Transplante de fígado: procedimento, previsão

O transplante de fígado ocupa o 2º lugar entre o transplante de órgãos sólidos. As indicações são cirrose do fígado (70% dos transplantes nos EUA, 60-70% dos quais estão associados à hepatite C); necrose hepática fulminante (cerca de 8%); carcinoma hepatocelular (cerca de 7%); atresia de ductos biliares ou distúrbios metabólicos, principalmente em crianças (cerca de 3%) e outros colestígios colestáticos (por exemplo, colangite esclerosante primária) e transtornos não-colestáticos (hepatite autoimune) (cerca de 8%). Para pacientes com carcinoma hepatocelular, o transplante é indicado para um tumor menor que 5 cm ou até 3 tumores com menos de 3 cm (teste de Milão) e para certos tipos de tumores fibrolamelares. Em pacientes com metástases no fígado, o transplante é indicado apenas com tumores neuroendócrinos na ausência de crescimento extra-hepático após a remoção do tumor primário.

Contra-indicações absolutas são aumento da pressão intracraniana (> 40 mm Hg ..) ou baixa pressão de perfusão cerebral (<60 mm Hg ..), sépsis, ou em estágios posteriores do carcinoma hepatocelular metastático; Todas estas condições levam a resultados adversos durante ou após o transplante.

Quase todos os órgãos do doadores são obtidos de cadáveres doadores com coração batendo, adequado para o sistema AB0 e para o tamanho do fígado. Anualmente, cerca de 500 transplantes são obtidos de doadores vivos que podem viver sem um lóbulo direito (para transplante de um adulto para um adulto) ou sem um segmento lateral do lóbulo esquerdo (para transplante de um adulto para um filho). As vantagens de um doador vivo para o destinatário incluem um tempo de espera mais curto, um período mais curto de isquemia fria para os órgãos implantados e a capacidade de agendar tempos de transplante otimamente para a condição do paciente. As desvantagens para o doador são o risco de morte na freqüência de 1: 300-1: 400 (em comparação com 1: 3300 quando tomado de dadores de rim vivos) e complicações (especialmente vazamento de bile) em 1/4 de casos quando a ressecção do lóbulo, em vez de segmentar ressecção. Os doadores vivos estão em risco de pressão psicológica. Uma série de órgãos são obtidos de doadores que não morreram de doença cardíaca.

Os fatores de risco para o receptor associado ao enxerto (de doadores vivos ou doadores-cadáveres) incluem a idade do doador em 50 anos; esteatose do fígado; níveis elevados de enzimas hepáticas, bilirrubina ou ambos; permanência prolongada na unidade de terapia intensiva; hipotensão, exigindo o uso de drogas vasoconstritoras; hipernatremia. O transplante de uma doadora para um beneficiário masculino também aumenta o risco. Mas, como o desequilíbrio entre necessidades e recursos no transplante de fígado é grande o suficiente (e continua a aumentar devido à proliferação de cirrose associada à hepatite), todos os órgãos de doadores com idade superior a 50 anos são mais comumente usados e com um curto de isquemia fria, órgãos com infiltração e agências fatty com hepatite viral (para transplante para receptores com cirrose induzida por hepatite viral). Tecnologias adicionais para corpos maiores recursos de separação incluem enxerto hepática quando o fígado é um dador morto é separado em direita e esquerda lóbulo ou lóbulo direito e segmento lateral esquerdo (realizado em ou ex situ) e repartiu-se entre os destinatários; e transplante dominó raramente é utilizada, em que os doadores de fígado de cadáveres transplantado para um receptor com doenças infiltrativas (por exemplo, amiloidose) e explante-Rowan fígado doente transplantado para um paciente idoso que podem viver com doença hepática, mas não se espera que viver o tempo suficiente para a manifestação de efeitos adversos da disfunção do enxerto.

Apesar dessas inovações, muitos pacientes morrem à espera de transplantes. As técnicas de preservação do fígado (perfusão extracorpórea com suspensões de culturas de hepatócitos cultivadas ou linhas celulares de hepatoma de longa duração) são utilizadas em alguns centros para manter a vida dos pacientes até encontrar um fígado adequado ou a disfunção aguda é resolvida. Para otimizar a distribuição dos órgãos disponíveis, é calculado um índice prognóstico para os pacientes da lista nacional, que depende do nível de creatinina, bilirrubina, MHO (para adultos) e idade, albumina sérica, bilirrubina, MHO, taxas de crescimento (para crianças). Para pacientes com carcinoma hepatocelular, este parâmetro inclui o tamanho do tumor e o tempo de espera (aumenta com cada aumento de componente). Os pacientes com índices mais altos têm maior probabilidade de morrer e têm vantagens na obtenção de órgãos de doadores correspondentes em peso e sistema ABO.

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Procedimento de transplante hepático

O fígado dos cadáveres do doador é removido após exame de laparotomia da cavidade abdominal, confirmando a ausência de doenças dos órgãos da cavidade abdominal, o que pode interferir no transplante. Os doadores vivos realizam ressecção fracionária ou segmentar. O fígado implantado é perfundido e armazenado em uma solução de conservas frias no máximo 24 horas antes do transplante; Com o aumento do tempo de armazenamento, aumenta a incidência de falhas no enxerto e danos ao sistema biliar do tipo isquêmico.

A hepatectomia no receptor é a parte mais traumática do procedimento, como é freqüentemente realizada em pacientes com hipertensão portal e distúrbios da coagulação sanguínea. A perda de sangue durante a cirurgia pode ser mais de 100 unidades, mas o uso de equipamentos de preservação de células e técnicas de autotransfusão pode reduzir as necessidades de transfusão alogênica para 10 a 15 unidades. Após a hepatectomia, é formada uma anastomose entre a veia cava super-hepática do transplante de doador e a veia cava inferior do receptor no tipo de "fim-a-lado" (método de piggy-back). Uma anastomose é então formada entre as veias porta do doador e receptor, as artérias hepáticas e os canais biliares. Com a ajuda desta tecnologia, não é necessário usar um dispositivo de circulação artificial para direcionar o sangue venoso portal para o fluxo sanguíneo venoso sistêmico. A localização heteróloga do fígado fornece a presença de um fígado "adicional" e ajuda a evitar algumas dificuldades técnicas, mas os resultados são insatisfatórios, portanto, esta tecnologia está no estágio de desenvolvimento experimental.

As taxas de terapia imunossupressora podem variar. Geralmente, no dia do transplante, são atribuídos anticorpos monoclonais do receptor de IL-2 com inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacro-limus), micofenolato de mofetil e glicocorticóides. Com a exceção dos receptores com hepatite auto-imune, na maioria dos pacientes a dose de glicocorticóides diminui em algumas semanas e, muitas vezes, a recepção termina após 3 a 4 meses. Em comparação com o transplante de outros órgãos sólidos, o transplante hepático requer a nomeação das doses mais baixas de imunossupressores.

Por razões desconhecidas, os alo-transplantes de fígado são rejeitados menos agressivamente do que os aloenxertos de outros órgãos; A rejeição hiperterostal é menos frequente do que o esperado em pacientes previamente sensibilizados para antígenos HLA e ABO, e a dose de imunossupressores pode ser reduzida com bastante rapidez e a recepção é efetivamente interrompida. A maioria dos casos de rejeição aguda procede facilmente e auto-stop, são observados nos primeiros 3-6 meses e não ameaçam a sobrevivência do transplante. Os fatores de risco para a rejeição são a idade jovem do destinatário, a idade avançada do doador, diferenças significativas no sistema de HLA, isquemia de frio prolongada e distúrbios auto-imunes; O pior estado de nutrição (por exemplo, com alcoolismo), aparentemente, tem um efeito protetor.

Sintomas e sinais objetivos de rejeição dependem de seu tipo. Os sintomas de rejeição aguda são observados em quase 50% dos pacientes; sintomas de crônica - em 2%.

O diagnóstico diferencial de rejeição aguda é realizado com hepatite viral (por exemplo, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hepatite B recorrente, C ou ambos), intoxicação com inibidores da calcineurina, colestases. Caso o diagnóstico seja difícil de estabelecer clinicamente, a rejeição pode ser diagnosticada por biópsia de punção percutânea. A alegada rejeição é tratada por administração intravenosa de glicocorticóides; globulina antitimocítica e OKTZ são as drogas de escolha no caso de os glicocorticóides não serem eficazes (em 10-20%). O re-transplante é realizado no caso em que a rejeição é refratária aos imunossupressores.

Os imunossupressores contribuem para o desenvolvimento de recorrências de hepatite viral em pacientes que tiveram antes da transplante de cirrose hepática associada à hepatite viral. A hepatite C ocorre em quase todos os pacientes; geralmente a viremia e a infecção ocorrem subclínicamente, mas podem ser a causa de hepatite e cirrose agudas. Os fatores de risco para o desenvolvimento da re-infecção incluem certas características do receptor (idade avançada, tipo HLA, carcinoma hepatocelular), o doador (idade avançada, fígado gordo, isquemia longa, doador vivo), vírus (carga viral grande, genótipo 1B, no interferão), bem como fatores que surgem após o procedimento (doses de imunossupressores, tratamento de rejeição aguda de glucocorticóides e OKTZ, infecção por citomegalovírus). O tratamento padrão (ver página 204) é ineficaz. A hepatite B se repete em todos, mas é tratada com sucesso com imunoglobulina e lamivudina; co-infecção com hepatite D, aparentemente, 1 Q mu, protege contra a recaída. 'V

As complicações iniciais (dentro de 2 meses) do transplante hepático incluem comprometimento da função primária em 5-15% dos casos, disfunção biliar (por exemplo, restrições isquêmicas de anastomoses, fluxo biliar, obstrução ductora, derrame em torno do tubo T) em 15-20%, tromboses veia porta em 8-10%, trombose venosa hepática em 3-5% (especialmente em pacientes que recebem sirolimus), artéria hepática micótica ou seu pseudo-aneurisma e ruptura da artéria hepática. Os sintomas típicos são febre, g-potência, aumento dos níveis de enzimas hepáticas.

As complicações tardias mais frequentes são as restrições dos ductos biliares intra-hepáticos ou anastomóticos, que se manifestam com sintomas de colestase e colangite. As estenose às vezes são tratadas de forma endoscópica ou através de dilatação colangiográfica transcutânea percutânea, stent ou ambas, mas muitas vezes essas complicações requerem re-transplante.

Prognóstico do transplante hepático

Durante o primeiro ano, a taxa de sobrevivência ao usar o fígado de doadores vivos é de 85% para pacientes e de 76% para transplantes; e ao usar o fígado de cadáveres de doadores, 86% e 80%, respectivamente. A taxa de sobrevivência global para pacientes e transplantes, respectivamente, é de 78 e 71% para o terceiro ano e 72 e 64% para o 5º ano. A sobrevivência é mais comum com insuficiência hepática crônica do que com insuficiência hepática aguda. A morte de um paciente após o término de 1 ano é rara e é mais provável uma conseqüência de doenças recorrentes (por exemplo, câncer, hepatite) do que as complicações pós-transplante.

A hepatite C recorrente leva a cirrose em 15-30% dos pacientes por 5 anos. Distúrbios do fígado associados a doenças autoimunes (por exemplo, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatite auto-imune) se repetem em 20-30% dos pacientes por 5 anos.