Enterite crónica - Causas

A enterite crônica é uma doença polietiológica. Frequentemente, pode ser o resultado de enterite aguda, mas também pode se desenvolver de forma independente. Os patógenos infecciosos desempenham um papel significativo no desenvolvimento da doença, embora alguns pesquisadores acreditem que distúrbios funcionais sejam mais frequentemente observados após infecções intestinais agudas, o que é difícil de concordar.

Infecções intestinais agudas anteriores

Segundo pesquisas, infecções intestinais anteriores são a causa de enterite crônica em aproximadamente 33-40% dos pacientes. A enterite crônica se desenvolve após disenteria, salmonelose e infecção estafilocócica. Na última década, grande importância tem sido atribuída a Yersinia, Campylobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, vírus, em particular rotavírus, bem como à invasão de protozoários e helmintos (lamblia, lombriga, Strongyloides, tênia, opistorquíase, criptosporídios). Foi estabelecido, por exemplo, que muitos parasitas com invasão de longo prazo interrompem a função de absorção do intestino delgado e podem levar ao desenvolvimento da síndrome de má absorção. Infecções anteriores por enterovírus também podem desempenhar um certo papel.

Em caso de invasão maciça, a enterite crônica pode ser causada por Giardia. Pessoas portadoras dos antígenos HLA-A1 e B12 são mais suscetíveis à invasão por Giardia.

Fator alimentar

Alimentos secos, excessos alimentares, consumo de alimentos de composição desequilibrada (principalmente carboidratos e pobres em vitaminas), abuso de especiarias e temperos picantes desempenham um papel importante no desenvolvimento da enterite crônica. Deve-se notar, no entanto, que os erros alimentares mencionados não são, naturalmente, os principais fatores etiológicos. Pelo contrário, eles predispõem ao desenvolvimento desta doença.

Abuso de álcool

O álcool pode causar disfunção da membrana mucosa, ter efeito tóxico sobre ela e contribuir para o desenvolvimento de enterite crônica.

Alergia

O efeito alergênico mais importante é a alergia alimentar. "A alergia alimentar é a manifestação clínica do aumento da sensibilidade do organismo a produtos alimentares, que depende da reação imunológica de antígenos alimentares com os anticorpos correspondentes ou linfócitos sensibilizados."

Os produtos alergênicos mais comuns são leite de vaca, peixe, chocolate, ovos, etc.

Exposição a substâncias tóxicas e medicinais

A enterite crônica pode se desenvolver como resultado da exposição a substâncias tóxicas (arsênio, chumbo, mercúrio, zinco, fósforo, etc.), bem como com o uso prolongado de muitos medicamentos (salicilatos, indometacina, corticosteroides, imunossupressores, medicamentos citostáticos, alguns antibióticos com uso prolongado ou descontrolado).

Radiação ionizante

Efeitos ionizantes no intestino delgado causam o desenvolvimento de enterite por radiação. Isso é possível durante a radioterapia de tumores malignos da cavidade abdominal e da pelve pequena.

Insuficiência da válvula ileocecal

A válvula ileocecal impede a regurgitação do conteúdo do intestino grosso para o intestino delgado. Sua função de barreira aumenta acentuadamente 2 a 3 horas após a ingestão. O ceco desempenha um papel importante na manutenção da função da válvula ileocecal. Ele a protege da pressão hidráulica excessiva, atuando como uma espécie de "ventilação". Normalmente, o comprimento do ceco é de 8 a 10 cm. Com seu desenvolvimento congênito insuficiente (em 6% das pessoas), surge a insuficiência ileocecal.

A formação do ceco se completa aos 4 anos de idade. Sua insuficiência congênita pode, portanto, manifestar-se precocemente, e a insuficiência da válvula ileocecal pode ocorrer já na primeira infância. Na insuficiência da válvula ileocecal, o conteúdo do intestino grosso é lançado no intestino delgado durante o esforço, a defecação e o aumento da pressão no intestino grosso – esta é a principal razão para o desenvolvimento da enterite de refluxo.

Segundo Ya. D. Vitebsky, existem insuficiências ileocecal congênitas e adquiridas, bem como relativas e absolutas. Na insuficiência relativa, a válvula permanece aberta apenas com alta pressão no cólon; na insuficiência absoluta, a válvula se abre constantemente.

Insuficiência da papila duodenal maior

Quando a papila duodenal maior é insuficiente, a bile vaza da digestão para o intestino delgado, o que contribui para o desenvolvimento de enterite e diarreia (os ácidos biliares estimulam a função motora do intestino).

Cirurgias gastrointestinais anteriores

O desenvolvimento de enterite crônica é facilitado por gastrectomia ou ressecção gástrica, vagotomia, aplicação de gastroenteroanastomose e ressecção intestinal. O desenvolvimento de aderências intestinais pós-operatórias também é importante.

Malformações intestinais

O desenvolvimento da enterite crônica é facilitado pelo megacólon e alterações congênitas na forma do intestino delgado.

Isquemia da parede do intestino delgado

Alterações isquêmicas de várias naturezas na parede do intestino delgado contribuem para a interrupção da regeneração da membrana mucosa do intestino delgado, o desenvolvimento de alterações inflamatórias-distróficas nele.

Causas que causam o desenvolvimento de enterite crônica secundária

A enterite crônica secundária se desenvolve em doenças dos órgãos digestivos (úlcera péptica do estômago e duodeno, hepatite crônica, cirrose hepática, doenças do trato biliar, pâncreas), doenças renais com desenvolvimento de insuficiência renal crônica (enterite urêmica); doenças sistêmicas do tecido conjuntivo; eczema; psoríase; doenças endócrinas (tireotoxicose, diabetes mellitus); doenças dos órgãos circulatórios e respiratórios; estados de imunodeficiência.

Na patogênese da enterite crônica, distúrbios da motilidade intestinal, comprometimento não apenas da função das glândulas digestivas, mas também da homeostase imunológica, da microcirculação, de alterações na microflora intestinal e de fatores genéticos desempenham um papel significativo. Distúrbios estruturais e funcionais da mucosa do intestino delgado são facilitados por alterações congênitas e adquiridas no metabolismo da parede intestinal e pela interrupção da regulação neuro-hormonal dos processos regenerativos de sua mucosa.

No processo de cronificação das doenças intestinais, tanto os processos patológicos no próprio intestino com a ocorrência de disbacteriose, quanto os distúrbios das funções de vários órgãos digestivos, as alterações metabólicas e imunológicas que podem dar suporte aos distúrbios intestinais são de grande importância.

Ao estudar os mecanismos de cronicidade das doenças do intestino delgado, constatou-se que elas apresentam características comuns em diversas formas nosológicas. Dentre esses mecanismos, os mais importantes são as alterações na flora microbiana e os distúrbios da digestão, da motilidade e do sistema digestivo-transportador associados à proliferação de bactérias no intestino delgado, o que contribui para a ocorrência de distúrbios de todos os tipos de metabolismo, especialmente de proteínas e gorduras.

Os principais fatores patogênicos da enterite crônica são os seguintes.

Inflamação e interrupção da regeneração fisiológica da mucosa do intestino delgado

Na enterite crônica, desenvolve-se um processo inflamatório (o estroma da mucosa é infiltrado por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos), mas sua intensidade não é grande.

Os gastroenterologistas modernos acreditam que a maior importância na patogênese desta doença reside nas alterações distróficas e na interrupção da regeneração fisiológica da mucosa do intestino delgado. A enterite crônica é caracterizada pela proliferação do epitélio das criptas e pelo atraso nos processos de diferenciação dos enterócitos. Como resultado, a maioria das vilosidades do intestino delgado é revestida por enterócitos indiferenciados, imaturos e, portanto, funcionalmente defeituosos, que morrem rapidamente. Essas circunstâncias contribuem naturalmente para o desenvolvimento de atrofia da mucosa, má digestão e síndromes de má absorção.

Violação da imunidade celular e humoral com o desenvolvimento do estado de imunodeficiência funcional secundária e o papel dos mecanismos alérgicos

O intestino é o órgão mais importante da imunidade. O intestino delgado contém os seguintes componentes do sistema imunológico:

• linfócitos T e B intraepiteliais (localizados entre as células epiteliais da membrana mucosa);
• Linfócitos B e T da camada própria da mucosa do intestino delgado, dentre os linfócitos B predominam aqueles que produzem predominantemente IgA;
• Placas de Peyer na camada submucosa contendo linfócitos B (50-70%) e linfócitos T (11-40%);
• Folículos linfoides solitários - nas camadas mucosa e submucosa. Contêm linfócitos T e B, macrófagos.

Um elemento importante do sistema imunológico do trato gastrointestinal é o sistema de imunoglobulinas secretoras. Todas as classes de imunoglobulinas estão presentes no conteúdo intestinal, mas a mais importante é a IgA. Ela é sintetizada pelos plasmócitos da camada própria da membrana mucosa do intestino delgado.

A IgA secretora possui uma série de propriedades importantes:

• possui alta resistência a enzimas proteolíticas;
• tem citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos e opsonização da fagocitose via receptor Fc-a
• células fagocíticas. Assim, a IgA secretora participa da penetração do antígeno na placa de Peyer;
• não se liga a componentes do complemento, portanto o complexo imune formado com a participação da IgA não tem efeito danoso na mucosa intestinal;
• previne a adesão de microrganismos, suas toxinas, alérgenos alimentares e bacterianos ao epitélio da mucosa intestinal, bloqueando sua entrada na corrente sanguínea. As propriedades antiaderentes da IgA determinam suas propriedades antibacterianas, antivirais e antialérgicas.

A perturbação do sistema imunológico do intestino delgado, a produção insuficiente de interferon-y, interleucina-2 pelos linfócitos e a deficiência de IgA contribuem para a penetração de antígenos microbianos no organismo e o desenvolvimento de mecanismos autoimunes, mantendo processos inflamatórios-distróficos na mucosa do intestino delgado. Os mecanismos alérgicos desempenham um papel específico na patogênese da enterite crônica: a produção de anticorpos contra bactérias intestinais (alergia microbiana), anticorpos contra produtos alimentares (alergia alimentar), elementos do tecido intestinal (alergia tecidual, reações autoimunes).

Disbacteriose intestinal

Na patogênese da enterite crônica, o desenvolvimento da disbacteriose é de grande importância, cujo aparecimento é facilitado por uma disfunção do sistema imunológico do trato gastrointestinal, bem como pelo tratamento irracional com antibióticos. Sob a influência da disbacteriose, os distúrbios de digestão e absorção no intestino delgado são agravados (a digestão de gorduras é a principal afetada). As toxinas bacterianas ativam a adsnil ciclase dos enterócitos, o que leva a um aumento do monofosfato de adenosina cíclico, um aumento acentuado da permeabilidade da mucosa intestinal, a liberação de água e eletrólitos no lúmen intestinal, o aparecimento de diarreia grave e o desenvolvimento de desidratação.

Disfunção do sistema endócrino gastrointestinal

O intestino delgado, principalmente o duodeno, produz vários hormônios que afetam suas funções.

• Gastrina - produzida pelas células G da parte atrial do estômago, pâncreas e parte proximal do intestino delgado. Tem um efeito estimulante sobre a motilidade do duodeno.
• Motilina - produzida pelas células Mo da parte superior do intestino delgado, melhora a motilidade do intestino delgado.
• Somatostatina - produzida no pâncreas, na parte cardíaca do estômago e nas partes superior e inferior do intestino delgado. Inibe a produção de gastrina e motilina, suprime a função motora intestinal.
• Polipeptídeo intestinal vasoativo - produzido no intestino delgado, estômago e pâncreas. Estimula a secreção intestinal e pancreática, a motilidade intestinal, a secreção de insulina e a vasodilatação.
• A substância P é produzida nas células EC nas porções cardíaca e antral do estômago e do intestino delgado. Ela aumenta o peristaltismo intestinal, estimula a secreção de suco pancreático e saliva e causa vasodilatação.
• Enteroglucagon - produzido pelas células A do intestino delgado proximal. Retarda o movimento do conteúdo através do intestino delgado. É um "hormônio do crescimento para o trato gastrointestinal", pois é necessário para manter a vida normal e a reprodução (ciclo celular) das células gastrointestinais. O enteroglucagon altera a taxa de replicação celular, tem efeito trófico e promove a rápida restauração da mucosa intestinal em caso de diversas lesões.

A interrupção do funcionamento do sistema endócrino gastrointestinal contribui para a progressão de alterações inflamatórias-distróficas e para a diminuição da capacidade regenerativa da mucosa do intestino delgado.

Distúrbios da digestão da cavidade intestinal e da membrana (parietal)

Alterações inflamatórias, distróficas e atróficas na membrana mucosa levam a um baixo nível de funcionamento dos enterócitos e a uma deficiência de enzimas digestivas – lactase, maltase e fosfatase alcalina – sendo a deficiência de lactase a mais pronunciada. A digestão na cavidade é drasticamente reduzida.

Além da digestão cavitária, a digestão parietal (de membrana) também sofre, sendo realizada na superfície dos enterócitos (na "borda em escova") por enzimas sintetizadas pelas próprias células intestinais. A digestão por membrana é uma etapa final importante da hidrólise de nutrientes.

A digestão parietal (membrana) é significativamente prejudicada na enterite crônica e, junto com isso, a função de absorção do intestino é drasticamente reduzida (desenvolvem-se síndromes de má digestão e má absorção).

Patologias enzimáticas

Na enterite crônica, especialmente em seu curso prolongado, quase sempre há fermentopatia. Em alguns pacientes, a fermentopatia pode ser primária, geneticamente determinada (na maioria das vezes, deficiência de lactase), manifestada ou agravada pela enterite crônica. A fermentopatia contribui para o desenvolvimento de síndromes de má digestão e má absorção.

A fermentopatia é causada por um distúrbio da função de formação de enzimas dos enterócitos; seu desenvolvimento é facilitado pelo aumento da peroxidação lipídica nas células do intestino delgado. A alta atividade da peroxidação lipídica inibe, em primeiro lugar, a formação de lactase, maltase e sacarase.

Alterações na função motora intestinal

Na enterite crônica, a função motora intestinal também é prejudicada, o que é facilitado por uma alteração na função do sistema endócrino gastrointestinal. A motilidade intestinal é prejudicada pela discinesia hiper e hipomotora. Com o aumento da motilidade intestinal, o contato do quimo alimentar com a mucosa intestinal diminui e observa-se um enfraquecimento dos processos digestivos. Com a diminuição da motilidade intestinal, o movimento do quimo é prejudicado, desenvolvendo-se sua estase, acompanhada de disbacteriose, danos às membranas dos enterócitos e interrupção da precipitação de ácidos biliares no intestino.

Em última análise, os fatores patogênicos levam ao desenvolvimento de síndromes de malgestia e má absorção, distúrbios no metabolismo de proteínas, gorduras, carboidratos, minerais e vitaminas, além de distúrbios extraintestinais graves.

A enterite crônica não se baseia apenas na inflamação, mas também em um distúrbio da regeneração fisiológica da mucosa do intestino delgado – proliferação do epitélio das criptas, diferenciação celular, seu "avanço" ao longo das vilosidades e rejeição para o lúmen intestinal. O processo de diferenciação dos enterócitos é retardado, resultando na formação de uma camada espessa de células epiteliais indiferenciadas e funcionalmente incompetentes, que morrem rapidamente. As vilosidades encurtam e atrofiam, as criptas tornam-se escleróticas ou sofrem expansão cística. O estroma da mucosa é infiltrado por plasmócitos, linfócitos e eosinófilos.

Com base em dados de morfogênese, distinguem-se enterite crônica sem atrofia da mucosa e enterite atrófica crônica. Essas duas formas são essencialmente estágios morfológicos (fases) da enterite crônica, o que é confirmado por enterobiópsias repetidas.

Na enterite crônica, todo o intestino delgado ou uma ou outra de suas seções é afetado (jejunite, ileíte).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]