Colestase - Diagnóstico

Diagnóstico laboratorial da colestase

A síndrome da colestase é caracterizada por um aumento no conteúdo de todos os componentes da bile no sangue.

O conteúdo de bilirrubina no sangue aumenta progressivamente, geralmente durante as primeiras 3 semanas de colestase, principalmente devido à fração conjugada. À medida que a gravidade da colestase diminui, o nível de bilirrubina no sangue começa a diminuir lentamente devido à formação de bilialbumina (bilirrubina ligada à albumina) no sangue durante a colestase.

Um aumento no nível de fosfatase alcalina no sangue é extremamente característico. No entanto, ao avaliar seu nível no soro sanguíneo, deve-se levar em consideração que ele pode estar elevado não apenas em casos de patologia do sistema hepatobiliar. A fosfatase alcalina entra no sangue a partir de quatro fontes: fígado, tecido ósseo, intestino e placenta.

Um aumento no nível de fosfatase alcalina no sangue é possível nas seguintes condições fisiológicas:

• gravidez (2-3 trimestres), principalmente devido à enzima que entra no sangue através da placenta;
• transfusão de albumina placentária;
• adolescência - devido ao rápido crescimento ósseo em comprimento

O nível de fosfatase alcalina no sangue também aumenta com danos no tecido ósseo associados a:

• Doença de Paget;
• raquitismo;
• osteomalacia tubular renal;
• insuficiência renal crônica;
• hiperparatireoidismo;
• osteossarcoma;
• metástases de tumores malignos para ossos;
• doença do mieloma;
• fraturas ósseas;
• necrose óssea asséptica.

O aumento da atividade da fosfatase alcalina no soro sanguíneo também é observado na acromegalia (fosfatase alcalina óssea), adenoma pancreático, insuficiência cardíaca (com função hepática prejudicada), colite isquêmica e ulcerativa (fosfatase alcalina intestinal), linfomas e leucemia (devido a danos no fígado e nos ossos).

É importante saber que um aumento na atividade da fosfatase alcalina no sangue é um teste altamente sensível não apenas para colestase, mas também para doenças hepáticas granulomatosas: sarcoidose, tuberculose, bem como abscessos e tumores hepáticos.

A 5-nucleotidase está localizada principalmente nos capilares biliares, nas membranas das organelas dos hepatócitos e nas membranas dos sinusoides. Comparada à fosfatase alcalina, a 5-nucleotidase é uma enzima mais específica, pois seu nível não se altera em doenças ósseas e na gravidez normal.

A leucina aminopeptidase é uma enzima proteolítica que hidrolisa aminoácidos e está presente em muitos tecidos, mas a maior quantidade está contida no fígado, no epitélio biliar. A leucina aminopeptidase é considerada um marcador característico da síndrome da colestase. Seu nível no sangue não aumenta em doenças ósseas, mas aumenta progressivamente com o aumento do período gestacional.

A γ-glutamil transpeptidase (GGTP) é uma enzima altamente sensível que reflete a colestase. Deve-se levar em consideração que essa enzima está presente no fígado, rins e pâncreas. Sua atividade também aumenta com danos hepáticos causados pelo álcool e câncer de fígado. A atividade da GGTP não aumenta durante a gravidez normal.

Níveis elevados de lipídios no sangue são um sinal característico de colestase. O sangue contém níveis elevados de colesterol, triglicerídeos (principalmente devido à fração de lipoproteína de baixa densidade) e fosfolipídios. Deve-se levar em consideração que, em lesões hepáticas extremamente graves, a síntese de colesterol no fígado é prejudicada e, portanto, a hipercolesterolemia pode não ocorrer.

Diagnóstico instrumental da colestase

• Ultrassonografia do fígado e vias biliares: o método de primeira linha de exame para a síndrome da colestase, revela um sinal característico de bloqueio das vias biliares: expansão dos ductos biliares acima do local de obstrução ao fluxo biliar (cálculo ou estreitamento). Se houver um cálculo ou tumor na área do ducto biliar comum, sua largura estiver acima do local da obstrução – mais de 6 mm.
• Colangiocropatia retrógrada endoscópica (CPRE): utilizada após a detecção de dilatação do ducto por ultrassonografia. As etapas da CPRE incluem fibroduodenoscopia, canulação da papila duodenal principal, administração de contraste (verografina) nos ductos biliares e pancreáticos, seguida de radiografia. A CPRE permite o diagnóstico de tumores e cálculos dos ductos biliares extra e intra-hepáticos, além de colangite esclerosante primária, que se caracteriza por estenoses dos ductos intra e extra-hepáticos, alternadas com áreas de ductos normais ou levemente dilatados.
• A colangiografia trans-hepática percutânea é realizada quando o enchimento retrógrado dos ductos biliares é impossível. Com este método, os ductos biliares são identificados na direção do fluxo fisiológico da bile e, portanto, o local da obstrução dos ductos biliares pode ser visualizado.
• Colecintilografia com ácido hemidinoacético marcado com tecnécio 99Tc: permite a localização do nível de dano - intra ou extra-hepático.
• Biópsia hepática: pode ser realizada após a exclusão de colestase extra-hepática obstrutiva, bem como após a exclusão da presença de cálculos nos ductos hepáticos por ultrassonografia e colangiografia. A biópsia hepática permite o diagnóstico de vários tipos de hepatite e colangite (em particular, colangite esclerosante primária).
• Colangiografia por ressonância magnética: passou a ser utilizada nos últimos anos, seu valor diagnóstico é semelhante ao da colangiografia por radiocontraste.

As maiores dificuldades diagnósticas diferenciais surgem com a colestase intra-hepática. De maior importância prática neste grupo são a hepatite aguda e crônica, que ocorre com síndrome colestática, cirrose biliar primária do fígado, colangite esclerosante primária e colestase induzida por medicamentos (diagnosticada com base na relação entre o desenvolvimento da colestase e o uso de medicamentos, e melhora após a suspensão desses medicamentos).