Diagnóstico da doença de refluxo gastroesofágico em crianças

Com base na combinação do quadro clínico e dos sinais endoscópicos, distinguem-se as seguintes formas de doença do refluxo gastroesofágico em crianças.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forma típica da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

O diagnóstico pode ser feito se o paciente apresentar queixas esofágicas em combinação com esofagite confirmada endoscópica e histologicamente. Nesse caso, a presença de uma hérnia deslizante da abertura esofágica do diafragma e sintomas extraesofágicos é possível, mas não necessária.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Forma endoscópica negativa

Na prática pediátrica, é relativamente raro. O diagnóstico é estabelecido com base em dois sinais cardinais: queixas esofágicas e sintomas extraesofágicos. O exame endoscópico não demonstra o quadro de esofagite, mas a pHmetria diária pode determinar refluxo gastroesofágico patológico.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forma assintomática

A ausência de sintomas esofágicos específicos está associada a sinais endoscópicos de esofagite. Frequentemente, esses sinais são achados acidentais durante a fibroesofagogastroduodenoscopia para síndrome da dor abdominal. A pHmetria diária confirma refluxo gastroesofágico patológico.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Forma metaplásica da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

Nesta forma, o exame histológico revela metaplasia gástrica. Sintomas clínicos de esofagite, hérnia deslizante do orifício esofágico do diafragma e sinais extraesofágicos da doença são possíveis, mas não obrigatórios. A forma metaplásica deve ser diferenciada do esôfago de Barrett, que é considerado uma complicação da doença do refluxo gastroesofágico. O sinal cardinal é a detecção de áreas de metaplasia intestinal com possível displasia em um contexto de inflamação da mucosa.

Raio X

Após uma imagem radiográfica das cavidades torácica e abdominal, o esôfago e o estômago são examinados em posição ortostática, com bário em projeções direta e lateral, na posição de Trendelenburg, com leve compressão da cavidade abdominal. A permeabilidade e o diâmetro do esôfago, o relevo da mucosa e a natureza do peristaltismo são avaliados. A doença do refluxo gastroesofágico é caracterizada por um fluxo reverso de contraste do estômago para o esôfago.

Endoscopia

A endoscopia permite avaliar a condição da mucosa esofágica, bem como o grau de distúrbios motores no esfíncter esofágico inferior. Para uma avaliação objetiva, é conveniente utilizar os critérios endoscópicos de G. Titgat (1990) modificados.

Critérios endoscópicos para doença do refluxo gastroesofágico em crianças (de acordo com G. Titgat modificado por VF Privorotsky)

• Alterações morfológicas:
  • Grau I - eritema focal moderado e/ou friabilidade da mucosa do esôfago abdominal;
  • Grau II - hiperemia total do esôfago abdominal com placa fibrinosa focal, erosões superficiais únicas, predominantemente lineares, nos topos das pregas da mucosa;
  • Estágio III - disseminação da inflamação para o esôfago torácico. Erosões múltiplas (contínuas), localizadas de forma não circular. Possível aumento da vulnerabilidade da mucosa ao contato;
  • Grau IV - úlcera esofágica. Síndrome de Barrett. Estenose esofágica.
• Distúrbios motores:
  • distúrbios motores moderados na área do esfíncter esofágico inferior (elevação da linha Z até 1 cm), prolapso subtotal provocado de curto prazo (ao longo de uma das paredes) a uma altura de 1-2 cm, diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior;
  • sinais endoscópicos claros de insuficiência cardíaca, prolapso provocado total ou subtotal a uma altura superior a 3 cm com possível fixação parcial no esôfago;
  • prolapso espontâneo ou provocado pronunciado acima da crura do diafragma com possível fixação parcial.

[ 27 ], [ 28 ]

Exame histológico

O quadro histológico da esofagite de refluxo é caracterizado por hiperplasia epitelial na forma de espessamento da camada basal e alongamento das papilas. Infiltração de linfócitos e plasmócitos e congestão vascular da camada submucosa também são detectados. Alterações distróficas são determinadas com menos frequência, enquanto alterações metaplásicas e displasia epitelial são muito menos frequentes.

PHmetria vitreoesofágica (ionização diária do pH)

Este método é o "padrão ouro" para a determinação do refluxo gastroesofágico patológico, permitindo não apenas detectar o refluxo, mas também esclarecer sua gravidade, descobrir a influência de diversos fatores desencadeantes em sua ocorrência e selecionar o tratamento adequado. O refluxo gastroesofágico em adultos e crianças maiores de 12 anos deve ser considerado patológico se o tempo durante o qual o pH atinge 4,0 e abaixo for de 4,2% do tempo total de registro e o número total de refluxos exceder 50. Um aumento no índice De é característico.Meester, normalmente não excedendo 14,5.

Impedanciometria intraesofágica

O método baseia-se na alteração da resistência intraesofágica decorrente do refluxo gastroesofágico e na restauração do nível inicial à medida que o esôfago é desobstruído. O método pode ser utilizado para diagnosticar refluxo gastroesofágico, estudar a depuração esofágica, determinar o volume médio de refluxo, diagnosticar hérnia deslizante da abertura esofágica do diafragma, discinesia esofágica e insuficiência cárdica. O estudo também avalia a acidez do suco gástrico na fase basal da secreção.

Manometria esofágica

A manometria esofágica é um dos métodos mais precisos para estudar a função do esfíncter esofágico inferior. A técnica não permite o diagnóstico direto de refluxo, mas pode ser usada para estudar os limites do esfíncter esofágico inferior, avaliar sua consistência e capacidade de relaxamento durante a deglutição. A doença do refluxo gastroesofágico é caracterizada pela diminuição do tônus desse esfíncter.

Exame de ultrassom

A ultrassonografia não é considerada um método diagnóstico altamente sensível para a doença do refluxo gastroesofágico, mas é possível suspeitar da doença. Um diâmetro do terço inferior do esôfago maior que 11 mm (durante a deglutição - 13 mm) pode indicar insuficiência cardíaca grave e possível formação de uma hérnia deslizante da abertura esofágica do diafragma (o diâmetro normal do esôfago em crianças é de 7 a 10 mm).

Cintilografia de radioisótopos

A cintilografia radioisotópica com Tc permite avaliar a depuração esofágica e a evacuação gástrica; a sensibilidade do método varia de 10 a 80%.

Diagnóstico diferencial da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

Em crianças pequenas, o quadro clínico da doença do refluxo gastroesofágico com regurgitação e vômitos persistentes, não aliviados pela terapia dietética tradicional, requer a exclusão de malformações do trato gastrointestinal (acalasia da cárdia, estenose congênita do esôfago, esôfago curto congênito, hérnia da abertura esofágica do diafragma, estenose pilórica), miopatias, doenças alérgicas e infecciosas e inflamatórias do trato gastrointestinal. Em crianças mais velhas, a doença do refluxo gastroesofágico deve ser diferenciada da acalasia, hérnia da abertura esofágica do diafragma. Os dados dos métodos de exame endoscópico e radiológico são especialmente valiosos; a detecção de sinais de esofagite durante a esofagoscopia não exclui outra etiologia da condição. Entre as esofagites, várias formas são distinguidas.

• A esofagite química é uma consequência da ingestão de líquidos contendo ácidos ou álcalis, causando queimadura química no esôfago. Na maioria das vezes, a doença é provocada pelo uso acidental de produtos químicos domésticos por crianças pequenas. A doença evolui de forma aguda, acompanhada de dor intensa e salivação. Durante o exame endoscópico, nas primeiras horas, pode ser observado edema pronunciado; os sinais de necrose da mucosa geralmente são mais pronunciados no terço superior e médio do esôfago. A evolução depende da profundidade da queimadura.
• A esofagite alérgica (eosinofílica) é consequência de uma resposta imune específica a alérgenos alimentares (proteína do leite de vaca, ovo de galinha, etc.). A doença pode apresentar um quadro clínico semelhante ao da doença do refluxo gastroesofágico; o exame endoscópico revela sinais de esofagite (geralmente grau I). Ao contrário da doença do refluxo gastroesofágico, a pHmetria diária não revela sinais de refluxo gastroesofágico patológico, e o exame histológico revela infiltração mista com número significativo de eosinófilos (> 20 no campo de visão).
• A esofagite infecciosa é um dos sintomas de infecções causadas pelos vírus herpes simplex, citomegalovírus, criptosporídios e fungos Candida. A candidíase esofágica é caracterizada por placas brancas focais na mucosa esofágica, de difícil remoção e que contêm micélio fúngico. A esofagite associada à infecção por herpes ou citomegalovírus não apresenta quadro clínico específico nem sinais endoscópicos. O diagnóstico só pode ser estabelecido por exame imuno-histoquímico. Além das alterações inflamatórias no esôfago, distúrbios de motilidade são possíveis, dificultando o diagnóstico diferencial com a doença do refluxo gastroesofágico. A maioria das crianças apresenta uma combinação de mecanismos infecciosos e de refluxo na esofagite.
• A esofagite traumática é consequência de trauma mecânico (durante alimentação prolongada por sonda, ingestão de objetos cortantes). Dados criteriosamente coletados de anamnese, radiografia e exame endoscópico ajudam a estabelecer o diagnóstico correto.
• A esofagite específica que ocorre na doença de Crohn e em algumas doenças sistêmicas geralmente é acompanhada de outros sinais da doença que ajudam a interpretar corretamente as alterações endoscópicas detectadas.

Várias causas podem estar envolvidas no desenvolvimento de esofagite em um mesmo paciente, portanto cada uma delas deve ser considerada, prescrevendo-se o tratamento levando em consideração as características individuais da etiologia da doença.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]