Gravidez ectópica

Uma gravidez ectópica não pode ser levada a termo e eventualmente se rompe ou regride. Em uma gravidez ectópica, a implantação ocorre fora da cavidade uterina - na trompa de Falópio (em sua parte intramural), colo do útero, ovário, abdômen ou pelve. Os primeiros sintomas e sinais incluem dor pélvica, sangramento vaginal e sensibilidade ao movimento cervical. Síncope ou choque hemorrágico podem ocorrer se a trompa se romper. O diagnóstico é baseado nos níveis de beta-hCG e ultrassonografia. O tratamento é por cirurgia laparoscópica ou aberta ou metotrexato intramuscular. [ 1 ]

Epidemiologia

A incidência de gravidez ectópica (no geral, 2/100 gestações diagnosticadas) aumenta com o aumento da idade materna. Outros fatores de risco incluem histórico de doença inflamatória pélvica (especialmente devido à Chlamydia trachomatis), cirurgia tubária, gestações ectópicas anteriores (risco de recorrência é de 10%), tabagismo, exposição ao dietilestilbestrol e abortos induzidos anteriores. A taxa de gravidez com dispositivo intrauterino (DIU) é baixa, mas aproximadamente 5% dessas gestações são ectópicas. Tanto a gravidez ectópica quanto a intrauterina ocorrem em apenas 1 em 10.000 a 30.000 gestações, mas são mais comuns entre mulheres que passaram por indução da ovulação ou tecnologias de reprodução assistida, como fertilização in vitro e transferência intrafalopiana de gametas (GIFT); nesses casos, a probabilidade da referida gravidez ectópica é de 1% ou menos.

De acordo com os dados disponíveis, 95% das gestações ectópicas se desenvolvem na ampola, no funil e no istmo das trompas de Falópio. Raramente, a implantação ocorre no colo do útero, na cicatriz da cesariana, nos ovários, na cavidade abdominal e na pequena pelve. A ruptura de uma gravidez ectópica leva a sangramento, que pode ser gradual ou intenso o suficiente para causar choque hemorrágico. Sangue intraperitoneal causa peritonite.

A incidência de gravidez ectópica na população em geral é estimada em 1 a 2% e 2 a 5% em pacientes que usaram tecnologias de reprodução assistida.[ 2 ] As gestações ectópicas com implantação fora da trompa de Falópio representam menos de 10% de todas as gestações ectópicas.[ 1 ] A gravidez ectópica em uma cicatriz de cesariana ocorre em 4% de todas as gestações ectópicas e em 1 em cada 500 gestações em mulheres que tiveram pelo menos uma cesariana.[ 3 ] A gravidez ectópica intersticial ocorre em aproximadamente 4% de todos os locais de implantação ectópica e tem uma taxa de morbidade e mortalidade até 7 vezes maior do que outros locais de implantação ectópica.

Fatores de risco

Os fatores de risco associados à gravidez ectópica incluem idade materna avançada, tabagismo, histórico de gravidez ectópica, lesão tubária ou cirurgia tubária, infecções pélvicas anteriores, exposição ao DES, uso de DIU e tecnologia de reprodução assistida.

A idade avançada acarreta um risco de gravidez ectópica. Trompas de Falópio mais velhas provavelmente apresentam função relativamente reduzida, predispondo ao transporte retardado de ovócitos. Em mulheres com gravidez ectópica prévia, o risco é dez vezes maior do que na população em geral. Mulheres que planejam fertilização in vitro têm um risco aumentado de desenvolver uma gravidez ectópica com uma gravidez intrauterina simultânea, a chamada gravidez heterotípica. O risco é estimado em 1:100 em mulheres que planejam fertilização in vitro. O risco de desenvolver uma gravidez heterotópica é estimado em 1:100 em mulheres que buscam fertilização in vitro.

Sintomas Gravidez ectópica

Os sintomas da gravidez ectópica variam. A maioria das pacientes relata dor pélvica, às vezes cólicas, sangramento vaginal ou ambos. A menstruação pode estar ausente ou ocorrer pontualmente. A ruptura é caracterizada por dor súbita e intensa, acompanhada de desmaios ou sintomas e sinais de choque hemorrágico ou peritonite. Sangramento rápido é mais provável em casos de gravidez ectópica no corno rudimentar do útero.

Pode haver sensibilidade ao movimento cervical, sensibilidade anexial unilateral ou bilateral ou inchaço anexial. O útero pode estar ligeiramente aumentado, mas o aumento é menor do que o esperado com base na data da última menstruação.

Complicações e consequências

Mulheres que se apresentam no início da gravidez e têm testes sugestivos de gravidez ectópica correm o risco de viabilidade fetal prejudicada quando tratadas com metotrexato. [ 4 ] Mulheres que recebem um regime de metotrexato de dose única correm alto risco de falha do tratamento se os níveis de hCG não diminuírem em 15% entre os dias 4 e 7, necessitando de um segundo ciclo de tratamento. Mulheres que apresentam sangramento vaginal e dor pélvica podem ser diagnosticadas como tendo um aborto em andamento se a gravidez ectópica estiver localizada no colo do útero. A paciente pode ter uma gravidez ectópica cervical e, portanto, estará em risco de hemorragia e potencial instabilidade hemodinâmica quando a dilatação e curetagem forem realizadas. As complicações do tratamento se estendem à falha do tratamento, pois as mulheres podem apresentar ou desenvolver instabilidade hemodinâmica, o que pode levar à morte apesar das intervenções cirúrgicas precoces.

Diagnósticos Gravidez ectópica

A ultrassonografia transvaginal é a chave para o diagnóstico de suspeita de gravidez ectópica. Estudos seriados com ultrassonografia transvaginal, dosagensséricas de hCG ou ambos são necessários para confirmar o diagnóstico. O primeiro marcador de gravidez intrauterina na ultrassonografia é uma pequena cavidade localizada excentricamente na decídua. Dois anéis de tecido se formam ao redor da cavidade, tornando-se o sinal da "dupla decídua". Esse sinal geralmente se torna visível na 5ª semana de gestação na ultrassonografia abdominal. O vitelo se torna visível nesse momento, mas a ultrassonografia transvaginal é necessária para identificá-lo. O polo embrionário se torna visível no exame transvaginal por volta da 6ª semana de gestação. Miomas uterinos ou um alto índice de massa corporal podem limitar a precisão da ultrassonografia na detecção precoce de gravidez intrauterina. A ressonância magnética pode ser útil em casos extremos, como a presença de grandes miomas uterinos obstrutivos; no entanto, sua sensibilidade e especificidade requerem estudos mais aprofundados, e os riscos potenciais da exposição ao contraste de gadolínio exigem atenção.

A melhor confirmação diagnóstica de uma gravidez ectópica é através da detecção de batimentos cardíacos fetais fora da cavidade uterina na ultrassonografia. A ausência de batimentos cardíacos fetais detectáveis pode ser enganosa; no entanto, os batimentos cardíacos fetais não se desenvolvem em todos os casos de gravidez ectópica. Características adicionais da gravidez ectópica incluem a detecção de um saco vitelínico com ou sem saco vitelínico em um local extrauterino ou a detecção de uma massa anexial complexa diferente da aparência típica de um corpo lúteo hemorrágico. Quando o exame radiológico não confirma adequadamente a presença de uma gravidez ectópica, a visualização direta da massa suspeita pode ser realizada por laparoscopia diagnóstica. A laparoscopia direta pode não detectar gestações ectópicas muito pequenas, gestações cervicais ou aquelas localizadas em uma cicatriz de cesariana.

Suspeita-se de gravidez ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou síncope inexplicada ou choque hemorrágico, independentemente da história sexual, contraceptiva e menstrual. O exame clínico (incluindo o exame pélvico) não é suficientemente informativo. O diagnóstico requer a determinação de hCG na urina; este método é sensível na detecção de gravidez (ectópica e intrauterina) em 99% dos casos. Se o teste de hCG na urina for negativo e a gravidez ectópica não for confirmada por dados clínicos e os sintomas não recorrerem ou piorarem, nenhuma investigação adicional será realizada. Se o teste de urina for positivo ou o exame clínico indicar gravidez ectópica, deve-se realizar a determinação quantitativa de hCG no soro e a ultrassonografia pélvica. Se o indicador quantitativo for inferior a 5 mUI/ml, a gravidez ectópica pode ser excluída. Os achados ultrassonográficos sugestivos de gravidez ectópica (relatados em 16-32%) incluem uma massa complexa (sólida mista e cística), especialmente nos anexos; líquido livre no fundo de saco; e ausência de saco gestacional no útero no exame transvaginal, especialmente se o nível de hCG for superior a 1.000-2.000 mUI/mL. A ausência de saco gestacional com níveis de hCG superiores a 2.000 mUI/mL indica a presença de gravidez ectópica. O uso de ultrassonografia transvaginal e Doppler colorido pode melhorar o diagnóstico.

Se a gravidez ectópica for improvável e a paciente for compensada, dosagens seriadas de hCG podem ser realizadas em regime ambulatorial. O nível geralmente dobra a cada 1,4-2,1 dias até o 41º dia; em gestações ectópicas (e em abortos), os valores podem ser menores do que o esperado nesse momento e geralmente não dobram tão rapidamente. Se a avaliação inicial ou as dosagens seriadas de hCG sugerirem uma gravidez ectópica, a laparoscopia diagnóstica pode ser necessária para confirmá-la. Se o diagnóstico não for claro, o nível de progesterona pode ser medido; se for de 5 ng/mL, uma gravidez intrauterina viável é improvável.

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Diagnóstico diferencial

Diagnósticos diferenciais importantes a serem considerados na gravidez ectópica incluem torque ovariano interno, abscesso tubo-ovariano, apendicite, corpo lúteo hemorrágico, cisto ovariano roto, ameaça de aborto, aborto incompleto, doença inflamatória pélvica e cálculo urinário. O histórico e o estado hemodinâmico da paciente na apresentação clínica influenciarão a ordem desses diagnósticos diferenciais, bem como os exames necessários para excluí-los.

Tratamento Gravidez ectópica

O metotrexato administrado por via intramuscular ou laparoscópica é um tratamento seguro e eficaz para mulheres hemodinamicamente estáveis com gravidez ectópica. A decisão sobre o método a ser utilizado é orientada pela apresentação clínica da paciente, pelos dados laboratoriais e radiológicos e pela escolha informada da paciente após a consideração dos riscos e benefícios de cada procedimento. Pacientes com níveis de hCG relativamente baixos podem se beneficiar de um protocolo de metotrexato em dose única. Pacientes com níveis mais altos de hCG podem necessitar de regimes de duas doses. Há literatura indicando que o tratamento com metotrexato não afeta adversamente a reserva ovariana ou a fertilidade. Os níveis de hCG devem ser monitorados até que níveis livres de gravidez sejam atingidos após a administração de metotrexato.

O tratamento do choque hemorrágico também é realizado; pacientes hemodinamicamente instáveis requerem laparotomia imediata. Em pacientes compensadas, a cirurgia laparoscópica geralmente é realizada; no entanto, a laparotomia às vezes é necessária. Quando possível, a salpingotomia é realizada, geralmente com um dispositivo eletrocirúrgico ou laser, para preservar a trompa, e o óvulo fertilizado é evacuado. A salpingectomia é indicada em casos de gravidez ectópica recorrente e em casos de gravidez maior que 5 cm, quando as trompas estão gravemente danificadas e quando não há planejamento para gravidez futura. A remoção apenas da porção irreparavelmente danificada da trompa aumenta a chance de que o reparo tubário restaure a fertilidade. A trompa pode ser reparada durante a cirurgia ou não. Após a gravidez em um corno rudimentar do útero, a trompa e o ovário envolvido geralmente são preservados, mas às vezes o reparo não é possível e a histerectomia é necessária.

O tratamento cirúrgico da gravidez ectópica é indicado quando o metotrexato não pode ser utilizado (por exemplo, quando os níveis de hCG são > 15.000 mUI/mL) ou quando seu uso é ineficaz. O tratamento cirúrgico é necessário quando as pacientes apresentam qualquer um dos seguintes: sinais de sangramento intra-abdominal, sintomas sugestivos de uma massa ectópica dissecável em andamento ou instabilidade hemodinâmica.

O tratamento cirúrgico, incluindo salpingostomia ou salpingectomia, deve ser guiado pela condição clínica, pelo grau de comprometimento tubário e pelo desejo de preservar a função reprodutiva futura. Em termos simples, a salpingectomia envolve a remoção parcial ou total da trompa de Falópio. A salpingostomia ou salpingotomia envolve a remoção de uma gravidez ectópica por meio de uma incisão na trompa de Falópio, deixando-a no local.

Previsão

A gravidez ectópica é fatal para o feto, mas, se tratada antes da ruptura, a mortalidade materna é muito rara. Nos Estados Unidos, a gravidez ectópica é responsável por 9% das mortes maternas relacionadas à gravidez.

Pacientes com níveis relativamente baixos de beta-hCG provavelmente têm um prognóstico mais favorável em relação ao tratamento bem-sucedido com metotrexato em dose única. [ 9 ] Quanto mais avançada a gravidez ectópica, menor a probabilidade de que a terapia com metotrexato em dose única seja suficiente. Pacientes que se apresentam em uma emergência ou com instabilidade hemodinâmica apresentam maior risco de deterioração, como choque hemorrágico ou outras complicações no período perioperatório. O prognóstico dependerá do reconhecimento precoce e da intervenção oportuna. Os resultados de fertilidade com preservação tubária permanecem controversos, com alguns dados não mostrando diferença significativa nas taxas de gravidez intrauterina ao comparar salpingectomia e tratamento conservador tubário. [ 10 ]

Fontes

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidência, diagnóstico e tratamento de gestações ectópicas tubárias e não tubárias: uma revisão. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Gravidez de localização desconhecida: Avaliação e manejo. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Gestações com cicatriz de cesárea: uma revisão sistemática das opções de tratamento. J Minim Invasive Gynecol. 2017 set-out;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Locais incomuns de implantação em gravidez ectópica: pensando além da complexa massa anexial. Radiografias. 2015 maio-jun;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. O metotrexato não afeta a reserva ovariana nem os resultados subsequentes da tecnologia de reprodução assistida. J Assist Reprod Genet. 2016 maio;33(5):647-656.
6. Boletins de Prática do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas — Ginecologia. Boletim de Prática do ACOG nº 193: Gravidez Ectópica Tubária. Obstet Gynecol. Março de 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Disparidades no manejo da gravidez ectópica. Sou J Obstet Gynecol. 2017 julho;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protocolos diagnósticos para o manejo da gravidez de localização desconhecida: uma revisão sistemática e meta-análise. BJOG. 2019 Jan;126(2):190-198.
9. Obstetrícia: guia nacional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2ª ed., revisada e adicional - Moscou: GEOTAR-Media, 2022.