Enterite crónica

Enterite crônica é uma doença crônica do intestino delgado, caracterizada por uma interrupção de suas funções, principalmente digestão e absorção, resultando em distúrbios intestinais e alterações em todos os tipos de metabolismo. O termo "enterite crônica" é usado principalmente para lesões no intestino delgado (decisão do Presidium da "Association of Gastroenterology Societies" - a antiga All-Union Scientific Society of Gastroenterologists).

A enterite crônica não é uma doença inflamatória no sentido clássico do termo. Juntamente com os elementos inflamatórios, desenvolvem-se alterações distróficas pronunciadas no intestino delgado, a regeneração da mucosa é interrompida e sua atrofia se desenvolve, o que leva ao desenvolvimento de síndromes de má digestão e má absorção. As funções endócrinas, imunológicas e motoras do intestino delgado também são afetadas. Com lesão predominante na parte proximal do intestino delgado, costuma-se falar em jejunite, e com lesão predominante na parte distal do íleo, é chamada de ileíte.

As causas da enterite crônica podem ser variadas e incluem o seguinte:

1. Doenças gastrointestinais inflamatórias: incluem doenças como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, que são caracterizadas pela inflamação crônica das paredes do trato gastrointestinal.
2. Infecções: Certas infecções, como infecções bacterianas, virais ou parasitárias crônicas, podem causar inflamação gastrointestinal crônica.
3. Condições autoimunes: Algumas doenças autoimunes, como a doença celíaca e a doença do lobo vermelho, podem levar à enterite crônica.
4. Intolerância alimentar: Algumas pessoas podem ter enterite crônica devido à intolerância a certos alimentos, como lactose (deficiência de lactase) ou glúten (doença celíaca).
5. Exposições tóxicas ou químicas: em alguns casos, a exposição a toxinas ou produtos químicos pode causar inflamação crônica ou danos ao revestimento gastrointestinal.

Os sintomas da enterite crônica podem incluir dor abdominal, diarreia, perda de peso, fadiga e outros sintomas digestivos ou gerais. O tratamento da enterite crônica depende da causa e dos sintomas. Pode incluir medicamentos para controlar a inflamação, recomendações dietéticas, cirurgia ou outras medidas para controlar a doença e aliviar os sintomas. A consulta com um gastroenterologista geralmente é necessária para diagnosticar e tratar a enterite crônica.

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Causas enterite crónica

Esse processo pode ter diversas causas e fatores que contribuem para o seu desenvolvimento. Algumas das principais causas e fatores de risco para enterite crônica incluem:

1. Doença inflamatória intestinal:

   • Doença de Crohn: É uma doença gastrointestinal inflamatória crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal e causar enterite crônica.
   • Colite ulcerativa: Esta é outra doença gastrointestinal inflamatória crônica que afeta o cólon e pode causar enterite crônica.

2. Infecções:

   • Infecções gastrointestinais crônicas ou recorrentes podem causar enterite crônica.

3. Intolerância alimentar:

   • Deficiência de lactase: A falta da enzima lactase, necessária para digerir a lactose (o açúcar do leite), pode causar enterite crônica após o consumo de laticínios.
   • Intolerância ao glúten (doença celíaca): esta doença autoimune ocorre devido à intolerância ao glúten, que pode causar inflamação e danos ao revestimento do intestino delgado.

4. Doenças autoimunes:

   • Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou hepatite autoimune, podem causar enterite crônica como resultado de ataques imunológicos aos próprios tecidos gastrointestinais do corpo.

5. Doenças genéticas:

   • Alguns distúrbios genéticos, como a síndrome de Neimann-Pick e outros, podem levar à enterite crônica.

6. Outros fatores:

   • Outros fatores, como exposição prolongada a toxinas ou produtos químicos, má alimentação e uso descontrolado de medicamentos, também podem ser causas de enterite crônica.

Causas da enterite crônica

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Patogênese

A patogênese da enterite crônica é variada e depende de sua causa específica, mas em geral inclui os seguintes mecanismos principais:

1. Inflamação: Muitas formas de enterite crônica envolvem inflamação da mucosa gastrointestinal. A inflamação pode ser causada por distúrbios imunológicos, infecção, processos autoimunes ou outros fatores. Como resultado da inflamação, ocorrem úlceras, erosões e outros danos na mucosa.
2. Alterações no sistema imunológico: Em alguns casos, a enterite crônica está associada a uma interrupção no funcionamento normal do sistema imunológico. Isso pode levar a processos autoimunes, nos quais as células imunológicas atacam os próprios tecidos mucosos do corpo.
3. Desequilíbrio da microbiota: A composição e o equilíbrio dos microrganismos na microbiota intestinal podem ser alterados, o que pode contribuir para o desenvolvimento de enterite crônica. Esse desequilíbrio da microbiota pode alterar a funcionalidade do intestino e aumentar os processos inflamatórios.
4. Fatores genéticos: Em algumas pessoas, o histórico familiar pode desempenhar um papel no desenvolvimento de enterite crônica. Por exemplo, a doença de Crohn e a doença celíaca têm um componente genético.
5. Dieta e nutrição: A introdução na dieta de alimentos que contenham alérgenos ou altamente irritantes para a mucosa também pode contribuir para o desenvolvimento de enterite.
6. Toxinas e agentes infecciosos: Alguns tipos de enterite crônica podem se desenvolver após exposição a toxinas, infecções ou produtos químicos nocivos.

Sintomas enterite crónica

Os sintomas da enterite crônica podem variar dependendo do tipo e da localização da inflamação, bem como da sua gravidade. Abaixo estão os sintomas comuns que podem acompanhar a enterite crônica:

1. Dor abdominal: Pacientes com enterite crônica frequentemente se queixam de dor abdominal, que pode ser do tipo cólica ou mais constante.
2. Diarreia: Um dos sintomas mais característicos é a diarreia, que pode ser solta, frequente e conter sangue ou muco.
3. Constipação: alguns pacientes podem apresentar períodos alternados de diarreia e constipação.
4. Inchaço: Devido à digestão e absorção prejudicadas, pacientes com enterite crônica podem desenvolver inchaço e gases.
5. Perda de apetite: muitos pacientes apresentam perda de apetite e podem perder peso.
6. Fadiga e fraqueza: a enterite crônica pode causar fadiga geral, fraqueza e mal-estar.
7. Dor retal: quando há inflamação no cólon inferior, os pacientes podem sentir dor na área retal.
8. Muco e sangue: Em alguns casos, traços de muco e sangue podem ser observados nas fezes.
9. Desnutrição e deficiências de nutrientes: a enterite crônica pode levar à absorção prejudicada de nutrientes, o que pode levar a deficiências de vitaminas, minerais e proteínas.

Os sintomas da enterite crônica podem variar dependendo da causa, localização e gravidade.

Sintomas de enterite crônica

Enterite crônica inespecífica (ECN) em crianças

Pode ser causada por diversos fatores e apresentar sintomas variados. Essa condição pode ser causada por infecções, alergias, processos autoimunes ou outros motivos. É importante realizar o diagnóstico e o tratamento sob a orientação de um pediatra ou gastroenterologista. Aqui estão alguns aspectos comuns da enterite crônica inespecífica em crianças:

1. Sintomas: Os sintomas da CNE podem variar dependendo da causa específica e da localização da inflamação, mas podem incluir:

   • Dor de estômago.
   • Diarréia.
   • Vomitar.
   • Falta de apetite.
   • Perda de peso.
   • Subdesenvolvimento ou atraso no crescimento e desenvolvimento.

2. Diagnóstico: Para estabelecer um diagnóstico de CNE em crianças, os seguintes estudos podem ser realizados:

   • Exames de fezes para detectar infecções ou marcadores inflamatórios.
   • Gastroenteroscopia e colonoscopia com biópsia para avaliar o estado da mucosa intestinal e identificar alterações patológicas.
   • Exames de sangue laboratoriais, incluindo hemograma completo e exames bioquímicos.

3. Tratamento: O tratamento para CNE em crianças depende da causa específica e da gravidade da doença. Os possíveis tratamentos incluem:

   • Terapia dietética: Mudanças na dieta podem ser necessárias para reduzir os sintomas e prevenir crises. Em alguns casos, o uso temporário de dietas especializadas pode ser necessário.
   • Medicamentos: Seu médico pode prescrever medicamentos anti-inflamatórios, antibióticos ou outros medicamentos, dependendo do seu diagnóstico.
   • Cuidados de suporte: Medicamentos antissecretores e reidratação para prevenir a desidratação podem ser usados para tratar sintomas como diarreia e vômito.

4. Seguindo o conselho do médico: os pais devem seguir rigorosamente o conselho do médico em relação ao tratamento e à dieta do filho, além de fazer com que ele seja examinado regularmente e seguir um plano de monitoramento.

Para determinar com precisão a causa e o tratamento da CNE em uma criança, é importante consultar um médico qualificado. Cada caso é individual, e um pediatra ou gastroenterologista pode ajudar a desenvolver o melhor plano de tratamento para o seu filho.

Formulários

A enterite crônica pode ser classificada com base em vários critérios, como causa, localização da lesão, natureza das alterações na membrana mucosa e outros fatores. Algumas classificações comuns são:

1. Devido a:

   • Enteropatias inflamatórias: Essas condições são causadas pela inflamação crônica do trato gastrointestinal e incluem a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa.
   • Enteropatias infecciosas: Causadas por infecção do trato gastrointestinal, como infecção bacteriana, viral ou parasitária crônica.
   • Intolerâncias alimentares: associadas à intolerância a certos alimentos, como lactose (deficiência de lactase) ou glúten (doença celíaca).
   • Doenças genéticas: Causadas por mutações genéticas, como síndrome de Neimann-Pick, etc.
   • Enteropatias autoimunes: ocorrem devido a ataques autoimunes aos tecidos gastrointestinais do próprio corpo.

2. Por localização da lesão:

   • Intestino delgado: A enterite pode afetar o intestino delgado, o que é chamado de enterite do intestino delgado.
   • Cólon: Se a lesão estiver concentrada no cólon, pode ser chamada de enterocolite.
   • Enterite generalizada: quando tanto o intestino delgado quanto o grosso são afetados.

3. Pela natureza das alterações na membrana mucosa:

   • Enterite eosinofílica: Caracterizada pelo acúmulo de eosinófilos na mucosa.
   • Enterite ulcerativa: Acompanhada pela formação de úlceras e danos à membrana mucosa.
   • Enterite infiltrativa: Caracterizada por infiltrados inflamatórios nos tecidos da mucosa.

Classificar a enterite crônica pode ser difícil devido à variedade de suas formas e causas.

Tipos de enterite crônica

Enterite crônica inespecífica e enterite ulcerativa crônica são dois tipos diferentes de doença inflamatória intestinal crônica que apresentam características e tratamentos diferentes:

1. Enterite crônica inespecífica:

   • Este termo é comumente usado para descrever uma condição inflamatória intestinal crônica que não tem causa específica identificável ou não está relacionada a doenças inflamatórias intestinais clássicas, como doença de Crohn ou retocolite ulcerativa.
   • Os sintomas podem incluir dor abdominal, diarreia, indigestão e tontura.
   • O diagnóstico de enterite crônica inespecífica pode ser difícil e envolve testes extensos, incluindo gastroscopia, colonoscopia, biópsias e exames laboratoriais.

2. Enterite ulcerativa crônica (doença de Crohn):

   • A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do sistema digestivo, da boca ao ânus, mas afeta mais comumente a extremidade inferior do intestino delgado (íleo) e o início do intestino grosso.
   • Os sintomas da doença de Crohn podem incluir dor abdominal, diarreia, vômitos, perda de peso, úlceras e outros problemas.
   • O diagnóstico da doença de Crohn pode ser confirmado por gastroscopia, colonoscopia, biópsias e outros exames laboratoriais. A doença de Crohn geralmente é caracterizada por alterações específicas na mucosa intestinal.

O tratamento para enterite crônica inespecífica e doença de Crohn pode envolver uma variedade de métodos, incluindo medicamentos para reduzir a inflamação, controle dos sintomas, cirurgia para complicações e mudanças na dieta.

Diagnósticos enterite crónica

O diagnóstico de enterite crônica requer uma abordagem abrangente e pode incluir os seguintes métodos e etapas:

1. Histórico médico e exame físico: O médico realizará uma entrevista detalhada com o paciente para determinar a natureza e a duração dos sintomas. O exame físico pode revelar sinais como dor abdominal, inchaço ou outras alterações.

2. Exames laboratoriais:

   • Exame clínico de sangue: Permite identificar sinais de inflamação e anemia.
   • Exame de fezes: pode ajudar a determinar se há sangue, bactérias, parasitas ou outras anormalidades nas fezes.
   • Testes imunológicos: Por exemplo, testes de anticorpos contra glúten para detectar doença celíaca.
   • Testes bioquímicos: podem incluir níveis de lactase, enzimas hepáticas e outros marcadores.

3. Estudos instrumentais:

   • Gastroenteroscopia: É um procedimento no qual o médico realiza um exame endoscópico do trato gastrointestinal usando um gastroenteroscópio. Durante o procedimento, pode ser realizada uma biópsia do revestimento para exames laboratoriais.
   • Colonoscopia: semelhante à gastroenteroscopia, mas examina o intestino grosso.
   • Enema de bário: Esta técnica de raio X pode ser usada para examinar a estrutura do intestino.
   • Ultrassom abdominal: pode ajudar a detectar alterações na estrutura dos órgãos abdominais.

4. Testes genéticos: para diagnosticar distúrbios genéticos, como doença celíaca ou outras condições hereditárias raras.

5. Outros testes especiais:

   • Teste de restrição alimentar: se houver suspeita de intolerância a certos alimentos, um teste de eliminação de alimentos pode ser realizado.
   • Testes para infecções: se os sintomas estiverem relacionados a infecções, testes apropriados podem ser solicitados.

Diagnóstico de enterite crônica

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Tratamento enterite crónica

O tratamento da enterite crônica depende de sua causa e natureza. A enterite pode ser causada por diversos fatores, como infecções, doenças inflamatórias intestinais, alergias ou outras condições médicas. Portanto, para um tratamento eficaz, é necessário primeiro estabelecer um diagnóstico e determinar a causa subjacente da doença. Aqui estão os princípios gerais do tratamento da enterite crônica:

1. Estabelecendo um diagnóstico preciso: É importante primeiro realizar um exame médico abrangente e um diagnóstico, incluindo exames laboratoriais, métodos educacionais, endoscopia, biópsia e outros procedimentos para determinar a causa e a natureza da enterite.
2. Tratamento da causa subjacente: O tratamento será direcionado à doença ou condição subjacente que está causando a enterite. Por exemplo, doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn ou a retocolite ulcerativa, usarão medicamentos específicos, como antibióticos, imunomoduladores ou medicamentos que reduzem a inflamação.
3. Controle dos sintomas: Vários medicamentos podem ser usados para aliviar os sintomas da enterite crônica. Por exemplo, medicamentos antidiarreicos, antibióticos, antiespasmódicos e analgésicos podem ser prescritos dependendo dos sintomas.
4. Dieta e suporte nutricional: Dependendo do tipo de enterite e dos sintomas, recomenda-se uma dieta específica. Por exemplo, na doença celíaca, o glúten deve ser completamente eliminado da dieta. Em alguns casos, podem ser necessários produtos alimentícios médicos especializados.
5. Prevenção de complicações: É importante fazer exames regulares com seu médico e seguir as recomendações para prevenir complicações como anemia, deficiências de vitaminas e minerais, alterações inflamatórias, entre outras.
6. Cuidados de suporte: alguns pacientes com enterite crônica podem receber cuidados de suporte, como medicamentos que ajudam a restaurar a membrana mucosa e normalizar a função intestinal.

O tratamento da enterite crônica deve ser realizado sob a supervisão de um médico, que desenvolverá um plano de tratamento individualizado, dependendo do diagnóstico e da gravidade da doença. A automedicação não é recomendada, pois o tratamento inadequado pode agravar o quadro.

Tratamento de enterite crônica

Medicamentos para enterite crônica

O tratamento da enterite crônica depende da causa e das características. Aqui estão alguns dos medicamentos que podem ser usados para tratar diversas formas de enterite crônica:

1. Medicamentos anti-inflamatórios:

   • Mesalamina: usada para tratar doenças inflamatórias intestinais, como retocolite ulcerativa.
   • Sulfassalazina: usada para colite ulcerativa e algumas outras doenças inflamatórias intestinais.

2. Glicocorticosteroides:

   • Prednisolona, betametasona e outros: usados para reduzir a inflamação e aliviar os sintomas durante exacerbações de enterite crônica.

3. Imunomoduladores:

   • Azatioprina, Metotrexato e outros: usados para suprimir a resposta imunológica e reduzir a inflamação na doença inflamatória intestinal.

4. Medicamentos biológicos:

   • Infliximabe, Adalimumabe, Golimumabe e outros: Esses medicamentos podem ser usados para formas mais graves de doença inflamatória intestinal, como doença de Crohn e retocolite ulcerativa.

5. Antibióticos:

   • Metronidazol, Ciprofloxacino e outros: Podem ser usados para formas infecciosas de enterite crônica.

6. Medicamentos antieosinofílicos:

   • Glicocorticosteroides e antagonistas de leucotrienos (por exemplo, montelucaste): usados para enteropatia eosinofílica.

7. Medicamentos para tratamento sintomático:

   • Antiespasmódicos (por exemplo, mevacam, drotaverina): usados para aliviar dores abdominais e espasmos.
   • Medicamentos anti-fezes (por exemplo, loperamida): usados para reduzir a frequência e a gravidade da diarreia.
   • Preparados para manter a microflora intestinal normal, como probióticos.

8. Mudanças na dieta: a dieta pode desempenhar um papel importante no tratamento da enterite crônica, e seu médico pode recomendar uma dieta especial dependendo do diagnóstico.

Dieta e nutrição para enterite crônica

A dieta e a nutrição desempenham um papel importante no controle dos sintomas e na manutenção da saúde na enterite crônica. A abordagem nutricional pode variar dependendo do tipo e da causa da enterite, por isso é recomendável consultar um médico ou nutricionista para desenvolver o melhor plano alimentar. Aqui estão algumas recomendações dietéticas gerais para enterite crônica:

1. Eliminar ou limitar alimentos que desencadeiam o problema:

   • Se você tem doença celíaca ou intolerância ao glúten, elimine completamente os alimentos que contêm glúten (trigo, cevada, centeio) da sua dieta.
   • Se você tem intolerância à lactose, evite leite e laticínios que contenham lactose. Em vez disso, você pode usar alternativas sem lactose ou com baixo teor de lactose.
   • Para outros tipos de intolerâncias e alergias alimentares, elimine os alimentos que causam a reação.

2. Dieta leve:

   • Se os sintomas piorarem, pode ser necessário mudar para uma dieta leve, que exclua alimentos gordurosos, picantes e crus.
   • Experimente mais cereais pastosos, vegetais e frutas processados, batatas e proteínas macias (como frango sem pele).
   • Evite bebidas alcoólicas e refrigerantes.
3. Aumente a ingestão de água: a desidratação pode ser um dos sintomas da enterite crônica, por isso é importante aumentar a ingestão de água para evitar a desidratação.
4. Refeições pequenas e frequentes: em vez de fazer três refeições grandes, experimente fazer refeições menores com mais frequência ao longo do dia. Isso pode ajudar a reduzir a pressão sobre o trato gastrointestinal.
5. Dieta rica em fibras: Em algumas formas de enterite crônica, como a doença de Crohn, alimentos ricos em fibras podem piorar os sintomas. Nesse caso, evite vegetais crus, sementes e alimentos com fibras grossas.
6. Monitore sua ingestão de micronutrientes: pode ser necessário aumentar a ingestão de certos micronutrientes, como ferro, vitamina B12 e folato, se houver deficiência devido à má absorção.
7. Probióticos: Algumas pessoas com enterite crônica encontram alívio tomando probióticos, que podem ajudar a restaurar o equilíbrio da microflora no trato gastrointestinal.
8. Manter o peso e o estado nutricional ideais: o acompanhamento regular por um médico e um nutricionista ajudará a manter o peso e o estado nutricional ideais.

Diretrizes clínicas

A enterite crônica é uma doença inflamatória crônica da mucosa intestinal. O tratamento e as recomendações clínicas para pacientes com enterite crônica podem variar dependendo da causa e da gravidade da doença. Aqui estão as recomendações clínicas gerais para o manejo da enterite crônica:

1. Diagnóstico e avaliação:

   • O primeiro passo é diagnosticar com precisão a causa da enterite crônica. Isso pode exigir diversos exames laboratoriais e instrumentais, como exames de sangue, exames de fezes, endoscopia com biópsia, entre outros.

2. Tratamento da doença subjacente:

   • O tratamento da enterite crônica depende diretamente de sua causa. Por exemplo, se a causa subjacente for a doença de Crohn ou a retocolite ulcerativa, o tratamento terá como objetivo aliviar os sintomas e reduzir a inflamação, de acordo com as recomendações médicas.

3. Farmacoterapia:

   • Seu médico pode prescrever medicamentos como anti-inflamatórios, imunossupressores, antibióticos e outros, dependendo da causa da sua enterite crônica e da gravidade dos seus sintomas.
   • Os pacientes devem seguir rigorosamente as instruções do médico quanto à dosagem e duração do tratamento.

4. Dieta e nutrição:

   • Dependendo da causa e dos sintomas, ajustes na dieta podem ser necessários. Por exemplo, na doença de Crohn ou na doença celíaca, pode ser necessário eliminar certos alimentos, como glúten ou certos tipos de alimentos, para reduzir a irritação intestinal.
   • É recomendável consumir alimentos de fácil digestão e seguir um cronograma alimentar.

5. Monitoramento e inspeção:

   • Pacientes com enterite crônica devem passar por exames médicos regulares e monitorar a função intestinal.
   • O médico avaliará a eficácia do tratamento e fará ajustes conforme necessário.

6. Gestão de sintomas:

   • Os pacientes podem receber medicamentos prescritos para reduzir os sintomas, como antiespasmódicos, antieméticos e outros.
   • Fatores que podem agravar os sintomas, como estresse e má alimentação, devem ser evitados.

7. Estilo de vida e apoio psicológico:

   • É importante manter um estilo de vida saudável, incluindo níveis de atividade física e gerenciamento do estresse.
   • Pacientes com enterite crônica podem precisar de apoio psicológico, pois a doença pode afetar a qualidade de vida.

8. Pesquisa sobre causas e prevenção: Em alguns casos, especialmente nas formas autoimunes de enterite, é importante pesquisar as causas da doença e tomar medidas para preveni-la.

Pacientes com enterite crônica são aconselhados a trabalhar em estreita colaboração com seu médico para desenvolver um plano de tratamento e suporte individualizado e a seguir rigorosamente as recomendações médicas para o controle da doença.

Prevenção

A prevenção da enterite crônica depende da sua causa e dos principais fatores de risco. Aqui estão algumas recomendações gerais e medidas preventivas:

1. Cumprimento das regras de higiene:

   • Lave as mãos regularmente com sabão antes de comer e depois de usar o banheiro, especialmente em locais públicos.
   • Certifique-se de que os alimentos sejam preparados e armazenados de forma limpa para evitar infecções gastrointestinais.

2. Prevenção de infecções:

   • Evite contato com pessoas com infecções gastrointestinais, se possível.
   • Prepare e manuseie os alimentos adequadamente para evitar a propagação de infecções transmitidas por alimentos.

3. Nutrição adequada:

   • Se você tem intolerâncias ou alergias alimentares, evite alimentos que causam reações.
   • Mantenha uma dieta equilibrada e certifique-se de que ela contenha micronutrientes e vitaminas importantes em quantidade suficiente.

4. Manter um estilo de vida saudável:

   • Mantenha um estilo de vida ativo com atividade física regular.
   • Evite o consumo excessivo de álcool e nicotina.

5. Cumprimento do tratamento e das recomendações médicas:

   • Se você já foi diagnosticado com enterite crônica, siga as recomendações do seu médico quanto ao tratamento e dieta.
   • Faça exames e consultas periódicas com um médico para monitorar a condição e ajustar prontamente o tratamento.

6. Tomando precauções ao viajar:

   • Ao viajar para países com más condições sanitárias, certifique-se de seguir as normas de segurança alimentar e beba apenas água engarrafada ou fervida.

7. Prevenção do estresse:

   • O estresse pode agravar os sintomas da enterite crônica. Pratique técnicas de relaxamento e gerenciamento do estresse.

8. Prevenção de complicações:

   • Para doença de Crohn e retocolite ulcerativa, siga as recomendações do seu médico para evitar complicações e crises.