Dor da tuberculose

Quando infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, desenvolve-se a tuberculose primária – o estágio inicial, geralmente assintomático, da doença. Com um sistema imunológico enfraquecido, a doença pode se tornar ativa e, com o tempo, a dor surge com tuberculose de várias localizações.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causas dor da tuberculose

As principais causas de dor na tuberculose são a inflamação e a destruição de áreas teciduais de certos órgãos, com a formação de zonas de necrose. Segundo tisiologistas, a tuberculose pulmonar primária em uma pessoa recentemente infectada pode se manifestar com sintomas gripais. Os bacilos do M. tuberculosis multiplicam-se lentamente nos macrófagos alveolares dos pulmões, migrando para os linfonodos intratorácicos, onde surgem formações patológicas - granulomas tuberculosos. Eles contêm produtos da necrose caseosa de proteínas de micobactérias, bem como células epitelioides e gigantes, linfócitos e micobactérias viáveis.

A infecção pode se espalhar por todo o tecido, formando ainda mais granulomas; as bactérias podem infectar não apenas os pulmões por via linfática ou hematogênica: a tuberculose extrapulmonar afeta os sistemas linfático, geniturinário, nervoso central, órgãos viscerais, tecido ósseo e articulações. Por exemplo, as micobactérias se espalham pela corrente sanguínea e se instalam no osso, geralmente próximo à cartilagem epifisária – em estreita proximidade com a membrana sinovial. E a formação de granulomas danifica a estrutura do tecido ósseo, causando inflamação e dor.

Dor paroxística periódica ou constante no abdômen - de intensidade variável e com uma ampla gama de distúrbios digestivos e intestinais - ocorre devido a danos nos linfonodos intraperitoneais (mesentéricos) e retroperitoneais, bem como com múltiplos granulomas tuberculosos do peritônio e tuberculose intestinal.

Como resultado do desenvolvimento da infecção por tuberculose nos órgãos reprodutores femininos (ovários, trompas de Falópio, útero) e na próstata, os homens podem sentir dor na região pélvica.

[ 6 ], [ 7 ]

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa são: contato com pessoas com tuberculose; HIV/AIDS; primeira infância (especialmente com más condições de vida e desnutrição); dependência de álcool e drogas; doença renal; oncologia; radioterapia; quimioterapia com medicamentos imunossupressores; gravidez; uso prolongado de esteroides.

Em cerca de 5% das pessoas, o sistema imunológico não consegue combater a infecção, e a doença progride: granulomas individuais se fundem, formando cavidades (cavernas) cheias de bactérias e células mortas; os tecidos próximos incham e ficam inflamados, a circulação sanguínea local e a função dos órgãos são prejudicadas, e ocorre dor.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogênese

Na tuberculose, a patogênese da síndrome dolorosa é explicada de diferentes maneiras. Em casos de inflamação granulomatosa difusa dos tecidos e sua exsudação fibrinosa, a dor pode surgir da maneira usual: devido à reação inflamatória, as terminações dos nervos aferentes nociceptivos são ativadas por neuropeptídeos sensoriais, cininas, leucotrienos e prostaglandinas liberados pelas células do tecido inflamado.

E dor nevrálgica periférica, em particular, dor abaixo da escápula com tuberculose (com lesões tuberculosas do ápice dos pulmões, a dor irradia para cá), bem como dor nevrálgica nas costas com tuberculose da coluna - uma consequência de danos aos neurônios sensoriais, axônios ou gânglios dos nervos vago, toracoabdominal, frênico ou espinhal.

[ 13 ]

Epidemiologia

A tuberculose extrapulmonar tornou-se mais comum com o advento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o aumento dos transplantes de órgãos, o que também leva à imunossupressão em milhares de pessoas. Na África, onde a prevalência do HIV é maior do que em outras partes do mundo, até um terço dos adultos com tuberculose osteoarticular são HIV positivos.

De acordo com o International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, cerca de 10% da população mundial é infectada por M. tuberculosis a cada ano. Em cerca de um em cada quatro casos, a tuberculose afeta os linfonodos; a tuberculose urogenital representa cerca de 27% dos casos, a tuberculose renal - 15-20%, e a tuberculose dos ossos e articulações - quase 8%, com os focos mais prováveis de infecção na coluna vertebral, quadris e joelhos.

A tuberculose musculoesquelética é mais comum em crianças, adolescentes e jovens adultos. Segundo especialistas britânicos, a tuberculose óssea e articular representa 2,4% de todos os casos de tuberculose em crianças no Reino Unido.

Além disso, como mostram estudos de tisiologistas espanhóis, em pacientes com tuberculose esquelética, danos pulmonares concomitantes são diagnosticados em uma média de 18,6% dos casos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sintomas

Os primeiros sintomas ou sinais da tuberculose pulmonar ativa podem incluir febre, hiperidrose noturna e perda de peso, mas a dor na tuberculose pulmonar aparece mais tarde – ao tossir, respirar fundo, durante movimentos bruscos – se a inflamação se espalhar para a membrana pulmonar (pleura). Dependendo da localização da lesão, uma dor incômoda no peito pode ser sentida no ombro e no pescoço (na lateral da lesão), bem como sob as costelas e na região do coração.

Dor na tuberculose pulmonar

Dor torácica aguda é característica da tuberculose pulmonar complicada por inflamação exsudativa da pleura, bem como quando o ar entra na cavidade pleural (pneumotórax).

No entanto, dores periódicas e incômodas nessa localização podem ocorrer não apenas na forma pulmonar da tuberculose, mas também na tuberculose dos linfonodos intratorácicos, bem como no caso de pericardite tuberculosa.

Dor de garganta com tuberculose

Aproximadamente 2% dos pacientes com tuberculose pulmonar ativa apresentam infiltração tuberculosa da laringe ou tuberculose do trato respiratório superior, traqueia e brônquios.

Rouquidão e dor de garganta na tuberculose podem ocorrer em pacientes com lesão nas amígdalas na ausência de tuberculose pulmonar ativa, embora tais casos clínicos sejam raros. No entanto, qualquer estrutura orofaríngea pode ser afetada: língua, mucosa das bochechas, palato, amígdalas e faringe.

Na presença de tuberculose pulmonar ativa e sua progressão, dor de garganta e dor de garganta são mais frequentemente associadas à tuberculose da faringe, que é caracterizada por erupções cutâneas granulomatosas miliares, semelhantes a grãos de milho, nas membranas mucosas, febre, ptialismo (aumento da secreção de saliva) e disfagia (dificuldade para engolir).

Dores de cabeça na tuberculose

Os tisiatras classificam as dores de cabeça persistentes associadas à tuberculose como sintomas de disseminação hematogênica do M. tuberculosis nas meninges, levando ao desenvolvimento de uma condição potencialmente fatal conhecida como tuberculose meníngea ou meningite tuberculosa.

Os primeiros sinais deste tipo de tuberculose são deterioração da saúde, febre, dores de cabeça; após algumas semanas, aparecem náuseas e vômitos, a dor de cabeça se intensifica, pode ocorrer fotossensibilidade, bem como tensão nos músculos do pescoço.

Devido ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano e ao acúmulo de exsudato entre as membranas do cérebro, observam-se alterações no estado mental: confusão, crises de irritabilidade, sonolência, desmaios com perda de consciência até coma.

Alguns pacientes com meningite tuberculosa desenvolvem um tumor chamado tuberculoma, que pode causar sintomas semelhantes aos de um derrame.

Dor nas articulações na tuberculose

A tuberculose articular – tuberculose osteoarticular periférica – é uma doença crônica de progressão lenta, representando aproximadamente 1 a 3% de todos os casos de tuberculose e até 10% dos casos de localização extrapulmonar. A dor articular nesse tipo de tuberculose é a manifestação mais precoce da doença, e febre e sintomas sistêmicos geralmente estão ausentes. Mas o desenvolvimento de um abscesso frio é quase sempre observado – necrose caseosa localizada sem sinais típicos de inflamação. Como resultado de sua penetração nos tecidos moles, forma-se uma fístula.

Acredita-se que a artrite tuberculosa seja o resultado da disseminação de uma infecção óssea primária para uma articulação, e nove em cada dez casos envolvem a articulação do quadril ou do joelho. Uma lesão traumática anterior pode ser um gatilho para infecção tuberculosa persistente.

As costelas, as articulações esternoclavicular, sacroilíaca e do tornozelo podem ser afetadas. Às vezes, vários ossos e articulações são afetados em um paciente, e então estamos falando de tuberculose esquelética multifocal.

Dor nas costas na tuberculose

Dor nas costas na tuberculose é o sintoma mais comum de lesão medular – tuberculose espinhal ou espondilite tuberculosa. O envolvimento da coluna geralmente é resultado da disseminação hematogênica do M. tuberculosis para a densa rede vascular do corpo esponjoso das vértebras. Primeiramente, a dor aparece na região lombar e na coluna torácica (com ou sem sintomas típicos).

A intensidade da dor lombar na tuberculose espinhal varia e pode se intensificar com o movimento e mudanças na posição do corpo devido à instabilidade das vértebras (causada por sua subluxação patológica) e à compressão mecânica das raízes nervosas. Aproximadamente 50% dos pacientes com tuberculose espinhal apresentam manifestações neurológicas.

Assim, a dor lombar nevrálgica na tuberculose da coluna torácica e cervical é acompanhada por fraqueza e dormência nas extremidades superiores e inferiores; pode progredir para paraplegia completa (paralisia de ambas as extremidades) ou tetraplegia (paralisia das extremidades inferiores e superiores). A paraplegia pode resultar da compressão da medula espinhal por um abscesso retrofaríngeo (retrofaríngeo), causando disfagia, dificuldade respiratória ou rouquidão persistente.

A paralisia também pode ser resultado da destruição dos discos intervertebrais; edema da medula espinhal e necrose de áreas de seu tecido (mielomalácia); infiltração tuberculosa das meninges (leptomeningite espinhal tuberculosa); trombose infecciosa ou endarterite dos vasos espinhais.

Fraqueza, dormência e dor muscular na tuberculose espinhal são sentidas por pacientes com compressão da cauda equina (raízes dos nervos lombares e sacrais) devido à formação de um abscesso frio ao redor das vértebras das regiões lombar e sacral.

A tuberculose do trato urinário, em particular a lesão do ureter, causa dor constante e incômoda na região lombar. A localização da dor é semelhante em pacientes com tuberculose renal. Se um rim for afetado, a dor é unilateral. A doença avançada, com destruição e necrose dos tecidos ao redor dos granulomas tuberculosos, leva a crises de dor aguda.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnósticos dor da tuberculose

A dor como sintoma não requer diagnóstico, e o diagnóstico da tuberculose é feito por meio da prescrição de exames de sangue (gerais, bioquímicos, para anticorpos contra M. tuberculosis) e análise de urina, leia - Diagnóstico laboratorial da tuberculose

O teste de Mantoux com tuberculina é feito, veja – Tuberculose: detecção do Mycobacterium tuberculosis

O diagnóstico instrumental inclui radiografia de tórax e de qualquer órgão afetado. Imagens computadorizadas e de ressonância magnética também auxiliam na identificação da doença: a TC é mais informativa na meningite tuberculosa e, para o diagnóstico de tuberculose espinhal, a RM é uma técnica de imagem mais sensível que a radiografia e mais específica que a TC. A ultrassonografia é utilizada em casos de danos aos rins e trato urinário, órgãos mediastinais, cavidade abdominal e pelve. Mais detalhes na publicação - Diagnóstico da tuberculose de localização extrapulmonar.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve distinguir: tuberculose dos linfonodos intratorácicos de cistos, neoplasias malignas dos pulmões e metástases de carcinoma; tuberculose renal de pielonefrite xantogranulomatosa e câncer renal de células escamosas. A tuberculose osteoarticular deve ser diferenciada de doenças reumáticas, e a tuberculose vertebral de oncologia ou metástases. Nesses casos, são realizadas biópsia aspirativa por agulha fina, incluindo sinovial, e exame histopatológico da amostra obtida.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tratamento dor da tuberculose

Independentemente da localização, a tuberculose é tratada por vários meses com uma combinação de antibióticos: Isoniazida (outros nomes comerciais são Isoniazida, Tubazida, Tubetol, Ditubina, Eutizon), Rifampicina (Rifadina, Rifaldina, Rifampicina, Benemetsina, Tubotsina), Etambutol (Ebutol, Etambina, Diambutol, Afimocil, Batacox), Pirazinamida e Estreptomicina, que são reconhecidos como medicamentos antituberculosos de primeira linha. Amicacina, Etionamida, Moxifloxacina e ácido para-aminossalicílico (para-aminosalicilato de sódio) também são utilizados. Informações completas no material - Tratamento da Tuberculose.

Todos os medicamentos acima são projetados para combater o patógeno Mycobacterium tuberculosis, mas não ajudam a aliviar a dor. Em casos de tuberculose espinhal com sintomas neurológicos, recomenda-se que o paciente permaneça em repouso no leito por 12 a 16 semanas. Em caso de dor articular, é necessária a imobilização com bandagens fixas e talas gessadas.

Os antibióticos antituberculosos reduzem o efeito terapêutico dos corticosteroides e de muitos analgésicos, portanto, o tratamento da dor na tuberculose tem características próprias, e os médicos devem prescrever medicamentos para reduzir a dor, levando em consideração as manifestações individuais da doença, a condição do corpo de cada paciente e os possíveis riscos.

Paracetamol pode ser usado (325-500 mg três vezes ao dia), mas sua combinação com isoniazida e rifampicina aumenta o risco de danos ao fígado. Crianças são estritamente proibidas de tomar paracetamol durante o tratamento com esses antibióticos.

A indometacina é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) com efeito analgésico pronunciado. Recomenda-se tomar 25-50 mg (após as refeições) duas ou três vezes ao dia; na forma de supositórios retais - um supositório duas vezes ao dia; na forma de solução - injeções intramusculares. Este medicamento, como todos os AINEs, pode causar efeitos colaterais na forma de dores de cabeça e de estômago, náuseas e vômitos, além de reações alérgicas. E na presença de úlcera gástrica e duodenal e asma brônquica, seu uso é contraindicado.

O naproxeno (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox, etc.) é tomado um comprimido (0,5 g) duas vezes ao dia. Os efeitos colaterais e as contraindicações são semelhantes aos da indometacina.

Para dores nas costas, o relaxante muscular com efeito analgésico Baclofeno (Baclosan) pode ser usado por via epidural, mas somente se os pacientes não tiverem histórico de epilepsia, doença de Parkinson ou insuficiência renal crônica. Os efeitos colaterais do Baclofeno podem incluir distúrbios do sono e da micção, dor de cabeça, fraqueza, convulsões, diminuição da pressão arterial e depressão respiratória.

Como analgésico, utiliza-se a injeção intramuscular de Combilipen, que contém vitaminas B1, B6, B12 e o anestésico cloridrato de lidocaína. O tratamento não dura mais de duas semanas — de duas a três injeções por semana (2 ml cada).

O tratamento fisioterapêutico para alívio da dor inclui sessões de UHF, ultrassom e laserterapia; eletroforese com lidase ou UHF com preparações de ácido isonicotínico e analgésicos (novocaína, analgin); fonoforese com pomada de hidrocortisona ou butadiona.

Tratamento cirúrgico

Pode ser necessária cirurgia para remover o tecido danificado e reduzir a carga bacteriana. No caso da tuberculose pulmonar, dependendo da extensão da lesão, a cavidade resultante, um lobo separado do pulmão ou uma parte significativa dele podem ser removidos.

Para tuberculose renal, o tratamento cirúrgico inclui cavernostomia, nefrectomia parcial ou remoção unilateral de todo o rim.

A tuberculose osteoarticular pode necessitar de cirurgia – artrodese ou artroplastia da articulação. Por exemplo, no caso da tuberculose da articulação do quadril, que tem uma tendência pronunciada à recidiva, a intervenção cirúrgica é realizada para remover todo o tecido necrótico (curetagem óssea).

Em caso de tuberculose espinhal, realiza-se a drenagem do abscesso ou a estabilização (reconstrução) da coluna. Enxertos ósseos e materiais artificiais (aço, titânio, fibra de carbono) são utilizados para a reconstrução da coluna vertebral.

Complicações e consequências

A tuberculose de qualquer localização tem consequências e complicações graves. Por exemplo, as complicações da tuberculose peritoneal (em caso de progressão do processo) são obstrução intestinal parcial, úlceras caseosas-necróticas no peritônio, fístulas para os órgãos abdominais e para o exterior, através da parede abdominal.

Hidronefrose generalizada ou focal, bem como calcificação de tecido distrófico amorfo, são complicações da tuberculose renal, levando à sua disfunção. Possíveis complicações da tuberculose intestinal incluem estreitamento do lúmen, obstrução, perfuração de áreas ulceradas da mucosa com sangramento e peritonite.

Na artrite tuberculosa, o osso periarticular é destruído, pode ocorrer anquilose fibrosa ou óssea, e a articulação perde mobilidade.

As complicações ortopédicas da tuberculose espinhal incluem sua deformação (cifose) e instabilidade. Entre suas complicações neurológicas estão a síndrome radicular, a síndrome da insuficiência piramidal, a paralisia e a disfunção dos órgãos pélvicos. Sem tratamento, a tuberculose da coluna lombar progride, o que leva à paralisia das extremidades inferiores e à perda da capacidade de se movimentar de forma independente.

As sequelas da meningite tuberculosa incluem derrame, dano cerebral permanente e morte.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevenção

Prevenção – leia a publicação Prevenção sanitária e social da tuberculose

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Previsão

O prognóstico depende de muitos fatores, sendo a detecção precoce e o tratamento adequado considerados essenciais. Sem tratamento adequado, a doença progride e mais da metade das pessoas com tuberculose ativa morrem em cinco anos, de acordo com especialistas em tuberculose.

Se a tuberculose osteoarticular for diagnosticada e tratada precocemente, a recuperação é possível para a grande maioria dos pacientes, mas com graus variados de comprometimento musculoesquelético. Ao mesmo tempo, pacientes com deformidade grave podem desenvolver paraplegia meses ou anos após o tratamento.

O prognóstico da tuberculose meníngea depende da gravidade dos sintomas em cada paciente, e as piores perspectivas são para pacientes com danos cerebrais óbvios.

[ 45 ]