Colestase: sintomas

Os principais sintomas da colestase (aguda e crônica) são a coceira na pele e a má absorção. Na colestase crônica, observa-se o dano ósseo (osteodistrofia hepática), deposição de colesterol (xantoma, xanthelasma) e pigmentação da pele devido ao acúmulo de melanina. Ao contrário dos pacientes com doença hepatocelular, fraqueza e fadiga são pouco característicos. Na pesquisa objetiva, o fígado, como regra, é aumentado, com uma borda lisa, condensada, indolor. A esplenomegalia não é característica se não há cirrose biliar e hipertensão portal. As fezes estão descoloridas.

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Comichão da pele e icterícia

Comichão na pele e icterícia aparecem com um comprometimento muito pronunciado da função excrecionante dos hepatócitos.

O prurido da pele com síndrome colestática é causado por pruritógenos sintetizados no fígado, bem como compostos de opiáceos endógenos que afetam os mecanismos do neurotransmissor central. Provavelmente, um certo papel na aparência da coceira na pele é o acúmulo de ácidos biliares no sangue e a irritação das terminações nervosas da pele. No entanto, não existe uma correlação direta estrita entre a intensidade da coceira na pele e o nível de ácidos biliares no sangue. Comichão na pele na síndrome de colestase pode ser muito pronunciado, mesmo doloroso, torna os pacientes irritados, perturba o sono, faz você constantemente arranhar. A pele é determinada por riscos múltiplos, abrasões, que podem se infectar, a pele espessa, torna-se seca (o que é facilitado pela deficiência de vitamina A lipossolúvel, cuja absorção é interrompida em caso de colestase).

Supõe-se que o prurido com colestase provoca compostos normalmente excretados na bile e possivelmente sintetizados no fígado (em favor disso é indicado pelo desaparecimento da coceira no estágio terminal da insuficiência hepática). O uso de colestiramina é eficaz, mas o medicamento tem a capacidade de ligar muitos compostos, o que não permite o isolamento de um agente particular responsável pelo desenvolvimento de prurido.

A atenção crescente é atraída para compostos que podem causar coceira na pele, afetando os mecanismos do neurotransmissor central. Dados de estudos de animais experimentais e resultados de testes de drogas sugerem o papel de péptidos opióides endógenos no desenvolvimento de prurido. Em animais com colestase, o estado de analgesia se desenvolve devido à acumulação de opiáceos endógenos, que podem ser eliminados pela naloxona. A gravidade da coceira em pacientes com colestase é reduzida quando tratada com naloxona. O antagonista dos receptores de 5-HT3-serotonina ondansetron também reduz a coceira em pacientes com colestase. É necessária uma investigação mais aprofundada da patogênese da coceira na pele e da busca de métodos eficazes e seguros para combater este doloroso e às vezes debilitante sintoma de colestase.

A icterícia pode aparecer simultaneamente com colestase e às vezes se junta mais tarde. A principal causa da icterícia é uma violação da excreção de bilirrubina e sua entrada no sangue. O excesso de bilirrubina no sangue provoca a coloração apropriada da pele. Com síndrome prolongada de colestase, a icterícia pode adquirir uma sombra esverdeada ou escura. Em regra, icterícia notável da pele e mucosas visíveis aparece a um nível de bilirrubina no sangue de 50 μmol / l e superior.

Em casos raros, com a chamada colestase dissociada, a excreção de bilirrubina não pode ser perturbada e não há icterícia.

Pele de Xantoma

Xantoma da pele - um marcador bastante frequente e característico da colestase. Os Xantomas são planos ou ligeiramente levantados acima da pele da formação de uma consistência macia e amarela. Eles geralmente estão localizados ao redor dos olhos (na parte superior da pálpebra - xanthelasm), nas rugas palmas, sob as glândulas mamárias, no pescoço, no peito, nas costas. O Xantoma na forma de tubérculos pode ser localizado na superfície extensora de grandes articulações, nas nádegas. Talvez até a derrota de nervos, conchas de tendões, ossos. Os Xantomas são causados por um atraso nos lipídios no corpo, hiperlipidemia e deposição lipídica na pele. Normalmente, os xantomas aparecem com hipercolesterolemia superior a 11 mmol / l e existente há 3 meses ou mais. Ao eliminar a causa da colestase e a normalização do nível de colesterol, os xantomas podem desaparecer.

O xantoma da pele se desenvolve em proporção ao nível de lipídios séricos. A aparência de xanthom é precedida por um aumento prolongado (mais de 3 meses) do nível de colesterol no soro de mais de 11,7 μmol / l (450 mg%). Os Xantomas desaparecem na resolução da colestase e na normalização do nível de colesterol ou no estágio terminal da insuficiência hepática.

Ahoia calla e steatorea

Na síndrome de colestase, as fezes tornam-se descoloridas, brancas (acholia), que é devido à ausência de estericubinogênio nela, que não é formada no intestino grosso devido à ausência de fluxo biliar no 12-cólon. Ao mesmo tempo, a absorção de gorduras no intestino delgado (devido a uma deficiência de ácidos biliares) também é prejudicada, o que leva à esteatorréia (fezes "gordas").

A estetorréia é causada por conteúdo insuficiente de sais biliares no lúmen do intestino, necessário para a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis A, D, K, E e corresponde à gravidade da icterícia. Não existe uma dissolução micelar adequada de lipídios. A cadeira torna-se líquida, ligeiramente colorida, volumosa, ofensiva. Pela cor das fezes é possível avaliar a dinâmica de obstrução do trato biliar (completo, intermitente, resolutivo).

Uma violação pronunciada e duradoura da absorção de gordura contribui para o desenvolvimento da perda de peso.

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Deficiência de vitaminas lipossolúveis

Na síndrome de colestase, a absorção de vitaminas lipossolúveis A, D, E, K é prejudicada e aparecem sinais clínicos da hipovitaminose correspondente.

A deficiência de vitamina D leva ao desenvolvimento da chamada osteodistrofia hepática. Isso também é facilitado por um comprometimento simultâneo da absorção de cálcio no intestino. A osteodistrofia hepática manifesta-se na derrota dos ossos, o desenvolvimento de osteoporose difusa, que se caracteriza pela dor nos ossos, na coluna vertebral, fracturas facilmente encontradas nos ossos, especialmente nas costelas, fraturas de compressão da coluna vertebral.

No desenvolvimento da osteoporose, não só envolvem deficiência de vitamina D e absorção de cálcio no intestino, mas também fatores como hiperprodução de hormônio paratireóide, secreção inadequada de calcitonina, diminuição da proliferação de osteoblastos sob a influência do excesso de bilirrubina.

A deficiência de vitamina K é manifestada por uma diminuição do nível de protrombina no sangue e síndrome hemorrágica.

A deficiência de vitamina E é manifestada por uma desordem no funcionamento do cerebelo (ataxia cerebelar), polineuropatia periférica (sensação de dormência, sensação de queimação nas pernas, fraqueza dos músculos das pernas, diminuição da sensibilidade e reflexos tendinosos), degeneração da retina.

Os sinais clínicos de deficiência de vitamina E são mais freqüentemente observados em crianças e significativamente menos freqüentemente em adultos.

A deficiência de vitamina A é manifestada pela secura e descamação da pele (especialmente na palma da mão) e deficiência visual no escuro (redução da adaptação escura - "cegueira noturna").

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A formação de pedras no trato biliar

A formação de pedras no trato biliar pode ser observada com a existência prolongada de colestases. Diagnóstico clínico e instrumental. Possível complicação de colelitíase com colangite bacteriana, cujos principais sintomas são dor no hipocôndrio direito, febre com calafrios, aumento do fígado).

Osteodistrofia hepática

A derrota dos ossos é uma complicação de doenças hepáticas crônicas, especialmente colestáticas, nas quais é estudada de forma mais completa. Há dores nos ossos e fraturas. Causas prováveis disso são osteomalácia e osteoporose. Estudos com cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária mostraram que, na maioria dos casos, os danos nos ossos são causados por osteoporose, embora a osteomalácia também tenha um certo valor.

A lesão óssea manifesta-se pela dor nas costas (geralmente na coluna torácica ou lombar), diminuição do crescimento, compressão de corpos vertebrais, fraturas com lesões mínimas, especialmente costelas. A radiografia da coluna vertebral permite detectar uma diminuição da densidade e fraturas de compressão dos corpos vertebrais.

A densidade mineral do tecido ósseo pode ser determinada pelo método de fotometria de absorção dupla. Em 31% das 123 mulheres com cirrose biliar primária, este método foi utilizado para detectar danos ósseos graves. No futuro, 7% apresentaram fraturas. A redução da densidade mineral óssea também foi detectada em pacientes com colangite esclerosante primária de longo alcance com aumento do nível de bilirrubina.

A patogênese do dano ósseo não está completamente especificada. Vários fatores estão envolvidos. A estrutura normal do tecido ósseo é mantida pelo equilíbrio de dois processos dirigidos de forma diferente: reabsorção óssea com a ajuda de osteoclastos e formação de um osso novo por osteoblastos. A reconstrução do tecido ósseo começa com uma diminuição no número de células de zonas ósseas inativas. Osteoclastos, resorvendo o osso, formam lacunas. Mais tarde, essas células são misturadas com osteoblastos, que enchem a lacuna com osso novo (osteóide), colágeno e outras proteínas da matriz. Em seguida, ocorre mineralização do osteóide dependente de cálcio e, portanto, de vitamina D-dependente. Os distúrbios ósseos metabólicos incluem duas formas principais: osteomalácia e osteoporose. Na osteoporose, observa-se perda de tecido ósseo (matriz e elementos minerais). A osteomalácia afeta a mineralização do osteóide. A verificação de distúrbios ósseos na colestase crônica foi realizada com a ajuda de biópsia e estudo de tecido ósseo utilizando técnicas especiais.

Estudos mostraram que, na maioria dos casos, a osteodistrofia hepática é representada pela osteoporose. Em doenças colestáticas crônicas, tanto uma diminuição na formação de um novo osso como um aumento na reabsorção do tecido ósseo foram revelados. Sugeriu-se que, no início, estágio pré-cirrótico da lesão, há uma ruptura no processo de formação óssea, enquanto na cirrose ocorre um aumento na reabsorção. Em mulheres que não têm doença hepática, os processos de formação óssea nova e reabsorção de tecido ósseo com predominância destes últimos são reforçados na menopausa. Pode desempenhar um papel no dano ósseo na cirrose biliar primária em mulheres na menopausa.

A causa da osteoporose nas doenças hepáticas colestáticas crônicas não foi totalmente estabelecida. O significado patogenético pode ter muitos fatores envolvidos no metabolismo do tecido ósseo: vitamina D, calcitonina, hormônio paratireóide, hormônio do crescimento, hormônios sexuais. A condição dos ossos em pacientes com colestase crônica é influenciada por fatores externos como mobilidade limitada, desnutrição, diminuição da massa muscular. O nível de vitamina D é reduzido devido a uma violação da absorção, ingestão inadequada de alimentos, exposição inadequada ao sol. No entanto, o tratamento com vitamina D não afeta a condição do tecido ósseo. Os processos de ativação da vitamina D no fígado (25-hidroxilação) e nos rins (1-hidroxilação) não são violados.

Em estudos recentes, uma diminuição na proliferação de osteoblastos por plasma derivado de pacientes com icterícia foi demonstrada; com o efeito inibitório da bilirrubina não conjugada, mas não dos ácidos biliares | 451. Esses dados nos permitem explicar os distúrbios na formação do tecido ósseo na colestase crônica, mas exigem mais confirmação.

O tratamento com ácido ursodeoxicólico não interrompe a perda de massa óssea em pacientes com cirrose biliar primária. Após transplante hepático, a densidade óssea aumenta apenas após 1-5 anos. Durante o primeiro ano, fraturas espontâneas são freqüentemente observadas em 35% dos pacientes com colangite esclerosante primária. Talvez um dos motivos da alta incidência de fraturas seja o uso de corticosteróides com o objetivo de imunossupressão. O nível de vitamina D não retorna ao normal por vários meses após o transplante. A este respeito, recomenda-se a terapia de substituição.

Determinar o nível de vitamina D em pacientes com colestase crônica é de grande importância, uma vez que a osteomalácia, apesar da raridade, é facilmente tratável. No estudo das isoenzimas da fosfatase alcalina sérica, além do hepático, a fração óssea da enzima pode ser aumentada. Pelo nível de cálcio e fósforo no soro é impossível prever o desenvolvimento de alterações ósseas. A radiografia revela mudanças que são características da osteomalácia: pseudo-fracturas, zonas de Loozer. A radiografia das mãos revela a rarefação do tecido ósseo. Quando são identificadas biópsias ósseas, grandes massas osteóides não calcificadas que cercam as trabéculas. As razões para o declínio nos níveis de vitamina D são numerosas. Pacientes com colestase crônica não passam tempo suficiente no ar sob os raios do sol, observem uma dieta inadequada. A esteatorréia, a absorção prejudicada pode piorar pelo uso prolongado de colestiramina.

Outra manifestação de patologia óssea é a osteoartropatia dolorosa dos tornozelos e pulsos - uma complicação não específica de doenças hepáticas crônicas.

Distúrbios metabólicos do cobre

Aproximadamente 80% do cobre absorvido é normalmente excretado com bile e é removido com fezes. Em todas as formas de colestase, mas especialmente crónica (por exemplo, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, atresia biliar), há uma acumulação de cobre no fígado como concentrações típicas para a doença de Wilson, ou mesmo superiores a elas. Em casos raros, pode-se encontrar um anel corneano pigmentado parecido com o anel Kaiser-Fleischer.

Os depósitos de cobre no fígado são revelados durante o exame histoquímico (coloração com rhodanina) e podem ser quantificados por biópsia. A proteína de ligação ao cobre é encontrada durante a coloração com orsein. Estes métodos confirmam indiretamente o diagnóstico de colestases. O cobre, acumulando-se na colestase, parece não ter um efeito hepatotóxico. A microscopia eletrônica detecta cobre em lisossomos densos de elétrons, mas as alterações nas organelas associadas à ação do cobre citosólico não são características da doença de Wilson. Com colestase, o cobre se acumula dentro do hepatócito de forma não tóxica.

Desenvolvimento da insuficiência hepatocelular

A insuficiência hepática e hepática desenvolve-se devagar, a função do fígado com colestase permanece por muito tempo. A insuficiência hepática está associada à duração da icterícia 3-5 anos; Isso é evidenciado por um rápido aumento da icterícia, o aparecimento de ascite, edema, uma diminuição no nível de albumina no soro. A coceira cutânea diminui, o sangramento não pode ser tratado com administração parenteral de vitamina K. No estágio terminal, desenvolve-se encefalopatia hepática.

Oxidação microssomal de drogas. Em pacientes com colestase intra-hepática, uma diminuição no conteúdo do citocromo P450 é proporcional à gravidade da colestase.

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Sintomas extrahepáticos de colestase

Além de sinais tão brilhantes como icterícia e coceira na pele, com colestase existem outras manifestações menos visíveis, estudadas principalmente na obstrução do ducto biliar. Podem ocorrer complicações graves se o paciente estiver enfraquecido (desidratação, perda de sangue, cirurgias, manipulações de diagnóstico médico). A atividade do sistema cardiovascular muda, as reações vasculares são violadas em resposta à hipotensão arterial (vasoconstrição). A sensibilidade dos rins ao efeito prejudicial da hipotensão arterial e hipoxia aumenta. Violou as reações de defesa do corpo para sepsis, cicatrização de feridas. O aumento do tempo de protrombina é corrigido pela introdução da vitamina K, mas a causa dos distúrbios da coagulação pode ser a disfunção plaquetária. A mucosa do estômago torna-se mais propensa à ulceração. Os motivos para tais mudanças são diversos. Os ácidos glandicos e a bilirrubina perturbam o metabolismo e a função das células. A alteração na composição dos lípidos séricos afeta a estrutura e a função das membranas. A endotoxemia pode ter um efeito prejudicial. Assim, transtornos metabólicos e funcionais em pacientes com colestase e icterícia grave sob certas condições (cirurgia, manipulações médicas e diagnósticas) podem levar ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda, sangramento, acompanhado de uma cicatrização de feridas e um alto risco de desenvolvimento de sepse.

Para raras formas hereditárias de colestase são síndrome de Sumerskill e doença (síndrome) de Byler.

A síndrome de Summerscill é uma colestase familiar benigna recorrente, caracterizada por episódios repetidos de icterícia hosstatica, começando com a primeira infância, e um curso favorável (sem resultado na cirrose do fígado).

Doença (síndrome) de Byler - colestasis familiar intra-hepática progressiva, causada pela patologia do gene no cromossomo XVIII, é caracterizada por um curso fatal com formação precoce de cirrose biliar e desfecho fatal.

A colestasis intra-hepática de mulheres grávidas é uma doença benigna que se desenvolve durante a gravidez, manifestada pela síndrome de colestase.

A patogênese da doença é causada pelo aumento da secreção de progesterona, estrogênios, hormônios placentários e síntese de colesterol elevado no fígado. É possível que a gravidez predispele ao aparecimento de defeitos genéticos anteriormente existentes de secreção biliar. A colestase intra-hepática de mulheres grávidas se desenvolve nos últimos meses de gravidez e manifesta-se por icterícia, prurido na pele e sinais laboratoriais de colestase. 

O exame histológico do fígado revela colestasis centrolobular sem necrose de hepatócitos.

Nos últimos anos, a síndrome de " ductos biliares ameaçados " está sendo discutida . Inclui doenças caracterizadas pela redução da via biliar:

• cirrose biliar primária do fígado;
• colangite esclerosante primária;
• colangite auto-imune (corresponde clinicamente e morfologicamente à cirrose biliar primária, mas difere da ausência de anticorpos antimitochondriais);
• Colangite de etiologia conhecida (com infecção por citomegalovírus, criptosporidiose, contra estados de imunodeficiência, incluindo AIDS);
• colangite bacteriana recorrente com infecção dos cistos dos ductos intra-hepáticos (com doença de Caroli);
• atresia congênita ou hipoplasia do ducto biliar;
• Colestase de primovicrose e isarcoidose.

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