Hipertensão venosa renal

Hipertensão venosa renal - aumento da pressão no sistema da veia renal.

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Causas hipertensão venosa renal

A freqüência de hipertensão venosa renal está associada a anomalias vasculares renais e outras condições patológicas que levam à obstrução da saída venosa do rim.

A causa mais comum de hipertensão venosa renal é a "pinça" aortomethovenosa. De anomalias vasculares puramente venosas, a hipertensão venosa renal é mais frequentemente causada por veia renal esquerda em forma de anel (17% dos casos), veia renal retroaortica esquerda (3%). Causas extremamente raras são a ausência congênita do departamento de rim da veia renal e sua estenose congênita. A hipertensão venosa renal leva a processos estagnados no rim, proteinúria, micro ou macrohematuria ocorrem. Sobre a hipertensão venosa renal também é evidenciada pelo varicocele. Às vezes, no contexto de processos estagnados no rim, há um aumento na formação de renina e ocorre hipertensão arterial de natureza nefrogênica.

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Patogênese

Com base nos resultados dos estudos flebotométricos e flebográficos renais realizados em pacientes com normotensão arterial e hipertensão da gênese renal e não renal, o seguinte conceito de mecanismos de hipertensão venosa renal foi apresentado.

A hemodinâmica venosa renal é determinada pelo ingresso arterial no rim e pelo estado de saída venosa na direção do rim para o coração. A perturbação da saída na veia renal como resultado do estreitamento do lúmen do tronco venoso ou seu ramo leva à hipertensão da veia renal estagnada. Este é o mecanismo de aumento da pressão venosa no rim durante a nefroptose, trombose da veia renal, compressão de troncos arteriais anormais, tecido cicatricial,

Qualquer obstrução dinâmica ou de natureza orgânica, viola o escoamento da veia cava inferior acima da confluência das veias renais (insuficiência cardíaca, a compressão da veia cava inferior fibrozirovannymi lóbulos da oclusão fígado, membranoso ou cicatriz da veia cava inferior do nível do fígado, ou a abertura, trombose da veia cava inferior e outros). . Leva a hipertensão no sistema de veia cava inferior e pode causar congestão venosa em ambos os rins. Esta forma de hipertensão renal é inteiramente determinada pelas condições de saída venosa do rim.

Um mecanismo completamente diferente do aumento da pressão venosa no rim é característica da hipertensão arterial sistémica. Ele baseia-se nas características anatómicas e funcionais do leito vascular renal. Alta pressão na artéria renal no tratamento da hipertensão sistémica, aumento do tónus do sistema simpatoadrenal causando vasoconstrição no córtex, aumentando o fluxo sanguíneo renal medular, a versatilidade do shunt arteriovenoso, proporciona recebido rede venosa de massa arterial elevada em termos de reforço da sua entrega arterial, - os elementos básicos da patogênese de melhorar venosa pressão em ambos os rins de pacientes com hipertensão não renal, bem como no rim contralateral intacto em b ol com hipertensão nefrogénica. Redefinindo sangue renal parte pela veia arco curto-circuito ou a mudança para neklubochkovy caminho circulação é criado muito menos resistência ao fluxo sanguíneo do que quando circula através vasculatura glomerular. Para rim é mecanismo compensatório-adaptável que protege os glomérulos dos estragos da pressão sanguínea arterial.

O papel no aumento da pressão venosa nos rins é desempenhado pela hipertensão venosa geral em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, por exemplo, nefrogênicos.

Como a pesquisa mostrou, a pressão venosa nos rins em pacientes com hipertensão arterial depende do nível de pressão arterial sistêmica no momento da flebotonometria renal. No estágio transitório da hipertensão arterial, a hipertensão venosa renal intermitente corresponde a flutuações na pressão arterial. Esta forma de hipertensão venosa renal é secundária à hipertensão arterial sistêmica. Essa resposta compensatória-adaptativa do leito vascular do rim à perfusão arterial do órgão sob pressão aumentada. Este tipo de hipertensão é referido como "hipertensão venosa renal secundária da gênese arterial sistêmica".

Se a hipertensão sistémica pressão venosa num renal é aumentada pela acção de derivação do fluxo sanguíneo renal de mecanismos fisiológicos, com fístulas arteriovenosas congénitas ou adquiridas, causando reorganização de rim arquitectónica vascular, pressão venosa renal na linha aumenta devido ao desvio do fluxo de sangue nas comunicações arteriovenosas anormais. Sangue do canal de sangue é reposto para uma pressão venosa incomum para as veias. Ele está desenvolvendo a hipertensão venosa chamada fístula renal - origem arterial renal hipertensão venosa secundária local.

O processo patológico no rim leva a mudanças complexas na hemodinâmica intraorgânica, o que provoca distúrbios combinados da circulação venosa renal. Existem formas misturadas de hipertensão venosa renal, no mecanismo do qual fatores locais e fatores gerais que existem antes da doença ou surgiram em conexão com ela participam.

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Sintomas hipertensão venosa renal

Os sintomas da hipertensão venosa renal dependem das condições decorrentes desta doença urológica.

Quando os pacientes com varicocele queixam-se da presença de educação volumétrica, inchaço da metade do escroto, correspondente ao lado da lesão. É possível queixas sobre dores de desenho. Muitas vezes, a única queixa é a infertilidade. Em mulheres com varizes do ovário, são possíveis irregularidades menstruais.

A hematúria com hipertensão venosa renal é de intensidade e caráter variáveis. Muitas vezes observado hematúria indolor, que ocorre sem provocação (especialmente na presença de fístula arteriovenosa) ou com esforço físico. A hematúria intensiva pode ser acompanhada pela formação de coágulos sanguíneos de forma semelhante a um verme. Os desvios dos coágulos podem provocar cólicas renais clássicas.

Com trombose aguda da veia renal, ocorre dor na projeção do rim afetado, hematúria.

Ao coletar uma anamnese, você deve prestar atenção a várias situações em que é possível suspeitar com alto grau de hipertensão venosa renal.

Uma situação típica em que uma aparência saudável, ostentar adolescente com varicocelo sob exame médico ou exame ambulatório antes de um tratamento cirúrgico planeado identificar pequena proteinúria 600-800 mg / l (normalmente não mais do que 1 g / dia). Tal paciente, apesar da ausência completa de manifestações clínicas características, geralmente é diagnosticado com "nefrite?" E oferece um exame no paciente. No hospital, a proteinúria é significativamente menor ou inexistente, o que obriga um a rejeitar o diagnóstico. O estado descrito pode ser facilmente explicado pelo fato de que a proteinúria netyazholoy de hipertensão renal governamental rigidamente associada com a actividade física que aumenta o fluxo de linfa renal e provoca um aumento de pressão na veia renal, em que a proteinúria é observada, e por vezes hematúria. Em um hospital, geralmente um adolescente móvel é forçado a mentir mais do que se mover. O varicocele em tais pacientes existe desde a infância e progride muito lentamente.

O varicocele, que surgiu na idade adulta, especialmente à direita, e progredindo rapidamente, é muito suspeito da hipertensão venosa renal devido à compressão da veia renal por um tumor do rim ou espaço retroperitoneal.

A hematúria recorrente, muitas vezes sem razão aparente, em uma criança de idade pré-escolar ou em qualquer pessoa que sofreu recentemente um trauma grave na região lombar, sugere uma fístula arteriovenosa do rim.

O aparecimento de dor na projecção do rim e hematúria em um paciente com síndroma nefrótica grave, eritema ou insuficiência descompensada de circulação, mas a causa mais comum - cólica renal - exige a exclusão e trombose de veias renais. A probabilidade de trombose das veias renais aumenta no contexto da trombose já desenvolvida de veias de outra localização. Vale a pena prestar atenção à proteinúria: uma proteinúria significativa não é característica da cólica renal, mas é natural a trombose da veia renal.

Palpatório é fácil estabelecer a presença e gravidade do varicocele.

Avalie visualmente a gravidade da hematúria, a presença e a forma dos coágulos de sangue na urina.

Formulários

A hipertensão venosa renal é dividida em quatro grupos de acordo com as características da patogênese.

• Hipertensão venosa renal congestiva associada a insuficiência de fluxo sanguíneo para a veia renal devido a uma diminuição do seu lúmen nas seguintes condições:
  • anomalias do desenvolvimento vascular - aortomezenterialny "pinças" (A anomalia mais frequente) anular deixou Viena renal, Viena retroaortalnaya rim esquerdo, ausência prikavalnogo cartão de veias renais congénitas, estenose congénita das veias renais, etc;.
  • compressão da veia renal por um tumor, cicatrizes, organizadas por um hematoma;
  • nefroplastia;
  • trombose da veia renal.
• Hipertensão venosa renal fistulosa resultante da formação de fístulas arteriovenosas com as seguintes condições:
• anomalias vasculares (a causa mais comum);
• tumores renais;
• trauma de rim.
• com hipertensão arterial não invasiva (bilateral);
• com hipertensão arterial renal devido ao dano unilateral ao rim contralateral.
• Hipertensão venosa renal secundária da gênese arterial sistêmica:
• Forma mista de hipertensão venosa renal.

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Diagnósticos hipertensão venosa renal

Diagnóstico laboratorial da hipertensão venosa renal

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Análise geral da urina

Proteinúria característica de 300 a 600 mg / l, é possível a aparência de um pequeno número de cilindros. A hematúria pode ser qualquer grau de gravidade - de uma eritrocitúria leve a hemorragia profusa.

Os eritrócitos não passam o filtro glomerular, então eles são descritos como inalterados. Com hipertensão venosa renal, a reabsorção sofre pouco.

Determinação da proteinúria diária

Mais informativo para avaliar a excreção de proteínas do que um exame geral de urina. Proteinúria característica, não superior a 1000 mg / dia, aumentando com esforço físico intenso. Com a trombose das veias renais, a proteinúria pode ser de alguma gravidade, incluindo o nível nefrótico.

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Testes provocativos

Para o diagnóstico de hipertensão venosa renal, a definição de proteinúria é um método de diagnóstico mais sensível do que a definição de eritrocitúria. Isto é devido ao fato de que um dos principais mecanismos de proteinúria na hipertensão venosa renal é um aumento na pressão intra-cerebral, enquanto que um defeito vascular é necessário para formar uma hematúria pronunciada. Obviamente, não haverá proteinúria se a hipertensão venosa renal for totalmente compensada no momento da análise, por exemplo, através da descarga de sangue na veia testicular. Isso determina a necessidade de amostras provocativas que criem condições

Descompensar a circulação renal.

• Teste de marcha. Realize uma análise geral de urina antes e depois do exercício. A aparência ou o fortalecimento da proteinúria ou hematúria é evidência a favor da hipertensão venosa renal. A amostra é simples em execução, mas seus resultados são difíceis de interpretar, uma vez que a atividade física na maioria dos casos é administrada formalmente ou não, e sua tolerabilidade depende fortemente da aptidão física do corpo.
• Uma amostra com dopamina é realizada em casos controversos. A droga é administrada como uma perfusão contínua a uma taxa de 1,5 g / (kghmin) durante 2 horas. Uma tal dose baixa de dopamina não alterou hemodinâmica sistémica e aumenta o fluxo sanguíneo renal, e 10-15% (normal) aumenta a taxa de filtração glomerular. Se houver uma violação da saída de sangue através da veia renal, o aumento do fluxo sanguíneo renal pode levar à aparência ou ao fortalecimento da proteinúria ou mesmo da hematúria. É necessário um coagulograma o mais rápido possível para avaliar o sistema de coagulação do sangue. Sem coagulograma, a nomeação de anticoagulantes ou drogas hemostáticas é altamente indesejável.

Diagnóstico instrumental da hipertensão venosa renal

Cistoscopia

A hematúria da etiologia pouco clara é uma indicação para a cistoscopia. O isolamento da urina colorida no sangue ao longo de um dos ureteres permite determinar o lado da lesão e também excluir inequivocamente a glomerulonefrite.

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Ultrasonografia de rins com dopplerography

Permite avaliar a condição dos rins e vasos renais do tronco. O estudo é especialmente indicado para suspeita de trombose dos vasos renais. Às vezes, com a ajuda da dopplerografia, é possível identificar a fístula arteriovenosa.

Renografia de radioisótopos e nefroscintigrafia dinâmica

Estes estudos são realizados para avaliar a simetria da nefropatia. Para a hipertensão venosa renal, a lesão assimétrica é característica, enquanto que nas nefropatias imunes é sempre simétrica.

Venografia renal seletiva

O principal método de diagnóstico, que permite determinar de forma confiável a natureza e extensão das veias renais.

Flebonometria

A pesquisa é realizada no processo de angiografia. O método permite estimar o significado hemodinâmico das mudanças reveladas.

Indicações para consulta por outros especialistas

Todas as pessoas com suspeita de hipertensão venosa renal são aconselhadas por um urologista (se ausente - um cirurgião vascular) e um roentgenologist, um especialista em angiografia. Se o paciente tiver proteinúria e, se necessário, para excluir a glomerulonefrite, a consulta do nefrologista é indicada.

Diagnóstico diferencial

A hipertensão venosa renal deve ser diferenciada com todas as doenças que ocorrem regularmente com hematúria indolor, mas sem intoxicação grosseira.

A glomerulonefrite crônica (especialmente mesangioproliferativa) pode ocorrer com hematúria indolor isolada. A principal diferença entre todas as nefropatias imunes é a simetria do dano renal. Às vezes, há uma clara associação de recidivas de jade com infecção viral respiratória aguda, angina e outras doenças agudas semelhantes. No entanto, nem a hematúria nem a proteinúria são provocadas pelo esforço físico. Uma proteinúria muito alta que leva à síndrome nefrótica pode se tornar um fator de predisposição no desenvolvimento de trombose venosa renal.

Tumores do rim e do trato urinário. Os tumores do rim são frequentemente observados nos idosos ou, inversamente, na primeira infância. Caracterizada pela presença de formação palpável na projeção do rim, o aumento da hematúria com effleurage na região lombar do lado da lesão, são possíveis sintomas de intoxicação por câncer: fraqueza, perda de peso, redução ou perversão do apetite. Anemia devido à intoxicação hipoplásica (hiporegenerativa), enquanto a anemia pós-hemorrágica clássica prossegue com alta reticulocitose, ou seja, é hiperregenerativa. Na maioria dos casos, um tumor renal pode ser descartado com ultra-som. Com tumores do trato urinário, é mais difícil ter um exame completo de raios-X, CT, às vezes um uretrocistoscópio e ureteropieloscopia com uma biópsia de áreas suspeitas.

A hematúria familiar benigna é uma lesão hereditária benigna e não hereditária do rim que não se presta ao tratamento específico. A base da patologia - diluição congênita das membranas basais dos glomérulos. Muitas vezes, esses pacientes, após numerosos exames, realizam angiografia que não revela alterações no leito vascular do rim, ou uma biópsia renal, na qual não são detectadas alterações semelhantes a jade. Para confirmar o diagnóstico, é necessária uma microscopia eletrônica para medir a espessura da membrana basal do glomérulo. Este estudo é realizado apenas nas maiores clínicas nefrológicas.

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Tratamento hipertensão venosa renal

Os objetivos do tratamento da hipertensão venosa renal

O objetivo do tratamento da hipertensão venosa renal depende da manifestação da doença - da prevenção da infertilidade na varicocele para salvar a vida do paciente com hemorragia fornica profusa.

Indicações para hospitalização

Se houver suspeita de hipertensão venosa renal, o estágio inicial do exame é bastante possível em um ambiente ambulatorial. A hospitalização do paciente é necessária para realizar exames angiográficos e subseqüentes tratamentos cirúrgicos.

A hospitalização de emergência é necessária para todos os pacientes com hemorragia e hematúria do eleitorado de etiologia pouco clara.

Tratamento não farmacológico da hipertensão venosa renal

A restrição da atividade física é necessária no caso de provocar hematúria. No caso de hematúria grave, é indicado um restante de cama.

Tratamento medicamentoso da hipertensão venosa renal

O papel do tratamento medicamentoso da hipertensão venosa renal é baixo. O sangramento natural mostra a consulta da terapia hemostática. Geralmente, o tratamento começa com administração intramuscular ou intravenosa de etamzilato na dose de 250 mg 3-4 vezes por dia. "Se o sangramento não está parado, possivelmente, a atribuição de actividade antifibrinolítica preparações expressão -. Aprotinina ácido aminometilbenzóico (, gordoks contrycal) (ambenom), etc. Antifibrinolíticos Aplicação arriscada, especialmente em hematúria intensiva, devido ao facto de que quando se usa-los sangramento parar rapidamente não tiver êxito, o fármaco juntamente com o sangue passe através do defeito vascular - o paciente irá desenvolver tamponamento da pélvis renal, obstrução ureter de coágulos sanguíneos, por vezes, até mesmo tamponamento da bexiga.

Com a trombose venosa renal confirmada, a consulta de anticoagulantes diretos - heparina ou heparina de baixo peso molecular, por exemplo, enoxaparina de sódio (kleksan) em uma dose diária de 1-1,5 mg / kg, é bastante lógica.

É importante administrar adequadamente o paciente após a cirurgia reconstrutiva nas veias para hipertensão venosa renal. Para evitar a trombose da anastomose a partir do momento da realização da operação de alta do hospital, o paciente é prescrito anticoagulantes diretos diariamente em doses profiláticas (por exemplo, enoxaparina de sódio na videira 20 mg / dia por via intradérmica). Após a descarga durante 1 mês ou mais, utilizam-se antiaglutinantes - ácido acetilsalicílico em uma dose de 50-100 mg / dia após as refeições.

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Tratamento cirúrgico da hipertensão venosa renal

O principal método de tratamento da hipertensão venosa renal é a intervenção cirúrgica.

O objetivo do tratamento cirúrgico da hipertensão venosa renal

Dependendo da situação específica, podem ser estabelecidos diferentes objetivos: a normalização da hemodinâmica renal e a prevenção da progressão da nefrosclerose no lado da derrota, prevenção e tratamento da infertilidade, interrompendo o sangramento.

Tipos de tratamento cirúrgico da hipertensão venosa renal

• Cirurgia reconstrutiva voltada para a formação de bypass anastomose renocaval, testemunho de ensaio testukulosaphenic ou anestesia testemunhuloepigastral.
• Resecção do rim com uma única fístula arteriovenosa.
• Nefrectomia com fístulas arteriovenosas múltiplas e hemorragia forecal, resistente a todos os outros tipos de tratamento.
• Trombectomia com trombose da veia renal e terapia conservadora mal sucedida.

Varicocele - um sinal de anormalidade ou a veia cava inferior da doença ou de uma das veias renais, assim que as operações que não fornecem alívio de sangue venoso do rim, patogênese não se justifica. Eles contribuem para a hipertensão governamental e pode provocar o surgimento fornikalnyh sangramento, piora da função renal, e outros. É por isso que a presença do paciente o confirmou-governamental hipertensão renal e varicocele cirurgia é contra-indicado para Ivanissevich e Endovascular oclusão da veia testicular, pois isso perturba o desvio anastomose renokavalny natural. Devido a estas intervenções, a hemodinâmica renal é fortemente descompensada. São possíveis complicações. Na melhor das hipóteses, uma recorrência do varicocele se desenvolve, no pior dos casos, a hipertensão venosa prolongada pode levar a nefrosclerose progressiva ou a hematúria inválida do fornic.

As intervenções cirúrgicas mais fisiológicas para a varicocele são as operações destinadas a criar anastomoses vasculares (anastomoses testiculares e testiculosafênicas proximais), preservação da anastomose renocaval venosa na hipertensão renal. São sugeridas várias variantes de anastomoses vasculares entre a extremidade distal da veia testicular e a parte proximal da veia profunda que circunda o osso ilíaco (anastomose proximal testicular-epigástrica).

Para melhorar os resultados da cirurgia vascular sugerem o uso de um método microcirúrgico. Através da incisão cutânea paralela ao ligamento inguinal, tendo retirado 1,5-2 cm para cima, o cordão espermático é excretado. Além disso, a parte proximal da veia profunda, em torno do ilíaco e a veia epigástrica inferior são identificadas por 2-3 cm. A localização e utilidade das válvulas nas bocas das veias são determinadas, os vasos são cruzados de 10 a 12 cm distal à localização das válvulas. A veia do testículo é cruzada e as anastomoses são colocadas entre sua porção distal e a porção proximal da veia profunda do invólucro ileal, bem como entre as áreas proximais da veia testicular e a veia epigástrica inferior. A veia deve ser de diâmetro adequado e conter válvulas de alto grau. Realize uma revisão completa e curativo de veias adicionais, que podem ser a causa do varicocele. A correção microssurgica da saída de sangue com varicocele permite desembaraçar a saída venosa colateral do testículo e reduzir a influência do fluxo sanguíneo retrógrado ao longo do tronco principal da veia testicular.

Gerenciamento adicional

O paciente submetido a tratamento cirúrgico reconstrutivo nas veias, com o objetivo de prevenir a trombose anastomose, recebeu agentes antiplaquetários durante pelo menos 1 mês após a alta hospitalar (ácido acetilsalicílico em uma dose de 50-100 mg / dia).

Prevenção

O rastreio não é realizado, uma vez que os métodos de diagnóstico baratos e não invasivos que nos permitem concluir com qualquer certeza razoável sobre a presença ou ausência de hipertensão venosa renal estão faltando.

A hipertensão venosa renal é prevenida pela prevenção da trombose da veia renal. Conclui-se no tratamento adequado de doenças que são naturalmente complicadas por trombose (síndrome nefrotica, síndrome antifosfolípide, descompensação da insuficiência circulatória, erythremia, etc.).

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Previsão

Com o tratamento adequado da hipertensão venosa renal, o prognóstico é favorável. A doença não tem tendência a recaída. A existência contínua de hipertensão vascular renal não grave sem tratamento leva a uma progressão lenta mas constante da nefrosclerose no lado afetado. Com o tratamento cirúrgico adequado das fístulas arteriovenosas, o prognóstico é favorável. Com a impossibilidade técnica de tratamento cirúrgico (por exemplo, no caso de fístulas múltiplas), o prognóstico é significativamente pior. É determinado pela frequência e gravidade dos episódios de hematúria. Com a trombose das veias renais, o prognóstico é geralmente determinado pela doença subjacente que levou a tal complicação. Vale ressaltar que a trombose das veias renais só se desenvolve com um curso severo e extremamente desfavorável da doença subjacente.

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