Enterite crónica - Diagnóstico

Dados laboratoriais e instrumentais

• Exames de sangue gerais: frequentemente são detectadas _{anemia ferropriva hipocrômica, anemia ferropriva hipercrômica ou anemia polifatorial.}
• Análise geral da urina: sem alterações significativas. Com o desenvolvimento de insuficiência hipotálamo-hipofisária e síndrome do diabetes insípido, a densidade da urina diminui. Em casos graves de enterite crônica, proteinúria leve e microhematúria são possíveis; com dispepsia intestinal putrefativa, a excreção de índica aumenta.
• Exame bioquímico de sangue: diminuição dos níveis sanguíneos de proteína total, albumina, cálcio, sódio, ferro; frequentemente hipoglicemia; com o desenvolvimento de hepatite reativa, aumento dos níveis de bilirrubina, alanina aminotransferase, colesterol.
• Níveis hormonais no sangue: no hipotireoidismo - diminuição dos níveis de tiroxina, triiodotironina; no hipocorticismo - diminuição dos níveis de cortisol; na insuficiência hipotálamo-hipofisária - diminuição dos níveis de somatotropina, gonadotropinas, tirotropina, corticotropina; na hipofunção das glândulas sexuais - diminuição dos níveis de hormônios sexuais no sangue.
• Análise coprológica: as seguintes alterações nas fezes (coprocitogramas) são características de enterite crônica:
  • polifecalia (a quantidade de fezes aumenta para 300 g ou mais por dia);
  • a cor das fezes é amarelo-palha ou amarelo-esverdeado;
  • há pedaços de comida não digerida;
  • muco (em pequenas quantidades);
  • esteatorreia (ácidos graxos e sabões são detectados em grandes quantidades - tipo intestinal de esteatorreia);
  • creatorreia (fibras musculares não digeridas são detectadas nas fezes);
  • amilorreia (amido não digerido);
  • bolhas de gás, fezes espumosas na dispepsia fermentativa;
  • reação ácida das fezes (pH abaixo de 5,5) indica uma violação da digestão de carboidratos;
  • aumento da excreção de enteroquinase e fosfatase alcalina nas fezes.
  • O exame bacteriológico das fezes revela disbacteriose.
• Estudo da capacidade funcional do intestino:
  • Estudo da função de absorção intestinal.

A capacidade absortiva intestinal é avaliada pela taxa e quantidade de diversas substâncias ingeridas por via oral ou introduzidas no duodeno através de um tubo, que aparecem no sangue, saliva, urina e fezes. O teste mais comumente utilizado é a D-xilose. A D-xilose é ingerida por via oral na quantidade de 5 g e sua excreção na urina é determinada ao longo de 5 horas. Na enterite crônica, a excreção de D-xilose na urina é reduzida (normalmente, 30% de toda a D-xilose ingerida por via oral é excretada).

Para excluir a influência dos rins nos resultados do teste, é aconselhável determinar o nível de D-xilose no sangue 60 e 120 minutos após a ingestão de 25 g de D-xilose por via oral. Normalmente, o teor de D-xilose no sangue após 60 minutos é de 0,15 ± 0,03 g/l, após 120 minutos - 0,11 ± 0,02 g/l.

Na enterite crônica, esses indicadores são reduzidos.

O teste da D-xilose permite avaliar a capacidade funcional da parte predominantemente proximal do intestino delgado.

O teste da lactose é usado para diagnosticar distúrbios na degradação e absorção da lactose. Normalmente, após a administração oral de 50 g de lactose, o nível de glicose no sangue aumenta em pelo menos 20% em relação ao seu valor inicial. A glicose é formada após a degradação da lactose pela lactase. Na enterite crônica, a degradação e a absorção da lactose são interrompidas, e o nível de glicose aumenta em menos de 20% em relação ao nível inicial.

O teste de iodeto de potássio é um teste indicativo simples para avaliar o estado da função de absorção intestinal, em particular, a absorção de sais.

O paciente toma 0,25 g de iodeto de potássio por via oral e, em seguida, o tempo de aparecimento do iodo na saliva é determinado pela reação com uma solução de amido a 10% (quando o iodo aparece, a saliva fica azulada quando o amido é adicionado). Normalmente, o iodo aparece na saliva em no máximo 6 a 12 minutos; na enterite crônica e na função de absorção prejudicada do intestino delgado, esse tempo aumenta.

Teste de cloreto de cálcio. O paciente toma 20 ml de uma solução de cloreto de cálcio a 5% por via oral e, após 2 horas, o teor de cálcio no sangue é determinado. Com a função de absorção normal, o nível de cálcio no sangue aumenta; na enterite crônica, praticamente não se altera.

Um teste com uma carga de albumina marcada com^11I. O teste permite avaliar a absorção de proteínas no intestino delgado. Em caso de violação da absorção no intestino delgado, observa-se uma curva plana de radioatividade sanguínea, uma diminuição na excreção de ^11I na urina e um aumento na excreção nas fezes.

O teste de Van de Kamer é usado para estudar a absorção de gordura. O paciente recebe uma dieta contendo 50 a 100 g de gordura e, em seguida, o teor de gordura nas fezes diárias é determinado. Em pessoas saudáveis, a perda de gordura com as fezes por dia não excede 5 a 7 g. Em caso de absorção de gordura prejudicada, a quantidade de gordura excretada com as fezes por dia pode ser de 10 g ou mais.

Teste de sobrecarga lipídica marcada com 11I ^. O paciente ingere óleo de girassol ou trioleatoglicerol marcado com ^11I por via oral; em seguida, a radioatividade do sangue, urina e fezes é determinada. Quando a absorção de lipídios no intestino é prejudicada, a radioatividade do sangue e da urina diminui, mas a radioatividade das fezes aumenta.

Teste de hidrogênio. A essência do teste é determinar o hidrogênio no ar exalado. O hidrogênio é normalmente formado no intestino grosso como resultado da atividade da flora, sendo absorvido pelo sangue e liberado pelos pulmões. Se a degradação e a absorção de dissacarídeos (lactose, lactulose) no intestino delgado forem prejudicadas, eles entram no intestino grosso, são decompostos por bactérias, formando uma grande quantidade de hidrogênio e, consequentemente, sua quantidade no ar exalado aumenta drasticamente.

• Estudo da função excretora do intestino delgado.

O estudo da função excretora intestinal é muito importante, especialmente na enteropatia hipoproteinêmica exsudativa. O teste mais simples para determinar a excreção de proteínas é o teste Triboulet. Consiste na adição da mesma quantidade de solução saturada de cloreto de mercúrio a 6 ml de emulsão fecal a 10%. Com o aumento da excreção de proteínas, a solução torna-se mais límpida acima do sedimento após agitação e decantação à temperatura ambiente.

Métodos mais precisos para determinar a função excretora do intestino são um eletroferograma fecal para determinar a proteína solúvel, bem como um método de radionuclídeo (administração intravenosa de albumina sérica humana marcada com ¹¹ I, seguida pela determinação da radioatividade do plasma sanguíneo, suco intestinal e fezes).

• Estudo da motilidade intestinal.

Para estudar a função motora do intestino, é utilizado o método de radiotelemetria (usando radionuclídeos e uma endorradiossonda); a introdução no intestino de substâncias radioativas que não são absorvidas no intestino - rosa de Bengala, marcada com ³¹ I, etc., com estudo subsequente de seu movimento através do intestino.

Um método acessível para avaliar a atividade motora intestinal é determinar a passagem da substância radiopaca sulfato de bário. Normalmente, o bário preenche o jejuno em 25 a 30 minutos, o íleo em 3 a 4 horas, preenche todo o cólon em 34 horas e o esvaziamento completo do cólon ocorre em 48 a 72 horas.

Na enterite crônica, a função motora do intestino delgado geralmente está aumentada.

• Estudo da função digestiva do intestino delgado.

Para estudar a função digestiva do intestino delgado, determina-se a atividade da enteroquinase e da fosfatase alcalina no suco intestinal, nas fezes e na mucosa do intestino delgado. Normalmente, o conteúdo de enteroquinase no conteúdo duodenal é de 48-225 U/ml, e o de fosfatase alcalina, de 10-45 U/ml. Na enterite crônica, esses valores são significativamente reduzidos.

A digestão parietal é avaliada com base na determinação de enzimas digestivas intestinais em lavagens de uma biópsia da mucosa do intestino delgado após a remoção do suco intestinal da superfície e dessorção sequencial da biópsia.

A digestão parietal é prejudicada na enterite crônica.

• Exame radiográfico: O exame radiográfico do intestino delgado revela sinais característicos de enterite crônica:
  • o relevo da membrana mucosa é espessado de forma irregular, deformado, as dobras são suavizadas;
  • acúmulo de líquido e gás devido à função de absorção prejudicada (em formas graves de enterite);
  • aumento da motilidade do intestino delgado (em casos graves de enterite, é possível a diminuição da motilidade do intestino delgado).
• Exame endoscópico da mucosa do intestino delgado: o duodeno pode ser examinado com um fibrogastroduodenoscópio, e as demais seções do intestino delgado podem ser examinadas com um fibroscópio intestinal. Um endoscópio intestinal flexível permite o exame das seções proximal e distal do intestino delgado. No entanto, o exame é tecnicamente bastante complexo e um tanto trabalhoso para o paciente.

Na enterite crônica (especialmente durante o período de exacerbação), a mucosa do intestino delgado apresenta-se focal ou difusamente hiperêmica, edematosa, com vasos injetados e pregas largas, espessadas e, às vezes, deformadas. Na enterite crônica de longa duração, a mucosa apresenta-se pálida, atrófica, com pregas afinadas e lisas.

Em casos duvidosos, uma biópsia da mucosa é realizada para confirmar o diagnóstico de enterite crônica e excluir outras doenças do intestino delgado. A enterite crônica é caracterizada por alterações inflamatórias-distróficas na mucosa do intestino delgado, com atrofia de gravidade variável.

Diagnóstico diferencial

Diferenciação das formas de enterite crônica dependendo da localização da lesão no intestino delgado

É de grande interesse clínico determinar a localização da lesão predominante do jejuno ou íleo na enterite crônica.

Diagnóstico diferencial de enterite crônica e tuberculose intestinal

A tuberculose intestinal pode ser diagnosticada com base nos seguintes sinais:

• presença na anamnese de indícios de processo tuberculoso prévio;
• lesão predominante na região ileocecal (ileotiflite);
• alterações paliativas características na parte terminal do íleo e do ceco - dor, compactação, nodularidade e pouca mobilidade dessas partes do intestino;
• aumento prolongado da temperatura corporal, acompanhado de suor, especialmente à noite;
• dor à palpação na projeção da raiz mesentérica e aumento dos linfonodos mesentéricos, determinados à esquerda acima do umbigo e na região ilíaca direita;
• testes tuberculínicos positivos;
• reação positiva para sangue oculto nas fezes e determinação de micobactérias nas fezes;
• detecção de linfonodos mesentéricos calcificados durante exame radiológico;
• detecção de úlceras tuberculosas na região anal que não tendem a cicatrizar;
• detecção durante exame radiográfico de ulcerações intestinais da membrana mucosa, estenose cicatricial, às vezes defeitos de preenchimento do ceco, íleo terminal estreito e ulcerado, encurtamento patológico na região do ceco e cólon ascendente;
• detecção de úlceras ovais ou redondas, pseudopólipos durante colonoscopia;
• detecção de Mycobacterium tuberculosis e granulomas epitelioides com células gigantes de Pirogov-Langhans em biópsias de mucosa intestinal;
• detecção de linfonodos mesentéricos aumentados durante ultrassom, bem como um sintoma de um órgão oco afetado - uma imagem de ultrassom de formato oval ou redondo com uma periferia anecóica e um centro ecogênico; a parte periférica reflete a parede intestinal patologicamente alterada, o centro ecogênico - o conteúdo e as dobras da membrana mucosa.

Diagnóstico diferencial de enterite crônica e amiloidose intestinal

Os seguintes sintomas são característicos da amiloidose intestinal:

• a presença de sintomas da doença de base que causa o desenvolvimento da amiloidose (tuberculose, bronquiectasia, artrite reumatoide, doença periódica, etc.).
• diarreia persistente, muitas vezes profusa, que não responde ao tratamento ativo com dieta, agentes antibacterianos, adstringentes e adsorventes;
• envolvimento de outros órgãos no processo patológico - fígado, baço, rins, pâncreas, coração;
• _{aumento dos níveis de α 2} e γ-globulinas no sangue;
• aumento significativo na VHS;
• teste de Bengol positivo (absorção de mais de 60% do corante vermelho Congo injetado na veia);
• detecção de amiloide em biópsias de gengiva, jejuno, duodeno e reto.

Diagnóstico diferencial de enterite crônica e ileíte na doença de Crohn

Os seguintes sintomas são característicos da ileíte na doença de Crohn:

• manifestações sistêmicas (eritema nodoso, lesões oculares na forma de episclerite, uveíte, ceratite, irite; poliartrite com lesões em grandes articulações; lesões renais);
• úlceras aftosas da mucosa oral e da língua;
• dor em cólica na metade direita do abdômen, dor localizada à palpação e palpação de uma formação semelhante a um tumor na região ilíaca direita;
• fezes moles, soltas ou aquosas;
• ausência de matéria polifecal e esteatorreia (em contraste com a enterite crônica);
• durante um exame de raio-X do intestino delgado (é aconselhável administrar bário através de um tubo atrás do ligamento de Treitz), são reveladas estenoses, fístulas, pseudodivertículos, úlceras da membrana mucosa de vários tamanhos, estreitamento (o sintoma de “cordão”) e encurtamento das seções alteradas do intestino;
• Durante a laparoscopia, a porção terminal do íleo parece hiperêmica e solta, o mesentério e os linfonodos estão compactados e apresentam uma coloração avermelhada.

Diagnóstico diferencial de enterite crônica e enteropatias enzimáticas

Na maioria das vezes, é necessário diferenciar a enterite crônica da enteropatia por glúten e dissacarídeos.

No diagnóstico diferencial com doença celíaca, a principal importância é dada à melhora do quadro e ao desaparecimento da diarreia após o uso de uma dieta sem glúten, à detecção de anticorpos circulantes contra o glúten no sangue, a um teste de carga de gliadina positivo (um rápido aumento no nível sanguíneo de glutamina após administração oral de 350 mg de gliadina por 1 kg de peso corporal); uma longa história da doença, começando na infância.

No diagnóstico da enteropatia por dissacaridase, a principal importância é dada às indicações de intolerância ao leite, à sacarose e à diminuição ou desaparecimento dos sintomas entéricos (diarreia, flatulência) após a eliminação do leite e dos produtos que contêm leite e sacarose da dieta.

O diagnóstico de enterite crônica é estabelecido com base na anamnese (presença de um fator etiológico), quadro clínico, dados de exames complementares, bem como em exames laboratoriais e instrumentais. No quadro clínico, a combinação de sintomas intestinais com síndrome de má absorção é de particular importância.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]