Doenças piroflamatórias dos órgãos pélvicos

Doenças piroflamatórias dos órgãos pélvicos - infecção dos órgãos reprodutores de uma mulher. Os órgãos reprodutivos incluem o útero, trompas de falopio, ovários e colo do útero. Infecções podem ser causadas por vários tipos de bactérias. Os sintomas comuns são dor na parte inferior do abdômen, descarga vaginal, febre, queimação e dor quando urina ou perturbando o ciclo menstrual.

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Causas doenças piroflamatórias dos órgãos pélvicos

No coração do desenvolvimento e formação de PID purulenta é o conjunto de processos interligados, que vão desde a inflamação aguda às alterações destrutivas de tecidos complexos. O principal gatilho de inflamação é considerada uma invasão bacteriana. E se na patogênese da simples inflamação purulenta aguda (endomyometritis aguda, salpingite) desempenha um papel importante a invasão bacteriana "infecções sexuais um novo tipo" (gonococo, clamídia, micoplasma, vírus, estirpes oportunistas de aeróbios e anaeróbios), forma-se quando complicados de inflamação purulenta e microflora mais agressivo inclui uniões seguintes patogénios: bactérias anaeróbicas gram-negativas asporogenous (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, disiens Prevotella e Prevotella melaninogenica.), grama olozhitelnye estreptococos anaeróbio (Pep tostreptococcus spp.), as bactérias gram-negativas aeróbias da família Enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus), aeróbica cocos Gram-positivos (entero, estreptococos e estafilococos).

Atualmente, a principal causa de formas destrutivas, complicadas de inflamação purulenta, incluindo generalizada, considere o uso continuado do DIU, o que leva ao aparecimento de tubo-ovariano, e em alguns casos - múltiplos abscessos extragenitais com curso clínico séptico extremamente desfavorável, provocadas por actinomicetos israelense e anaeróbios.

Além disso, em ordem decrescente (em frequência), continuam-se doenças severas de pós-parto purulentas, seguidas de complicações supurativas no contexto da exacerbação de doenças crônicas de longo prazo e, depois, complicações pós-operatórias. Causas raras: supuração de hematomas e ovos fetais com gravidez ectópica, supuração de tumores, apendicite destrutiva primária com flempo pélvico e outros.

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Fatores de risco

Além da invasão bacteriana, os chamados fatores provocadores desempenham um papel importante na etiologia do processo purulento. Este conceito inclui fisiológico (menstruação, parto), ou iatrogénica (aborto, DIU, histeroscopia, histerosalpingografia, operações) afrouxamento ou dano da barreira mecanismos que contribuem para a formação da porta de entrada para a microflora patogénica e a sua propagação.

Os principais fatores que contribuem para a progressão da doença e a formação de formas complicadas de inflamação purulenta:

• Manejo conservador irracionalmente prolongado de pacientes ginecológicos purulentos;
• uso para tratar intervenções paliativas que não eliminam o foco da destruição (punção, drenagem).

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Sintomas doenças piroflamatórias dos órgãos pélvicos

Peculiaridades da corrente PID purulenta no momento atual:

• Maior virulência e resistência da microflora, principalmente associativa, na qual microorganismos anaeróbicos e gram-negativos são considerados os principais agentes patogênicos. Ao mesmo tempo, o gonococo como agente causador do processo purulento não só não perdeu seu significado, mas também aumentou sua agressão à custa da microflora concomitante, em particular as ITS.
• Mudanças no curso clínico de doenças purulentas dos órgãos genitais internos: no estágio atual, inicialmente, são primárias e caracterizam-se por um curso prolongado e recorrente com extrema ineficácia da terapia medicamentosa. Por exemplo, na maioria das mulheres que usam DIU, a manifestação da doença ocorre quando já existe uma lesão infiltrativa grave dos genitais.

Na maioria das vezes salpingite purulenta começa fortemente com o aumento da temperatura (às vezes acompanhada de calafrios), o aparecimento de dor abdominal (localização típica de dor - a região hipogástrica esquerda e direita, na presença de endomyometritis concomitante observando o chamado dor "mediano"), leucorréia purulenta abundante e rezey em micção. Em breve, os pacientes observam sintomas de intoxicação purulenta (fraqueza, taquicardia, dores musculares, sensação de secura na boca), distúrbios dispépticos, emocionais-neuróticos e funcionais. Os distúrbios da função retal manifestam-se mais frequentemente como um sintoma do intestino "irritado" (fezes frequentes frequentes). Uma queixa comum é a presença de dispareunia grave.

Quando um exame vaginal revela dor quando se move ao redor do colo do útero, pastoso ou a presença de formação palpável de pequenos tamanhos com contornos difusos nos apêndices, bem como a sensibilidade à palpação do fórnix lateral e posterior.

Estudos de laboratório: pacientes com leucocitose com alteração moderada da fórmula de leucócitos para a esquerda (6-9% das cunhas de faca), aumento da ESR (20-40 mm / h), presença de uma proteína C-reativa altamente positiva e hiperfibrinogenemia.

Sintomas ecocêntricos de salpingite aguda purulenta: a presença de "trompas de Falópio alargadas, espessadas e alongadas, caracterizadas por um aumento do nível de condutividade do som, em cada segundo paciente na cavidade reta-uterina, observa-se a acumulação de líquido livre".

O tratamento altamente informativo e o procedimento de diagnóstico de salpingite purulenta (especialmente quando é impossível realizar laparoscopia) ainda são considerados punção do fórnix vaginal posterior. A manipulação permite que você obtenha um exsudato purulento para exame microbiológico e conduza um diagnóstico diferencial com outra situação urgente, como gravidez ectópica, apoplexia ovariana.

De acordo com G. Strongalbi et al., Os sinais clássicos de salpingite aguda purulenta: presença de dor abdominal, sensibilidade no movimento do colo do útero e sensibilidade nos apêndices em combinação com pelo menos um dos seguintes sinais adicionais (temperatura> 38 ° C leucocitose> 10,5 ⁹ / l e a presença de pus obtida a partir da punção do fórnix vaginal posterior).

Sintomas de complicações em pacientes com salpingite purulenta

• Aumento dos sintomas de intoxicação purulenta (aparência de febre agitada, náuseas, vômitos, sensação constante de secura na boca, fraqueza muscular acentuada).
• Aparência principalmente no abdômen inferior dos sintomas de irritação do peritoneu (pelvioperitonite). O exame vaginal em pacientes com peritonite pélvica é pouco informativo devido a dor intensa durante a palpação. Determine a protuberância moderada e a dor afiada dos arcos, especialmente o posterior, aumentando bruscamente com o menor movimento por trás do colo do útero. Geralmente não é possível palpar pequenas formações volumosas em uma pequena pélvis.
• A aparência de "uma sensação de pressão afiada no reto" e defecação rápida (indica a formação de um sulco utero-reto que se forma no fundo da pelvioperitonite). Exame ginecológico na região anatómica correspondente detectado formação anormal de consistência uniforme, sem contornos nítidos, prolapsos através do saco posterior e a parede anterior do recto, agudamente dolorosos à palpação (os chamados "Douglas cry").

Doenças inflamatórias purulentas crônicas (complicadas) dos órgãos pélvicos

Todos os tumores anexiais inflamados encapsulados - pyosalpinx, pyovar, formações purulentas de tubo-ovário e suas complicações adicionais são devidos à duração da doença, ao estágio de inflamação, à profundidade do processo destrutivo e à natureza dos danos aos órgãos e sistemas. O principal sintoma clínico neste contingente de pacientes, exceto a dor e a temperatura, é a presença de intoxicação endógena purulenta inicialmente grave. Leucorréia supurativa é observada em pacientes pós-parto, pós-avatamento e pacientes com DIU (endomielometria purulenta). Deve notar-se a presença de distúrbios neuróticos graves em pacientes, juntamente com sintomas de excitação (aumento da irritabilidade) no contexto da intoxicação e os sintomas da degenerao do SNC aparecem: fraqueza, fadiga, distúrbios do sono e do apetite.

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Peculiaridades do processo purulento em pacientes com vários fatores etiológicos

O curso do processo purulento no contexto do uso de DIU é particularmente grave, enquanto o tratamento conservador, mesmo intensivo, é ineficaz. A extração do DIU, mesmo nos estágios iniciais da inflamação purulenta dos apêndices uterinos, não contribui para a redução da inflamação, a raspagem da cavidade uterina após a remoção do DIU agrava acentuadamente a gravidade do processo.

Para os pacientes com complicações pós-operatórias supurativas, a presença de paresia transitória do intestino, preservação ou crescimento dos principais sinais de intoxicação no contexto da terapia intensiva, bem como a sua retomada após um curto intervalo "leve" é característico.

Para pacientes obstétricas o principal sintoma clínico - a existência de um supurativa progressiva (necrótica) endomiometrite, não cortada, mesmo quando a terapia adequada: uterino tamanho não corresponde às condições de involução pós-parto normal, não há nenhuma tendência para a formação do colo do útero: pescoço livremente como "vela" está pendurado na vagina, passa livremente um ou dois dedos. A presença de hematomas (infiltrados) no parâmetro e / ou celulose zapuzubnoy é um sinal clínico desfavorável que reduz drasticamente as chances de um resultado favorável do tratamento conservador nesses pacientes.

Uma das características distintivas do curso clínico do PID purulento crônico é considerada a ondulação do processo. No estágio de remissão do processo inflamatório, as manifestações clínicas não são expressas bruscamente, de todos os sintomas de intoxicação de severidade leve ou moderada. No estágio agudo, os principais sinais de inflamação aguda e purulenta se manifestam, e muitas vezes surgem novas complicações.

A exacerbação mais aguda é acompanhada por pelvioperitonite aguda, caracterizada pela deterioração do estado e condição geral do paciente, hipertermia, aumento da intoxicação, aparência de dor na parte inferior do abdômen e sintomas de irritação do peritoneu fraco positivamente positivos. A pelvioperitonite aguda em pacientes com formações tubo-torácicas purulentas pode, em qualquer momento, levar a maiores complicações graves, como a perfuração do abscesso em órgãos vizinhos, choque bacteriano e peritonite purulenta.

A peritonite purulenta é rara (3,1%), uma vez que o processo purulento crônico é geralmente limitado à cavidade pélvica devido a numerosas fusões densas, peritoneu e ligamentos da pelve, glândula e órgãos adjacentes, isto é, tipo de inflamação prevalente, purulento-infiltrativo, "conglomerado".

Mais frequentemente com a progressão da doença, existem complicações do processo purulento, como parametrite, abscessos intestinais, fístula purulenta. A presença de parametris em pacientes com formações tubo-toráxicas purulentas pode ser indicada por sinais clínicos:

• dor ao urinar, piúria (parâmetro anterior);
• constipação, dificuldade em defecação (parâmetro traseiro);
• deterioração da função renal: aparência de síndrome urinária, edema, diminuição da diurese (parâmetros laterais);
• a aparência de infiltração e rubor da pele sobre o ligamento de puarth (parametrismo anterior);
• fenômenos de periflebite da veia ilíaca externa (edema e cianose da pele do quadril, dor dilatada na perna) - parâmetro lateral superior;
• manifestações de parainfrite (manifestações iniciais da manifestação psoyta: posição forçada do paciente com perna reduzida) - o parametrito lateral superior.

A aparência de dor nas áreas mesohastrales da cavidade abdominal, acompanhada pelos fenômenos de paresia intestinal transitória ou obstrução intestinal parcial (náuseas, vômitos, retenção de fezes), podem indicar a formação de abscessos interintestinais.

A aparência do lado da lesão da dor no tórax, a dor no arco da costela e o pescoço na projeção do
Nervo diafragmático podem indiretamente indicar a formação de um abscesso subdiafragmático.

A perfuração do abscesso pélvico (formação de tubo-ovário purulento, espaço de abscesso do útero-reto) nos órgãos vazios é observada em pacientes com curso prolongado e recorrente do processo purulento. É precedido pelo chamado estado "pré-perfuração":

• deterioração da condição geral no contexto da remissão do processo inflamatório purulento existente;
• aumento de temperatura para 38-39 ° C, calafrios;
• a aparência de dor no abdômen inferior de um personagem "pulsante", "puxando";
• a aparência do tenesmo, uma fezes líquidas (a ameaça de perfuração nas partes distal do intestino e raramente ao intestino delgado adjacente ao abscesso);
• a aparência de micção rápida, microhematuria ou piúria (ameaça de perfuração na bexiga);
• a aparência de infiltração e dor na área da sutura pós-operatória.

A perfuração múltipla no trato intestinal adjacente leva à formação de fístulas genitais. A fístula mais comum é formada em diferentes partes do cólon, mais frequentemente no departamento de ampullar superior ou canto rectosigmoide, com menos freqüência no cólon cego e sigmóide. As fístulas Pridatkov-císticas são encontradas muito menos frequentemente, uma vez que o peritoneu da prega vesicular-uterina e o tecido pré-bolhas se derretem muito mais lentamente. As fístulas são mais freqüentemente diagnosticadas no estágio de sua formação na clínica da chamada ameaça de perfuração na bexiga.

Ao realizar um exame vaginal, as formações de tubo-ovário purulentas no estágio de exacerbação são caracterizadas por contornos difusos, consistência irregular, imobilidade completa e dor pronunciada. Neste caso, eles estão sempre em um único conglomerado com o útero, palpação e a definição de que é extremamente difícil. As dimensões das estruturas purulentas dos apêndices são muito variáveis, mas, na fase aguda da inflamação, elas são sempre mais do que verdadeiras. Na fase de remissão, o conglomerado tem contornos mais distintos, embora preserva a desigualdade da consistência e sua total imobilidade.

Com a parametria concomitante, infiltrados de consistência diferente (dependendo do estágio do processo inflamatório) são determinados em pacientes - da densidade lenhosa no estágio de infiltração a desigual, com áreas de amolecimento com supuração. Infiltrados inflamatórios podem ter tamanhos diferentes. Em casos graves, eles atingem os ossos pélvicos (partes laterais da pélvis, sacro, peito) e podem se estender até a parede abdominal anterior e até mesmo a fibra paranefrica. A derrota do parâmetro, especialmente suas partes posteriores, é especialmente bem revelada com exame retal-vaginal, ao mesmo tempo que avalia indiretamente o grau de derrota do infiltrado inflamatório do reto (a mucosa é móvel, móvel limitado, imobilizado).

Formulários

No exterior, a classificação de G. Monif (1982), que inclui processos inflamatórios agudos de órgãos genitais internos, é usada principalmente:

• endometrite aguda e salpingite sem sinais de inflamação do peritoneu pélvico;
• endometrite aguda e salpingite com sinais de inflamação do peritoneu;
• Salpingo-oophorite aguda com oclusão das trompas de Falópio e desenvolvimento de formações de tubo-ovário;
• a degradação da formação de tubo-ovário.

A Classificação Estatística Internacional de Genebra de Doenças, Traumas e Causas de Morte (OMS, 1980) possui as seguintes formas nosológicas de doenças inflamatórias da genitália interna.

• Salpingite aguda e ooforia:
  • abscesso: trompa de falópio, ovário, tubo-ovário;
  • reumatóide;
  • piosalpinks;
  • salpinite;
  • inflamação dos apêndices do útero (adnecstumor).
• Parametria aguda e felegmon pélvico.
• Parâmetro crônico ou não especificado e flegom pélvico:
  • abscesso: um ligamento amplo do útero, cavidade rectal-uterina, parâmetro, feplom pélvico.
• Peritonite pélvica aguda ou não especificada .

Do ponto de vista prático, a classificação proposta por V.I. Krasnopolsky et al., Permitindo determinar as táticas de manejo e o prognóstico do desenvolvimento e resultado da doença. De acordo com o curso clínico da doença e com base em estudos patomorfológicos, os autores distinguem duas formas clínicas de doenças inflamatórias purulentas da genitália: simples e complicada.

• As formas não complicadas incluem salpingite aguda purulenta. Com diagnóstico oportuno e terapia direcionada, o processo pode ser limitado à lesão endosalpinx seguida de uma regressão de alterações inflamatórias e recuperação. No caso de terapia retardada ou inadequada dos eixos purulenta aguda salpingite complicada pela delimitação pelvioperitonitom exsudado purulento parcial no útero-rectal recesso (Douglas abcesso) ou torna-se de forma crónica ou complicado - piosalpinks ou formação tubo-ovárico purulenta. Nestes casos, mudanças em todas as camadas da trompa de Falópio e estroma do ovário são irreversíveis, o que é confirmado pelos resultados de estudos morfológicos.
• As complicações incluem todas as formas de tumores enquistadas pridatkovye inflamatória: piosalpinks, piovar, purulenta tubo-ovárico Educação, com a perspectiva de um parto subsequente drasticamente reduzida ou problemático, e a recuperação do paciente pode vir somente após o tratamento cirúrgico. Quando a intervenção cirúrgica tardia e a progressão do processo de desenvolver complicações sépticas severas que ameaçam a vida do paciente: fístulas genitais simples e complexos, micro perfuração de um abcesso na cavidade abdominal para formar subdiafragmática e abscessos interintestinal, omentit purulenta-infiltrativa. O resultado final do processo purulento é a sepse.

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Diagnósticos doenças piroflamatórias dos órgãos pélvicos

Mesmo com a possibilidade de usar os métodos mais modernos de pesquisa, o principal método de diagnóstico que determina a qualificação profissional e o pensamento clínico de um médico é clínico. Todas as doenças purulentas têm sintomas específicos, refletidos em queixas subjetivas ou dados de pesquisa objetiva. O desenvolvimento de complicações também "passa" estágios sucessivos e é claramente refletido por todos os pacientes ao coletar informações sobre a história da doença, desde que o médico conheça o possível curso da doença e a configuração de perguntas direcionadas. Mesmo se a doença, em certa medida tem um quadro clínico semelhante (por exemplo, salpingite supurativa e formação de pus tubo-ovárico na fase aguda) sempre ter sinais clínicos (início da doença, a sua duração, o grau de sintomas de intoxicação), permitindo a especificar o diagnóstico clínico primário.

Em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos, é aconselhável um sistema de exame em 3 estágios.

• Em formas simples:
  • o primeiro estágio - exame clínico, incluindo exame bimanual, diagnóstico bacteriológico e laboratorial;
  • o segundo estágio - ecografia transvaginal dos órgãos pélvicos;
  • O terceiro estágio é a laparoscopia para pacientes ginecológicos (histeroscopia para pacientes pós-parto).
•  Com formas complicadas:
  • o primeiro estágio - exame clínico, incluindo estudo bimanual e rectovaginal, diagnóstico bacteriológico e laboratorial;
  • o segundo estágio - ecografia transabdominal e transvaginal dos órgãos pélvicos, cavidade abdominal, rins, fígado e baço, ecocardiografia, ecografia com contraste adicional do reto;
  • o terceiro estágio - exame radiográfico dos pulmões, métodos invasivos adicionais de exame: cisto e colonoscopia, fistulografia.

Diagnóstico laboratorial

Atualmente, mesmo na presença de formas severas de inflamação purulenta, uma sintomatologia laboratorial "desgastada" é freqüentemente observada, devido, entre outras coisas, ao uso de terapia antibacteriana maciça e saneamento local. Portanto, não é apropriado focar a leucocitose como o marcador principal do processo purulento (observado em apenas 1/3 dos pacientes). Além disso, a leucopenia é notada em 11,4% dos pacientes com formas severas de PID purulenta em mulheres. Está associada a uma persistência no sangue de autoanticorpos patológicos para membranas de neutrófilos.

Em geral, para esses pacientes, o aumento mais típico da ESR, a presença de linfopenia e anemia. A anemia é considerada intoxicante e seu grau correlaciona-se com a gravidade da condição dos pacientes.

Os parâmetros do sangue periférico refletem a fase do processo purulento. No estágio de exacerbação, leucocitose, aumento da ESR (até 60-70 mm / h), uma proteína C-reativa é mais frequentemente detectada. Com a remissão do processo purulento, observa-se uma diminuição no número de eritrócitos e hemoglobina, linfopenia e maior ESR.

O curso prolongado do processo purulento é acompanhado por uma violação das proteínas (hipopio e disproteinemia), mineral, metabolismo lipídico e função hepática enzimática.

Os distúrbios expressas de sistema hemostasia (com uma predominância de processos de hipercoagulabilidade) observado em 35,7% dos pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta, desordens do sistema circulatório - em 69,4% (tipo hipocinético da circulação sanguínea em 22% dos pacientes, diminuição da contractilidade do miocárdio em 13% e violação taxa de fluxo sangüíneo cerebral em 52% dos pacientes).

O principal método de diagnóstico adicional é a ecografia. Para as formações purulentas de tubo-ovário é caracterizada por:

• sua forma é muitas vezes errada, mas ainda se aproxima do ovoide;
• a estrutura interna difere o polimorfismo: não é uniforme e, em regra geral, é representada por uma suspensão média e dispersa echopositiva no fundo de um aumento do nível de condutividade do som;
• Os contornos da formação de tubo-ovário purulenta podem ser representados por: cápsula espessa echopositiva com contornos claros, cápsula com áreas de espessura irregular e áreas de afinação acentuada e também formação sem contornos precisos; ao revelar a ausência de uma rede vascular dentro da educação.

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Diagnóstico diferencial

A salpingite aguda é diferenciada.

• Apendicite aguda. Conexão não relacionada da doença com os fatores de risco listados anteriormente; a doença ocorre de repente, o signo inicial é dor paroxística, inicialmente localizada no umbigo ou região epigástrica, então na região do ceco. O papel decisivo no diagnóstico de apendicite aguda é a detecção de sintomas de Sitkovsky (aumento da dor na região ilíaca direita quando o paciente está no lado esquerdo) e Rovsinga (aumento da dor na área cecal com pressão brusca na região ileal esquerda). Uma apendicite aguda também é caracterizada por um aumento horário no número de leucócitos em um exame de sangue quando testado em dinâmica.
• Gravidez ectópica, especialmente no caso de formação e supuração de hematomas de obstrução, quando as alterações inflamatórias secundárias secundárias mascaram a doença subjacente. Para a gravidez ectópica são caracterizados por: violações do ciclo menstrual (mais frequentemente, atraso na menstruação, seguido de secreções sangrentas prolongadas de manchas), presença de dor com irradiação no reto, períodos de comprometimento a curto prazo da consciência (tonturas, desmaie, etc.). O diagnóstico diferencial é assistido pela determinação da CGT no sangue e na urina (em laboratório ou por testes rápidos). Em casos difíceis, realizar uma punção do fórnix posterior ou laparoscopia resolve um problema de diagnóstico.

As formações de tubo-ovário purulento devem ser diferenciadas:

• com localização do lado direito - com infiltrado apendicular;
• com localização predominantemente do lado esquerdo do processo - com diverticulite;
• com o carcinoma primário do tubo;
• com câncer de ovário;
• com formas infiltrativas de endometriose.

Consulta de especialistas

Em alguns casos, existem indicações para a consulta de um cirurgião, urologista, nefrologista, cirurgião vascular (ver o 3º estágio do exame com formas complicadas).

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Tratamento doenças piroflamatórias dos órgãos pélvicos

O objetivo do tratamento de doenças piro-inflamatórias dos órgãos pélvicos é a eliminação do processo purulento (foco) na cavidade abdominal: preservação da vida, saúde, se possível, funções femininas genitais, menstruais e hormonais específicas. A ausência de tratamento em todos os pacientes com PID purulento leva a complicações graves (peritonite purulenta, sepse) e letalidade.

Indicações para hospitalização

Absoluto. Todos os pacientes com PID purulento ou suspeita de ter estas doenças (ver grupos de risco e clínica) devem ser hospitalizados. O atraso na hospitalização, o tratamento ambulatorial, a falta de intervenção cirúrgica atempada apenas agravam a condição dos pacientes e limitam o tratamento adicional de poupança de órgãos.

Tratamento sem drogas

Nestes pacientes devido à gravidade da patologia não é crítico.

Tratamento médico e cirúrgico

Em vista da gravidade das mudanças gerais e locais em pacientes com doenças purulentas dos órgãos pélvicos e risco extremo de generalização do processo, as seguintes posições táticas são importantes: para qualquer forma de inflamação purulenta, o tratamento só pode ser complexo, conservador-cirúrgico, consistindo de:

• preparação pré-operatória dirigida patogenéticamente;
• volume oportuno e adequado de intervenção cirúrgica visando remover o foco da destruição;
• gestão intensiva e racional do pós-operatório, e o saneamento cirúrgico anterior do foco foi realizado, melhor o resultado da doença.

Táticas de manejo de pacientes com formas não complicadas de inflamação purulenta

A preparação pré-operatória em pacientes com salpingite purulenta visa prevenir a manifestação aguda de inflamação e inibir a agressão do patógeno microbiano. Para tratar pacientes com salpingite aguda purulenta, é aconselhável usar antibióticos (ou suas combinações) com administração intravenosa intraoperatória obrigatória (durante a laparoscopia) e continuação da terapia antibacteriana no pós-operatório durante 5-7 dias.

• Penicilinas protegidas por inibidores, por exemplo amoxicilina + ácido clavulânico (clavulanato). Uma dose única de 1,2 g IV, uma dose diária de 4,8 g, uma dose de curso de 24 g com injeção intra-operatória (com laparoscopia) intravenosa de 1,2 g do medicamento.
• Fluoroquinolonas (quinolonas geração II) em combinação com nitroimidazol (metronidazol), por exemplo, ciprof loxacina ou ofloxacina em uma dose de 0,2 g / gotejamento (dose diária de 0,4 g, a dose é claro 2,4 g) com injecção intravenosa intra-operatória de 0, 2 g da droga.
• Cefalosporinas de terceira geração em combinação com nitroimidazoles (metronidazol).

Também mostrado:

• realizando terapia de infusão (cristalóides, corretores de troca de eletrólitos, substituição de plasma e preparações de proteínas) no volume de transfusões 1000-1500 ml / dia. A duração da terapia é individual (média 3-5 dias);
• a nomeação de desensibilizantes e anti-histamínicos;
• Aplicação de AINEs que tenham efeito antiinflamatório, analgésico e anti-agregação (os medicamentos são prescritos após a retirada de antibióticos);
• use imunocorrectores desde o primeiro dia de tratamento. Para este fim, é aconselhável utilizar aminodidrato de sódio de acordo com o seguinte esquema: no 1º dia, 0,2 g IM, depois 3 dias diariamente 0,1 g IM, a partir de 5 dias de tratamento 0,1 g 5 injeções todos os dias (para um curso de 10 injeções da droga). Todos os pacientes que não receberam terapia imunocorretiva no hospital devem ser recomendados para dispensá-lo em regime ambulatorial, a fim de evitar a recorrência de um processo purulento.

Contra o tratamento conservador nos primeiros 2-3 dias, é necessário evacuar o exsudato purulento (componente cirúrgica do tratamento). O método mais eficaz de tratamento cirúrgico da salpingite purulenta no estágio atual é a laparoscopia, especialmente em pacientes jovens, nullíparos.

Quando purulenta salpingite volume adequado de intervenção - adhesiolysis, escovação e transvaginal (kolpotomnoe através do orifício) a drenagem da pelve. Em casos de salpingoophoritis purulenta e pelvioperitonita para formar abcesso enquistadas na escavação retouterina é considerada uma ferramenta adequada para mobilizar o útero, a drenagem do abcesso, saneamento e da drenagem por aspiração através do furo activo kolpotomnoe. Com a pirosalpinex formada, é necessário remover a trompa ou tubos de Falópio. Quando piovare tamanho pequeno (até 6-8 cm de diâmetro) e a preservação do tecido do ovário intacto expediente para tornar a formação de pus descasque. Nos abscessos ovarianos, o ovário é removido. A indicação para a remoção dos apêndices do útero é a presença nelas de alterações irreversíveis purulento-necróticas. Todas as operações devem ser completadas por lavagem cuidadosa repetida da pélvis pequena e revisão do espaço extra-hepático para evitar o acúmulo de pus e sangue. A fim de criar condições favoráveis para a reparação e evacuação exsudado activo é vantajosamente levada a cabo por meio de aspiração activa dispositivo OP-1 [19]. Isto é particularmente importante em pacientes com alterações agudas purulentas-necrótica, quando, depois de desligar as aderências formadas grandes superfícies da ferida, que resulta na produção de quantidades significativas de secreção de ferida e promove a formação de purulenta ou cavidades serosas, isto é, um curso prolongado da doença e suas recaídas.

Para realizar dreno de aspiração-lavagem (ADF) um ou dois tubos de duplo lúmen feito de borracha de silicone com um diâmetro de 11 mm é alimentado para as zonas de maior degradação nas pequenas pélvis e transmitido fora através da abertura kolpotomnoe (ou, na ausência de condições para colpotomia através counteropening adicional em departamentos hipogástricos) . A sucção cirúrgica está conectada (OP-O1). AAD é realizada através da introdução de solução furatsilina (1: 5000) no lúmen estreitas do tubo a uma taxa de 20 gotas por minuto e a pressão de aspiração de coluna de água 30 centímetros por 2-3 dias, dependendo da gravidade do processo com jato periódico de jato dos tubos na presença de "tampas" purulentas.

Este método é um método de terapia patogenética, que afeta o foco primário. Neste caso:

1. erosão ativa e remoção mecânica dos conteúdos infectados e tóxicos da cavidade abdominal;
2. A ação hipotérmica da furacilina refrigerada para o crescimento adicional da invasão microbiana, promove a remoção de edema no órgão afetado e nos tecidos circundantes, evita a entrada de toxinas e microorganismos nos sistemas circulatório e linfático;
3. uma saída confiável do líquido de lavagem a pressão negativa exclui a possibilidade de acumulação da solução na cavidade abdominal, permite limpar o peritônio da fibrina, detritos necróticos e reduzir o edema e a infiltração dos tecidos;

Uma alternativa é o método de laparoscopia dinâmica, a partir de 2 dias de pós-operatório com periodicidade de 2 dias. A técnica permite que você monitore a dinâmica do processo inflamatório, divida os picos formados, leve os medicamentos diretamente ao foco da infecção, realize um saneamento programado da cavidade abdominal.

No pós-operatório (até 7 dias), recomenda-se a realização de terapia antibacteriana, de infusão e de reabsorção. Deve-se enfatizar que os pacientes com salpingite purulenta após o alívio agudo da inflamação precisam de uma reabilitação de longo prazo com o objetivo de prevenir a recorrência da doença e restaurar a fertilidade.

Táticas de manejo de pacientes com formas complicadas de doenças purulentas

O componente básico é o tratamento cirúrgico. Os "pontos de aplicação" da terapia antibacteriana em pacientes com formas complicadas de PID purulenta são determinados por intervalos de tempo especiais de um curso complexo e prolongado da doença. O uso de antibióticos é aconselhável nas seguintes situações clínicas:

• em todos os pacientes com infecção aguda purulenta (manifestação da doença);
• com manifestações clínicas de ativação da infecção purulenta subaguda ou crônica e a emergência de uma ameaça de perfuração do abscesso ou generalização da infecção;
• intra-operatório em todos os pacientes com a finalidade de proteção perioperatória e prevenção de choque séptico (a droga é administrada na dose máxima única);
• no pós-operatório em todos os pacientes.

Em formas generalizadas de infecção (peritonite, sepse), a terapia antibacteriana é prescrita imediatamente, a duração no intra-operatório (prevenção de choque bacteriano e complicações pós-operatórias) e no pós-operatório.

Apesar de um avanço significativo no diagnóstico microbiológico nos últimos 10-15 anos, a escolha inicial da antibioticoterapia permanece empírica. Dependendo da gravidade da doença, os medicamentos são prescritos na dose média ou máxima única e diária. Para o tratamento desses pacientes, é aconselhável usar os seguintes medicamentos.

• Penicilinas protegidas por inibidores, por exemplo, ticarcilina + ácido clavulânico (timentina), piperacillina + tazobactam (tazocina). A vantagem desses medicamentos reside na sua alta atividade contra bactérias aerobias e anaeróbicas, incluindo enterococos e microorganismos que produzem β-lactamase.
• Cefalosporinas de terceira geração em combinação com nitroimidazoles (metronidazol). Eles têm uma alta atividade contra bactérias gram-negativas, bem como estafilococos, mas têm baixa atividade antianaeróbia, o que requer sua combinação com fármacos anti-anaeróbicos.
• Cefalosporinas protegidas por inibidores da terceira geração (cefoperazona + sulbactam). Uma droga de amplo espectro com, entre outras coisas, alta atividade antianerobólica.
• Uma combinação de lincosamidas e aminoglicosídeos, por exemplo, uma combinação de clindamicina + aminoglicosídeos. Lincosamidas altamente activos contra cocos e flora Gram-positivos anaeróbio, aminoglicosídeos - contra bactérias Gram-negativas, a "terapia de pulso" aminoglicosidos (administração de doses diárias de uma só vez) tem uma vantagem sobre os circuitos de uso tradicional (2-3 vezes por dia), tanto em termos eficácia clínica e menor nefro e ototoxicidade.
• Carbapenemos: cilastina imipenem + (tienilo) ou meropenem (Meron) - medicamentos com o mais amplo espectro de actividade antimicrobiana, incluindo contra estirpes de bactérias gram-negativas resistentes às cefalosporinas. A terapia de desintoxicação e desintoxicação é de suma importância na condução da preparação pré-operatória. O efeito da desintoxicação e preparação de pacientes para cirurgia é significativamente aumentado quando o exsudado purulento é evacuado.

Indicações para operações paliativas de drenagem (punção ou colpotomia) em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta:

• ameaça de perfuração do abscesso na cavidade abdominal ou órgão oco (para prevenir a formação de peritonite ou fístula);
• a presença de pelvioperitonite aguda, contra a qual o tratamento cirúrgico é menos favorável;
• grau severo de intoxicação.

Após a remissão, os pacientes devem ser operados. A realização de punções repetidas do fórnice posterior e da colpotomia é desaconselhável, pois isso facilita a formação de uma fístula adnexa-vaginal. A duração da preparação pré-operatória é determinada individualmente. Otimizado para a operação é o estágio de remissão do processo purulento.

O tratamento intensivo e conservador não deve durar mais de 5 dias e com o desenvolvimento de manifestações clínicas da ameaça de perfuração - não mais de 12-24 horas, se for impossível realizar uma intervenção paliativa para eliminar a ameaça de perfuração.

No caso de indicações de emergência para operações realizadas durante 1,5-2 horas a preparação pré-operatória compreendendo cateterização da veia subclávia e terapia de transfusão sob o controlo de PVC em um volume mínimo de 1200 ml de colóide e proteínas cristalóides em um volume de 1: 1: 1.

Indicações para intervenção de emergência:

• perfuração do abscesso na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa;
• perfuração do abscesso na bexiga ou sua ameaça;
• choque séptico.

A natureza do tratamento cirúrgico difere das táticas de gerenciamento de pacientes com formas não complicadas. Somente pacientes com laparotomia são indicados.

O procedimento cirúrgico é individual e depende dos seguintes pontos principais: a natureza do processo, os órgãos genitais comorbidade e idade do paciente. Representações de operação da tela deve ser dobrado antes da operação após a recepção dos dados de inspecção e determinar o grau das lesões do útero, apêndices, determinar a natureza e a presença de focos complicações extragenital séptico. As indicações para a cirurgia reconstrutiva com a conservação do útero, em primeiro lugar - a ausência de secreção purulenta ou endomyometritis panmetrita, focos séptico extragenital múltipla na pelve e no abdômen, bem como patologia genital grave concomitante (adenomiose, miomas). Na presença de purulenta abcesso bilateral tubo-ovárico, complicada por fístulas genitais expressa extenso processo purulenta-destrutiva na pelve com múltiplos abcessos e infiltra-se no tecido pélvico e parametrial, confirmação de endomiometrite purulenta ou panmetrita deve ser realizada a histerectomia com preservação, se possível, pelo menos parte do inalterada ovário.

O principal princípio da drenagem é o estabelecimento de drenos ao longo das principais rotas de migração de fluidos na cavidade abdominal e pelve, i.e. A parte principal da drenagem deve estar nos canais laterais e no espaço anterior, o que garante a remoção completa do substrato patológico. É aconselhável utilizar a drenagem aspiração-enxaguamento com a introdução de tubos de drenagem de duplo lúmen:

• transvaginalmente através da abóbada aberta da vagina após a extirpação do útero (drenos de 11 mm de diâmetro);
• através da colpotomia posterior com o útero preservado (é aconselhável usar drenagem com diâmetro de 11 mm ou dois drenos com um diâmetro de 8 mm);
• transabdominal (além do transvaginal) através das contrapartes nas regiões meso- ou epigástricas na presença de abscessos sub-hepáticos ou intercigênicos - drena 8 mm de diâmetro.

O modo ideal de descarga no aparelho para drenar a cavidade abdominal é de 30 a 40 cm de água. A duração média da drenagem é de 3 dias. Os critérios para a cessação da drenagem são a melhoria da condição do paciente, a restauração da função intestinal, o alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal, a tendência de normalizar a análise clínica do sangue e da temperatura corporal.

Princípios de realização do período pós-operatório

• O uso de analgesia adequada. O método ideal é o uso de anestesia peridural prolongada. Se por qualquer motivo não relacionado à presença de contra-indicações, não houve anestesia combinada durante a operação, então este método de anestesia e tratamento deve ser aplicado no pós-operatório. Se houver contra-indicações para o uso do método DEA durante os primeiros 3 dias, a anestesia deve ser realizada com analgésicos narcóticos. Para potenciar os efeitos, eles devem ser combinados com anti-histamínicos e sedativos.
• Terapia de infusão. Para corrigir as violações no período pós-operatório, tanto a qualidade da mídia de infusão como o volume de infusão são importantes. A introdução de colóides (400-800 ml / dia), preparações de proteínas à razão de 1-1,5 g de proteína nativa por 1 kg de peso corporal é mostrada (em caso de processo severo, a dose de proteína pode ser aumentada para 150-200 g / dia); O volume restante é substituído por cristalóides. A quantidade de líquido administrado, desde que a função renal seja preservada, seja de 35-40 ml / kg / dia. Em formas graves de complicações (peritonite, sepse), a quantidade de líquido injetado pode ser aumentada para 4-6 l (hipervolêmia) com regulação da micção (diurese forçada). Em choque séptico, a quantidade de fluido administrado não deve exceder a quantidade de urina excretada em mais de 800-1000 ml.
• Estimulação do intestino. Adequada "macio", a estimulação fisiológica do intestino através da aplicação é principalmente bloqueio epidural, o segundo - adequado volume de reanimação fluido em sobrecarga fluido normo ou desprezável, o terceiro - devido à utilização preferencial da metoclopramida droga tem um efeito regulador sobre a motilidade do tracto gastrointestinal. A correção da hipocalemia também desempenha um papel importante no tratamento da paresia intestinal. A introdução de preparações de potássio é necessária sob o controle de seu conteúdo no soro lentamente, em uma forma diluída, melhor em uma veia separada. A média diária administrada 6-8 g de potássio em vista do seu conteúdo em outras soluções (plasma fresco congelado, gemodez e outros).
• É conveniente usar inibidores de protease.
• Todos os pacientes na ausência de contra-indicações aconselhável a utilização de heparina de baixo peso molecular - cálcio nadroparina a uma dose de 0,3 ml (ME 285 de actividade-anti-Xa, respectivamente) sob a pele abdominal de 5-7 dias, e os meios de melhorar as propriedades reológicas do sangue. É necessário usar meias de compressão (bandagens elásticas), bem como compressão do manguito pneumático a partir do primeiro dia do pós-operatório.
• Tratamento com glicocorticóides. É aconselhável usar prednisolona em uma dose diária de 90-120 mg / dia (dependendo do peso corporal) com uma diminuição gradual e cancelamento do medicamento após 5-7 dias.
• O uso de AINEs é indicado (prescreva após a abolição de antibióticos).
• De acordo com as indicações, é utilizada terapia de danos aos órgãos com agentes hepatotrópicos [fosfolípidos + multivitamínicos (essenciale)] e agentes cardiológicos, são utilizados espasmolíticos, métodos extracorpóreos de desintoxicação (plasmaferese).
• Imunocorreção. É aconselhável usar a preparação de aminodi-hidroftalaziona de sódio, que também possui um efeito anti-inflamatório e antioxidante pronunciado. O medicamento é usado de acordo com o seguinte esquema: no primeiro dia, 0,2 g de IM, depois 3 dias por dia para 0,1 g de IM, depois um dia depois 5 injeções; então 2 vezes por semana para 0,1 g IM (curso de tratamento - 20 injeções).

Gerenciamento adicional

Todos os pacientes submetidos a doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos precisam de reabilitação de longo prazo.

Prevenção

• Exceção ou limitação acentuada do uso de DIU, extração de DIU sem raspagem da cavidade uterina no fundo da terapia antibacteriana.
• Expansão do uso de métodos anticoncepcionais de barreira.
• Hospitalização oportuna de pacientes com PID agudo, exclusão da prática de tratamento ambulatorial de pacientes com pós-parto, postaborto, complicações infecciosas pós-operatórias, bem como pacientes com complicações do DIU (exceto no estágio de reabilitação).
• Treinamento teórico de pessoal, treinamento fase a estágio em técnicas cirúrgicas.
• Uso de técnica cirúrgica ideal e material de sutura adequado, realizando intervenções cirúrgicas com traumatismo operacional mínimo e perda de sangue.
• O uso de profilaxia antibiótica racional e terapia antibiótica em pacientes ginecológicos.
• Aplicação oportuna de um complexo de medidas médicas e diagnósticas ativas em pacientes com curso complicado do pós-parto ou pós-operatório.
• Táticas activas de gestão de doentes com doenças inflamatórias purulentas de órgãos genitais internos e, em primeiro lugar, tratamento atempado.

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Previsão

Com a reabilitação devidamente realizada, o desfecho de formas simples de inflamação purulenta é a recuperação clínica, que não exclui os problemas reprodutivos em pacientes. As consequências são graves salpingite supurativa: a progressão da doença (20%), a recorrência de processo purulenta (20-43%), a infertilidade (18-40%), síndrome da dor pélvica crónica (24%), gravidez ectópica (33-56%).

Em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta da ausência de morte e incapacidade como uma prioridade no resultado da doença no futuro (no caso de órgão-operação) é possível a utilização de tecnologias reprodutivas assistidas, enquanto se mantém única função hormonal - esparavam.

Deve reconhecer-se que, a curto prazo, não se deve esperar uma diminuição no número de doenças purulentas dos genitais e complicações purulentas pós-operatórias. Isto não se deve apenas a um aumento do número de pacientes com patologias imunológicas e extragenitárias (obesidade, anemia, diabetes mellitus), mas também com aumento significativo da atividade operatória em obstetrícia e ginecologia. É, em particular, um aumento significativo no número de partos abdominais, cirurgias endoscópicas e cirúrgicas gerais.