Cirrose alcoólica do fígado

A intoxicação alcoólica crônica é a causa de 50% de todas as cirroses hepáticas.

A doença se desenvolve em 10-30% dos pacientes com cirrose hepática 10-20 anos após o início do abuso de álcool.

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Sintomas cirrose alcoólica

A cirrose hepática alcoólica é caracterizada pelas seguintes características distintivas:

• nos estágios iniciais, a cirrose hepática alcoólica geralmente é micronodular; o exame histológico de biópsias hepáticas frequentemente revela hepatose gordurosa e sinais de hepatite alcoólica aguda (necrose de hepatócitos, infiltração hialina alcoólica, neutrofílica);
• em estágios posteriores, desenvolvem-se variantes macronodulares e mistas de cirrose hepática, e os sintomas de hepatose gordurosa diminuem;
• os sintomas de hipertensão portal predominam no quadro clínico em relação aos sintomas de insuficiência hepatocelular;
• a base para a exacerbação da cirrose hepática, via de regra, são episódios de hepatite alcoólica aguda, que se renovam com o abuso contínuo de álcool;
• é extremamente característica a melhora do estado geral e a remissão clínica e laboratorial após a interrupção do consumo de álcool;
• significativamente mais cedo do que com a cirrose viral do fígado, aparecem sinais pronunciados de deficiência de proteínas e vitaminas;
• há manifestações sistêmicas de intoxicação alcoólica crônica (polineuropatia periférica; atrofia muscular; dano ao sistema cardiovascular com síndrome hiperdinâmica - taquicardia, falta de ar; pancreatite crônica; hiperemia facial com dilatação dos capilares da pele, especialmente na área nasal, etc.).

A "cirrose alcoólica" clássica é micronodular. A arquitetura zonal normal não pode ser detectada no fígado e as vênulas são difíceis de detectar na zona 3. A formação de nódulos é frequentemente lenta, aparentemente devido ao efeito inibitório do álcool na regeneração hepática. O fígado pode acumular quantidades variáveis de gordura; hepatite alcoólica aguda pode ser observada na cirrose. Com necrose contínua e fibrose substituindo-a, a cirrose pode progredir de micronodular para macronodular, mas isso geralmente é acompanhado por uma diminuição da esteatose. No estágio terminal, torna-se difícil confirmar a etiologia alcoólica da cirrose com base no quadro histológico.

A cirrose pode se desenvolver em um contexto de fibrose pericelular sem necrose celular e inflamação evidentes. Na cadeia de eventos que leva à formação da cirrose hepática alcoólica, as primeiras alterações visíveis podem ser a proliferação de miofibroblastos e a deposição de colágeno na zona 3.

Níveis elevados de ferro no fígado podem ser causados pelo aumento da absorção de ferro, ferro em bebidas (especialmente vinhos), hemólise e desvio portocava; no entanto, os níveis de ferro nos depósitos do corpo aumentam apenas moderadamente.

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Tratamento cirrose alcoólica

A cirrose hepática é uma condição irreversível, portanto o tratamento deve ser direcionado à correção de complicações. Estas incluem hipertensão portal, encefalopatia e ascite. Há um distúrbio no metabolismo de medicamentos, especialmente sedativos, o que requer cautela redobrada. O diazepam parece ser o medicamento mais seguro.

A suplementação oral com soja purificada, ácidos graxos poli-insaturados e extrato de lecitina contendo 94-98% de fosfatidilcolina (principal ingrediente ativo do Essentiale) preveniu o desenvolvimento de fibrose septal e cirrose em babuínos expostos ao álcool por um longo período. O mecanismo desse efeito é desconhecido, mas pode estar relacionado à estimulação da colagenase dos lipócitos.

Em pacientes com alcoolismo, a derivação portocava, incluindo a derivação intra-hepática transjugular com stents, está associada à redução do sangramento varicoso, mas a encefalopatia hepática ocorre em 30% dos casos, e a sobrevida aumenta apenas ligeiramente. Os resultados obtidos com a derivação esplenorrenal seletiva são piores em pacientes com alcoolismo do que em pacientes que não consomem álcool. Em geral, pacientes com alcoolismo, especialmente aqueles que continuam consumindo álcool, não toleram bem qualquer intervenção cirúrgica.

Transplante de fígado para cirrose hepática alcoólica

Nos Estados Unidos, 20.000 pacientes morrem a cada ano de insuficiência hepática, estágio terminal da doença hepática alcoólica. A mortalidade precoce no transplante de fígado entre pacientes com doença hepática alcoólica é a mesma que entre pacientes com outras doenças hepáticas. A seleção de pacientes para transplante é difícil.

Os próprios alcoólatras são os culpados pelo desenvolvimento da cirrose hepática. Após o transplante, o paciente pode voltar a beber, o que complica a terapia imunossupressora. Os alcoólatras devem competir com outros pacientes se o número de doadores de órgãos for limitado? Os pacientes selecionados para transplante de fígado devem ter um estado mental estável e os pré-requisitos socioeconômicos necessários, um emprego ao qual possam retornar após a operação e não devem apresentar lesões extra-hepáticas, como lesões cerebrais, causadas pelo álcool. Devem abster-se de álcool por pelo menos 6 meses, que é o fator prognóstico mais significativo para recidiva pós-transplante. O paciente deve ser consultado por um psiquiatra, assinar um "contrato antiálcool" no qual se compromete a abster-se de álcool e a submeter-se a um tratamento de reabilitação antes e depois da operação. Quanto maior o acompanhamento, mais graves as recidivas. A hepatite alcoólica pode desenvolver-se rapidamente no "novo" fígado. Dos 23 receptores de transplante de fígado que retomaram o abuso de álcool, 22 apresentaram achados de hepatite alcoólica na biópsia do fígado dentro de 177-711 dias, e 4 tiveram cirrose.

A seleção dos pacientes é extremamente importante. Pacientes cujo transplante é recusado sob a justificativa de que sua condição ainda é boa o suficiente devem ser acompanhados, pois podem piorar posteriormente. Pacientes que não são transplantados por serem muito graves ou por seu estado mental instável têm uma sobrevida significativamente menor do que os receptores de transplante. É muito mais difícil justificar o transplante de fígado em um paciente com hepatite alcoólica aguda, no qual um período de sobriedade antes da cirurgia é menos provável, do que em um paciente com cirrose alcoólica terminal que esteja em conformidade com o tratamento. O transplante de fígado não deve ser realizado em casos de hepatite alcoólica aguda até que métodos confiáveis para prever recaídas e, especialmente, possível recaída no alcoolismo estejam disponíveis. O estudo dessas questões requer ensaios controlados bem delineados.

Critérios de seleção para pacientes com doença hepática alcoólica para transplante de fígado

• Abstinência do consumo de álcool por 6 meses
• Grupo Infantil C
• Situação socioeconômica estável
• O trabalho ao qual o paciente retornará após a cirurgia
• Ausência de danos induzidos pelo álcool em outros órgãos

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Previsão

O prognóstico para cirrose alcoólica é muito melhor do que para outras formas de cirrose e depende em grande parte da capacidade do paciente de superar a dependência do álcool. Isso, por sua vez, depende do apoio familiar, dos recursos financeiros e do status socioeconômico. Um grande grupo de trabalhadores com cirrose hepática alcoólica foi estudado em Boston, muitos dos quais viviam em favelas. O tempo médio de sobrevivência nesse grupo foi de 33 meses a partir do diagnóstico, em comparação com 16 meses para pacientes com cirrose não alcoólica. Um estudo em Yale envolveu pacientes de um grupo socioeconômico mais alto que sofriam de cirrose complicada por ascite, icterícia e vômitos por gavagem. Seu tempo de sobrevivência excedeu 60 meses em mais de 50% dos casos. Se os pacientes continuassem a beber álcool, esse número caía para 40%, enquanto se parassem de beber álcool, ele subia para 60%. Dados semelhantes foram obtidos na Inglaterra. O consumo pesado e contínuo de álcool foi associado a uma baixa sobrevivência.

Mulheres com cirrose hepática alcoólica vivem menos que os homens.

Os achados da biópsia hepática são o melhor preditor de prognóstico. Fibrose da zona 3 e esclerose perivenular são características prognósticas extremamente desfavoráveis. Atualmente, tais alterações só podem ser detectadas por biópsia hepática com coloração adequada do tecido conjuntivo.

Na hepatite alcoólica, a presença de sinais histológicos de colestase serve como um sinal prognóstico desfavorável. Em pacientes que sobreviveram à hepatite alcoólica aguda, biópsias hepáticas revelam um número maior de fatores de proliferação de hepatócitos, TGF-α e fator de crescimento de hepatócitos.

Um estudo constatou que 50% dos pacientes com hepatite alcoólica desenvolveram cirrose após 10 a 13 anos. Em outro estudo, 23% dos pacientes com doença hepática alcoólica, mas sem cirrose, desenvolveram cirrose após uma média de 8,1 anos. A esteatose hepática provavelmente não contribui para a cirrose.

Pacientes que apresentam apenas fibrose e nódulos no fígado sem sinais de hepatite têm o mesmo prognóstico geralmente observado em pacientes com fígado gorduroso sem cirrose e hepatite.

Características independentes de mau prognóstico parecem incluir encefalopatia, albumina sérica baixa, TP elevado e hemoglobina baixa. Pacientes com icterícia e azotemia persistentes que estão em pré-coma apresentam alto risco de desenvolver síndrome hepatorrenal.

Em pacientes em estado de descompensação, a melhora ocorre lentamente. Icterícia e ascite evidentes por 3 meses ou mais indicam um prognóstico grave. Em um estágio avançado, não se pode esperar que a abstinência de álcool possa afetar o prognóstico. O dano é irreversível. A maior taxa de mortalidade entre pacientes com cirrose hepática ou hepatite alcoólica, bem como uma combinação de ambas, é observada no primeiro ano de observação.

A detecção de mitocôndrias gigantes na biópsia do fígado indica doença "leve" e maior sobrevida.

Pacientes com hepatite alcoólica frequentemente apresentam piora dos sintomas durante as primeiras semanas de hospitalização. A resolução do processo inflamatório pode levar de 1 a 6 meses, com 20 a 50% dos pacientes falecendo. Pacientes cujo PV está acentuadamente aumentado e não responde à vitamina K intramuscular e cujo nível sérico de bilirrubina excede 340 μmol (20 mg%) têm um prognóstico particularmente ruim. A hepatite alcoólica se resolve lentamente, mesmo em pacientes que se abstêm de álcool.

Um estudo multicêntrico conduzido em um hospital de Veteranos mostrou que o pior prognóstico foi observado em pacientes com hepatite alcoólica e cirrose. Os fatores prognósticos para sobrevida foram idade, quantidade de álcool consumida, relação AST/ALT e gravidade da doença com base em achados morfológicos e clínicos. Uma alta taxa de mortalidade foi observada em pacientes desnutridos que jejuaram pouco antes da admissão. A bilirrubina sérica e o TP foram utilizados para determinar uma função discriminante para avaliar o prognóstico na hepatite alcoólica.

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