Taquicardia

Taquicardia é um aumento da frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto. O efeito negativo da taquicardia sobre o miocárdio é explicado pelo fato de o fluxo sanguíneo coronariano ocorrer principalmente durante a diástole. Com uma frequência cardíaca excessivamente alta, a duração da diástole é drasticamente reduzida, o que leva à diminuição do fluxo sanguíneo coronariano e à isquemia miocárdica. A frequência cardíaca na qual tais distúrbios são possíveis é superior a 200 batimentos por minuto na taquicardia de complexo estreito e superior a 150 batimentos por minuto na taquicardia de complexo largo. Isso explica por que a taquicardia de complexo largo é menos tolerada.

Sintomas taquicardias

Se a taquicardia for registrada no eletrocardiograma ou no monitoramento de ECG, mas não houver pulsação nas artérias, essa condição é avaliada como parada cardíaca e não como arritmia periparada. O tratamento desses pacientes é realizado de acordo com o algoritmo universal para medidas de ressuscitação. Uma exceção a essa regra é o caso quando há taquicardia com complexos QRST estreitos com frequência cardíaca muito alta (acima de 250 batimentos por minuto). Existem dois tipos de taquicardia periparada:

• taquicardia com complexos QRS estreitos;
• taquicardia com complexos QRS largos.

Normalmente, a taquicardia com complexos QRS estreitos causa menos perturbações no sistema cardiovascular do que a taquicardia com complexos QRS largos.

Se for detectada pulsação nas artérias, deve-se avaliar a presença ou ausência dos seguintes sinais prognósticos desfavoráveis no paciente:

• PA abaixo de 90 mmHg;
• Frequência cardíaca acima de 150 batimentos por minuto;
• dor no peito;
• insuficiência cardíaca;
• distúrbios de consciência.

Formulários

Taquicardia com complexo QRS largo

O princípio geral do tratamento da taquicardia de QRS largo no período peri-parada cardíaca é que tal taquicardia deve ser considerada principalmente como ventricular. Existe a possibilidade de que tal quadro eletrocardiográfico seja causado por taquicardia supraventricular com condução aberrante (ou seja, desenvolvida em contexto de bloqueio de ramo), mas é melhor tratar a taquicardia supraventricular como ventricular do que o contrário. Especialmente em um paciente que acabou de sofrer uma parada cardíaca. No entanto, recomenda-se seguir certas regras para a interpretação dessas alterações eletrocardiográficas, a fim de determinar com a maior probabilidade possível o tipo de distúrbio cardíaco e escolher as táticas de tratamento mais racionais.

Em primeiro lugar, é necessário determinar se o paciente apresenta um ritmo regular de taquicardia com complexos QRS alargados. Normalmente, a regularidade do ritmo ventricular é determinada pelos intervalos RR. Se os dentes R se sucedem com intervalos iguais, podemos afirmar com certeza que o ritmo é regular. Se os intervalos diferirem entre si, deve-se concluir que o ritmo é irregular. Em taquiarritmias com complexo QRS alargado, às vezes há dificuldades na identificação de dentes individuais, de modo que o ritmo pode ser avaliado pela regularidade dos intervalos entre os complexos QRS.

Taquicardia com QRS largo e ritmo regular

Na ausência de hipotensão arterial, dor no peito, insuficiência cardíaca e comprometimento da consciência, o paciente deve receber 300 mg de cordarona em uma solução de glicose a 5% por via intravenosa (durante 10-20 minutos), seguido por uma infusão de manutenção (900 mg de cordarona em 24 horas).

É necessário um monitoramento cuidadoso do estado do paciente, uma consulta com um cardiologista é necessária e é preciso estar preparado para realizar a cardioversão elétrica se o estado do paciente piorar ou se o ataque de taquicardia for prolongado (se o ataque durar várias horas).

Se houver evidências convincentes de que o complexo QRS largo é devido a bloqueio de ramo e houver taquicardia supraventricular, o algoritmo de tratamento para taquicardia de QRS estreito deve ser seguido. Em caso de incerteza ou dúvida, tal taquicardia deve ser tratada como ventricular.

Deve-se sempre lembrar que na fase aguda do infarto do miocárdio e em pacientes com diagnóstico estabelecido de doença coronariana, a taquicardia ventricular tem maior probabilidade de se desenvolver.

É fundamental levar em consideração a doença de base que causou a arritmia cardíaca. Em todos os pacientes, a correção da hipóxia, da hipercapnia e do desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico é importante. É possível interromper a taquicardia com QRS largo e ritmo regular, utilizando estimulação esofágica competitiva frequente.

Taquicardia com QRS largo e ritmo irregular

Taquicardia com QRS largo e ritmo irregular pode ser causada por:

• fibrilação atrial (FA) com bloqueio concomitante de um dos ramos do feixe de His;
• fibrilação atrial com excitação ventricular prematura (síndrome de Wolff-Parkinson-White);
• taquicardia ventricular polimórfica (a probabilidade de seu desenvolvimento sem distúrbios significativos da hemodinâmica sistêmica é extremamente baixa).

Todos os pacientes devem ser consultados por um cardiologista e um especialista em terapia funcional. Após o diagnóstico, o tratamento da fibrilação atrial com bloqueio de ramo concomitante é realizado de acordo com o algoritmo para o tratamento da fibrilação atrial. Em pacientes com fibrilação atrial e síndrome de Wolff-Parkinson-White, zlenosina, digoxina, verapamil ou diltiazem não devem ser utilizados. Esses medicamentos causam bloqueio do nó atrioventricular e podem agravar distúrbios existentes. O tratamento ideal para esses pacientes é a cardioversão elétrica.

O tratamento da taquicardia ventricular polimórfica deve começar com a suspensão de todos os medicamentos que prolongam o intervalo QT. A correção dos desequilíbrios eletrolíticos existentes (especialmente hipocalemia) deve ser realizada. Sulfato de magnésio na dose de 2 g (por via intravenosa durante 10 minutos) é indicado. Se ocorrerem complicações, a cardioversão elétrica sincronizada imediata é indicada. Se o paciente não apresentar pulsação arterial, a desfibrilação elétrica deve ser realizada imediatamente e um algoritmo universal de ressuscitação deve ser utilizado.

Taquicardia de complexo QRS estreito

Variantes de taquicardia com complexo QRS estreito e ritmo regular:

• taquicardia sinusal;
• taquicardia atrial;
• taquicardia atrioventricular;
• flutter atrial com condução atrioventricular regular (geralmente 2:1).

As causas mais comuns de taquicardia com complexo QRS estreito e ritmo irregular são fibrilação atrial ou flutter atrial com condução atrioventricular diferente.

Taquicardia com QRS estreito e ritmo regular

Taquicardia sinusal é um aumento no número de batimentos cardíacos originados no nó sinusal. Pode ser causada por aumento da influência simpática ou supressão da influência parassimpática no nó sinusal. Pode ocorrer como uma reação normal ao esforço físico, como uma reação compensatória a danos miocárdicos, condições hipóxicas, alterações hormonais (tireotoxicose), dor, febre, perda de sangue, etc.

O eletrocardiograma para taquicardia sinusal é caracterizado por um encurtamento dos intervalos RR, PQ e QT, e uma onda P aumentada e ligeiramente acentuada. A taquicardia sinusal pode ocorrer na forma de paroxismos, mas difere da taquicardia paroxística pela normalização gradual (não repentina) do ritmo. O tratamento deve ser direcionado à causa dessa condição (alívio da dor, redução da temperatura, reposição do volume sanguíneo circulante, etc.).

Taquicardia supraventricular paroxística

Na prática clínica, taquicardias paroxísticas supraventriculares são frequentemente observadas (taquicardias paroxísticas atriais e atrioventriculares são combinadas neste grupo).

A frequência cardíaca varia de 140 a 260 batimentos por minuto. A taquicardia supraventricular é menos perigosa em termos de desenvolvimento de fibrilação ventricular em comparação à taquicardia ventricular. O formato dos complexos ventriculares no eletrocardiograma na arritmia supraventricular difere pouco daquele no ritmo normal. A onda P geralmente é difícil de distinguir. Se o foco ectópico estiver localizado nos átrios superiores, ondas P positivas deformadas são observadas no eletrocardiograma; se o foco ectópico estiver nos átrios inferiores, ondas P negativas são observadas nas derivações II, III e aVF. Se o paroxismo se originar da junção atrioventricular, as ondas P no eletrocardiograma são negativas e podem se fundir com o complexo QRS inalterado ou segui-lo.

As taquiarritmias supraventriculares paroxísticas, assim como as ventriculares, estão sujeitas a interrupção, principalmente se acarretarem distúrbios da hemodinâmica ventral.

Fibrilação atrial

No flutter atrial, os impulsos de foco do flutter (270-350 por minuto) "interrompem" a frequência de geração do impulso sinusal (60-100 por minuto). Portanto, a ausência de ritmo sinusal (ausência de ondas P) é um sinal de flutter.

O eletrocardiograma registra "ondas de flutter" - ondas uniformes, serrilhadas (semelhantes a dentes de serra), com subida gradual e descida acentuada, de baixa amplitude (não mais que 0,2 mV). Elas são melhor determinadas na derivação aVF. A frequência dessas "ondas de flutter" varia de 250 a 370 por minuto, e a junção atrioventricular não consegue transmitir todos os impulsos aos ventrículos, de modo que alguns deles são perdidos. Se o flutter atrial ocorre com uma frequência de 350 por minuto e apenas um em cada cinco impulsos passa para os ventrículos, falamos de bloqueio atrioventricular funcional 5:1 (a frequência de excitação dos ventrículos será igual a 70 por minuto, o intervalo RR será o mesmo).

Como os impulsos de flutter chegam aos ventrículos da maneira usual (através do sistema de condução ventricular), a forma do complexo QRS ventricular não é alterada ou alargada (não excede 0,12 s).

A frequência mais comum de "onda de flutter" é de 300 bpm e um bloqueio funcional de 2:1. Isso resulta em taquicardia com frequência ventricular de 150 bpm. Um ritmo mais rápido (170 ou mais) não é característico de flutter atrial com bloqueio de 2:1.

Em alguns casos, o bloqueio atrioventricular funcional muda rapidamente, tornando-se 5:1, depois 4:1, depois 3:1, etc. Nessa situação, as ondas de flutter atrial ultrapassarão a junção atrioventricular de forma arrítmica e o intervalo entre os complexos QRS ventriculares será diferente. Essa variante é chamada de flutter atrial irregular. A combinação de flutter atrial com bloqueio de ramo leva ao aparecimento de um quadro eletrocardiográfico difícil de diferenciar da taquicardia ventricular.

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Tratamento taquicardias

Paralelamente ao exame inicial, o paciente deve:

• estabelecer fornecimento de oxigênio;
• garantir acesso intravenoso confiável;
• registrar um eletrocardiograma de 12 derivações.

Em comparação com a cardioversão elétrica, os medicamentos antiarrítmicos agem mais lentamente e convertem a taquicardia em ritmo sinusal com menor eficácia. Portanto, a terapia medicamentosa é utilizada em pacientes com quadro estável e sem sintomas adversos, sendo a cardioversão elétrica mais indicada em pacientes com quadro instável e sintomas adversos.

Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica com deterioração progressiva do quadro no período peri-parada (presença de sinais de alerta, pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, frequência ventricular superior a 150 batimentos por minuto, insuficiência cardíaca ou outros sinais de choque) causada por taquicardia grave, a cardioversão sincronizada deve ser realizada com urgência. Se ineficaz, 300 mg de cordarona devem ser administrados por via intravenosa (durante 10 a 20 minutos) e uma tentativa de cardioversão deve ser repetida. Posteriormente, uma infusão de manutenção de 900 mg de cordarona é indicada por 24 horas.

Esquema de terapia eletropulsiva:

• terapia de oxigênio;
• pré-medicação (fentanil 0,05 mg ou promedol 10 mg por via intravenosa);
• sedação (diazepam 5 mg por via intravenosa e 2 mg a cada 1-2 minutos até adormecer);
• controle da frequência cardíaca;
• sincronização da descarga elétrica com a onda R no ECG;
• cardioversão com a dose recomendada (para taquicardia com complexos QRS largos ou fibrilação atrial, o choque inicial é de 200 J monofásico ou 120-150 J bifásico; para flutter atrial e taquicardia com complexos QRS estreitos regulares, o choque inicial é de 100 J monofásico ou 70-120 J bifásico);
• se não houver efeito, deve-se administrar um medicamento antiarrítmico indicado para essa arritmia;
• se não houver efeito, deve-se repetir a cardioversão, aumentando a energia de descarga;
• Se não houver efeito, a TIE deve ser repetida com uma descarga de potência máxima.

Para a restauração emergencial do ritmo sinusal, as seguintes energias de descarga inicial são recomendadas:

• fibrilação ventricular e taquicardia ventricular polimórfica - 200 J;
• taquicardia ventricular monomórfica - 50-100 J;
• fibrilação atrial - 200 J;
• flutter atrial e taquicardia supraventricular paroxística - 50-100 J.

Se a taquiarritmia não for acompanhada de distúrbios hemodinâmicos significativos, então, antes de tudo, é necessário determinar se há um alargamento do complexo QRS (normalmente, a largura do complexo QRS é menor que 0,12 segundos).

Tratamento da taquicardia com QRS estreito e ritmo regular

Se o paciente apresentar hemodinâmica instável e deterioração progressiva do quadro, a cardioversão elétrica sincronizada imediata é indicada. Enquanto os preparativos para este procedimento estão em andamento, a adenosina pode ser administrada por via intravenosa em bolus (a adenosina é um antiarrítmico altamente eficaz em taquicardias supraventriculares paroxísticas; está disponível como solução injetável contendo 6 mg em frascos de 2 ml). A cardioversão não deve ser adiada; não há efeito imediato após a administração do medicamento (o ritmo sinusal não é restaurado).

Se a condição do paciente for estável, as medidas terapêuticas devem começar com um efeito reflexo no nervo vago (tensionar o paciente no auge de uma respiração profunda, massagear o seio carotídeo, pressionar o globo ocular). Se a taquicardia persistir e a fibrilação atrial for excluída, a administração intravenosa em bolus de 6 mg de adenosina é indicada. É aconselhável registrar um eletrocardiograma durante a administração do medicamento e monitorar suas alterações. Se o ritmo de contração ventricular ficar mais lento por um curto período, mas depois aumentar novamente, deve-se considerar fibrilação atrial ou outra taquicardia atrial. Se a administração não tiver efeito algum, 12 mg de adenosina devem ser administrados em bolus (e, se não houver efeito, 12 mg devem ser administrados novamente). De acordo com as diretrizes da AHA de 2010, a adenosina agora pode ser usada para a avaliação inicial e o tratamento de taquicardia monomórfica de complexo largo regular, estável e indiferenciada na presença de ritmo cardíaco regular. É importante observar que a adenosina não deve ser usada para taquicardia irregular de complexo largo, pois pode precipitar fibrilação ventricular.

A interrupção bem-sucedida da taquicardia por testes vagais ou adenosina indica sua origem atrial ou atrioventricular (geralmente a interrupção ocorre em questão de segundos). Se houver contraindicações à administração de adenosina ou se for detectado flutter atrial, deve-se administrar:

• bolus intravenoso de verapamil 2,5-5 mg (durante 2 minutos), ou
• diltiazem em bolus intravenoso de 15-20 mg (durante 2 minutos).

Tratamento de taquicardia com QRS estreito e ritmo irregular

Taquicardia com QRS estreito e ritmo irregular é provavelmente causada por fibrilação atrial ou flutter atrial com graus variados de condução atrioventricular. Um eletrocardiograma de 12 derivações é necessário para identificar o ritmo.

Se o paciente apresentar hemodinâmica instável e deterioração progressiva do quadro, a cardioversão elétrica sincronizada imediata é indicada. Se o quadro do paciente for estável, as seguintes opções de tratamento estão disponíveis:

• terapia medicamentosa para regular a frequência cardíaca;
• realizar cardioversão induzida por drogas (química);
• restauração do ritmo por cardioversão elétrica;
• prevenção de complicações (terapia anticoagulante, etc.).

As táticas de tratamento dependem da duração da fibrilação atrial, pois quanto maior a duração, maior a chance de formação de trombo no átrio direito. A cardioversão química ou elétrica não deve ser realizada se a fibrilação atrial persistir por mais de 48 horas até que a terapia anticoagulante seja administrada ou a ausência de trombo no átrio direito seja comprovada (por meio de ecocardiografia transesofágica).

Para atingir e manter uma frequência ventricular aceitável (diminuindo para 70-90 batimentos/min), geralmente são usados betabloqueadores, glicosídeos cardíacos (digoxina), antagonistas do cálcio (diltiazem) ou combinações desses medicamentos:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) por via intravenosa durante 2 minutos.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) por via intravenosa durante 2 minutos (infusão contínua - 5-15 mg/h).
• Metoprolol 5,0 mg por via intravenosa durante 2-5 minutos (até 3 doses de 5,0 mg podem ser administradas em intervalos de 5 minutos).
• Propranolol 5-10 mg (até 0,15 mg/kg) por via intravenosa durante 5 minutos.
• Esmolol 0,5 mg/kg por via intravenosa durante 1 minuto (infusão contínua - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxina 0,25-0,5 mg por via intravenosa, depois para saturação rápida, 0,25 mg podem ser administrados por via intravenosa a cada 4 horas até uma dose total de no máximo 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg por via intravenosa durante 10 minutos, depois infusão intravenosa a uma taxa de 1 mg/min por 6 horas, depois infusão contínua a uma taxa de 0,5 mg/min.
• Antagonistas do cálcio (verapamil, diltiazem) e betabloqueadores são medicamentos de primeira linha para redução emergencial da frequência cardíaca. A redução sustentada da frequência ventricular com a administração de digoxina é alcançada em 2 a 4 horas.

Em caso de diminuição da função contrátil do ventrículo esquerdo, recomenda-se diminuir a frequência cardíaca com glicosídeos cardíacos ou cordarona. Se a duração do paroxismo da fibrilação atrial for inferior a 48 horas, pode-se usar cordarona na dose de 300 mg (por 10 a 20 minutos) para interrompê-la, seguida de infusão de manutenção (900 mg de cordarona por 24 horas).