ou seja, paroxística) podem se alternar.

Formulários

Não há uma sistematização única para esse distúrbio do ritmo cardíaco, e diferentes fontes definem os seguintes tipos de bradicardia sinusal: fisiológica, sintomática (patológica ou relativa), absoluta, central, orgânica (intracardíaca, ou seja, decorrente de cardiopatia orgânica primária), extracardíaca (não associada à cardiopatia), degenerativa, tóxica, idiopática (de etiologia desconhecida).

Distingue-se a bradicardia sinusal vertical, fisiológica, associada a uma alteração na localização do eixo elétrico do coração (EOS). Além disso, um ECG pode revelar um desvio do EOS para a esquerda (característico de hipertrofia ventricular esquerda) ou seu desvio para a direita (com possível hipertrofia ventricular direita). Essas alterações podem ser assintomáticas, mas podem se manifestar como sintomas inespecíficos.

Complicações e consequências

Você já sabe o quão perigosa é a bradicardia sinusal aguda, mas uma diminuição menos pronunciada, sintomática, tóxica ou idiopática no número de contrações cardíacas também pode ter consequências e complicações.

Entre eles: suprimento sanguíneo insuficiente para estruturas individuais do coração com desenvolvimento de síndrome dolorosa (angina); distúrbios cardíacos funcionais (insuficiência cardíaca); aumento da formação de trombos; desenvolvimento de acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, síndrome de Morgagni-Adams-Stokes, etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnósticos bradicardia sinusal

O diagnóstico inclui medição do pulso, pressão arterial, ausculta com estetoscópio, exames de sangue (bioquímicos, níveis de hormônio tireoidiano e eletrólitos, complexo reumático).

A anamnese deve conter informações sobre todas as doenças que o paciente teve e medicamentos tomados.

O diagnóstico instrumental desempenha um papel fundamental usando: eletrocardiografia de 12 derivações (bem como Holter de 24 horas), ecocardiografia e, se necessário, ultrassom ou ressonância magnética do tórax.

A bradicardia sinusal no ECG será visível pela diminuição da frequência cardíaca (os intervalos entre as ondas R serão maiores), pela presença de ritmo sinusal (a onda P é sempre positiva e está fixa à frente de cada complexo ventricular - QRS); por um complexo QRS mais largo.

Impulsos originados dentro ou abaixo do feixe de His no ECG criarão um amplo complexo QRS com uma frequência cardíaca de 20 a 40 bpm.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de anormalidades do ritmo cardíaco – incluindo arritmia sinusal, distúrbios de despolarização e síndrome de repolarização ventricular precoce – também é realizado com base no ECG, tanto normal quanto com atividade física.

Bradicardia ou bradiarritmia também podem ocorrer devido a problemas na transmissão dos impulsos elétricos pelos ventrículos, sendo detectados distúrbios de condução intraventricular em pacientes com isquemia cardíaca e presença de patologias valvares cardíacas causadas por aterosclerose, endocardite ou reumatismo.

Mais informações no material – Distúrbios do ritmo cardíaco e da condução.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratamento bradicardia sinusal

De acordo com especialistas da Sociedade Europeia de Cardiologia, para a maioria das pessoas, o tratamento para bradicardia sinusal não é necessário, a menos que os pacientes apresentem sintomas claramente associados a batimentos cardíacos lentos que afetam negativamente a hemodinâmica geral.

O que tratar e como tratar se os sintomas estiverem presentes? Depende da etiologia da diminuição da frequência cardíaca e das manifestações que a acompanham. Se a bradicardia sinusal for causada por hipotireoidismo, a terapia de reposição hormonal (levotiroxina) é indicada. A miocardite infecciosa requer o uso de antibióticos; em caso de deficiência de potássio e magnésio, são prescritos comprimidos contendo potássio e magnésio (Panangan, Kudesan, Kalinor, orotato de potássio, etc.).

O tratamento é necessário para disfunção do nó sinoatrial com sintomas clínicos graves e bloqueio atrioventricular grave, sendo este tratamento exclusivamente cirúrgico por meio de implante de marcapasso definitivo.

Em outros casos, para aumentar a frequência cardíaca, podem ser prescritos medicamentos com efeito cronotrópico positivo, que é proporcionado por fármacos que bloqueiam os receptores colinérgicos M e agentes que estimulam os receptores β-adrenérgicos. Estes incluem: Atropina, Isadrina (Isoprenalina), Brometo de ipratrópio (outros nomes comerciais - Itrop, Atrovent, Vagos, Normosecretol), Orciprenalina (Astmopent, Alupent, Alotek), Efedrina, Epinefrina (Adrenalina), Norepinefrina.

Comprimidos (0,01 g) e solução injetável de brometo de ipratrópio só podem ser prescritos por um médico, que também determina a dose (padrão - 0,5 a 1 comprimido duas vezes ao dia). O medicamento pode interferir na micção, sudorese, acomodação e função intestinal; resseca a mucosa oral e reduz o apetite. Contraindicado em casos de hipertrofia prostática, glaucoma, estenose intestinal e gravidez (primeiro trimestre).

Se não houver histórico de aterosclerose, pode-se usar Orciprenalina - solução a 0,05%, comprimidos (20 mg). Este medicamento é especialmente eficaz em casos de bradiarritmia, bem como em caso de diminuição da frequência cardíaca após o uso de glicosídeos cardíacos. A dose e a duração do tratamento são determinadas pelo médico assistente.

Bradicardia sinusal grave, que pode levar à parada respiratória, que pode ser seguida de parada cardíaca, requer atendimento de emergência - com administração de Atropina e estimulação cardíaca.

Prevenção

Não existem medidas específicas para prevenir qualquer forma de bradicardia. A maneira mais fácil é prevenir a influência do fator iatrogênico, ou seja, recusar medicamentos que reduzem a frequência cardíaca.

Caso contrário, resta seguir as recomendações padrão dos médicos: controlar os níveis de colesterol e pressão arterial, reduzir a quantidade de gordura e sal consumida, praticar atividade física regularmente e parar de fumar.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Previsão

O prognóstico depende de muitos fatores. Em formas graves de bradicardia sinusal (menos de 40 bpm), o coração "lento" não fornece sangue suficiente para atender às necessidades do corpo. Isso pode causar consequências negativas e ser fatal.

O prognóstico é bom em pacientes com hipotireoidismo, pois o tratamento com hormônios tireoidianos pode aliviar a bradicardia e outros sintomas.

Antigamente, o prognóstico para pessoas com bloqueio atrioventricular de terceiro grau era ruim, com 50% dos pacientes morrendo dentro de um ano após o diagnóstico. No entanto, a implantação de um marcapasso permanente melhorou drasticamente a situação.

Serviço militar e esportes

Bradicardia sinusal e o exército são incompatíveis se a patologia for acompanhada de insuficiência cardíaca grave. No caso de bradicardia leve ou moderada assintomática, o destino dos recrutas é decidido por uma comissão médica, que determina a possibilidade de serem ou não "limitadamente aptos" para o serviço militar.

E a questão de saber se é possível praticar esportes com bradicardia sinusal também deve ser respondida por um cardiologista – após exame e esclarecimento das causas da bradicardia. Mas exercícios moderados sem deterioração grave da saúde na presença desse distúrbio do ritmo cardíaco são bem-vindos.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]