Contratura do tendão

Os problemas que afectam o sistema músculo-esquelético e os tecidos conjuntivos incluem rigidez ou contratura dos tendões, uma condição na qual os feixes de tecido fibroso que ligam o músculo ao osso, que transmitem força muscular aos ossos e articulações, perdem elasticidade e firmeza, limitando o movimento articular.

Epidemiologia

Em geral, as estatísticas sobre contraturas articulares e tendinosas são limitadas. Segundo alguns dados, as contraturas se desenvolvem em 30-54% dos casos entre pacientes com queimaduras graves. Estima-se que a frequência de contraturas tendogênicas na paralisia cerebral seja persistente36-42%.

A prevalência global da contratura de Dupuytren é de 8,2%. Devido ao número significativo de casos na população masculina do Norte da Europa, é chamada de doença Viking: nos países escandinavos a prevalência desta doença é de 3,2-36%, no Reino Unido - 8-30%, na Bélgica -32 %, na Holanda -22%. Nos EUA - não mais que 4%, mas são cerca de 15 milhões de pessoas.

Os especialistas observam que quase metade dos pacientes com contratura de Dupuytren também apresentam contratura de Ledderhosen, que afeta os tendões do pé.

As lesões do tendão de Aquiles são responsáveis ​​por quase 50% das lesões desportivas. O tendão do polegar é o tendão mais comumente lesionado em lesões nas mãos.

Causas Contraturas de tendão

A contratura do tendão ou de sua bainha sinovial é mais comumente encontrada no punho, mãos e pés. As principais causas incluem a presença de cicatrizes pós-traumáticas resultantes de dano mecânico ao tendão (rasgo ou ruptura) ou queimadura; deformação das estruturas articulares e extra-articulares do sistema músculo-esquelético, por exemplo, deformidade do pé em doenças sistémicas ; imobilidade prolongada ou imobilização do membro; e certas doenças.

Assim, a contratura pode ser consequência da inflamação dos tendões , das suas bainhas e/ou bainhas sinoviais; epicondilite ocupacional ; vários tipos de entesopatias - processos patológicos nas enteses (pontos de fixação dos tendões periarticulares aos ossos).

Na paralisia cerebral, os músculos e tendões dos membros inferiores podem encurtar com o tempo, levando à complicação ortopédica de espasticidade muscular e contraturas. [1], [2]Múltiplas contraturas tendogênicas (tendo em latim - tendo) e paresia de todos os membros são características da doença de Charcot-Marie-Tooth (ligada ao X tipo I). [3],[4]

Além disso, a retração do tendão e a contratura em flexão são acompanhadas por distrofias musculares congênitas (devido a mutações genéticas), que incluem a miodistrofia de Duchenne , [5]a distrofia de Emery-Dreyfus e a distrofia de cinturas de Erb-Roth que se manifesta na adolescência .

Uma condição rara, como pooquilodermia congênita (síndrome de Rothmund-Thomson) com contraturas de tendões (frequentemente afetando os tornozelos e pés), miopatia, anormalidades de pigmentação da pele e lesões fibróticas dos tecidos pulmonares também pode se desenvolver em idade precoce.

Fatores de risco

Fatores de risco notados para contraturas de tendão incluem:

• Esforço físico excessivo (muitas vezes ocupacional) e lesões. Para mais informações, veja. - Doenças ocupacionais de atletas ;
• doenças articulares de diversas etiologias;
• Desenvolvimento muscular insuficiente dos membros ou distúrbio do tônus ​​muscular ;
• Doenças metabólicas hereditárias ou adquiridas;
• doença hepática crônica;
• diabetes;
• consumo prolongado de álcool.

O encurtamento do tendão é observado em pacientes com lesões nas mãos e com desenvolvimento de síndrome compartimental aguda, uma síndrome de hipertensão intrafascial pós-traumática. O que leva à contratura em flexão da mão e dos dedos.

Os médicos observaram que a contratura de Dupuytren - contratura do tendão na palma da mão, contratura da aponeurose palmar ou fibromatose palmar - tem maior probabilidade de se desenvolver na presença de diabetes e epilepsia.

Aliás, os ortopedistas dizem que o vício das mulheres em sapatos de salto alto as coloca em risco de contratura do tendão de Aquiles.

Patogênese

Até o momento, o mecanismo de cicatrização do tendão em caso de lesões tendíneas e a patogênese da formação de cicatrizes nas mesmas, considerados um dos principais fatores etiológicos das contraturas tendogênicas, são os mais estudados.

A base dos tendões é constituída por fibras de proteína da matriz extracelular - colágeno fibrilar tipo I (básico) e tipo III, que se combinam em feixes (as principais unidades estruturais do tendão), cada um dos quais coberto por uma camada de tecido conjuntivo tecido - endotenônio. Todo o tendão também é cercado por uma fina bainha de tecido conjuntivo - epitenon. Entre os feixes de colágeno existem células fusiformes - tenócitos e tenoblastos ovóides, ou seja, fibroblastos tendinosos.

Após a primeira fase, inflamatória, inicia-se uma fase de aumento da vascularização - para nutrir os tecidos em cicatrização, seguida da fase fibroplástica. Sua essência está na migração do epitenão para o local da lesão dos tenoblastos mais ativos na remodelação da matriz extracelular - com aumento da produção de colágeno tipo III (capaz de formar ligações cruzadas rápidas). O aumento do colágeno tipo III, conforme estudos demonstraram, não restaura as propriedades mecânicas originais do tecido, resultando em um tendão mais espesso e rígido, e muitas vezes mais curto, o que causa contratura.

Nas entesopatias, como tendinite ou tendovaginite, não ocorrem apenas alterações patológicas na estrutura das fibras colágenas da entese, mas também espessamento do tendão no local de sua fixação ao osso.

Na contratura de Dupuytren, a camada de tecido fibroso subjacente à pele da palma e dos dedos é afetada: no início ela engrossa e, com o tempo, encolhe, fazendo com que os dedos puxem a superfície da palma.

O mecanismo de desenvolvimento da síndrome compartimental pós-traumática é explicado pelo fato de a expansão do volume do tecido edematoso ser limitada pela fáscia muscular e pelas superfícies ósseas, o que leva ao aumento da pressão no interior do espaço fascial. Como consequência, ocorre diminuição local do suprimento sanguíneo, causando isquemia dos tecidos traumatizados, cuja reação é a formação de cicatriz e aderências músculo-tendíneas - com desenvolvimento de contraturas.

Sintomas Contraturas de tendão

Além de dificultar ou impossibilitar a movimentação normal das articulações, a contratura do tendão pode causar sintomas como dor e deformidades físicas, como dedos dobrados na mão (se a contratura for em flexão).

Por exemplo, a contratura do tendão de Ledderhose (etiologicamente relacionada à fibromatose plantar) não começa a se manifestar imediatamente, mas após nódulos fibrosos na parte medial da fáscia plantar começam a proliferar com a formação de puxões, tornando a superfície da sola acidentada. Depois, há dificuldades em estender os dedos dos pés (eles ficam dobrados), dores na articulação do pé e tornozelo, rigidez da pele, parestesia e alterações persistentes na marcha.[6]

Os primeiros sinais de contratura tendogênica dos pés nas distrofias musculares aparecem em momentos diferentes e de maneiras diferentes. Por exemplo, na miodistrofia de Duchenne, as crianças apresentam início tardio da marcha independente, andando na ponta dos pés - sem atingir o chão com o calcanhar; correr e pular às vezes são impossíveis e as quedas são frequentes.

A contratura do tendão de Aquiles restringe a dorsiflexão da articulação do tornozelo a uma posição neutra ou de apoio (definida como equino), e há também um desvio em valgo (externo) do retropé com dorsiflexão mais pronunciada. A contratura congênita do tendão de Aquiles também leva à ponta dos pés, e o padrão de marcha característico é o aumento da flexão plantar do tornozelo e do joelho no final da passada, mas diminuição da flexão de ambos os joelhos no balanço inicial.[7]

A contratura dos tendões da mão em casos de tenossinovite estenosante ou nodular (tenovaginite), chamada síndrome do estalo do dedo, é acompanhada por sensação de clique ao flexionar e estender o dedo, desconforto ou dor ao mover os dedos, rigidez dos dedos (especialmente pela manhã) e dificuldade de movimento. Mais de um dedo pode ser afetado ao mesmo tempo e ambas as mãos podem estar envolvidas.[8]

Se o processo afeta apenas os tendões dos músculos extensores e retratores do polegar, ele tem nome próprio, doença ou síndrome de de Quervain, em que os movimentos do polegar são difíceis e causam dor.

Quase todos os ortopedistas nacionais e estrangeiros associam a contratura do tendão da palma da mão à contratura de Dupuytren lentamente progressiva, na qual um ou mais pequenos tubérculos (nódulos) podem aparecer na palma da mão, então a pele da palma engrossa e torna-se protuberante, e os tecidos subcutâneos ficam tensos, puxando os dedos (mais frequentemente os dedos mínimo e anular) até a palma da mão para que não possam ser esticados. Essa contratura pode ocorrer em ambas as mãos, embora uma das mãos geralmente seja afetada de forma mais grave.

Complicações e consequências

As principais complicações e consequências da contratura tendínea são: limitação da amplitude de movimento e função de uma determinada parte do corpo, desconforto e dor, bem como deformidades físicas, por exemplo, dedos tortos, posição incorreta dos pés e pernas, etc. Ser descartado.

Diagnósticos Contraturas de tendão

O diagnóstico começa com o registro das queixas do paciente, anamnese e exame com determinação da amplitude de movimento ativa (goniometria) e exame dos reflexos tendinosos.

São realizados exames de sangue gerais e bioquímicos, fator reumatóide, proteína C reativa, níveis de enzimas musculares (creatina fosfoquinase, etc.).

São realizados diagnósticos instrumentais: radiografias ou tomografias computadorizadas das articulações, ultrassonografia de tendões e músculos, eletromiografia de agulha .

A tarefa do diagnóstico diferencial é descartar contratura muscular e espasticidade, contratura articular congênita (artrogripose) e, em pacientes idosos, contraturas articulares em vários tipos de demência.

Tratamento Contraturas de tendão

O tratamento das contraturas tendogênicas pode ser conservador e cirúrgico: tudo depende da gravidade e duração.

Quando a dor e a inflamação estão presentes, os principais medicamentos são os anti-inflamatórios não esteroides: Ibuprofeno , Naproxeno ( Nalgesina ) e outros.

Na maioria dos casos, as injeções de hidrocortisona próximas ou dentro da bainha do tendão têm um efeito positivo. Mas em pacientes diabéticos, as injeções de esteróides tendem a ser menos eficazes.

Podem ser prescritas injeções na área de contratura de Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) contendo a enzima colagenase, bem como Lidase ou Longidase - com a enzima hialuronidase, que decompõe os glicosaminoglicanos. Esses medicamentos não são usados ​​na gravidez e no câncer; os efeitos colaterais podem ser fraqueza generalizada, dor de cabeça e tontura, calafrios e febre, dor e vermelhidão da pele no local da injeção (que é administrada no mesmo local - uma vez por mês). Também existe o risco de uma reação autoimune a essas enzimas.

Nos estágios iniciais da contratura de Dupuytren ou contratura de Ledderhosen, o gel Contratubex pode ser aplicado externamente, também devem ser realizados massagens e exercícios de alongamento, que podem retardar sua progressão; em fases posteriores, podem ser utilizadas injeções dos medicamentos acima mencionados.

A imobilização com órtese é usada para relaxar o tendão e fixá-lo em uma posição esticada.

Nas contraturas tendinosas dos dedos da mão causadas pela formação de cicatrizes, utiliza-se o alongamento gradual dos tecidos tendinosos por fixação externa com dispositivos de compressão-distração (semelhantes ao aparelho de Elizarov). Após sua retirada, são prescritos fisioterapia e tratamento fisioterapêutico: eletroforese ou ultrafonoforese com hidrocortisona, terapia magnética pulsada, etc.

O tratamento cirúrgico é necessário para restaurar toda a amplitude de movimento - se o alongamento do tendão com terapia por exercícios e fisioterapia não ajudar a prevenir o agravamento da contratura. Durante a cirurgia, chamada tenotomia, o tendão espessado é separado por meio de uma incisão; a cicatriz do tendão também pode ser excisada. Uma transferência de tendão ou artrodese é usada para melhorar a função do tornozelo.

As cirurgias mais comuns para contraturas em crianças com paralisia cerebral são tenotomia e enxerto ou alongamento de tendão (recomendado entre 6 e 10 anos de idade).

O tratamento das contraturas tendogênicas do pé devido à síndrome compartimental depende da gravidade. Em casos leves, a imobilização é suficiente; nos casos graves, o tratamento é cirúrgico: fasciotomia descompressiva, alongamento das estruturas musculotendíneas ou tenotomia.

Não há evidências de que o tratamento com ervas ajude a eliminar a contratura do tendão ou pelo menos a reduzi-la. No entanto, há conselhos para fazer compressas e esfregar os dedos, palmas das mãos e pés com tinturas alcoólicas de sementes de muçanga (Echinops ritro) com adição de raiz de raiz-forte (ralada), mas esses remédios populares são usados ​​​​exclusivamente para doenças inflamatórias articulares, plexite, osteocondrose e ciática.

Prevenção

A prevenção de contraturas tendogênicas devido a ruptura/ruptura ou queimadura do tendão é a prevenção de lesões e queimaduras. Aliás, caso ocorra alguma lesão, uma forma de prevenir contraturas é usar um curativo (órtese) por várias horas todos os dias ou mesmo durante o sono - para alongar passivamente o tendão, mantendo-o solto. Isto também se aplica a queimaduras.

Previsão

Segundo especialistas, a maioria das contraturas pode ser revertida se detectada antes da imobilização total da articulação. Mas o prognóstico pode ser ruim se não for tratado, pois tais contraturas podem causar deformidades nos pés ou nas mãos, paralisia e neuropatia sensorial.