Enterite crónica - Tratamento

Em caso de exacerbação da doença, recomenda-se tratamento hospitalar e repouso no leito.

O tratamento da enterite crônica deve ser abrangente, incluindo agentes que afetam os fatores etiológicos e patogênicos, bem como as manifestações locais e gerais da doença. De acordo com pesquisas, 84% dos pacientes com enterite crônica obtiveram um resultado positivo com o tratamento abrangente, incluindo dieta, enzimas e medicamentos coleréticos fracos, antibacterianos, envolventes, adstringentes, adsorventes e neutralizantes de ácidos orgânicos, juntamente com medicamentos que normalizam a passagem do conteúdo pelo intestino e reduzem os processos inflamatórios quando aplicados localmente. Diarreia, dor abdominal, distensão abdominal e ronco cessaram nos pacientes, o que em 52% dos casos foi combinado com uma diminuição no grau de colonização das partes superiores do intestino delgado por microrganismos.

Nutrição terapêutica para enterite crônica. Um componente essencial da terapia complexa é uma dieta suave mecânica, química e termicamente. A nutrição terapêutica tem um efeito positivo nos principais elos da patogênese da diarreia: reduz não apenas o aumento da pressão osmótica na cavidade intestinal, mas também a secreção intestinal, levando à normalização da passagem do conteúdo pelo intestino.

Inicialmente, durante uma exacerbação, são prescritas as dietas nº 4 e 4a, que ajudam a eliminar a inflamação, os processos de fermentação no intestino e a normalizar a motilidade intestinal. Após 3 a 5 dias, o paciente é transferido para uma dieta completa (nº 4b), rica em proteínas (até 135 g), contendo uma quantidade normal de gorduras e carboidratos (100-115 e 400-500 g, respectivamente). Excluem-se produtos que contenham fibras vegetais grossas (vegetais e frutas cruas, pão de centeio, ameixas secas, nozes, passas), bem como massas ricas, salgadinhos enlatados, carnes defumadas, especiarias, pratos picantes e salgados, sorvetes, leite integral, refrigerantes, carnes com fibras; carne de porco, carne bovina, gordura de carneiro, legumes, cerveja, kvass, bebidas alcoólicas. Limite o uso de sal de cozinha a 7 a 9 g por dia, batatas. A dieta inclui quantidades maiores de vitaminas, microelementos, cálcio, ferro, fósforo e substâncias lipotrópicas. O valor energético da dieta é de 3000-3500 kcal.

A dieta de pacientes com enterite crônica deve incluir alimentos e pratos que ajudem a eliminar o processo inflamatório e a repor a deficiência de substâncias necessárias ao organismo. Em caso de exacerbação da doença, recomendam-se sopas à base de decocções mucosas de cereais e caldo de carne fraco; mingaus amassados ou bem cozidos em água com a adição de uma pequena quantidade de manteiga de arroz, sêmola, trigo sarraceno, aveia e cevada perolada; vegetais cozidos e amassados, exceto repolho branco, nabos e leguminosas; vegetais e carne homogeneizados (papinha); Carnes magras e vigorosas, peixes em quenelles, almôndegas, costeletas cozidas no vapor, almôndegas, suflê, patê, ovos cozidos, omeletes cozidas no vapor, queijos suaves e com baixo teor de gordura, queijo cottage fresco caseiro, iogurte fresco (se tolerado), creme de leite fresco para adicionar aos pratos, pão branco de ontem, geleias de frutas, mousses, kissels, compotas, maçãs assadas não ácidas, sucos contendo taninos (de mirtilos, cereja de pássaro, groselha preta, romã, dogwood, marmelo, pera), pastilha, marmelada, marshmallow, geleia não ácida de frutas e bagas macias que não enfraquecem em pequenas quantidades. Recomenda-se refeições fracionadas (5 a 6 vezes ao dia).

A dieta nº 4b é prescrita por 4 a 6 semanas, até que as fezes estejam completamente normalizadas. Por ser fisiológica, pode ser seguida por um longo período. Durante o período de remissão, uma versão "sem esforço" da dieta nº 4c acima mencionada é indicada (a quantidade de proteína é aumentada para 140-150 g), expandindo-a ligeiramente: alguns vegetais e frutas são permitidos até 100-200 g por dia: folhas de alface, endro, salsa, tomates maduros sem pele, peras macias (duquesa), maçãs doces, laranjas e tangerinas, mirtilos, amoras, framboesas, morangos, morangos silvestres.

A comida é servida cozida, assada ou cozida no vapor.

A terapia medicamentosa para enterite crônica é realizada levando em consideração a etiologia e patogênese da doença, a natureza e a gravidade das manifestações intestinais e as alterações no estado geral do paciente e as doenças concomitantes.

Para o tratamento de enterite crônica com aumento da infecção do trato gastrointestinal superior, com infecções focais concomitantes (amigdalite, cistite, pielite, etc.), são prescritos medicamentos antibacterianos (por exemplo, tetraciclina 250 mg 4 vezes ao dia por 5 a 8 dias, cloranfenicol 0,5 g 4 vezes ao dia, eritromicina 200.000 UI 3 vezes ao dia por 5 a 7 dias, etc.). Para a flora anaeróbica, cloridrato de lincomicina, clindamicina e metronidazol são eficazes - cursos de 7 a 10 dias, em casos graves - cursos semanais repetidos a cada 6 semanas. Preparações de sulfanilamida (ftalazol, sulgina, biseptol, etazol) e agentes da série nitrofurana (furazolidona, furazolina 0,1 g 4 vezes ao dia por 5 a 10 dias) também são recomendadas. Preparações da série oxiquinolina com atividade antibacteriana e antiprotozoária, em particular Intetrix e Enteroseptol, apresentam um efeito benéfico. Foi comprovado que derivados de oxiquinolina não devem ser prescritos para doenças do nervo óptico, sistema nervoso periférico, fígado, rins e intolerância ao iodo. O tratamento com esses medicamentos deve ser realizado em ciclos curtos e somente sob a supervisão de um médico. Nos últimos anos, devido ao medo de efeitos colaterais, eles passaram a ser raramente utilizados; Intetrix é usado com mais frequência, pois os derivados metilados incluídos em sua composição reduzem sua toxicidade.

Para o tratamento da enterite crônica associada à giardíase, recomenda-se o metronidazol - 0,25 g 3 vezes ao dia durante 2 a 3 semanas ou 2,0 g por dia durante 3 dias.

Em caso de infecção do trato gastrointestinal superior por microrganismos resistentes a sulfonamidas e antibióticos, ou a Proteus, bem como em caso de combinação de enterite crônica com doenças inflamatórias do aparelho geniturinário, prescreve-se nevigramon (0,5-1,0 g, 4 vezes ao dia, durante 7 a 14 dias). A detecção de fungos patogênicos (especialmente em caso de candidíase) requer a prescrição de nistatina ou levorina, 500.000 UI, 3 a 4 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias. Se Campylobacter for isolado durante a coprocultura, eritromicina, gentamicina, bem como tetraciclina, Intetrix ou furazolidona são indicados.

Em caso de combinação de enterite crônica com colecistite crônica em contexto de hipocloridria e acloridria, um bom efeito pode ser obtido com a nicodina, que possui efeito bactericida, bacteriostático e colerético. Recomenda-se tomar 1,0 g do medicamento 4 vezes ao dia após as refeições, levando em consideração o ácido nicotínico amida contido no medicamento, durante 10 a 14 dias. Se necessário, são realizados 2 a 3 ciclos com um intervalo de 10 dias.

Após o uso de medicamentos antibacterianos, são prescritos medicamentos antibacterianos: bifidumbacterina e bificol, 5 doses, 2 vezes ao dia, colibacterina e lactobacterina, 3 doses, 3 vezes ao dia. Graças ao uso consistente desses medicamentos, é possível alcançar um efeito clínico mais estável. Isso também é facilitado pela retirada gradual dos medicamentos antibacterianos. Nesse caso, os fenômenos da disbacteriose desaparecem e a microflora intestinal se normaliza.

Para tratar uma das manifestações intestinais importantes da doença – a diarreia –, são prescritos antidiarreicos, cujo arsenal continua a se expandir. Um antidiarreico eficaz é a loperamida (imodium), prescrita na dose de 1 gota para cada 2 kg de peso corporal, 3 vezes ao dia, ou 1 cápsula, 2 a 3 vezes ao dia. O medicamento é bem tolerado com o uso prolongado; inibe o peristaltismo propulsivo, intensifica as contrações não propulsivas, aumenta o tônus dos esfíncteres intestinais, retarda a passagem, inibe a secreção de água e eletrólitos e estimula a absorção de fluidos. Reasek tem um efeito antidiarreico pronunciado (1 a 2 comprimidos ou 30 a 40 gotas, 3 vezes ao dia).

Adstringentes e adsorventes (nitrato de bismuto, dermatol, tannalbina, giz, argila branca, smecta) não perderam sua importância, incluindo os de origem vegetal (cones de amieiro, casca de carvalho, cascas de romã, rizoma de pimpinela, raiz de cobra, cinquefoil, flores de tansy, erva-de-são-joão, azedinha, tanchagem, erva-de-passarinho, sálvia, raiz de malva-rosa, confrei, groselha-preta, cereja-de-pássaro, mirtilo) na forma de decocções e infusões. Agentes que inibem a função motora intestinal têm propriedades fixadoras e antiespasmódicas: tintura de ópio, codeína, atropina, metacina, extrato de beladona, platifilina, papaverina, no-shpa em doses terapêuticas normais.

Para melhorar o processo de digestão, recomendam-se preparações enzimáticas: pancreatina (0,5-1,0 g 3-4 vezes ao dia), abomin (0,2 g 3 vezes ao dia), panzinorm-forte (1-2 drágeas 3 vezes ao dia), festal (1 comprimido 3-4 vezes ao dia), digitalistal (1 comprimido 3-4 vezes ao dia), pancurmen (1-2 drágeas 3 vezes ao dia), mezim-forte, triferment, etc. As preparações enzimáticas devem ser tomadas antes ou durante as refeições durante 1-2 meses (ciclos repetidos são indicados, se necessário). Se um paciente com enterite crônica com função secretora gástrica reduzida toma enzimas, não há necessidade de tomar ácido clorídrico diluído ou suco gástrico. A exceção são os pacientes com acloridria, que tomam esses medicamentos por um longo período e notam seu efeito benéfico no bem-estar e na natureza das fezes. A normalização da digestão da cavidade também é facilitada por medicamentos (liobil) contendo ácidos biliares.

Em caso de tendência à constipação, recomenda-se a introdução gradual de fibras alimentares na dieta. A prescrição de laxantes deve ser feita com muita cautela. Laxantes salinos são contraindicados na enterite crônica.

Em caso de flatulência grave, são prescritos carminativos à base de ervas (flores de camomila, folhas de hortelã, raiz de valeriana, sementes de endro, salsa, cominho, rizoma de cálamo, orégano, centaura, hissopo) na forma de infusão ou decocção, bem como carboleno.

Em caso de danos simultâneos aos intestinos delgado e grosso, especialmente à parte inferior deste último, o tratamento é realizado com microclisteres com protargol, bálsamo de Shostakovsky, óleo de peixe, decocção de camomila e antipirina, decocção de eucalipto, etc. em combinação com supositórios com extrato de beladona, novocaína, xerofórmio, dermatol, camomila, etc.

Procedimentos térmicos na área abdominal: aquecimento, compressas semialcoólicas, cataplasmas; aplicações de parafina, ozocerita; diatermia, doses não eritérmicas de quartzo, etc., aliviam a dor abdominal, reduzem a frequência das fezes.

A lavagem intestinal transduodenal e retal deve ser realizada com cautela e rigorosamente diferenciada para evitar aumento da dor abdominal e diarreia. Podem ser recomendadas apenas para pacientes com curso leve da doença, sem sinais de irritação intestinal, nos quais predomina a atonia intestinal.

Para eliminar alterações no estado geral dos pacientes e distúrbios metabólicos, a terapia de reposição é indicada. Para compensar a deficiência vitamínica, as vitaminas B1 e B6 são prescritas parenteralmente por 4 a 5 semanas na dose de 50 mg, PP - 10 a 30 mg, C - 100 mg. Recomenda-se a administração parenteral de vitamina B12 - 100 a 200 mcg, não apenas para anemia hipercrômica, mas também em combinação com vitaminas lipossolúveis para esteatorreia. Sugere-se administrar B12 e C no 1º dia, B6 no 2º, B1 e PP no 3º, riboflavina oral na dose de 0,02 g, ácido fólico na dose de 0,003 g, 3 vezes ao dia, vitamina A na dose de 3300 UI, 2 vezes ao dia.

Os cursos de administração parenteral de vitaminas são realizados 2 a 3 vezes ao ano; entre eles, são prescritos preparados multivitamínicos em dose terapêutica (1 comprimido 3 vezes ao dia).

Na enterite crônica acompanhada de deficiência proteica, recomenda-se, juntamente com a dieta, a administração parenteral de plasma, soro (150-200 ml), hidrolisados proteicos e misturas de aminoácidos (aminopeptídeo, aminocrovina, aminazol, poliamina, alvesina, etc.) na dose de 250 ml por 20 dias, em combinação com hormônios anabólicos: nerobol 0,005 g 2 a 3 vezes ao dia, metilandrostenediol (0,01 g 2 a 3 vezes ao dia), nerobolil, retabolil (2 ml a cada 7 a 10 dias por 3 a 4 semanas), bem como misturas de gorduras (interlipídeos). A administração simultânea de anabolizantes com aminoácidos aumenta a eficácia da terapia em pacientes com enterite crônica.

Esteroides anabolizantes não devem ser usados por muito tempo, pois possuem algumas propriedades androgênicas, e o nerobol, além disso, suprime a produção de lipase monoglicerídica no intestino delgado. Observa-se que a prednisolona estimula a produção dessa enzima e neutraliza o efeito negativo do nerobol sobre ela, além de reduzir o fluxo de proteínas plasmáticas para o intestino. No entanto, os hormônios esteroides na enterite crônica são indicados apenas em casos graves com hipoproteinemia grave associada à síndrome de enteropatia exsudativa hipercatabólica, mais comum em outras doenças graves do intestino delgado. São recomendados nos casos em que há um quadro clínico claro de insuficiência do córtex adrenal, confirmado por estudos especiais, em particular, a determinação de 17-OCS na urina e no sangue. Além disso, a terapia com corticosteroides é aconselhável para pacientes com um componente alérgico grave que não é aliviado pela prescrição de anti-histamínicos.

A insuficiência funcional dos órgãos do sistema endócrino está intimamente relacionada à deficiência de proteínas no organismo e frequentemente desaparece ou diminui à medida que são eliminadas. Somente em casos graves, com distúrbios endócrinos pronunciados, é necessário prescrever medicamentos hormonais especiais: tireoidina para insuficiência da tireoide (0,1 g 2 a 3 vezes ao dia), paratireoidina para insuficiência da paratireoide (0,5 a 0,1 ml por via intramuscular), adiurecrina para insuficiência da hipófise (0,03 a 0,05 g 2 a 3 vezes ao dia, inalado pelo nariz).

Para eliminar a deficiência mineral e corrigir desequilíbrios hidroeletrolíticos em casos moderados da doença (redução do cálcio sérico para 4,0-4,3 mEq/l, potássio para 3,0-3,5 mEq/l com teor de sódio inalterado e equilíbrio ácido-base normal), administram-se 20-30 ml de panangina, 2000-3000 mg de gluconato de cálcio em solução de glicose a 5% ou solução isotônica de cloreto de sódio (250-500 ml) por via intravenosa, por gotejamento. As soluções eletrolíticas são administradas 4-5 vezes por semana, durante 25-30 dias.

Em casos graves da doença (níveis de cálcio abaixo de 2,0 mEq/l, níveis de potássio abaixo de 3 mEq/l, hiponatremia, hipomagnesemia, desequilíbrios ácido-base), a correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos é abordada de forma diferenciada. No entanto, esses desequilíbrios hidroeletrolíticos pronunciados são mais frequentemente observados em outras doenças graves do intestino delgado.

Em caso de anemia ou deficiência de ferro sem anemia, as preparações de ferro são administradas por via oral após as refeições - ferroplex, ferrocal, 2 comprimidos, 3 vezes ao dia, ou gemostimulina, 1 comprimido, 3 vezes ao dia; em caso de anemia ferropriva grave, são administradas por via parenteral: ferrum-lek, ectofer, 2 ml por via intramuscular em dias alternados - 10 a 15 injeções. As preparações de ferro devem ser tomadas por um longo período, mesmo após a normalização dos níveis de hemoglobina. Para evitar diarreia, a dose pode ser reduzida.

Para anemia macrocítica, a vitamina B12 é administrada por via intramuscular a 500 mcg semanalmente durante 3-4 semanas.

Na enterite crônica causada por imunodeficiência, os agentes que eliminam a disbacteriose no contexto de transfusões de sangue e a introdução de gamaglobulina proporcionam um bom efeito terapêutico e também contribuem para a normalização da absorção (de acordo com os resultados do teste de D-xilose) e o desaparecimento da esteatorreia.

Para enterite eosinofílica, são prescritos medicamentos que afetam as reações alérgicas; para enterite por radiação, são prescritos corticosteroides, sulfassalazina, salicilatos, antibióticos de amplo espectro e colestiramina.

Águas minerais para enterite crônica na ausência de diarreia devem ser ingeridas com cautela, mornas, sem gás, não mais que 1/4-1/3 de copo por dose. Apenas águas pouco mineralizadas podem ser recomendadas: Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essuntuki nº 4, Izhevskaya, Narzan, etc. O tempo de ingestão de água mineral depende do estado da função de secreção de ácido do estômago: com baixa acidez - 15-20 minutos, com acidez normal - 40-45 minutos, com acidez alta - 1 hora e 30 minutos antes das refeições.

O prognóstico depende da frequência das recidivas, da gravidade das alterações no estado geral e do grau de envolvimento de vários órgãos e sistemas no processo patológico. A doença é de longa duração e o curso é recorrente. Com diagnóstico precoce e tratamento etiológico e patogênico oportuno, a recuperação é possível com a restauração da estrutura da mucosa do intestino delgado. Em casos de curso progressivo grave, acompanhados de exacerbações frequentes, exaustão, anemia, deficiência endócrina, vitamínica e mineral e alterações distróficas nos órgãos internos, pode ocorrer morte. No entanto, segundo vários autores, isso é raro. Alguns médicos enfatizam que a enterite crônica é caracterizada por um curso benigno e um prognóstico favorável.

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