Doença de refluxo gastroesofágico e gravidez

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença crônica recorrente causada por um distúrbio da função motora-evacuatória dos órgãos da zona gastroesofágica e caracterizada por refluxo espontâneo ou regularmente recorrente de conteúdo gástrico ou duodenal para o esôfago, o que leva a danos no esôfago distal com o desenvolvimento de distúrbios erosivos-ulcerativos, catarrais e/ou funcionais.

Epidemiologia

A azia, principal sintoma da doença do refluxo gastroesofágico, ocorre em aproximadamente 50% das gestantes, chegando a 80% segundo alguns estudos. [ 1 ] Cerca de 25% das gestantes apresentam azia diariamente. [ 2 ] A azia é um problema tão comum nas gestantes que tanto as próprias pacientes quanto muitos obstetras a consideram uma manifestação normal da gravidez que não requer atenção especial.

Aproximadamente 17% das mulheres grávidas apresentam azia e regurgitação simultaneamente.[ 3 ] Recentemente, a incidência de sintomas de refluxo no terceiro trimestre foi relatada em cerca de 25%, com a gravidade da azia aumentando constantemente ao longo da gravidez.[ 4 ],[ 5 ]

O índice de massa corporal antes da gravidez, o ganho de peso na última gestação e a raça não afetam a frequência de ocorrência e a gravidade dos sintomas. O desenvolvimento de azia na primeira gestação aumenta o risco de sua recorrência nas gestações subsequentes.

A azia é frequentemente consequência de uma exacerbação de DRGE preexistente. Nossa experiência mostra que, de 55 gestantes com esofagite de refluxo confirmada endoscopicamente, apenas 10 (18,2%) desenvolveram a doença pela primeira vez na vida durante a gravidez. Outro ponto de vista é que a maioria das mulheres começa a se queixar de azia somente quando ela realmente piora sua qualidade de vida e causa ansiedade significativa, ou seja, muito mais tarde do que realmente se manifesta.

Causas DRGE na gravidez

A DRGE durante a gravidez é provavelmente causada pela diminuição da pressão no esfíncter esofágico inferior devido ao aumento dos níveis maternos de estrogênio e progesterona durante a gravidez. Alterações hormonais durante a gravidez também podem diminuir a motilidade gástrica, levando ao aumento do tempo de esvaziamento gástrico e ao aumento do risco de DRGE.

Fatores de risco

Os fatores que predispõem ao refluxo patológico incluem idade, estilo de vida, consumo de certas bebidas e alimentos, sobrepeso, obesidade e gravidez. [ 6 ], [ 7 ]

Patogênese

A ocorrência de DRGE durante a gravidez é multifatorial, envolvendo fatores hormonais e mecânicos. Muitas vezes, é o resultado de uma diminuição progressiva na pressão do esfíncter esofágico inferior devido a um aumento gradual no estrogênio e progesterona circulantes. [ 8 ] A menor pressão do esfíncter esofágico inferior ocorre às 36 semanas de gestação. [ 9 ] Outros fatores que também podem desempenhar um papel na DRGE incluem aumento da pressão intragástrica devido ao aumento do útero e alterações na motilidade gastrointestinal devido à motilidade esofágica ineficaz com tempos de esvaziamento prolongados. [ 10 ]

Sintomas DRGE na gravidez

Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico durante a gravidez são quase os mesmos que os de fora dela. O principal sintoma é a azia, que geralmente se desenvolve após as refeições, especialmente após a ingestão de alimentos grandes, gordurosos, fritos e picantes, manifestando-se por uma sensação de queimação na região do peito e / ou regurgitação. [ 11 ] Algumas mulheres, para evitar azia, preferem comer uma vez ao dia, o que pode levar a uma perda de peso significativa. A azia dura de vários minutos a horas, repete-se muitas vezes ao dia, intensificando-se na posição horizontal, ao virar de um lado para o outro. Algumas gestantes prestam atenção ao fato de que a azia incomoda mais o lado esquerdo. Além disso, inclinar o corpo para a frente, por exemplo, para calçar ou amarrar os sapatos (o sintoma do "cadarço"), provoca seu aparecimento.

Em alguns casos, para aliviar a azia que ocorre à noite, durante o sono, o paciente é forçado a se levantar, caminhar um pouco pelo quarto e beber água. Algumas mulheres precisam dormir sentadas em uma cadeira. A sensação de azia é acompanhada por uma sensação dolorosa de melancolia e humor deprimido. Em caso de azia prolongada, podem ocorrer dor atrás do esterno, odinofagia e eructações. Frequentemente, a dor irradia para a parte posterior da cabeça, o espaço interescapular, e se intensifica durante ou imediatamente após as refeições. Às vezes, pacientes com azia apresentam aumento da salivação.

Assim, durante a gravidez, o diagnóstico primário da doença do refluxo gastroesofágico deve ser baseado nas manifestações clínicas da doença, uma vez que a sensibilidade e a especificidade de um sintoma como a azia, que surge após as refeições ou quando a paciente está deitada de costas, chega a 90%.

O exame físico pode revelar sensibilidade moderada à palpação na região epigástrica.

A exacerbação da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) e a esofagite de refluxo são mais frequentemente observadas na segunda metade da gravidez. No primeiro trimestre, a azia e a exacerbação da DRGE são frequentemente provocadas pela toxicose precoce – vômitos em gestantes. Portanto, se ocorrer vômito no final da gestação (nas últimas 6 a 7 semanas), esse sintoma não deve ser ignorado, pois pode ser um sinal de hérnia da abertura esofágica do diafragma ou de complicações em desenvolvimento.

Formulários

Em 2002, no Congresso Mundial de Gastroenterologistas em Los Angeles, foi adotada uma nova classificação clínica da doença do refluxo gastroesofágico, segundo a qual se distinguem:

• forma não erosiva (ou endoscopicamente negativa) da doença (NERD), ou seja, DRGE sem sinais de esofagite; esta definição se aplica aos casos em que um paciente com manifestações da doença, principalmente azia, atendendo aos critérios clínicos para doença do refluxo gastroesofágico, não apresentou danos à mucosa esofágica;
• forma erosiva-ulcerativa (ou endoscopicamente positiva) da doença, incluindo complicações na forma de úlceras e estenoses esofágicas;
• Esôfago de Barrett (metaplasia do epitélio escamoso estratificado em epitélio colunar no esôfago distal como consequência da doença do refluxo gastroesofágico. O isolamento desta forma da doença se deve ao fato de ser considerada uma condição pré-cancerosa. Até o momento, não há casos da doença em gestantes descritos na literatura).

Complicações e consequências

Complicações da DRGE durante a gravidez, incluindo ulceração, sangramento e estenose esofágica, são raras, talvez porque a duração da esofagite em mulheres grávidas seja relativamente curta.

Diagnósticos DRGE na gravidez

O diagnóstico da DRGE durante a gravidez é estabelecido com base nas queixas, nos dados da anamnese e nos resultados do exame instrumental.

O exame de raios X não é usado em mulheres grávidas devido ao possível efeito prejudicial ao feto; a pHmetria pode ser usada, mas a necessidade de seu uso é questionável.

Esofagogastroduodenoscopia

A esofagogastroduodenoscopia (EGDS) é o método de escolha para o diagnóstico da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), especialmente suas complicações. Embora o método seja oneroso para a mãe, sua segurança para o feto, seu alto conteúdo informativo, a possibilidade de diagnóstico preciso e o diagnóstico diferencial de doenças o colocam em primeiro lugar entre os métodos instrumentais para o diagnóstico de patologias do trato digestivo superior em gestantes. Tendo iniciado o uso da endoscopia em situações de urgência, chegamos à conclusão sobre a necessidade de utilizá-la no exame de rotina de gestantes com as indicações adequadas.

Indicações para EGDS:

• sangramento esofágico-gástrico agudo;
• suspeita de lesão ou perfuração do esôfago, estômago ou duodeno; suspeita de presença de corpo estranho;
• para confirmar ou excluir um processo tumoral;
• crises agudas de dor abdominal, queixas dispépticas persistentes em combinação com dor na parte superior do abdômen com resultados negativos do exame de ultrassom dos órgãos abdominais;
• suspeita de esofagite péptica grave, estenose esofágica;
• em gestantes com cirrose hepática para excluir ou confirmar a presença de varizes do esôfago.

A fibroendoscopia planejada é contraindicada em gestantes com deformação da coluna cervicotorácica, cifose acentuada, escoliose ou lordose; estenose esofágica menor que o diâmetro do endoscópio; rigidez da faringe; bócio volumoso; vômitos excessivos em gestantes; nefropatia, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia; placenta prévia, alta miopia. A insuficiência ístmico-cervical, em combinação com a ameaça de interrupção da gravidez, pode ser apontada como uma contraindicação relativa.

Outro método instrumental seguro e altamente informativo para o diagnóstico de DRGE em gestantes é a ultrassonografia. Um sinal ecográfico confiável de hérnia é um aumento no diâmetro da secção transversal do trato digestivo ao nível da abertura esofágica do diafragma em mais de 1,58 ± 0,18 cm, e os sinais ultrassonográficos de refluxo gastroesofágico são a expansão do esôfago abdominal dentro de 9 minutos após o início do estudo de ecocontraste e um aumento no diâmetro do esôfago em mais de 0,35 ± 0,06 cm.

Tratamento DRGE na gravidez

A base do tratamento da DRGE (azia) é o fortalecimento máximo dos fatores de proteção contra o refluxo e o enfraquecimento do fator ácido-péptico agressivo, que deve começar seguindo as recomendações de mudanças no estilo de vida e na dieta alimentar. [ 12 ]

O estilo de vida (ver tabela ) e as mudanças na dieta devem ser considerados como tratamento de primeira linha durante a gravidez; no entanto, se a azia for suficientemente grave, o tratamento deve ser iniciado após consulta com um médico (nível de recomendação C). [ 13 ], [ 14 ]

A mulher deve evitar posições que promovam azia. Se não houver contra-indicações, durma com a cabeceira da cama elevada (deve ser elevada em um ângulo de 15°, travesseiros “altos” por si só não são suficientes). [ 15 ] É extremamente indesejável permanecer em posição inclinada por muito tempo, ser forçado a deitar na cama com a cabeceira abaixada, realizar exercícios de ginástica associados à tensão abdominal, usar cintos apertados, espartilhos. [ 16 ] É necessário evitar a constipação, se ela se desenvolver, pois qualquer esforço leva ao aumento da pressão intra-abdominal, à liberação de conteúdo gástrico ácido no esôfago e ao aparecimento de azia.

Depois de comer, você não deve se deitar - é melhor sentar ou até mesmo ficar em pé: isso promove uma evacuação mais rápida dos alimentos do estômago.

Recomenda-se refeições fracionadas (5 a 7 vezes ao dia) em pequenas porções; a mulher deve evitar comer em excesso. É aconselhável incluir alimentos com reação alcalina na dieta ("antiácidos alimentares"): leite, creme, creme de leite, queijo cottage, omeletes de proteína cozidas no vapor, carne cozida, peixe, aves, manteiga e óleo vegetal, pão branco. Pratos de vegetais e acompanhamentos devem ser cozidos ou amassados. É melhor assar maçãs. Não é recomendado comer carne frita gordurosa, aves, peixes, alimentos defumados, molhos e temperos picantes, sucos e compotas de frutas ácidas, vegetais que contenham fibras grossas (repolho branco, rabanete, raiz-forte, cebola, alho), cogumelos, pão preto, chocolate, refrigerantes e refrigerantes, chá quente, café preto. [ 17 ]

Em caso de azia leve, essas medidas podem ser suficientes. Em casos de azia grave e aparecimento de outros sintomas de DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), é necessário discutir com o paciente todos os aspectos positivos e possíveis negativos da terapia medicamentosa.

Tratamento medicamentoso da DRGE durante a gravidez

Várias intervenções farmacológicas estão disponíveis para controlar os sintomas, mas os riscos potenciais para o paciente, o feto e o recém-nascido devem ser discutidos com o paciente. O período teratogênico crítico durante a gravidez é do dia 31 (em um ciclo menstrual de 28 dias) ao dia 71 do último período menstrual. A exposição a um teratógeno potencial antes desse período geralmente resulta em um resultado tudo ou nada (morte fetal ou sobrevida livre de anomalias); portanto, quaisquer agentes farmacológicos que não sejam absolutamente necessários devem ser adiados até que o período de teratogenicidade potencial tenha passado. Portanto, o tratamento escolhido para DRGE durante a gravidez deve minimizar os riscos potenciais. Assim, as opções de tratamento devem seguir uma abordagem gradual (recomendação de Grau C). [ 18 ], [ 19 ] Nessa abordagem, o primeiro passo é a modificação do estilo de vida. Se não houver resposta ou os sintomas incômodos persistirem, o tratamento farmacológico é iniciado, começando com antiácidos, depois antagonistas do receptor de histamina-2 (H2RAs) e, finalmente, inibidores da bomba de prótons (IBPs) (tabela).[ 20 ]

Abordagem gradual para o tratamento da DRGE durante a gravidez. DRGE = doença do refluxo gastroesofágico, H2RA = antagonista do receptor de histamina-2, IBP = inibidor da bomba de prótons.

Infelizmente, os medicamentos usados para tratar a DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) não foram testados em ensaios clínicos randomizados em gestantes. A maioria das recomendações para seu uso baseia-se em relatos de casos e estudos de coorte conduzidos por empresas farmacêuticas ou em recomendações da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.

Os tratamentos tradicionais para DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) incluem antiácidos, sucralfato, procinéticos, bloqueadores dos receptores de histamina H2 e inibidores da bomba de prótons. A FDA dividiu todos os medicamentos usados durante a gravidez em cinco categorias de segurança: A, forte, C, D e X, com base em sua disponibilidade e absorção sistêmica, bem como em relatos de malformações congênitas em humanos e animais.

Antiácidos

Os antiácidos são um dos grupos de medicamentos mais frequentemente prescritos (usados) para gestantes, perdendo apenas para os suplementos de ferro. Cerca de 30 a 50% das gestantes os tomam para tratar azia e outros sintomas de refluxo.

Antiácidos contendo alumínio, cálcio e magnésio não demonstraram ser teratogênicos em estudos com animais e são recomendados como tratamento de primeira linha para azia e refluxo ácido durante a gravidez. [ 21 ] Altas doses e uso prolongado de trissilicato de magnésio foram associados a nefrolitíase, hipotensão e dificuldade respiratória no feto e seu uso não é recomendado durante a gravidez. Antiácidos contendo bicarbonato também não são recomendados devido ao risco de acidose metabólica materna e fetal e sobrecarga de fluidos. Também houve relatos de casos de síndrome do leite-álcali em mulheres grávidas tomando doses diárias maiores que 1,4 g de cálcio elementar derivado de carbonato de cálcio. [ 22 ]

A escolha preferencial de antiácidos para o tratamento da DRGE durante a gravidez são os antiácidos contendo cálcio nas doses terapêuticas habituais, dado o efeito benéfico deste tratamento na prevenção da hipertensão e da pré-eclâmpsia (nível de recomendação A). [ 23 ]

Uma revisão sistemática descobriu que os suplementos de cálcio são eficazes na prevenção da hipertensão e da pré-eclâmpsia. O consenso recomenda o uso de antiácidos contendo cálcio, devido aos seus efeitos colaterais limitados. No entanto, a ingestão excessiva de carbonato de cálcio pode levar à síndrome do leite-álcali; é improvável que os antiácidos contendo carbonato de cálcio tenham um efeito significativo no neonato. [ 24 ] Semelhante aos antiácidos contendo cálcio, o sulfato de magnésio resultou em uma redução de 50% no risco de eclâmpsia e, portanto, uma redução na mortalidade materna em um ensaio randomizado e controlado por placebo. [ 25 ]

O uso de antiácidos contendo bicarbonato ou trissilicato de magnésio não é recomendado durante a gravidez (nível de recomendação C).

Antiácidos contendo bicarbonato podem causar sobrecarga de fluidos fetal e materna e alcalose metabólica. Altas doses e o uso prolongado de trissilicato de magnésio têm sido associados a desconforto respiratório fetal, hipotensão e nefrolitíase.[ 26 ]

Os antiácidos são geralmente divididos em absorvíveis (sistêmicos, solúveis) e não absorvíveis (não sistêmicos, insolúveis). Os absorvíveis incluem óxido de magnésio, carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio. Este último é frequentemente usado no dia a dia para aliviar a azia, mas não é adequado para uso sistemático a longo prazo. Em primeiro lugar, apesar da capacidade do bicarbonato de sódio de aliviar rapidamente a azia, seu efeito é de curto prazo e, como o dióxido de carbono é formado ao interagir com o suco gástrico, que tem um efeito pronunciado de produção de suco, novas porções de ácido clorídrico são liberadas novamente, e a azia logo retorna com vigor renovado. Em segundo lugar, o sódio contido no bicarbonato de sódio, absorvido no intestino, pode levar ao aparecimento de edema, o que é extremamente indesejável para gestantes.

Os antiácidos não absorvíveis incluem carbonato de magnésio básico, fosfato de alumínio e hidróxido de alumínio. São altamente eficazes e apresentam poucos efeitos colaterais, podendo ser prescritos a gestantes sem receio de expor a mãe e o feto a riscos especiais. Estudos em animais comprovaram a ausência de efeitos teratogênicos em antiácidos contendo magnésio, alumínio e cálcio. Atualmente, a maioria deles é considerada segura e aceitável para uso em doses terapêuticas médias por gestantes. Além disso, há observações que mostram que mulheres que tomaram óxido de magnésio apresentaram complicações gestacionais de nefropatia e eclâmpsia com menor frequência. No entanto, observou-se que o sulfato de magnésio pode levar ao atraso e à fraqueza do parto, além do desenvolvimento de convulsões. Portanto, antiácidos contendo magnésio devem ser excluídos nas últimas semanas de gestação.

Falando em antiácidos, não podemos deixar de mencionar os medicamentos populares em nosso país, que incluem os principais nitratos de bismuto (Vikalin, Roter, Bismofalk) e subcitrato de bismuto coloidal (De-Nol), que possuem não apenas um efeito antiácido, mas também citoprotetor, e não devem ser usados durante a gravidez devido à falta de informações sobre os possíveis efeitos adversos dos sais de bismuto no feto. As preparações de bismuto são classificadas como categoria C pela FDA.

Medicamentos que têm efeito protetor na membrana mucosa

Sucralfato

Em pacientes que apresentam sintomas persistentes de DRGE, apesar do uso de antiácidos, o sucralfato (comprimido oral de 1 g, 3 vezes ao dia) pode ser a próxima opção farmacológica (nível de recomendação C).[ 27 ]

O sucralfato é absorvido lentamente, tornando-o seguro para uso durante a gravidez e a amamentação. Estudos em animais demonstraram sua segurança contra efeitos teratogênicos em doses 50 vezes maiores do que as utilizadas em humanos, e a FDA o classificou como "Classe B".[ 28 ]

Apenas um estudo prospectivo avaliou os resultados deste tratamento. Mais mulheres no grupo sucralfato apresentaram alívio da azia e da regurgitação em comparação com o grupo que adotou a modificação do estilo de vida (90% vs. 43%, P < 0,05).

Bloqueadores do receptor de histamina H2

Se os sintomas persistirem apenas com antiácidos, os bloqueadores H2 podem ser combinados com antiácidos (nível de recomendação B). Os bloqueadores H2 administrados em combinação com antiácidos devem ser considerados como terapia de terceira linha para DRGE durante a gravidez.[ 29 ]

Embora os bloqueadores H2 tenham sido cada vez menos utilizados nos últimos anos para tratar a DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) na população em geral, eles são a classe de medicamentos mais comumente prescrita para tratar azia em gestantes que não responderam a mudanças no estilo de vida e antiácidos. Todas as quatro classes de medicamentos (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) são medicamentos de categoria B para gravidez, de acordo com a FDA.

Cimetidina

É utilizado na prática clínica há mais de 25 anos. Durante esse período, acumulou-se experiência significativa em seu uso em diversos grupos de pacientes, incluindo gestantes. Ao mesmo tempo, de acordo com a classificação da FDA, o medicamento é bastante seguro, pois não aumenta o risco de malformações congênitas. No entanto, alguns especialistas acreditam que não deve ser prescrito para gestantes, pois a cimetidina pode levar à feminização de recém-nascidos do sexo masculino.

Ranitidina

A eficácia do medicamento em gestantes foi estudada especificamente. Um estudo duplo-cego, controlado por placebo e cruzado [10] comparou a eficácia da ranitidina administrada uma ou duas vezes ao dia com placebo em gestantes com sintomas de DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) que não responderam ao tratamento com antiácidos. Vinte mulheres, após 20 semanas de gestação, receberam 150 mg de ranitidina duas vezes ao dia, ou 150 mg uma vez ao dia à noite, ou placebo. A administração duas vezes ao dia foi eficaz, e não foram observados efeitos colaterais ou desfechos adversos na gravidez. [ 30 ]

Existem também algumas estatísticas, incluindo materiais baseados na generalização de casos individuais de uso de ranitidina em diferentes estágios da gravidez. Ao mesmo tempo, não foram registrados efeitos colaterais do medicamento.

Estudos experimentais realizados em ratos e coelhos não revelaram evidências de fertilidade prejudicada ou fetotoxicidade, mesmo quando a ranitidina foi administrada em uma dose 160 vezes maior do que a recomendada para humanos.

Vários estudos têm se dedicado à segurança do uso de ranitidina no primeiro trimestre da gravidez. Um estudo de coorte prospectivo realizado em 1996, que incluiu 178 mulheres em uso de bloqueadores H2 (71% receberam ranitidina, 16% cimetidina, 8% famotidina e 5% nizatidina) e 178 mulheres do grupo controle que não utilizavam nenhum medicamento (da mesma idade, com indicações semelhantes na anamnese quanto ao consumo de álcool e tabagismo), comprovou a segurança dos medicamentos. Assim, malformações congênitas foram observadas em 2,1% dos casos em pacientes em uso de bloqueadores H2, contra 3% no grupo de comparação.

Dados semelhantes foram obtidos no Estudo Sueco de Registro de Força Médica em 1998: 6 (3,8%) casos de malformações congênitas foram registrados entre 156 recém-nascidos cujas mães tomaram ranitidina durante a gravidez. E os números combinados para a Grã-Bretanha e a Itália indicam um nível de risco de malformações congênitas associadas ao uso do medicamento igual a 1,5.

A ausência de efeitos teratogênicos ou tóxicos em condições experimentais e os dados obtidos na clínica mostram que a ranitidina é segura durante a gravidez, mesmo durante o primeiro trimestre, e é o único bloqueador H2 com eficácia comprovada em gestantes.

Famotidina

Existem poucos estudos sobre o uso de famotidina durante a gravidez. Estudos experimentais em ratos e coelhos não indicam efeitos fetotóxicos ou teratogênicos. No estudo Michigan Medicaide, citado anteriormente, malformações congênitas foram encontradas em 2 (6,1%) de 33 recém-nascidos cujas mães tomaram famotidina no primeiro trimestre da gravidez (em comparação com o único caso previsto). No entanto, o número de observações atualmente disponíveis é muito pequeno para tirar conclusões definitivas.

Nizatidina

Os dados de segurança da nizatidina durante a gravidez também são limitados. Estudos experimentais não comprovam a presença de um possível efeito embriotóxico ou fetotóxico, e o único relato na literatura refere-se a um desfecho gestacional bem-sucedido em uma mulher que tomou nizatidina da 14ª à 16ª semana de gestação. Vale ressaltar que, embora a nizatidina tenha sido inicialmente classificada pela FDA como categoria C, foi recentemente reclassificada para a categoria B.

Procinéticos

Procinéticos (metoclopramida, domperidona, cisaprida) proporcionam alívio significativo dos sintomas, comparável ao uso de bloqueadores H2 em formas leves de DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), mas são significativamente menos eficazes na cicatrização de lesões erosivas e ulcerativas da mucosa esofágica. A metoclopramida é classificada pela FDA como categoria B, e a cisaprida como categoria C. Apenas a metoclopramida é usada em gestantes.

Metoclopramida

A metoclopramida, sendo um bloqueador do receptor de dopamina, aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior e, assim, reduz o refluxo gastroesofágico, melhora a cinética e, portanto, a autolimpeza do esôfago, e melhora a função de evacuação do estômago. Em gestantes, a principal indicação para seu uso é náuseas e vômitos da gravidez. Estudos experimentais demonstraram a segurança de seu uso durante a gravidez em animais de laboratório. Não foram registradas malformações congênitas ou lesões tóxicas em recém-nascidos devido ao uso de metoclopramida em humanos. Ao mesmo tempo, um estudo do Michigan Medicaide registrou 10 casos de malformações congênitas (8 dos quais eram esperados) (5,2%) em 192 recém-nascidos cujas mães tomaram metoclopramida no primeiro trimestre. A metoclopramida é classificada pela FDA como categoria B.

Inibidores da bomba de prótons

Se os bloqueadores H2 em combinação com antiácidos não conseguirem controlar suficientemente a gravidade dos sintomas, recomenda-se o uso de IBPs com a adição de antiácidos como medicamentos de resgate para DRGE disruptiva (nível de recomendação C). [ 31 ]

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são a classe de medicamentos mais eficaz para tratar a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com resultados endoscópicos negativos e positivos. Embora os IBPs sejam mais eficazes que os bloqueadores H2 no tratamento da DRGE, eles não são usados com tanta frequência em gestantes. Portanto, os dados de segurança para essa classe de agentes terapêuticos durante a gravidez são ainda mais limitados. A opinião predominante é que os IBPs devem ser usados durante a gravidez apenas em pacientes com DRGE grave ou complicada confirmada endoscopicamente e que não respondam aos bloqueadores H2.

Os IBPs disponíveis incluem omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol e pantoprazol. Do ponto de vista da segurança, o FDA classifica o omeprazol como um medicamento de Classe C devido à potencial toxicidade fetal (com base em estudos em animais), enquanto outros IBPs são classificados como de Classe B.[ 32 ]

Omeprazol

O omeprazol é classificado pela FDA na categoria de medicamentos C porque, em doses humanas, causa morte embrionária/fetal dependente da dose em ratos e coelhos, sem efeitos teratogênicos.

Por outro lado, há informações na literatura sobre a segurança do omeprazol.

Há também vários estudos prospectivos que confirmam a segurança dos IBPs e, em particular, do omeprazol em mulheres grávidas.

E a experiência mundial generalizada permitiu à empresa AstraZeneca autorizar o uso do medicamento original omeprazol (Losec MAPS) durante a gravidez, declarando nas instruções de uso médico que "os resultados dos estudos demonstraram a ausência de efeitos colaterais do omeprazol na saúde da gestante, do feto ou do recém-nascido. O Losek MAPS pode ser usado durante a gravidez".

Lansoprazol

Estudos experimentais conduzidos em ratas e coelhas prenhes demonstraram que o lansoprazol em doses 40 e 16 vezes, respectivamente, superiores às recomendadas para humanos, não tem efeito negativo na fertilidade e não é fetotóxico.

Os dados sobre a segurança do uso clínico do medicamento em mulheres durante o período gestacional são limitados. A solução mais segura para o problema é evitar o uso do medicamento durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre. No entanto, se houver necessidade de terapia com lansoprazol ou se tal terapia tiver sido realizada nos estágios iniciais da gestação, o risco para o feto parece ser muito pequeno.

Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

De acordo com as informações fornecidas pelos fabricantes, dados experimentais obtidos em ratos e coelhos indicam a segurança do uso desses medicamentos durante a gravidez. No entanto, não há informações na literatura sobre o uso desses medicamentos em humanos, portanto, é melhor evitar o uso de rabeprazol, pantoprazol e esomeprazol no tratamento da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) em gestantes.

O uso de rabeprazol durante a gravidez não foi estudado em humanos; no entanto, com base em dados de animais para rabeprazol e dados humanos para outros IBPs, espera-se que o rabeprazol seja seguro para uso durante a gravidez.[ 33 ]

Prevenção da síndrome de aspiração durante o parto

Gestantes apresentam alto risco de aspiração gástrica durante o trabalho de parto, especialmente se o parto for realizado sob anestesia. A síndrome de Mendelson ou síndrome de aspiração ácida é a causa mais comum de morbidade e mortalidade obstétrica por anestesia. É por isso que a prevenção dessa complicação é tão importante durante o trabalho de parto. Resumindo os dados obtidos por vários pesquisadores, podemos concluir que, do ponto de vista da segurança da criança, o método mais justificado para prevenir a síndrome de aspiração ácida durante o trabalho de parto ou resolução cirúrgica é a administração de bloqueadores dos receptores de histamina H2, em particular a ranitidina. Um conjunto completo de estudos, comprovando esse fato, indica que, ao prescrever o medicamento a mulheres em trabalho de parto, nenhum efeito negativo foi registrado na frequência e força das contrações, frequência cardíaca fetal ou índice de Apgar. Além disso, nenhum efeito negativo foi observado na acidez do suco gástrico em recém-nascidos dentro de 24 horas após o nascimento. Para a prevenção da síndrome de aspiração ácida durante o trabalho de parto ou cesariana, também é aceitável prescrever IBPs, conforme evidenciado pelas conclusões feitas por especialistas da FDA.

Conclusão

Considerando todas as informações apresentadas neste capítulo, podemos propor o seguinte algoritmo para o tratamento da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) em gestantes. Em casos leves, a prescrição dietética e a adesão às recomendações de estilo de vida podem ser suficientes.

Se não houver efeito, a terapia medicamentosa deve ser iniciada com a administração de antiácidos (1 dose terapêutica 3 vezes ao dia 1 hora após as refeições e a 4ª vez à noite) ou sucralfato (1 g 3 vezes ao dia).

Se essa abordagem terapêutica for ineficaz, após uma discussão abrangente do problema com o paciente, incluindo o perfil de segurança dos medicamentos recomendados, podem ser prescritos bloqueadores dos receptores de histamina H2 (uma vez ao dia, à noite, após o jantar). Segundo a maioria dos pesquisadores, a ranitidina na dose de 150 mg/dia (uma vez à noite, após as refeições) é segura.

Os IBPs são medicamentos de reserva para o tratamento de casos graves e complicados de DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) após a endoscopia digestiva alta (EGDS) preliminar. Aparentemente, deve-se dar preferência ao omeprazol original, que apresenta o melhor perfil de segurança entre todos os IBPs. Naturalmente, é preferível não prescrever medicamentos antissecretores no primeiro trimestre da gravidez.

O tratamento cirúrgico da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) não é realizado durante a gravidez.

Tratamento da DRGE durante a amamentação

Embora os principais sintomas da DRGE geralmente desapareçam logo após o parto, algumas mulheres continuam a apresentar sintomas de refluxo, principalmente azia, no período pós-parto e precisam de terapia médica.

Foi estabelecido que a maioria dos medicamentos sistêmicos utilizados no tratamento da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) são secretados no leite materno e podem afetar negativamente o desenvolvimento da criança. A segurança do uso de medicamentos durante a lactação, bem como em gestantes, baseia-se em dados experimentais e na literatura sobre seu uso por lactantes.

Antiácidos não absorvíveis (hidróxido de alumínio, trissilicato de magnésio) não se acumulam no leite materno e, portanto, são considerados seguros.

Todos os bloqueadores H2 são secretados no leite materno, portanto, teoricamente, podem afetar negativamente a acidez do conteúdo gástrico de recém-nascidos, inibir o metabolismo de medicamentos e estimular o sistema nervoso central. Em 1994, a Academia Americana de Pediatria classificou a ranitidina e a famotidina como medicamentos seguros para a amamentação, sendo a famotidina a mais indicada por apresentar menor capacidade de se acumular no leite materno. É melhor não prescrever nizatidina a mulheres durante a lactação, visto que seu efeito é pouco estudado.

Da mesma forma, pouco se sabe sobre a secreção de IBPs no leite materno e sua segurança para o bebê. Os IBPs parecem passar para o leite porque têm um peso molecular relativamente baixo. O único estudo publicado sobre o uso de omeprazol durante a lactação sugere que ele é seguro para uso em humanos. Um estudo experimental em ratos mostrou que o medicamento resultou em uma desaceleração no ganho de peso de filhotes de ratos. Portanto, dado o número limitado de observações, os IBPs não são recomendados para uso durante a lactação. Mulheres com DRGE grave que requerem terapia antissecretora crônica devem interromper a amamentação e continuar o tratamento ou usar medicamentos de outras classes.

Assim, durante a gravidez e a lactação, para o tratamento da DRGE, é preferível preferir medicamentos cuja ação tenha sido bem estudada há muitos anos a medicamentos novos. Somente o controle rigoroso do médico sobre a ingestão de medicamentos por gestantes e a terapia prudente reduzirão ao mínimo o risco de possíveis efeitos indesejáveis.

Prevenção

Consiste em seguir um “regime” geral e medidas dietéticas desenvolvidas para pacientes que sofrem de DRGE.