Transplante de fígado: procedimento, prognóstico

O transplante de fígado é o segundo transplante de órgão sólido mais comum. As indicações incluem cirrose hepática (70% dos transplantes nos Estados Unidos, 60-70% dos quais estão relacionados à hepatite C); necrose hepática fulminante (cerca de 8%); carcinoma hepatocelular (cerca de 7%); atresia biliar ou distúrbios metabólicos, principalmente em crianças (cerca de 3%) e outros distúrbios colestáticos (por exemplo, colangite esclerosante primária) e não colestáticos (hepatite autoimune) (cerca de 8%). Para pacientes com carcinoma hepatocelular, o transplante é indicado para um tumor com menos de 5 cm ou até 3 tumores com menos de 3 cm (critério de Milan) e para alguns tipos de tumores fibrolamelares. Em pacientes com metástases hepáticas, o transplante é indicado apenas para tumores neuroendócrinos na ausência de crescimento extra-hepático após a remoção do tumor primário.

Contraindicações absolutas incluem pressão intracraniana elevada (>40 mmHg) ou baixa pressão de perfusão cerebral (<60 mmHg), sepse, carcinoma hepatocelular avançado ou metastático; todas essas condições estão associadas a resultados ruins durante ou após o transplante.

Quase todos os órgãos doados são obtidos de doadores cadavéricos com batimentos cardíacos, ABO e tamanho de fígado compatíveis. Cerca de 500 transplantes por ano vêm de doadores vivos, que podem sobreviver sem um lobo direito (em transplantes de adulto para adulto) ou sem um segmento lateral do lobo esquerdo (em transplantes de adulto para criança). As vantagens de um doador vivo para o receptor incluem tempos de espera mais curtos, períodos mais curtos de isquemia fria para órgãos explantados e a capacidade de agendar o transplante para melhor se adequar à condição do paciente. As desvantagens para o doador incluem um risco de mortalidade de 1:300–1:400 (comparado a 1:3.300 para doações de rins vivos) e complicações (especialmente vazamento de bile) em um quarto dos casos quando a ressecção lobar é realizada em vez da ressecção segmentar. Doadores vivos correm o risco de danos psicológicos. Um pequeno número de órgãos é obtido de doadores que não morreram de doença cardíaca.

Os fatores de risco do receptor associados ao transplante (de doadores vivos ou falecidos) incluem idade do doador acima de 50 anos; esteatose hepática; testes de função hepática elevados, bilirrubina ou ambos; internação prolongada na unidade de terapia intensiva; hipotensão que requer vasopressores; e hipernatremia. O transplante de uma doadora para um receptor masculino também aumenta o risco. No entanto, como o desequilíbrio entre demanda e recursos no transplante de fígado é grande (e está aumentando devido à prevalência de cirrose associada à hepatite), órgãos de doadores com mais de 50 anos de idade, órgãos com tempo curto de isquemia fria, órgãos com infiltração gordurosa e órgãos com hepatite viral (para transplante em receptores com cirrose induzida por hepatite viral) estão sendo cada vez mais utilizados. Tecnologias adicionais para aumentar os recursos de órgãos incluem o transplante de fígado dividido, no qual o fígado de um doador falecido é dividido em lobos direito e esquerdo ou um lobo direito e segmento lateral esquerdo (realizado in ou ex situ) e dividido entre dois receptores; e transplante dominó, uma técnica rara na qual um fígado de um doador falecido é transplantado para um receptor com doença infiltrativa (por exemplo, amiloidose) e o fígado doente explantado é transplantado para um paciente mais velho que pode viver com um fígado doente, mas não se espera que sobreviva o suficiente para experimentar os efeitos adversos da disfunção do enxerto.

Apesar dessas inovações, muitos pacientes morrem enquanto aguardam transplantes. Técnicas de preservação hepática (perfusão extracorpórea com suspensões de hepatócitos cultivados ou linhagens celulares de hepatoma de longo prazo) são utilizadas em alguns centros para manter os pacientes vivos até que um fígado adequado seja encontrado ou a disfunção aguda seja resolvida. Para otimizar a alocação de órgãos disponíveis para pacientes em uma lista nacional, um índice prognóstico é calculado com base na creatinina, bilirrubina e INR (para adultos) e na idade, albumina sérica, bilirrubina, INR e déficit de crescimento (para crianças). Para pacientes com carcinoma hepatocelular, esse índice inclui o tamanho do tumor e o tempo de espera (aumenta com cada componente). Pacientes com índices mais altos têm maior probabilidade de morrer e têm vantagem em receber órgãos de doadores com peso e ABO compatíveis.

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Procedimento de transplante de fígado

O fígado de doadores cadáveres é removido após laparotomia da cavidade abdominal, confirmando a ausência de doenças abdominais que possam interferir no transplante. Em doadores vivos, é realizada ressecção lobar ou segmentar. O fígado explantado é perfundido e armazenado em solução conservante fria por no máximo 24 horas antes do transplante; com o aumento do tempo de armazenamento, a incidência de disfunção do enxerto e dano biliar isquêmico aumenta.

A hepatectomia do receptor é a parte mais traumática do procedimento, pois é frequentemente realizada em pacientes com hipertensão portal e distúrbios de coagulação. A perda sanguínea durante a cirurgia pode exceder 100 unidades, mas o uso de equipamentos de preservação celular e técnicas de autotransfusão podem reduzir a necessidade de transfusão alogênica para 10 a 15 unidades. Após a hepatectomia, uma anastomose término-lateral é criada entre a veia cava supra-hepática do enxerto do doador e a veia cava inferior do receptor (técnica piggy-back). Uma anastomose é então criada entre as veias porta do doador e do receptor, as artérias hepáticas e os ductos biliares. Com essa tecnologia, não há necessidade de uma máquina coração-pulmão para direcionar o sangue venoso portal para a circulação venosa sistêmica. A colocação heterotópica do fígado fornece um fígado "adicional" e ajuda a evitar algumas dificuldades técnicas, mas os resultados são insatisfatórios, portanto, essa tecnologia está em fase de desenvolvimento experimental.

Os tratamentos imunossupressores podem variar. Normalmente, anticorpos monoclonais contra o receptor de IL-2 com inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), micofenolato de mofetila e glicocorticoides são iniciados no dia do transplante. Com exceção de receptores com hepatite autoimune, a dose de glicocorticoides é reduzida gradualmente ao longo de várias semanas na maioria dos pacientes e frequentemente interrompida em 3 a 4 meses. Comparado a outros transplantes de órgãos sólidos, o transplante de fígado requer as doses mais baixas de imunossupressores.

Por razões desconhecidas, aloenxertos de fígado são rejeitados de forma menos agressiva do que aloenxertos de outros órgãos; a rejeição hiperaguda é menos comum do que o esperado em pacientes previamente sensibilizados aos antígenos HLA e ABO, e os imunossupressores podem frequentemente ser reduzidos de forma relativamente rápida e efetivamente interrompidos. A maioria dos casos de rejeição aguda é leve e autolimitada, ocorre nos primeiros 3 a 6 meses e não ameaça a sobrevivência do enxerto. Os fatores de risco para rejeição incluem idade jovem do receptor, idade avançada do doador, diferenças significativas no HLA, tempo prolongado de isquemia fria e doenças autoimunes; um estado nutricional mais precário (por exemplo, devido ao alcoolismo) parece ser protetor.

Os sintomas e sinais objetivos da rejeição dependem do tipo. Sintomas de rejeição aguda são observados em quase 50% dos pacientes; sintomas de rejeição crônica, em 2%.

O diagnóstico diferencial da rejeição aguda inclui hepatite viral (p. ex., citomegalovírus, vírus Epstein-Barr; hepatite B, C ou ambas recorrentes), intoxicação por inibidor de calcineurina e colestase. Se o diagnóstico for difícil de estabelecer clinicamente, a rejeição pode ser diagnosticada por biópsia percutânea por agulha. A suspeita de rejeição é tratada com glicocorticoides intravenosos; globulina antitimócitos e OKTZ são os medicamentos de escolha quando os glicocorticoides são ineficazes (em 10-20%). O retransplante é realizado quando a rejeição é refratária aos imunossupressores.

Imunossupressores promovem a recorrência da hepatite viral em pacientes com cirrose relacionada à hepatite antes do transplante. A hepatite C recorre em quase todos os pacientes; a viremia e a infecção são geralmente subclínicas, mas podem causar hepatite aguda e cirrose. Os fatores de risco para reinfecção incluem certas características do receptor (idade avançada, tipo HLA, carcinoma hepatocelular), doador (idade avançada, esteatose hepática, tempo de isquemia prolongado, doador vivo), vírus (alta carga viral, genótipo 1B, resposta prejudicada ao interferon) e fatores pós-procedimento (doses de imunossupressores, tratamento da rejeição aguda com glicocorticoides e OKTZ, infecção por citomegalovírus). O tratamento padrão (ver p. 204) tem pouco efeito. A hepatite B recorre em todos, mas é tratada com sucesso com imunoglobulina e lamivudina; a coinfecção com hepatite D parece fornecer proteção contra recidiva.

As complicações precoces (dentro de 2 meses) do transplante hepático incluem disfunção primária em 5 a 15% dos casos, disfunção biliar (por exemplo, estenoses anastomóticas isquêmicas, vazamentos biliares, obstruções ductais, vazamentos ao redor de um tubo em T) em 15 a 20%, trombose da veia porta em 8 a 10%, trombose da veia hepática em 3 a 5% (especialmente em pacientes recebendo sirolimus), artéria hepática micótica ou pseudoaneurisma e ruptura da artéria hepática. Os sintomas típicos incluem febre, hipotensão e elevação das enzimas hepáticas.

As complicações tardias mais comuns são estenoses dos ductos biliares intra-hepáticos ou anastomóticos, que se manifestam com sintomas de colestase e colangite. Às vezes, as estenoses são tratadas endoscopicamente ou por dilatação colangiográfica trans-hepática percutânea, colocação de stent ou ambos, mas frequentemente essas complicações requerem retransplante.

Prognóstico do transplante de fígado

Em 1 ano, as taxas de sobrevida para fígados de doadores vivos são de 85% para pacientes e 76% para enxertos; para fígados de doadores falecidos, as taxas são de 86% e 80%, respectivamente. As taxas gerais de sobrevida do paciente e do enxerto são de 78% e 71% em 3 anos e 72% e 64% em 5 anos. A sobrevida é mais comum na insuficiência hepática crônica do que na aguda. A morte do paciente após 1 ano é rara e é mais provável que se deva a doenças recorrentes (p. ex., câncer, hepatite) do que a complicações pós-transplante.

A hepatite C recorrente leva à cirrose em 15 a 30% dos pacientes em 5 anos. Lesões hepáticas associadas a doenças autoimunes (por exemplo, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatite autoimune) recorrem em 20 a 30% dos pacientes em 5 anos.