Diverticulose intestinal

A diverticulose é uma condição clínica na qual numerosas saliências em forma de saco (divertículos) se desenvolvem por todo o trato digestivo. Embora os divertículos possam se formar em pontos fracos nas paredes dos intestinos delgado e grosso, a maioria ocorre no intestino grosso (mais comumente na região sigmoide).

A maioria das pessoas com diverticulose é assintomática. A diverticulite ocorre quando há diverticulose sintomática (por exemplo, sangramento dos divertículos); diverticulite (por exemplo, inflamação aguda ou crônica que pode ser complicada por formação de abscesso e fístula,[ 1 ] obstrução intestinal ou perfuração); ou colite segmentar associada (por exemplo, inflamação nos segmentos da mucosa colônica entre os divertículos).[ 2 ],[ 3 ]

O divertículo de Meckel é uma protrusão congênita no íleo terminal, um remanescente do ducto vitelínico-intestinal embrionário.

Epidemiologia

A prevalência de diverticulose é mais alta no mundo ocidental. A diverticulose afeta entre 5% e 45% da população no mundo ocidental. No geral, a prevalência de diverticulose aumenta com a idade, de menos de 20% aos 40 anos para 60% aos 60 anos. Aproximadamente 95% dos pacientes no mundo ocidental com diverticulose têm divertículos na região sigmoide. De todos os pacientes com diverticulose, 24% têm divertículos afetando principalmente a região sigmoide, 7% têm divertículos uniformemente distribuídos por todo o cólon e 4% têm divertículos localizados apenas proximalmente à região sigmoide.[ 4 ],[ 5 ]

Na Ásia, a diverticulose tem uma prevalência de aproximadamente 13% a 25%. Pessoas com diverticulose nessa região também apresentam divertículos colônicos predominantemente do lado direito (em contraste com o mundo ocidental, onde divertículos do lado esquerdo são muito mais comuns). Aproximadamente 5% a 15% dos pacientes com diverticulose apresentam sangramento. Um terço deles apresenta sangramento abundante. Em 50% a 60% dos pacientes que apresentam sangramento diverticular, a fonte é o divertículo do lado direito, possivelmente devido à parede mais fina do cólon direito ou ao colo e cúpula mais largos dos divertículos do lado direito (por exemplo, aumento da área de superfície para lesão dos vasos retais). [ 6 ]

A diverticulite ocorre em aproximadamente 4% a 15% dos pacientes com divertículos, e a incidência aumenta com a idade. Em média, os pacientes hospitalizados com diverticulite têm aproximadamente 63 anos. A incidência geral de diverticulite continua a aumentar, saltando 26% de 1998 a 2005, com os maiores aumentos observados em pacientes com idades entre 18 e 44 anos. Abaixo dos 50 anos, a diverticulose é mais comum em homens, enquanto entre 50 e 70 anos, a doença é ligeiramente mais comum em mulheres. Após os 70 anos, a incidência de diverticulose é significativamente maior em mulheres. [ 7 ]

Causas diverticulose intestinal

Acredita-se que a diverticulose ocorra devido a distúrbios peristálticos (por exemplo, espasmos intestinais), discinesia intestinal ou alta pressão intraluminal segmentar. Embora a causa exata seja desconhecida, vários fatores de risco ambientais e de estilo de vida têm sido associados a essa condição. [ 8 ] Vários estudos mostraram que uma dieta pobre em fibras e rica em carne vermelha pode estar associada a um risco aumentado de diverticulose, [ 9 ] embora uma dieta rica em fibras não reduza os sintomas da doença diverticular não complicada. Em pacientes com doença diverticular complicada sintomática (por exemplo, inflamação ou sangramento), uma dieta rica em fibras pode ser benéfica, pois reduz a inflamação geral e altera favoravelmente a microbiota intestinal.

O risco de diverticulite e sangramento é significativamente maior em pacientes obesos ou com circunferência abdominal elevada. Observou-se que fumantes apresentam maior incidência de abscessos ou perfurações diverticulares. Medicamentos associados a um risco aumentado de diverticulite ou sangramento incluem anti-inflamatórios não esteroides, opioides e esteroides.

Patogênese

Os divertículos ocorrem em pontos fracos da parede intestinal, onde os vasos retos penetram na muscular anular. A grande maioria dos divertículos colônicos são geralmente "falsos", que são mucosa e submucosa que se projetam através de um defeito ou fraqueza na muscular, recobertas externamente apenas pela serosa. Divertículos verdadeiros são muito menos comuns (p. ex., divertículo de Meckel) e envolvem a protrusão de todas as camadas da parede intestinal (p. ex., mucosa, muscular e serosa). [ 10 ]

O principal fator predisponente para a formação de divertículos colônicos é a motilidade colônica anormal (por exemplo, espasmos intestinais ou discinesia), resultando em aumento das contrações musculares segmentares, aumento das pressões intraluminais e divisão do lúmen intestinal em câmaras separadas. Como a região sigmoide do cólon tem o menor diâmetro, também é o segmento com as maiores pressões intraluminais. Distúrbios teciduais dos ligamentos, como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos ou doença renal policística hereditária, também podem predispor à formação de divertículos colônicos, pois essas doenças frequentemente envolvem alterações estruturais (por exemplo, fraqueza) na parede intestinal.

Os divertículos são propensos a sangramento devido à proximidade dos vasos retos com o lúmen intestinal, devido à projeção da mucosa e da submucosa através da muscular própria. Com a formação dos divertículos, os vasos retos são separados do lúmen intestinal apenas pela camada mucosa, apresentando maior risco de lesão. Isso resulta em espessamento intimal excêntrico, liquefação da camada média e, por fim, fraqueza segmentar ao longo dessas artérias, predispondo os vasos retos à ruptura e ao sangramento para o lúmen intestinal. O sangramento diverticular geralmente ocorre na ausência de inflamação ou infecção dos divertículos (ou seja, diverticulite).

A diverticulite geralmente resulta da perfuração microscópica ou macroscópica de um divertículo, que pode ou não ser decorrente de obstrução (p. ex., fecalite). O aumento da pressão intracolônica ou a presença de material alimentar insipado (espessado e compactado), com subsequente inflamação e necrose focal, eventualmente levam à perfuração do divertículo. A inflamação associada geralmente é leve, e a gordura pericólica e o omento tendem a separar as perfurações do divertículo. Isso pode ou não levar à formação de abscessos ou fístulas, ou à obstrução intestinal. Raramente, as perfurações podem ser grandes e não confinadas, levando à peritonite.

Histopatologia. A mucosa do divertículo e a área colônica circundante apresentam alterações nos níveis histológico e tecidual. A mucosa do divertículo sofre expansão da lâmina própria devido ao acúmulo de infiltrados linfoplasmocitários. As alterações histológicas também incluem depleção de muco, desenvolvimento de complexos linfoglandulares e metaplasia focal de células de Paneth. A inflamação aguda se manifesta na forma de criptite e abscessos de cripta. Sangramento pode ser observado nos divertículos e no tecido circundante. Na área da mucosa que circunda as aberturas do divertículo, observamos alterações adicionais, incluindo pseudo-hipertrofia do músculo orbicular, levando ao aumento das pregas mucosas e à muscularização da lâmina própria, hiperplasia glandular e depósitos de hemossiderina visíveis na submucosa. Essas características geralmente são indistinguíveis daquelas da doença inflamatória intestinal.

Sintomas diverticulose intestinal

A maioria das pessoas com diverticulose não apresenta sintomas, e a condição em si não é perigosa. No entanto, alguns pacientes podem apresentar dor ou cólicas abdominais inexplicáveis, alterações na função intestinal ou sangue nas fezes. Qualquer sangramento associado à diverticulose é assintomático. Suspeita-se de diverticulose se o paciente apresentar histórico de sangramento retal sem precedentes, dor ou cólicas abdominais inexplicáveis ou alterações na função intestinal.

A diverticulite aguda (por exemplo, inflamação, infecção ou perfuração) geralmente é suspeitada quando o paciente apresenta dor na parte inferior do abdome (especialmente no lado esquerdo). Os pacientes também podem apresentar sensibilidade abdominal e contagem elevada de leucócitos (leucocitose). Uma tomografia computadorizada do abdome ajudará a diferenciar condições complicadas de não complicadas nesse caso.

Formulários

Classificação dos divertículos intestinais

• Divertículos congênitos (por exemplo, divertículo de Meckel) e adquiridos.
• Divertículos verdadeiros e falsos.
• Por localização: divertículos do intestino delgado; divertículos do intestino grosso.

Complicações e consequências

• diverticulite aguda (crônica) ocorre como resultado da microperfuração da parede do divertículo e da adição de um processo infeccioso e se desenvolve em 10-25% dos pacientes com doença diverticular;
• peridiverticulite - processo inflamatório localizado, estágio intermediário entre a diverticulite e a formação de abscesso; [ 11 ]
• abscesso (é possível microabscesso intramural); estenose intestinal e obstrução intestinal (o processo de adesão ao redor do divertículo, ao contrário de outras complicações, desenvolve-se gradualmente);
• perfuração do divertículo com desenvolvimento de peritonite; sangramento intestinal; fístulas; síndrome de supercrescimento bacteriano.

Diagnósticos diverticulose intestinal

A diverticulose é suspeita com base na apresentação clínica (por exemplo, histórico de sangramento retal ou dor abdominal inexplicável e cólicas, alterações na função intestinal) e pode ser confirmada por colonoscopia [ 12 ] ou raio-X após enema de bário. [ 13 ] No entanto, se o paciente tiver dor abdominal intensa, a TC abdominal é preferível para evitar o risco de perfuração intestinal no contexto de infecção ou inflamação intestinal.

A colonoscopia em intestino preparado continua sendo a melhor investigação para identificar a fonte de sangramento quando há sangue nas fezes. Se a colonoscopia for inconclusiva, como em casos de perda sanguínea aguda ou grave, angiografia, angiotomografia computadorizada ou cintilografia podem ser consideradas para identificar a fonte.[ 14 ]

Pacientes com diverticulite aguda podem necessitar de tratamento adicional. A diverticulite não complicada é tratada conservadoramente com antibióticos intravenosos ou orais. A diverticulite complicada (por exemplo, com fístula, abscesso, obstrução ou perfuração associados) pode necessitar de hospitalização e/ou cirurgia para tratar complicações, além da antibioticoterapia. Da mesma forma, pacientes com sepse, imunossupressão, idade avançada, comorbidades significativas, febre alta (maior que 39,2 °C [103,5 °F]), leucocitose significativa, incapacidade de tolerar ingestão oral, não adesão ou falha do tratamento ambulatorial podem necessitar de hospitalização para tratamento adequado. [ 15 ]

Diagnóstico diferencial

A diverticulose se manifesta com sangramento retal e, na maioria das vezes, este é o único sintoma. O diagnóstico diferencial inclui:

• Hemorróidas.
• Úlceras na parede intestinal.
• Doença inflamatória intestinal.
• Fissura anal.
• Abscesso ou fístula anal.
• Pólipos colônicos.
• Câncer de cólon.
• Constipação.
• Radioterapia.
• Angiodisplasia.
• Colite.
• Proctite.

Tratamento diverticulose intestinal

O tratamento geralmente visa reduzir os espasmos intestinais, o que pode ser alcançado aumentando a ingestão de fibras e líquidos na dieta. O volume intestinal grosso reduz a quantidade de espasmos e, portanto, reduz a pressão intestinal. Estudos não demonstraram associações positivas ou negativas entre a doença diverticular e o consumo de nozes, grãos, potássio, β-caroteno, vitamina C e magnésio. As evidências sobre a associação entre a doença diverticular e o consumo de álcool e carne vermelha são controversas. A maioria dos sangramentos associados à diverticulose é autolimitada e não requer intervenção. No entanto, em alguns casos, pode ser necessária intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica para interromper o sangramento persistente (por exemplo, injeção, coagulação (cauterização, coagulação com plasma de argônio) ou dispositivos mecânicos (grampos, bandas, tipoias)). Se a fonte não puder ser identificada em casos de sangramento recorrente, pode-se considerar a cirurgia para remover porções do intestino doente (por exemplo, coectomia). Da mesma forma, no caso de um divertículo gigante, com risco aumentado de infecção e ruptura, a intervenção cirúrgica é mais provável.[ 16 ],[ 17 ]

Prevenção

A diverticulose intestinal pode ser prevenida tomando medidas preventivas contra a constipação: fibra alimentar suficiente, exercícios terapêuticos, massagem.

Previsão

A diverticulose intestinal tem um prognóstico favorável na maioria dos casos, mas em algumas situações pode levar ao desenvolvimento de complicações graves e fatais. Isso pode ser explicado não apenas pela gravidade das complicações em si, mas também pela lesão predominante em idosos, que frequentemente já apresentam doenças concomitantes.

A diverticulite aguda ocorre em 10% a 25% dos pacientes com doença diverticular. A taxa de sucesso do tratamento conservador para diverticulite aguda é de 70% no primeiro episódio e de apenas 6% no terceiro episódio.

Em média, 20 a 30% dos pacientes com doença diverticular complicada por sangramento apresentam sangramento recorrente após vários meses ou anos. O tratamento sintomático preventivo da doença não complicada com aumento da ingestão de fibras alimentares em alguns casos (5 a 10%) reduz a incidência de complicações e melhora o curso da doença.