Trombose da veia renal

A trombose da veia renal é rara em adultos. O trombo pode ocorrer na veia cava inferior ou em pequenos ramos da veia renal.

Causas trombose da veia renal

A lesão é mais frequentemente unilateral. Geralmente ocorre em contexto de:

• trombose ascendente contínua da veia cava inferior;
• congestão venosa devido à insuficiência cardíaca congestiva na fase de descompensação;
• distúrbios do sistema de coagulação sanguínea, condições que levam ao espessamento do sangue - síndrome nefrótica, eritremia;
• nefropatia membranosa;
• síndrome antifosfolipídica.

Outras causas de trombose da veia renal incluem câncer renal e massas retroperitoneais. Em crianças, a trombose da veia renal pode ocorrer como resultado de desidratação grave com diarreia profusa.

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Sintomas trombose da veia renal

Os sintomas da trombose da veia renal são caracterizados por edema, lesão venosa renal e lesão secundária dos néfrons. A trombose aguda da veia renal manifesta-se por dor aguda na região lombar do lado afetado, hematúria de intensidade variável; na trombose bilateral, é possível uma diminuição da diurese; na lesão do lado direito, observa-se dor no lado direito.

A trombose venosa renal crônica se desenvolve após uma fase inicial aguda com dor e hematúria ou como uma condição primariamente crônica. A dor, se presente, é leve, incômoda e dolorosa; a hematúria é visualmente imperceptível na maioria dos casos, mas a proteinúria devido à hipertensão venosa renal desenvolvida atinge rapidamente o nível nefrótico e leva ao edema nefrítico característico; a hipertensão arterial é possível, mas não característica.

Em alguns pacientes com trombose de desenvolvimento lento, o fluxo sanguíneo adequado através dos vasos colaterais tem tempo para se formar, e os pacientes não apresentam nenhuma queixa significativa.

Formulários

A trombose da veia renal pode ser unilateral ou bilateral, aguda ou crônica.

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Diagnósticos trombose da veia renal

Em caso de suspeita desta doença, deve-se prestar atenção especial à coleta da anamnese, visto que a trombose primária isolada das veias renais é praticamente impossível. A questão da tendência à trombose venosa recorrente e ao tromboembolismo, bem como a terapia administrada, é muito importante. A trombose pode ser provocada pela ingestão inadequada de anticoagulantes. Com um quadro clínico evidente de insuficiência circulatória, deve-se ter em mente que a trombose se desenvolve com insuficiência ventricular direita grave, o que leva à estagnação do sangue nas veias da circulação sistêmica. A síndrome nefrótica, que pode levar à trombose venosa, deve ser extremamente descompensada.

Tanto na insuficiência circulatória quanto na síndrome nefrótica, a trombose da veia renal pode ser provocada pela tentativa de compensação com a prescrição de diuréticos de alça, especialmente em altas doses e por um longo período. Por fim, qualquer trombose venosa recorrente sem causa aparente, incluindo veias renais, é muito característica de tumores malignos, e a primeira manifestação da doença pode ser a trombose. A consequência da doença é a nefroesclerose, mas com tratamento adequado, a restauração da função renal é possível.

Na trombose venosa renal aguda, métodos físicos podem detectar dor na região lombar do lado afetado e sangue na urina.

Na trombose crônica, o edema do tipo nefrótico é detectado por exame e palpação. É essencial atentar para sinais de congestão venosa nas extremidades inferiores, edema da metade inferior do corpo, que pode indicar comprometimento do fluxo sanguíneo pela veia cava inferior, bem como desenvolvimento de colaterais venosas na parede abdominal anterior.

Diagnóstico laboratorial da trombose da veia renal

Na análise geral da urina, a trombose venosa renal aguda é caracterizada por hematúria, que pode ser muito pronunciada. Na trombose venosa renal crônica, detecta-se microhematúria e, principalmente, proteinúria, que pode atingir níveis nefróticos (acima de 3,5 g/dia). Em pacientes com proteinúria, cilindros hialinos são naturalmente detectados.

A determinação da proteinúria diária é indicada em caso de aumento na excreção de proteínas para avaliar suas perdas reais. Com proteinúria diária de 3,5 g ou mais, a probabilidade de desenvolver síndrome nefrótica é alta. Um exame de sangue geral pode revelar trombocitopenia. Um exame de sangue bioquímico pode revelar níveis elevados de creatinina (especialmente com trombose bilateral) e, com síndrome nefrótica, hipoproteinemia e hiperlipidemia.

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Diagnóstico instrumental da trombose da veia renal

O exame e a urografia excretora na fase aguda da doença revelam um aumento do rim afetado e uma diminuição característica de sua função até sua completa ausência. Às vezes, defeitos de enchimento devido a coágulos sanguíneos são visíveis na pelve renal. Às vezes, são visíveis indentações correspondentes a veias colaterais dilatadas ao longo dos contornos da parte proximal do ureter.

A cistoscopia, indicada na presença de hematúria, pode revelar a saída de urina sanguinolenta por um dos ureteres, o que permite determinar o lado da lesão e também excluir claramente a glomerulonefrite.

Um coagulograma é necessário o mais breve possível para avaliar a hemocoagulação. Sem um coagulograma, a administração de anticoagulantes ou hemostáticos em caso de suspeita de trombose da veia renal é contraindicada.

A ultrassonografia dos rins com Dopplerografia permite uma avaliação rápida da condição dos rins e dos principais vasos renais. O valor deste método reside na sua relativa simplicidade e disponibilidade 24 horas por dia.

A renografia com radioisótopos e a nefrocintilografia dinâmica são realizadas rotineiramente, principalmente para avaliar a simetria da nefropatia. Na trombose venosa renal crônica, mesmo bilateral, o dano renal é sempre assimétrico, enquanto nas nefropatias imunes é sempre simétrico.

A TC e a RM são métodos diagnósticos informativos.

A venografia renal seletiva é o principal método diagnóstico que permite a determinação mais confiável da natureza e extensão dos danos às veias renais, embora o diagnóstico às vezes possa ser feito pela realização de cavagrafia.

Indicações para consulta com outros especialistas

Todos os indivíduos com suspeita de hipertensão venosa renal devem consultar um urologista (ou, na sua ausência, um cirurgião vascular) e um radiologista, especialista em angiografia. Se o paciente apresentar proteinúria e for necessário descartar glomerulonefrite, um nefrologista deve ser consultado.

Diagnóstico diferencial

A trombose venosa renal aguda deve ser diferenciada principalmente da cólica renal. A diferença fundamental é a proteinúria. A cólica renal não se caracteriza por proteinúria significativa, enquanto na trombose venosa renal é natural. Geralmente, a situação é resolvida com a realização de uma ultrassonografia (de preferência com Doppler). Hematúria grave, especialmente com coágulos, pode sugerir um possível tumor renal ou do trato urinário.

Em caso de proteinúria grave, é necessário, antes de tudo, excluir várias formas de glomerulonefrite crônica que cursam com síndrome nefrótica. Essa questão é bastante complexa, visto que a própria síndrome nefrótica pode ser a causa da trombose venosa. A proteinúria grave com sedimento urinário escasso pode exigir diagnóstico diferencial com amiloidose renal, especialmente se o paciente apresentar pelo menos uma leve diminuição da filtração glomerular. A biópsia renal, que geralmente permite diferenciar claramente várias formas de glomerulonefrite da amiloidose, torna-se perigosa, se houver suspeita da doença, devido ao alto risco de sangramento por veias intrarrenais dilatadas.

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Tratamento trombose da veia renal

Indicações para hospitalização

A trombose venosa renal aguda é uma indicação absoluta para hospitalização. Se houver suspeita de trombose venosa renal crônica, a hospitalização para exame clínico também é indicada.

Além disso, a gravidade do quadro desses pacientes com a doença de base, contra a qual ocorre a trombose da veia renal, via de regra, também requer tratamento hospitalar.

Em caso de hematúria grave, repouso absoluto no leito é indicado.

Tratamento medicamentoso da trombose da veia renal

Se o diagnóstico for confirmado, é perfeitamente legítimo tentar a trombólise com anticoagulantes diretos – heparina sódica ou heparinas de baixo peso molecular, como enoxaparina sódica (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dia). Obviamente, esse tratamento para trombose da veia renal é contraindicado na presença de hematúria, mesmo que leve. A trombólise também é eficaz, podendo levar à restauração da função renal. Além da terapia anticoagulante, as crianças são orientadas a corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.

Hematúria grave é uma indicação para início imediato de terapia hemostática, mesmo com alguma probabilidade de progressão de trombose venosa. Geralmente, inicia-se o tratamento com etansilato 250 mg, 3 a 4 vezes ao dia, por via intramuscular ou intravenosa.

O tratamento medicamentoso da trombose venosa renal crônica é extremamente difícil. Se a proteinúria não for imune, mas estiver associada exclusivamente à hipertensão venosa renal, a terapia imunossupressora (glicocorticoides, citostáticos) será obviamente ineficaz. A prescrição de diuréticos é bastante perigosa, pois o espessamento do sangue que eles causam aumenta naturalmente o risco de progressão da trombose. Se absolutamente necessário, diuréticos podem ser prescritos em combinação com anticoagulantes. A terapia anticoagulante para trombose crônica deve ser realizada em todos os pacientes que não apresentem hematúria grave.

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Tratamento cirúrgico da trombose da veia renal

O tratamento cirúrgico da trombose da veia renal envolve a remoção do trombo da veia renal e a restauração de sua permeabilidade. Se ocorrerem alterações irreversíveis no rim, com hematúria grave, e também se o quadro do paciente for grave devido à doença de base, a nefrectomia pode ser necessária. Obviamente, a nefrectomia é contraindicada em caso de trombose bilateral.

Um paciente com trombose da veia renal recebe prescrição de anticoagulantes indiretos por um longo prazo (quase por toda a vida) - varfarina 2,5-5 mg sob controle da razão normalizada internacional (INR, nível alvo de INR 2-3). Vale ressaltar que todo o grupo de anticoagulantes indiretos, incluindo a varfarina, apresenta inúmeras interações medicamentosas, que devem ser levadas em consideração na prescrição de qualquer medicamento.

Prevenção

O rastreamento não é realizado porque a condição é muito rara.

A trombose da veia renal pode ser prevenida tratando adequadamente as doenças que são naturalmente complicadas por essa condição - síndrome nefrótica, síndrome antifosfolipídica, descompensação da insuficiência circulatória, eritremia, etc.

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Previsão

Na trombose da veia renal, o prognóstico geralmente é determinado pela doença de base que levou à complicação. Vale ressaltar que essa patologia só se desenvolve com um curso grave e extremamente desfavorável da doença de base.

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