Transplante de fígado

Em 1955, Welch realizou o primeiro transplante de fígado em cães. Em 1963, uma equipe de pesquisadores liderada por Starzl realizou o primeiro transplante de fígado bem-sucedido em humanos.

O número de transplantes de fígado tem aumentado constantemente, com 3.450 pacientes operados nos Estados Unidos em 1994. A taxa de sobrevida em um ano após transplante eletivo de fígado em pacientes de baixo risco é de 90%. Os melhores resultados podem ser atribuídos à seleção mais criteriosa dos pacientes, à melhoria das técnicas cirúrgicas e do manejo pós-operatório, e à repetição mais frequente dos transplantes em casos de rejeição. A melhora da terapia imunossupressora também teve um efeito positivo nos resultados cirúrgicos.

O transplante de fígado é um método de tratamento complexo que não começa nem termina com a cirurgia. Somente centros especializados que reúnem todas as condições necessárias podem realizá-lo.

O paciente e sua família precisam de apoio psicológico e social. Deve haver um programa para fornecer órgãos para doadores. Os sobreviventes precisam de monitoramento vitalício por um hepatologista e um cirurgião, além de tratamento com medicamentos caros (imunossupressores e antibióticos).

Os médicos que cuidam desses pacientes devem manter contato com o centro de transplante e estar cientes de complicações tardias, especialmente infecções, rejeição crônica, complicações biliares, doenças linfoproliferativas e outras neoplasias malignas.

Não é de surpreender que o custo do transplante de fígado seja alto. Avanços tecnológicos, o aumento do número de equipes de transplante e o desenvolvimento de imunossupressores mais baratos podem reduzir o custo do tratamento. Deve ser comparável ao custo do tratamento no último ano de vida de pacientes que, por alguma razão, não foram submetidos ao transplante de fígado.

A progressão inevitável da insuficiência hepática leva à necessidade de transplante devido à ocorrência de complicações graves (por exemplo, sangramento gastrointestinal, encefalopatia, coma, uremia) que ameaçam a vida do paciente. Na insuficiência hepática aguda, os métodos de tratamento intensivo permitem a sobrevivência de 5% a 20% dos pacientes. Ao mesmo tempo, a taxa de sobrevida global em um ano de receptores com transplante hepático ortotópico atingiu 80% ou mais. As taxas de sobrevida a longo prazo também são bastante elevadas, com uma melhora notável na qualidade de vida.

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Alterações fisiopatológicas na insuficiência hepática terminal

O fígado tem inúmeras funções sintéticas e metabólicas, por isso o estágio terminal da doença afeta quase todos os órgãos e sistemas do corpo.

Pacientes com insuficiência hepática terminal são caracterizados por um quadro de hiperdinâmica do sistema cardiovascular com aumento significativo do débito cardíaco, taquicardia e diminuição da resistência vascular periférica total. Em doenças que destroem a arquitetura normal do fígado, desenvolve-se hipertensão portal e extensas colaterais venosas varicosas se formam na parede abdominal, omento, espaço retroperitoneal e trato gastrointestinal. Além do risco significativo de sangramento de vasos varicosos, a extensa rede de anastomoses arteriovenosas leva à baixa resistência vascular sistêmica e ao alto débito cardíaco.

Pacientes com cirrose geralmente apresentam graus variados de distúrbios de oxigenação, transporte e administração. O shunt intrapulmonar, frequentemente observado em pacientes com doença hepática terminal, leva à hipoxemia e é complicado por derrames pleurais e atelectasia bilateral com aumento da PIA devido à esplenomegalia grave e ascite. O shunt intrapulmonar é o resultado do aumento das concentrações de vasodilatadores (glucagon, polipeptídeo intestinal vasoativo, ferritina), que desempenham um papel importante no desenvolvimento da hipoxemia. Retenção gasosa na parte inferior dos pulmões e diminuição da relação ventilação-perfusão com subsequente hipoxemia ocorrem frequentemente. O aumento do CO2 e do CBC na cirrose pode afetar secundariamente o leito vascular pulmonar, com subsequente desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

A patogênese da retenção de líquidos em pacientes com cirrose é complexa e envolve aumento da secreção de ADH e diminuição da entrega de filtrado aos segmentos eferentes do néfron. Existem muitos fatores neurais, hemodinâmicos e hormonais que são importantes na patogênese da retenção de sódio em pacientes com cirrose. À medida que o volume efetivo diminui, as alterações simpáticas aumentam, provavelmente devido à estimulação dos receptores de volume. Isso é acompanhado por aumento da atividade da renina, que aumenta a secreção de aldosterona através do sistema angiotensina. O aumento do tônus simpático e o aumento da atividade da aldosterona resultam em retenção de sódio nos túbulos. A retenção é agravada pela redistribuição do fluxo sanguíneo intrarrenal, que resulta tanto do aumento da ação vasoconstritora do sistema nervoso simpático quanto da ativação do sistema renina-angiotensina. A PG e o sistema calicreína-cinina também participam da retenção de sódio, desempenhando um papel compensatório ou neutralizante no funcionamento e na circulação dos rins. Assim que cessa o aumento da concentração dessas substâncias, ocorre descompensação e desenvolve-se insuficiência renal de gravidade variável.

A ascite resulta de hipertensão venosa, diminuição da síntese proteica e retenção de sódio e líquidos devido a um excesso relativo de aldosterona e vasopressina. O tratamento frequentemente inclui diuréticos, que por sua vez podem causar distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, além de diminuição do volume intravascular. No entanto, a terapia diurética costuma ser acompanhada de diversas complicações, como hipovolemia, azotemia e, às vezes, hiponatremia e encefalopatia. A hipocalemia observada na cirrose pode ser causada por dieta inadequada, hiperaldosteronemia e terapia diurética. É evidente que a terapia diurética sem controle adequado do volume pode reduzir o volume plasmático efetivo, com subsequente descompensação renal e síndrome hepatorrenal.

A síndrome hepatorrenal geralmente se desenvolve em pacientes com sintomas clássicos de cirrose hepática, hipertensão portal e, especialmente, ascite. Esses pacientes geralmente apresentam débito urinário normal, mas a urina, mesmo concentrada, quase não contém sódio, e os níveis de creatinina e ureia no sangue aumentam progressivamente. De fato, os parâmetros urinários em pacientes com síndrome hepatorrenal são semelhantes aos de pacientes com hipovolemia. A patogênese da síndrome hepatorrenal não é totalmente compreendida, mas pode-se presumir que a vasoconstrição dos vasos renais com subsequente diminuição do fluxo sanguíneo renal seja o principal momento responsável pelo desenvolvimento da síndrome hepatorrenal. Segundo alguns pesquisadores, a síndrome hepatorrenal se desenvolve como resultado de uma diminuição do volume plasmático, bem como de terapia diurética ativa, sangramento gastrointestinal e paracentese. A maioria dos pacientes com síndrome hepatorrenal morre, portanto, o monitoramento cuidadoso da terapia diurética e do estado do volume é necessário para prevenir essa síndrome.

Na icterícia com altos níveis circulantes de bilirrubina, seu efeito tóxico nos túbulos renais pode ser a causa do desenvolvimento de IRA, frequentemente complicada por hipertensão e infecção. Pacientes com cirrose têm uma capacidade significativamente limitada de mobilizar sangue do espaço vascular visceral (incluindo o hepático) para aumentar o CBC. Assim, em resposta a sangramentos mesmo muito moderados, esses pacientes podem apresentar hipotensão grave com subsequente desenvolvimento de necrose tubular.

Outras manifestações clínicas graves incluem edema grave, ascite, distúrbios metabólicos, perda de peso significativa, coceira na pele causada por hiperbilirrubinemia alta (até 1300 mmol/l), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, etc. As razões para a diminuição da concentração de albumina são bastante complexas e estão associadas principalmente a uma violação da função de síntese de proteínas, bem como a um aumento geral no volume de fluido no corpo e alguns outros fatores.

Na fase terminal da cirrose, o sistema nervoso central é afetado, e observa-se encefalopatia tóxica progressiva, levando a edema cerebral, seguido de morte. Em pacientes com encefalopatia hepática, suas manifestações comuns são letargia e distúrbios mentais. Esses pacientes apresentam aumento na concentração de compostos nitrogenados no sangue, enquanto o aumento na concentração de ureia no sangue, em alguns casos, determina a gravidade da encefalopatia hepática. No entanto, alguns pacientes com encefalopatia hepática não apresentam aumento na ureia sanguínea, enquanto outros pacientes com alta concentração de ureia no sangue não apresentam sinais de encefalopatia.

A insuficiência hepática fulminante progride de icterícia para encefalopatia extremamente rapidamente, às vezes em menos de uma semana. Nesses pacientes, desenvolve-se edema citotóxico no cérebro, especialmente na substância cinzenta do córtex. A etiologia do edema cerebral não é completamente esclarecida. É óbvio que a ureia e a glutamina desempenham um papel muito importante na fisiopatologia do processo. Um possível mecanismo é conhecido para o aumento de elementos intracelulares osmolarmente ativos, que são formados mais rapidamente do que a capacidade do cérebro de se adaptar, eliminando íons ou moléculas estranhas. A análise cuidadosa das alterações no EEG tem algum valor para o prognóstico, mas tem pouco valor terapêutico até que o estado epiléptico não convulsivo se manifeste clinicamente.

O diagnóstico de aumento crítico da pressão intracraniana por sintomas clínicos não é confiável. Em um paciente em coma, o início do edema do tronco encefálico ("hérnia") é extremamente difícil de detectar. No entanto, este ponto importante decide essencialmente a possibilidade de transplante de fígado em um paciente cuja condição pode já ter progredido para distúrbios neurológicos estruturais irreversíveis.

A maioria dos pacientes com cirrose apresenta graus variados de distúrbios da coagulação sanguínea. O potencial de coagulação do sangue é reduzido devido à síntese prejudicada dos fatores de coagulação hepáticos (I [fibrinogênio], II [protrombina], V, VII, IX, X) e dos fatores fibrinolíticos. Os fatores II, IX e X são dependentes da vitamina K. Alterações no tempo de protrombina geralmente refletem bem o grau de disfunção. Leucopenia e trombocitopenia são decorrentes da supressão da função da medula óssea, esplenomegalia e coagulopatia intravascular disseminada (CIVD). Quase todos os pacientes apresentam coagulopatia grave resultante de trombocitopenia (até 15 x 109/ml) e diminuição da concentração dos fatores de coagulação plasmáticos sintetizados pelo fígado. Clinicamente, isso se manifesta por aumento do TTPA, índice de protrombina e ISC. A coagulopatia exige a execução mais precisa dos procedimentos de punção e cateterização das veias e artérias centrais, pois o risco de sangramento descontrolado e de ocorrência de grandes hematomas no pescoço, cavidade pleural e mediastino ao menor erro técnico é extremamente alto.

Preparação pré-operatória e avaliação do estado do paciente antes do transplante de fígado

A condição dos candidatos a um procedimento como o transplante de fígado varia de fadiga crônica com icterícia moderada a coma com falência múltipla de órgãos. As chances de sucesso do transplante de fígado são bastante altas, mesmo em pacientes em estado extremamente grave. Se a operação for realizada em tempo hábil, pode-se esperar a reversão da encefalopatia hepática com distúrbios neurológicos pronunciados. O transplante de fígado de emergência, mesmo em casos de insuficiência hepática fulminante, pode levar ao sucesso em 55 a 75% dos casos. Sem transplante, o prognóstico para a maioria dos pacientes com insuficiência hepática fulminante é extremamente ruim.

Muitas anormalidades fisiológicas associadas à doença hepática terminal não podem ser corrigidas sem transplante. Portanto, o foco principal da avaliação pré-operatória deve ser nas anormalidades fisiológicas mais importantes e no tratamento de patologias que ameacem diretamente a indução segura da anestesia. Por exemplo, derrames pleurais podem causar uma queda acentuada do pH sanguíneo e, mesmo com a presença de anormalidades de coagulação, a toracocentese pode ser necessária.

Algumas doenças raras tratadas por um procedimento como o transplante de fígado representam desafios adicionais para os anestesiologistas. Por exemplo, durante o transplante na síndrome de Budd-Chiari, que geralmente é acompanhada por trombose venosa hepática extensa, pode ser necessária anticoagulação ativa. Em crianças com a rara síndrome de Crigler-Najjar (deficiência de bilirrubina-glicuronídeo-glicuronosil-transferase), medicamentos que impedem a ligação da bilirrubina à albumina (como barbitúricos) devem ser evitados.

O comprometimento do volume de pacientes com encefalopatia na insuficiência renal oligúrica pode exigir a remoção do excesso de volume por hemofiltração arteriovenosa ou hemodiálise antes que a correção da coagulopatia possa ser iniciada. A plasmaférese também tem utilidade teórica na remoção de potenciais encefalotoxinas, bem como o benefício comprovado da transfusão de hemocomponentes. Embora a plasmaférese seja utilizada em muitos centros de transplante na tentativa de melhorar as condições para o transplante, as indicações e o momento de sua utilização ainda não foram definitivamente definidos.

O tratamento do aumento da pressão intracraniana deve ser iniciado quando os sintomas aparecem e continuado durante todo o período pré-operatório. Medidas simples, como elevar a parte superior do corpo em 30°, podem ajudar, mas a redução excessiva da pressão de perfusão cerebral deve ser evitada em pacientes com hipotensão. Em alguns pacientes, foi relatado aumento da pressão intracraniana com a elevação da cabeça, provavelmente devido à deficiência no fluxo de LCR através do forame magno, como resultado do deslocamento caudal do tronco encefálico. Manitol pode ser usado, mas com a função excretora renal diminuída, o uso deste fármaco osmoticamente ativo pode levar à sobrecarga de fluidos:

Manitol por via intravenosa 0,25-1 g/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica.

Pré-medicação

Os componentes da pré-medicação antes do transplante hepático são anti-histamínicos (cloropiramina, difenidramina), bloqueadores H2 (ranitidina, cimetidina), betametasona e benzodiazepínicos (midazolam, diazepam). Ao prescrever sedativos, o estado psicoemocional do paciente, sua adequação e a presença de sinais de encefalopatia devem ser levados em consideração:

Diazepam IM 10-20 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia ou Midazolam IM 7,5-10 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Difenidramina 50-100 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia ou Cloropiramina IM 20 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Cimetidina IM 200 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Betametasona IM 4 mg, uma vez 25-30 minutos antes do paciente ser levado para a sala de cirurgia.

Métodos básicos de anestesia

Indução da anestesia:

Midazolam IV 2,5-5 mg, dose única

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Cetamina IV 2 mg/kg, dose única

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Fentanil IV 3,5-4 mg/kg, dose única

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Brometo de pipecurônio IV 4-6 mg, dose única ou Midazolam IV 5-10 mg, dose única

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Tiopental sódico IV 3-5 mg/kg, dose única (ou outros barbitúricos)

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Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, dose única

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Brometo de pipecurônio IV 4-6 mg, dose única Propofol IV 2 mg/kg, dose única

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Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, dose única

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Brometo de pipecurônio por via intravenosa 4-6 mg, dose única.

Durante o transplante de fígado, o risco de hemorragia cirúrgica com perda sanguínea grande e rápida é muito alto. Portanto, é necessário garantir a possibilidade de reposição rápida de grandes volumes de fluidos. Geralmente, são inseridas pelo menos duas cânulas venosas periféricas de grosso calibre, uma das quais é utilizada para a utilização de um dispositivo de transfusão rápida, e as veias centrais também são cateterizadas.

A presença de um cateter de hemodiálise de duplo lúmen e um cateter de Swan-Ganz em ambas as veias jugulares internas permite a infusão e reposição rápidas e eficazes de praticamente qualquer perda sanguínea. A artéria radial é cateterizada para monitorização contínua da pressão arterial sistêmica. A monitorização invasiva com cateteres arteriais e pulmonares é padrão, pois alterações significativas no volume intravascular são comuns e o período de reperfusão do fígado do doador está associado a hipotensão previsível. Às vezes, além do cateter radial, um cateter arterial femoral também é inserido, pois o fluxo arterial distal pode ser comprometido durante o pinçamento aórtico durante a anastomose da artéria hepática.

Em pacientes com insuficiência hepática terminal, existem múltiplas causas para o esvaziamento gástrico retardado, como ascite ou sangramento gastrointestinal superior ativo. Portanto, a prevenção da aspiração é obrigatória, e a indução da OA deve ser tecnicamente rápida ou, em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou hipovolemia significativa, intubação consciente sob anestesia local.

O protocolo de indução padrão é o uso de midazolam, cetamina (ou tiopental sódico), fentanil, brometo de pipecurônio.

Vários autores recomendam o etomidato como medicamento para indução anestésica. No entanto, deve-se ter em mente que a infusão prolongada e altas doses desse medicamento podem causar supressão da função adrenal e exigir a administração de corticoides corticosteroides (GCS). Além disso, o etomidato pode agravar distúrbios neurológicos, não sendo recomendado para uso em doses superiores a 0,3 mg/kg.

Manutenção da anestesia:

(anestesia geral balanceada à base de isoflurano)

Isoflurano 0,6-2 CAM (no modo de fluxo mínimo) com óxido de dinitrogênio e oxigênio (0,3: 0,2 l/min)

Fentanil IV em bolus de 0,1-0,2 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

Midazolam IV em bolus 0,5-1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou (TVVA)

Propofol IV 1,2-Zmg/kg/h

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Fentanil por via intravenosa em bolus de 0,1-0,2 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica.

Relaxamento muscular:

Besilato de atracúrio 1-1,5 mg/kg/h ou besilato de cisatracúrio 0,5-0,75 mg/kg/h.

A gravidade do quadro inicial do paciente e as especificidades da intervenção cirúrgica no transplante hepático – a possibilidade de alterações rápidas no estado volêmico, distúrbios hemodinâmicos agudos que ocorrem quando o fígado é deslocado, os principais vasos são pinçados, etc. – exigem a máxima controlabilidade da anestesia. Em primeiro lugar, isso diz respeito à profundidade da anestesia, da qual dependem em grande parte o tônus vascular e a eficácia da atividade cardíaca. Portanto, a preferência é dada à anestesia combinada moderna baseada em IA como o método mais móvel e controlável.

Na transplantologia moderna, o método de escolha é o AO, cujo principal componente é um IA potente (na maioria dos casos, isoflurano). Distúrbios significativos do sistema de coagulação sanguínea excluem o uso de métodos de AAR, por serem potencialmente perigosos devido a possíveis complicações hemorrágicas.

A anestesia é mantida por medicamentos que mantêm o fluxo sanguíneo visceral (opioides, isoflurano, relaxantes musculares), exceto em casos de insuficiência hepática fulminante, quando a possibilidade de hipertensão intracraniana serve como contraindicação ao uso de IA potente.

Não há contraindicações para o uso de óxido nítrico, mas este medicamento geralmente é evitado devido à sua capacidade de expandir o intestino e aumentar o tamanho das bolhas de gás que entram na corrente sanguínea. Alguns estudos apresentam resultados do uso de TVA em transplantes de fígado. O uso de infusão de propofol, remifentanil e besilato de cisatracúrio, ou seja, fármacos com metabolismo extra-hepático, permite evitar a carga farmacológica no paciente transplantado, que acaba de passar por estresse cirúrgico e isquemia, e garante a extubação precoce e segura do receptor.

Os principais fármacos para anestesia são o opioide fentanil (1,2-1,5 mcg/kg/h) e o isoflurano (0,5-1,2 CAM) em combinação com ventilação artificial com mistura de oxigênio e óxido nitroso (1:1), utilizada em modo de fluxo mínimo (0,4-0,5 l/min). Do início da operação até o final do período anestésico, o relaxamento muscular é proporcionado por injeções em bolus de brometo de pipecurônio (0,03-0,04 mg/kg/h) e, após a restauração do fluxo sanguíneo através do enxerto, utiliza-se besilato de cisatracúrio (0,07-0,08 mg/kg/h).

O aumento do volume de distribuição na cirrose pode resultar em um aumento na dose inicial de indução de relaxantes musculares não despolarizantes e no prolongamento de sua ação. Ao mesmo tempo, a cinética do fentanil permanece praticamente inalterada. Embora um enxerto hepático bem preservado possa começar a metabolizar fármacos rapidamente, muitas alterações farmacocinéticas (p. ex., diminuição da albumina sérica, aumento do volume de distribuição) neutralizam a função desintoxicante do enxerto.

Um ponto essencial na operação é o uso de medicamentos aquecidos para infusão, mistura gasosa umidificada, cobertores e colchões aquecidos e coberturas isolantes para a cabeça e os membros. Caso contrário, a hipotermia se desenvolve rapidamente, causada por transfusão, perda de fluidos por convecção e evaporação de órgãos abdominais abertos, diminuição da produtividade energética do fígado e implantação de um órgão doador frio.

O transplante ortotópico de fígado envolve a substituição de um fígado nativo doente por um órgão cadavérico ou um lobo hepático de um doador vivo aparentado; na maioria dos casos, pode ser realizado em posição anatômica. Ocorre em três etapas: pré-provisão, anepática e não hepática (pós-provisão).

O estágio pré-hepático envolve dissecção das estruturas do portal hepático e mobilização. Instabilidade cardiovascular é comum neste estágio devido à hipovolemia, perdas agudas do terceiro espaço (ascite) e sangramento de colaterais venosos da parede abdominal, órgãos e mesentério. Hipocalcemia induzida por citrato, hipercalemia com transfusão rápida e hemólise e obstrução do retorno venoso com tração hepática ou queda acentuada da PIA também contribuem para a instabilidade hemodinâmica. Durante mudanças repentinas de volume, derrames pericárdicos inicialmente assintomáticos podem reduzir o DC. Perda sanguínea potencial cirúrgica, frequentemente ocorrendo durante a transecção de varizes e veias paracavas, pode ser agravada por falha de coagulação e hemodiluição, bem como fibrinólise. Esses distúrbios devem ser monitorados por métodos tradicionais e especiais de estudo do sistema de coagulação sanguínea (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, tempo de sangramento, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e contagem de plaquetas) e tromboelastografia.

Para repor a perda sanguínea, são utilizados cristaloides (soluções de eletrólitos e dextrose), expansores de plasma, FFP e, se indicado, ME do doador.

Volumes médios dos componentes da terapia de infusão (volume total - 11-15 ml/kg/h):

• cristaloides - 4-6 ml/kg/h;
• colóides - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• massa de hemácias do doador - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• autoeritrócitos lavados - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Para reduzir a infusão de componentes sanguíneos doados, um Cell Saver é rotineiramente utilizado para coletar e lavar sangue extravascular. É utilizado em casos sem infecção ativa ou malignidade. Muitas clínicas utilizam sistemas de infusão rápida projetados para administrar fluidos aquecidos ou hemoderivados a taxas de até 1,5 L/min. Esses dispositivos são equipados com monitores de pressão de linha, filtros, detectores de ar e sensores de nível de fluido para minimizar os danos às células sanguíneas e evitar a infiltração de ar.

A acidose metabólica inicial é agravada pelos períodos de hipotensão resultantes e pode ser bastante pronunciada na ausência de função hepática metabólica. O bicarbonato de sódio é usado para tratá-la:

Solução de bicarbonato de sódio a 4%, intravenosa, 2,5-4 ml/kg, com frequência de administração determinada pela conveniência clínica. No entanto, em caso de acidose profunda, uma alternativa ao bicarbonato de sódio pode ser o trometamol, um medicamento que permite evitar a hipernatremia hiperosmolar.

Nesta fase, a oligúria é comum, portanto, uma vez excluídas as causas pré-renais, deve-se iniciar a terapia ativa com diuréticos osmóticos ou outros fármacos com efeito diurético, como a dopamina, na “dose renal” (2,5 mg/kg/min):

Furosemida intravenosa em bolus de 5-10 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

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Dopamina por via intravenosa 2-4 mcg/kg/min através de um perfusor, a duração da administração é determinada pela adequação clínica.

O transplante hepático pré-procedimental é caracterizado pela necessidade de usar doses relativamente altas de anestésicos: neste período, a concentração de isoflurano na mistura gás-anestésico era, como regra, máxima - 1,2-2% vol (1-1,6 CAM), é necessário usar comparativamente muito - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (até 80% da quantidade total) de fentanil e brometo de pipecurônio na forma de injeções em bolus. Isso pode ser explicado pelo fato de que, por um lado, o corpo está saturado com drogas farmacológicas, por outro lado, esta fase é a mais traumática em termos cirúrgicos. A fase pré-procedimental é caracterizada por deslocamentos mecânicos significativos do fígado, decorrentes da necessidade de manipulações cirúrgicas (tensões, rotações, luxações) durante o isolamento do fígado e a preparação para hepatectomia. Esses fatores têm um impacto muito significativo na hemodinâmica sistêmica, causando reduções periódicas na pré-carga sob pressão na veia cava inferior, flutuações acentuadas na pressão arterial sistêmica e hipovolemia relativa.

O transplante hepático anepático inicia-se com a remoção do fígado nativo logo após a interrupção do seu suprimento sanguíneo e a secção da artéria hepática e da veia porta, bem como o clampeamento das porções supra e infra-hepáticas da veia cava inferior. Se houver alto risco de ruptura de varizes esofágicas durante o clampeamento da veia cava inferior, um cateter de Blakemore pode ser inserido temporariamente. Na maioria dos centros de transplante, para evitar uma diminuição acentuada do retorno venoso e uma queda do CO2, bem como congestão venosa na metade inferior do corpo, intestino e rins, utiliza-se um bypass venovenoso. Ele permite que o sangue seja coletado das veias femoral e porta e administrado extracorpóreamente à veia axilar. Uma bomba centrífuga possibilita a transferência de sangue em um volume de 20 a 50% do fluxo sanguíneo sistêmico normal. Sistemas de linha heparinizada podem ser usados no circuito, o que elimina a necessidade de heparinização sistêmica. O bypass venoso ajuda a preservar a função renal e não aumenta a morbidade e a mortalidade geral, mas pode causar embolia gasosa e levar à trombose. Além disso, o uso de bypass venovenoso pode prolongar o procedimento e contribuir para a perda de calor. Suporte inotrópico também pode ser necessário para manter o débito cardíaco durante o bypass.

A remoção do fígado nativo e a implantação de um fígado neo-hepático geralmente são acompanhadas por manipulações cirúrgicas ativas sob o diafragma, diminuição da complacência respiratória, atelectasia e hipoventilação. Nessa fase, a adição de PEEP e o aumento da pressão inspiratória podem ajudar a minimizar esses efeitos adversos. Devido à ausência de função metabólica hepática durante o período anepático, o risco de toxicidade por citrato por transfusão sanguínea rápida aumenta acentuadamente, sendo necessária a administração de cálcio para manter o conteúdo de cálcio ionizado acima de 1 mmol/L. O cloreto de cálcio é mais frequentemente utilizado em bolus de 2 a 4 ml.

Durante o período anepático, a hipercalemia progressiva pode ser tratada com infusão de insulina, apesar da ausência do fígado, mas a acidose metabólica, incluindo o lactato, permanece em grande parte sem correção.

Durante a fase anepática, o consumo de anestésicos costuma ser bastante moderado. A concentração necessária de isoflurano pode ser reduzida para 0,6-1,2% vol (0,5-1 CAM), e a necessidade de fentanil é reduzida para 1 ± 0,44 μg/kg/h. Na maioria dos pacientes, a necessidade de relaxantes musculares é drasticamente reduzida.

O estágio não hepático (pós-reperfusão) inicia-se com a anastomose das veias hepática e porta e o início do fluxo sanguíneo através do enxerto. Mesmo antes do despinçamento dos vasos, o enxerto é irrigado com albumina ou sangue da veia porta para remover ar, detritos celulares e solução conservante. No entanto, o despinçamento final pode liberar grandes quantidades de potássio e metabólitos ácidos na circulação. Arritmias, hipotensão e parada cardíaca podem ocorrer neste momento, e o anestesista deve estar preparado para tratar essas complicações metabólicas imediatamente. Suporte inotrópico é necessário para tratar hipotensão devido à depressão miocárdica por mediadores vasoativos, insuficiência cardíaca direita devido à sobrecarga ou embolia gasosa venosa. Tromboembolia pulmonar também pode ser a causa de colapso cardiovascular durante a reperfusão.

Via de regra, após a correção de alterações hemodinâmicas acentuadas que ocorrem durante a reperfusão por transplante, observa-se um período de relativa estabilidade hemodinâmica. No entanto, a segunda onda de depressão do SCV ocorre quando o fluxo sanguíneo pela artéria hepática é restabelecido. Nesse estágio, não há sinais de sobrecarga cardíaca direita, não há pré-requisitos para hipervolemia, e a distonia vascular pronunciada, acompanhada por uma diminuição do CO2, é causada pela segunda onda tóxica, ou seja, a eliminação de metabólitos ácidos do sistema arterial do fígado. A vasodilatação sistêmica sustentada se desenvolve rapidamente, caracterizada por uma diminuição acentuada da pressão diastólica (até 20-25 mm Hg). Para corrigir essa condição, às vezes é necessário conectar vasopressores (mesaton, norepinefrina) e a terapia de infusão é ativada.

Além do exposto, o período de reperfusão é acompanhado pela necessidade de corrigir os distúrbios do sistema de hemocoagulação. O estado inicial de hipocoagulação causado pela insuficiência hepática e pela função proteo-sintética prejudicada do fígado é agravado pela necessidade de administração sistêmica de heparina sódica antes do início do bypass venovenoso por hardware. Após o término do bypass, é necessário neutralizar a heparina sódica livre com protamina. No entanto, esse momento pode ser potencialmente perigoso, por um lado, devido à possível trombose das anastomoses vasculares ao eliminar a hipocoagulação e, por outro, devido ao aumento do sangramento tecidual e sangramento contínuo se a neutralização não for realizada. Um indicador que pode ser considerado aceitável no momento da conclusão das anastomoses vasculares é o TTPA de 130-140 segundos. Com esses indicadores, a heparina sódica não é utilizada. Ao mesmo tempo, é realizada a infusão ativa de PFC (7-8 ml/kg/h), e são utilizados inibidores de protease (aprotinina) e ácido a-aminocapróico. O monitoramento constante do estado de coagulação parece ser muito importante, visto que coagulopatia grave pode se desenvolver durante a operação. Algumas coagulopatias que ocorrem durante o transplante hepático podem estar associadas ao sequestro indesejado de heparina sódica e sua subsequente eliminação do transplante quando esta é incluída na corrente sanguínea sistêmica.

A fase pós-reperfusão é caracterizada por um aumento gradual da glicose (até 12-20 mmol/l) e do lactato (até 8-19 mmol/l). No entanto, assim que o enxerto começa a funcionar, a estabilidade hemodinâmica e metabólica é gradualmente restaurada. A introdução de um grande volume de PFC (até 3-4 l) e da massa de hemácias pode causar um aumento na concentração plasmática de citrato, o que, juntamente com a terapia prévia com bicarbonato de sódio ativo, pode causar alcalose metabólica. A necessidade de suporte inotrópico geralmente diminui e a diurese aumenta mesmo em pacientes com síndrome hepatorrenal prévia, embora na maioria dos casos sua estimulação com furosemida seja necessária. A operação termina com alguma forma de restauração do fluxo biliar – uma anastomose direta dos ductos biliares do receptor e do enxerto ou uma coledocojejunoanastomose de Roux.

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Transplante de fígado em crianças

Aproximadamente 20% dos transplantes ortotópicos em todo o mundo são realizados em crianças, e uma proporção significativa desses receptores tem menos de 5 anos de idade. A causa mais comum de insuficiência hepática em crianças é a atresia biliar congênita, seguida por erros inatos do metabolismo, que incluem deficiência de alfa-1 antitripsina, doenças de armazenamento de glicogênio, doença de Wilson e tirosinemia. As três últimas condições envolvem principalmente defeitos bioquímicos dos hepatócitos e, portanto, só podem ser curadas por um procedimento como o transplante de fígado.

Alguns aspectos do transplante ortotópico de fígado em crianças são únicos. Por exemplo, crianças doentes com atresia biliar são frequentemente descomprimidas pelo procedimento de Kasai (coledocojejunostomia) já nos primeiros dias ou semanas de vida. Cirurgias intestinais prévias podem complicar a laparotomia durante a fase pré-procedimental do transplante de fígado, bem como a restauração da drenagem biliar. Muitos autores observam que o bypass venovenoso frequentemente não é viável em pacientes de até 20 kg, uma vez que a sobrecarga venosa da metade inferior do corpo, acompanhando a compressão da veia cava portal e inferior, pode levar à oligúria e complicações intestinais em crianças pequenas desse grupo. Um enxerto muito grande pode sequestrar uma porção significativa do volume sanguíneo, aumentando o risco de liberação excessiva de potássio após a reperfusão e levando à hipotermia grave.

No entanto, nossa própria experiência demonstrou a possibilidade de transplante bem-sucedido utilizando bypass venovenoso em crianças com peso entre 10 e 12 kg. Podemos observar que um problema específico de crianças pequenas é o desequilíbrio térmico. Além disso, a temperatura corporal pode oscilar tanto em direção à hipotermia, que é agravada pelo bypass extracorpóreo, quanto em direção a um aumento de temperatura de até 39°C. Em nossa opinião, o método mais eficaz para combater a hipotermia e a hipertermia é o uso de colchões hidrotérmicos e trajes térmicos, que permitem remover o excesso de produção de calor ou aquecer o paciente, dependendo das circunstâncias.

Segundo estatísticas mundiais, a sobrevida global em um ano de crianças após transplante ortotópico de fígado é de 70-75%, mas os resultados para crianças doentes mais jovens (menos de 3 anos) e pequenas (menos de 12 kg) não são tão promissores (a sobrevida em um ano é de 45-50%). A principal razão para a menor sobrevida é considerada a alta incidência de trombose da artéria hepática em crianças pequenas, que, por sua vez, está associada ao tamanho da artéria e ao uso de um fígado dividido de tamanho reduzido.

Correção de violações

Em um enxerto funcional, os ácidos metabólicos, incluindo o lactato, continuam a ser metabolizados, e a alcalose sistêmica que ocorre tardiamente na cirurgia pode exigir correção. Cuidados pulmonares pós-operatórios cuidadosos são necessários, pois podem ocorrer complicações como lesão diafragmática, pneumonia nosocomial e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDR) com transfusão sanguínea maciça. A falência primária da função do enxerto é atualmente uma complicação relativamente rara do transplante hepático, possivelmente devido ao uso generalizado de conservantes modernos e aos avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas.

O faseamento preciso da operação determina as táticas de atuação do anestesiologista de acordo com a situação cirúrgica e a condição do paciente. O uso de medicamentos modernos – isoflurano, midazolam, miorrelaxantes com metabolismo extra-hepático (besilato de cisatracúrio) – permite aumentar a controlabilidade da anestesia e garantir a extubação precoce dos pacientes.

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Transplante de fígado: avaliação do paciente após a cirurgia

O uso de técnicas modernas de anestesia baseadas nos anestésicos modernos isoflurano e sevoflurano permitiu reduzir drasticamente o tempo de ventilação pulmonar artificial e assistida no pós-operatório para 2 a 4 horas. A extubação precoce reduz significativamente o número de possíveis complicações do sistema respiratório, mas, ao mesmo tempo, torna urgente o problema do alívio adequado e confiável da dor no pós-operatório. Para esse fim, tradicionalmente são utilizados opioides - morfina, trimeperidina, tramadol, além de cetorolaco e outros medicamentos. As doses são selecionadas estritamente individualmente. A administração de imunossupressores (prednisolona, ciclosporina) causa hipertensão quase constante nesses pacientes. Alguns pacientes apresentam dores de cabeça e prontidão convulsiva durante o período inicial de adaptação.