Contratura do tendão

Problemas que afetam o sistema musculoesquelético e os tecidos conjuntivos incluem rigidez ou contratura dos tendões, uma condição na qual os feixes de tecido fibroso que conectam o músculo ao osso, que transmitem a força muscular aos ossos e articulações, perdem elasticidade e firmeza, limitando o movimento das articulações.

Epidemiologia

Em geral, as estatísticas sobre contraturas articulares e tendíneas são limitadas. Segundo alguns dados, as contraturas se desenvolvem em 30% a 54% dos casos entre pacientes com queimaduras graves. Estima-se que a frequência de contraturas tendogênicas na paralisia cerebral seja de 36% a 42%.

A prevalência global da contratura de Dupuytren é de 8,2%. Devido ao número significativo de casos na população masculina do norte da Europa, ela é chamada de doença Viking: nos países escandinavos, a prevalência da doença é de 3,2% a 36%, no Reino Unido, de 8% a 30%, na Bélgica, de 32% e na Holanda, de 22%. Nos EUA, não passa de 4%, mas isso representa cerca de 15 milhões de pessoas.

Especialistas observam que quase metade dos pacientes com contratura de Dupuytren também têm contratura de Ledderhosen, que afeta os tendões do pé.

Lesões no tendão de Aquiles são responsáveis por quase 50% das lesões esportivas. O tendão do polegar é o tendão mais comumente lesionado nas mãos.

Causas contracturas dos tendões

A contratura do tendão ou de sua bainha sinovial é mais comumente encontrada no punho, mãos e pés. As principais causas incluem a presença de cicatrizes pós-traumáticas resultantes de dano mecânico ao tendão (ruptura ou ruptura) ou queimadura; deformação de estruturas articulares e extra-articulares do sistema musculoesquelético, como, por exemplo, deformidade do pé em doenças sistêmicas; imobilidade prolongada ou imobilização do membro; e certas doenças.

Assim, a contratura pode ser consequência de inflamação dos tendões, suas bainhas e/ou bainhas sinoviais; epicondilite ocupacional; diversos tipos de entesopatias - processos patológicos nas enteses (pontos de fixação dos tendões periarticulares aos ossos).

Na paralisia cerebral, os músculos e tendões dos membros inferiores podem encurtar com o tempo, levando à complicação ortopédica de espasticidade muscular e contraturas. [ 1 ], [ 2 ] Contraturas tendogênicas múltiplas (tendo em latim - tendo) e paresia de todos os membros são características da doença de Charcot-Marie-Tooth (tipo I ligada ao X). [ 3 ], [ 4 ]

Além disso, a retração do tendão e a contratura em flexão são acompanhadas por distrofias musculares congênitas (devido a mutações genéticas), que incluem a miodistrofia de Duchenne, [ 5 ] a distrofia de Emery-Dreyfus e a distrofia de Erb-Roth da cintura escapular que se manifestam na adolescência.

Uma condição rara, como poquilodermia congênita (síndrome de Rothmund-Thomson) com contraturas nos tendões (que geralmente afetam os tornozelos e os pés), miopatia, anormalidades na pigmentação da pele e lesões fibróticas dos tecidos pulmonares, também pode se desenvolver em idade precoce.

Fatores de risco

Os fatores de risco observados para contraturas de tendões incluem:

• Esforço físico excessivo (frequentemente ocupacional) e lesões. Para mais informações, consulte: - doenças ocupacionais de atletas;
• Doenças articulares de diversas etiologias;
• Desenvolvimento insuficiente dos músculos dos membros ou distúrbio do tônus muscular;
• Doenças metabólicas hereditárias ou adquiridas;
• Doença hepática crônica;
• Diabetes;
• Consumo prolongado de álcool.

O encurtamento do tendão é observado em pacientes com lesões nas mãos e no desenvolvimento de síndrome compartimental aguda, uma síndrome de hipertensão intrafascial pós-traumática, que leva à contratura em flexão da mão e dos dedos.

Os médicos observaram que a contratura de Dupuytren — contratura do tendão da palma da mão, contratura da aponeurose palmar ou fibromatose palmar — tem maior probabilidade de se desenvolver na presença de diabetes e epilepsia.

Aliás, ortopedistas dizem que o vício das mulheres em sapatos de salto alto as coloca em risco de contratura do tendão de Aquiles.

Patogênese

Até o momento, o mecanismo de cicatrização dos tendões em caso de lesões tendíneas e a patogênese da formação de cicatrizes sobre elas, que são considerados um dos principais fatores etiológicos das contraturas tendogênicas, são os mais estudados.

A base dos tendões é composta por fibras de proteína da matriz extracelular - colágeno fibrilar tipo I (básico) e tipo III - que se combinam em feixes (as principais unidades estruturais do tendão), cada um dos quais é revestido por uma camada de tecido conjuntivo - endotendão. Todo o tendão também é circundado por uma fina bainha de tecido conjuntivo - epitendão. Entre os feixes de colágeno encontram-se células fusiformes - tenócitos e tenoblastos ovoides, ou seja, fibroblastos do tendão.

Após o primeiro estágio inflamatório, inicia-se uma fase de aumento da vascularização – para nutrir os tecidos em cicatrização –, seguida pelo estágio fibroplástico. Sua essência reside na migração do epitenônio para o local da lesão de tenoblastos mais ativos na remodelação da matriz extracelular – com aumento da produção de colágeno tipo III (capaz de formar ligações cruzadas rápidas). O aumento do colágeno tipo III, como estudos demonstraram, não restaura as propriedades mecânicas originais do tecido, resultando em um tendão mais espesso e rígido, e frequentemente mais curto, o que causa contratura.

Nas entesopatias, como tendinite ou tendovaginite, não ocorrem apenas alterações patológicas na estrutura das fibras colágenas da êntese, mas também espessamento do tendão no local de sua fixação ao osso.

Na contratura de Dupuytren, a camada de tecido fibroso subjacente à pele da palma e dos dedos é afetada: a princípio, ela engrossa e, com o tempo, encolhe, fazendo com que os dedos puxem a superfície da palma.

O mecanismo de desenvolvimento da síndrome compartimental pós-traumática é explicado pelo fato de que a expansão do volume do tecido edematoso é limitada pela fáscia muscular e pelas superfícies ósseas, o que leva ao aumento da pressão dentro do espaço fascial. Como resultado, ocorre uma diminuição local do suprimento sanguíneo, causando isquemia dos tecidos traumatizados, cuja reação é a formação de cicatriz e aderências músculo-tendinosas, com o desenvolvimento de contraturas.

Sintomas contracturas dos tendões

Além de dificultar ou impossibilitar a movimentação normal das articulações, a contratura do tendão pode causar sintomas como dor e deformidades físicas, como dedos dobrados na mão (se a contratura for em flexão).

Por exemplo, a contratura do tendão de Ledderhose (etiologicamente relacionada à fibromatose plantar) não começa a se manifestar imediatamente, mas depois, nódulos fibrosos na parte medial da fáscia plantar começam a proliferar com a formação de puxões, tornando a superfície da sola irregular. Em seguida, ocorrem dificuldades para estender os dedos dos pés (eles ficam em posição flexionada), dor na articulação do pé e tornozelo, rigidez da pele, parestesia e alterações persistentes na marcha. [ 6 ]

Os primeiros sinais de contratura tendogênica dos pés em distrofias musculares aparecem em momentos e formas diferentes. Por exemplo, na distrofia muscular de Duchenne, as crianças apresentam um início tardio da marcha independente, caminhando na ponta dos pés – sem alcançar o chão com o calcanhar; correr e pular às vezes são impossíveis, e quedas são frequentes.

A contratura do tendão do calcâneo restringe a dorsiflexão da articulação do tornozelo a uma posição neutra ou de apoio (definida como equino), e há também um desvio em valgo (externo) do retropé com dorsiflexão mais pronunciada. A contratura congênita do tendão do calcâneo também leva à ponta dos pés, e o padrão característico da marcha é o aumento da flexão plantar do tornozelo e do joelho no final da passada, mas a diminuição da flexão de ambos os joelhos no movimento inicial. [ 7 ]

A contratura dos tendões da mão em casos de tenossinovite estenosante ou nodular (tenovaginite), chamada síndrome do estalo dos dedos, é acompanhada por uma sensação de clique ao flexionar e estender o dedo, desconforto ou dor ao mover os dedos, rigidez dos dedos (especialmente pela manhã) e dificuldade de movimento. Mais de um dedo pode ser afetado ao mesmo tempo e ambas as mãos podem estar envolvidas. [ 8 ]

Se o processo afeta apenas os tendões dos músculos extensores e retratores do polegar, ele tem seu próprio nome, doença ou síndrome de De Quervain, na qual os movimentos do polegar são difíceis e causam dor.

Quase todos os ortopedistas nacionais e estrangeiros associam a contratura do tendão da palma da mão à contratura de Dupuytren, de progressão lenta, na qual um ou mais pequenos tubérculos (nódulos) podem aparecer na palma da mão, a pele da palma engrossa e torna-se irregular, e o tecido subcutâneo se contrai, puxando os dedos (mais frequentemente o mínimo e o anular) para a palma, impossibilitando sua extensão. Essa contratura pode ocorrer em ambas as mãos, embora uma delas geralmente seja mais gravemente afetada.

Complicações e consequências

As principais complicações e consequências da contratura do tendão são: limitação da amplitude de movimento e função de uma determinada parte do corpo, desconforto e dor, bem como deformidades físicas, por exemplo, dedos dobrados, posição incorreta dos pés e pernas, etc. Não se pode descartar incapacidade.

Diagnósticos contracturas dos tendões

O diagnóstico começa com o registro das queixas do paciente, anamnese e exame com determinação da amplitude de movimento ativa (goniometria) e exame dos reflexos tendinosos.

São realizados exames de sangue gerais e bioquímicos, fator reumatoide, proteína C reativa, níveis de enzimas musculares (creatina fosfoquinase, etc.).

São realizados diagnósticos instrumentais: radiografias ou tomografias computadorizadas das articulações, ultrassonografia de tendões e músculos, eletromiografia de agulha.

A tarefa do diagnóstico diferencial é descartar contratura e espasticidade muscular, contratura articular congênita (artrogripose) e, em pacientes idosos, contraturas articulares em vários tipos de demência.

Tratamento contracturas dos tendões

O tratamento das contraturas tendogênicas pode ser conservador e cirúrgico: tudo depende da sua gravidade e duração.

Quando há dor e inflamação, os principais medicamentos são os anti-inflamatórios não esteroidais: ibuprofeno, Naproxeno ( Nalgesin ) e outros.

Na maioria dos casos, injeções de hidrocortisona próximas ou dentro da bainha do tendão têm um efeito positivo. Mas em pacientes diabéticos, injeções de esteroides tendem a ser menos eficazes.

Podem ser prescritas injeções na área da contratura de Collalisina (Clostridiopeptidase A, Xiaflex), contendo a enzima colagenase, bem como Lidase ou longidase, com a enzima hialuronidase, que decompõe os glicosaminoglicanos. Esses medicamentos não são usados durante a gravidez e o câncer; os efeitos colaterais podem incluir fraqueza generalizada, dor de cabeça e tontura, calafrios e febre, dor e vermelhidão da pele no local da injeção (que é administrada no mesmo local – uma vez por mês). Há também o risco de reação autoimune a essas enzimas.

Nos estágios iniciais da contratura de Dupuytren ou contratura de Ledderhosen, o gel Contratubex pode ser aplicado externamente, massagens e exercícios de alongamento também devem ser realizados, o que pode retardar sua progressão; em estágios mais avançados, injeções dos medicamentos mencionados acima podem ser usadas.

A imobilização com uma órtese é usada para relaxar o tendão e fixá-lo em uma posição esticada.

Nas contraturas dos tendões dos dedos da mão causadas por formação de cicatrizes, utiliza-se o alongamento gradual dos tecidos tendinosos por fixação externa com dispositivos de compressão-distração (semelhantes ao aparelho de Elizarov). Após a remoção, são prescritos fisioterapia e tratamento fisioterapêutico: eletroforese ou ultrafonoforese com hidrocortisona, terapia magnética pulsada, etc.

O tratamento cirúrgico é necessário para restaurar a amplitude total de movimento — caso o alongamento do tendão com exercícios e fisioterapia não ajude a prevenir o agravamento da contratura. Durante a cirurgia, chamada tenotomia, o tendão espessado é separado por meio de uma incisão; a cicatriz do tendão também pode ser excisada. Uma transferência de tendão ou artrodese é usada para melhorar a função do tornozelo.

As cirurgias mais comuns para contraturas em crianças com paralisia cerebral são a tenotomia e o enxerto ou alongamento de tendão (recomendado entre 6 e 10 anos de idade).

O tratamento das contraturas tendogênicas do pé devido à síndrome compartimental depende da gravidade. Em casos leves, a imobilização é suficiente; em casos graves, o tratamento é cirúrgico: fasciotomia descompressiva, alongamento das estruturas musculotendíneas ou tenotomia.

Não há evidências de que o tratamento com ervas ajude a eliminar a contratura dos tendões ou, pelo menos, a reduzi-la. No entanto, recomenda-se fazer compressas e esfregar os dedos, palmas das mãos e pés com tinturas alcoólicas feitas com sementes de erva-de-passarinho (Echinops ritro) e raiz de raiz-forte ralada. No entanto, esses remédios populares são usados exclusivamente para doenças inflamatórias das articulações, plexite, osteocondrose e ciática.

Prevenção

A prevenção de contraturas tendogênicas devido a ruptura ou queimadura do tendão é a prevenção de lesões e queimaduras. Aliás, se ocorrer uma lesão, uma maneira de prevenir contraturas é usar uma bandagem (órtese) por várias horas todos os dias ou até mesmo durante o sono – para alongar passivamente o tendão, mantendo-o frouxo. Isso também se aplica a queimaduras.

Previsão

Segundo especialistas, a maioria das contraturas pode ser revertida se detectada antes da imobilização completa da articulação. No entanto, o prognóstico pode ser ruim se não for tratada, pois tais contraturas podem levar a deformidades nos pés ou nas mãos, paralisia e neuropatia sensorial.