Colestase - Tratamento

Tratamento medicamentoso da colestase

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Tratamento da coceira

Drenagem das vias biliares. A coceira em pacientes com obstrução biliar desaparece ou diminui significativamente 24 a 48 horas após a drenagem externa ou interna das vias biliares.

Colestiramina. Quando esta resina de troca iônica é usada em pacientes com obstrução biliar parcial, a coceira desaparece após 4 a 5 dias. Acredita-se que a colestiramina reduza a coceira ao se ligar aos sais biliares no lúmen intestinal e removê-los com as fezes, mas esse mecanismo de ação é apenas hipotético, visto que a causa da coceira na colestase permanece obscura. Ao tomar colestiramina na dose de 4 g (1 sachê) antes e depois do café da manhã, o aparecimento do fármaco no duodeno coincide com as contrações da vesícula biliar. Se necessário, é possível um novo aumento da dose (4 g antes do almoço e do jantar). A dose de manutenção é geralmente de 12 g/dia. O fármaco pode causar náuseas e aversão a ele. O uso do fármaco é especialmente eficaz no combate à coceira em pacientes com cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, atresia e estenoses dos ductos biliares. Observa-se diminuição do nível de ácidos biliares e colesterol no soro, diminuição ou desaparecimento de xantomas.

A colestiramina aumenta o teor de gordura nas fezes, mesmo em pessoas saudáveis. É necessário usar o medicamento nas doses mínimas eficazes. Pode ocorrer hipoprotrombinemia devido à deterioração da absorção da vitamina K, o que é uma indicação para sua administração intramuscular.

A colestiramina pode se ligar ao cálcio, a outras vitaminas lipossolúveis e a medicamentos envolvidos na circulação entero-hepática, especialmente à digitoxina. A colestiramina e outros medicamentos devem ser tomados separadamente.

O ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg por dia) pode reduzir o prurido em pacientes com cirrose biliar primária devido ao seu efeito colerético ou à redução da formação de ácidos biliares tóxicos. O uso de ácido ursodesoxicólico está associado à melhora dos parâmetros bioquímicos na colestase induzida por medicamentos, mas o efeito antipruriginoso do medicamento em diversas condições colestáticas não foi comprovado.

Tratamento medicamentoso para coceira

Tradicional	Colestiramina
O efeito não é permanente.	Anti-histamínicos; ácido ursodesoxicólico; fenobarbital
Requer cautela	Rifampicina
A eficiência está sendo estudada	Naloxona, nalmefeno; ondansetrona;

S-adenosilmetionina; propofol

Os anti-histamínicos são usados apenas pelo seu efeito sedativo.

O fenobarbital pode reduzir o prurido em pacientes resistentes a outros tratamentos.

O antagonista opiáceo naloxona demonstrou reduzir o prurido em um ensaio clínico randomizado e controlado quando administrado por via intravenosa, mas não é adequado para uso a longo prazo. O antagonista opiáceo oral nalmefeno apresentou resultados encorajadores. Resultados de novos ensaios clínicos controlados são aguardados; atualmente, não há formulação comercial disponível.

O antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina tipo 3, ondansetrona, reduziu o prurido em um estudo randomizado. Os efeitos colaterais incluem constipação e alterações nos testes de função hepática. Mais estudos com este medicamento são necessários.

O hipnótico intravenoso propofol reduziu a coceira em 80% dos pacientes. O efeito foi estudado apenas com uso de curto prazo.

A S-adenosil-L-metionina, que melhora a fluidez da membrana e possui efeitos antioxidantes e muitos outros, é usada para tratar colestase. Os resultados do tratamento são contraditórios, e o uso do medicamento atualmente não vai além de estudos experimentais.

A rifampicina (300-450 mg/dia) reduz o prurido por 5 a 7 dias, o que pode ser devido à indução enzimática ou à inibição da captação de ácidos biliares. Possíveis efeitos colaterais incluem formação de cálculos biliares, diminuição dos níveis de 25-OH-colecalciferol, efeitos no metabolismo do fármaco e surgimento de microflora resistente a antibióticos. A segurança do uso prolongado de rifampicina ainda não foi estabelecida, portanto, seleção cuidadosa dos pacientes e monitoramento são necessários para o tratamento com este medicamento.

Esteroides: Os glicocorticoides reduzem a coceira, mas também pioram significativamente o tecido ósseo, especialmente em mulheres na pós-menopausa.

A metiltestosterona 25 mg/dia por via sublingual reduz o prurido por 7 dias e é usada em homens. Esteroides anabolizantes como o estanazolol (5 mg/dia) têm um efeito menos virilizante, mas com a mesma eficácia. Esses medicamentos aumentam a icterícia e podem causar colestase intra-hepática em pessoas saudáveis. Não afetam a função hepática, mas devem ser usados apenas para prurido refratário e nas menores doses eficazes.

A plasmaférese é usada para tratar prurido refratário associado à hipercolesterolemia e à neuropatia xantomatosa. O procedimento tem efeito temporário, é caro e trabalhoso.

Fototerapia: A irradiação UV por 9 a 12 minutos diariamente pode reduzir a coceira e a pigmentação.

O transplante de fígado pode ser o único tratamento para alguns pacientes com prurido refratário.

Descompressão biliar

As indicações para tratamento cirúrgico ou conservador são determinadas pela causa da obstrução e pela condição do paciente. Em caso de coledocolitíase, utiliza-se a papiloesfincterotomia endoscópica e a remoção de cálculos. Em caso de obstrução biliar por tumor maligno em pacientes operáveis, avalia-se sua ressecabilidade. Se o tratamento cirúrgico e a remoção do tumor forem impossíveis, as vias biliares são drenadas com uma endoprótese instalada endoscopicamente ou, se ineficaz, percutaneamente. Uma alternativa é a imposição de anastomoses biliodigestivas. A escolha do método de tratamento depende da condição do paciente e da capacidade técnica.

A preparação do paciente para qualquer um desses tratamentos é importante para prevenir complicações, incluindo insuficiência renal, que ocorre em 5 a 10% dos pacientes, e sepse. Distúrbios da coagulação sanguínea são corrigidos com vitamina K parenteral. Para prevenir a desidratação e a hipotensão arterial, que podem levar à necrose tubular aguda, fluidos intravenosos (geralmente solução de cloreto de sódio a 0,9%) são administrados e o equilíbrio hídrico é monitorado. O manitol é usado para manter a função renal, mas o paciente não deve ser desidratado antes de seu uso. Estudos recentes levantaram dúvidas sobre a eficácia do manitol. A disfunção renal pós-operatória pode ser parcialmente devido à endotoxina circulante, que é intensamente absorvida pelo intestino. Para reduzir a absorção de endotoxina, ácido deoxicólico ou lactulose são administrados por via oral, o que aparentemente previne danos renais no período pós-operatório. Esses medicamentos são ineficazes em casos em que a insuficiência renal estava presente antes da cirurgia.

Para reduzir o risco de complicações sépticas após operações e procedimentos de tratamento e diagnóstico, antibióticos são prescritos com antecedência. A duração do tratamento após os procedimentos depende da gravidade dos sinais de complicações sépticas e do sucesso da descompressão biliar.

Fatores importantes que determinam altas taxas de mortalidade e complicações pós-operatórias incluem hematócrito basal de 30% ou menos, níveis de bilirrubina superiores a 200 μmol/L (12 mg%) e obstrução biliar por tumor maligno. A icterícia pré-operatória grave pode ser reduzida por drenagem biliar externa percutânea ou endopróteses endoscópicas, mas a eficácia desses procedimentos não foi confirmada em ensaios clínicos randomizados.

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Dieta para colestase

Um problema à parte é a deficiência de sais biliares no lúmen intestinal. As recomendações dietéticas incluem a ingestão adequada de proteínas e a manutenção do teor calórico necessário dos alimentos. Na presença de esteatorreia, a ingestão de gorduras neutras, que são mal toleradas, insuficientemente absorvidas e prejudicam a absorção de cálcio, é limitada a 40 g/dia. Uma fonte adicional de gorduras pode ser os triglicerídeos de cadeia média (TCM) na forma de emulsão (por exemplo, um milkshake). Os TCM são digeridos e absorvidos como ácidos graxos livres, mesmo na ausência de ácidos biliares no lúmen intestinal. Uma quantidade significativa de TCM está contida no medicamento "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Reino Unido) e no óleo de coco para frituras e saladas. A ingestão adicional de cálcio também é necessária.

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Tratamento da colestase crônica

• Gorduras alimentares (se houver esteatorreia)
• Limitação de gorduras neutras (40 g/dia)
• Ingestão adicional de MCTs (até 40 g/dia)
• Vitaminas lipossolúveis*
  • oralmente: K (10 mg/dia), A (25.000 UI/dia), D (400-4000 UI/dia).
  • intramuscular: K (10 mg uma vez por mês), A (100.000 UI 3 vezes por mês), D (100.000 UI uma vez por mês).
• Cálcio: leite desnatado, cálcio tomado por via oral.

* As doses iniciais e a via de administração dependem da gravidade da hipovitaminose, da gravidade da colestase e da presença de queixas; doses de manutenção - da eficácia do tratamento.

Na colestase aguda, um aumento no tempo de protrombina pode indicar a presença de hipovitaminose K. Recomenda-se a administração parenteral de vitamina K na dose de 10 mg/dia por 2 a 3 dias; o tempo de protrombina geralmente se normaliza em 1 a 2 dias.

Na colestase crônica, o tempo de protrombina e os níveis séricos de vitaminas A e D devem ser monitorados. Se necessário, a terapia de reposição de vitaminas A, D e K deve ser administrada por via oral ou parenteral, dependendo da gravidade da hipovitaminose, da presença de icterícia e esteatorreia e da eficácia do tratamento. Se os níveis séricos de vitaminas não puderem ser determinados, a terapia de reposição é administrada empiricamente, especialmente na presença de icterícia. A fácil formação de hematomas sugere deficiência de protrombina e vitamina K.

A deficiência visual crepuscular é melhor corrigida pela administração oral de vitamina A do que pela administração intramuscular. A vitamina E não é absorvida, portanto, crianças com colestase crônica necessitam da administração parenteral de acetato de tocoferol na dose de 10 mg/dia. Em outros casos, a administração oral na dose de 200 mg/dia é possível.

Tratamento de lesões ósseas na colestase

A osteopenia em doenças colestáticas manifesta-se principalmente pela osteoporose. A absorção prejudicada de vitamina D com o desenvolvimento de osteomalacia é menos comum. O monitoramento dos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D e a densitometria, para determinar o grau de osteopenia, são necessários.

Se for detectada hipovitaminose D, prescreve-se terapia de reposição na dose de 50.000 UI de vitamina D por via oral, 3 vezes por semana, ou 100.000 UI por via intramuscular, uma vez por mês. Se o nível sérico de vitamina D não for normalizado com a administração oral, é necessário um aumento da dose ou administração parenteral da vitamina. Na presença de icterícia ou de um curso prolongado de colestase sem icterícia, recomenda-se a administração profilática de vitamina D; se for impossível determinar a concentração sérica da vitamina, prescreve-se tratamento profilático empírico. Em condições em que o nível sérico de vitamina D não é controlado, a via parenteral de administração é preferível à oral.

No tratamento da osteomalácia sintomática, o tratamento de escolha é a administração oral ou parenteral de 1,25-di-hidroxivitamina D3 _, um metabólito biologicamente extremamente ativo da vitamina D com meia-vida curta. Uma alternativa é a 1-vitamina D3 _, mas sua atividade metabólica só se torna aparente após a 25-hidroxilação no fígado.

A prevenção da osteoporose na colestase crônica foi estudada em um pequeno número de estudos. A dieta deve ser balanceada com suplementação de cálcio. A dose diária de cálcio deve ser de pelo menos 1,5 g na forma de cálcio solúvel ou gluconato de cálcio. Recomenda-se aos pacientes que bebam leite desnatado e se exponham ao sol ou à radiação UV em doses moderadas. É necessário aumentar a atividade física, mesmo na osteopenia grave (nesses casos, recomenda-se exercícios moderados e programas específicos de exercícios).

Corticosteroides, que agravam a osteoporose, devem ser evitados. Em mulheres na pós-menopausa, a terapia de reposição de estrogênio é aconselhável. Em um pequeno grupo de pacientes com cirrose biliar primária, a terapia com estrogênio não aumentou a colestase e houve uma tendência a reduzir a perda óssea.

Não há benefício comprovado de bifosfonatos e calcitonina no tratamento de doenças ósseas em pacientes com colestase. Em pacientes com cirrose biliar primária, um pequeno estudo demonstrou aumento da densidade óssea com o tratamento com flúor, mas estudos maiores não demonstraram redução de fraturas na osteoporose pós-menopausa, e a eficácia desses medicamentos permanece controversa.

Para dor óssea intensa, a administração intravenosa de cálcio (15 mg/kg por dia, como gluconato de cálcio em 500 ml de solução de glicose a 5%, durante 4 horas) diariamente, durante cerca de 7 dias, é eficaz. Se necessário, o tratamento é repetido.

Após o transplante de fígado, os danos ao tecido ósseo pioram, por isso é necessário continuar o tratamento com preparações de cálcio e vitamina D.

Atualmente, não há tratamento específico para dor causada por reação periosteal. Analgésicos são comumente usados. A fisioterapia pode ser eficaz em casos de artropatia.