Pelvioperitonite

Pelvicopironite - inflamação do peritoneu da pelve (peritonite pélvica) - quase sempre é um processo secundário e se desenvolve como uma complicação na inflamação do útero ou seus apêndices. Em certos casos subir para pelvioperitonita pode causar a perfuração do útero (aborto, dilatação e curetagem), apendicite aguda, pernas de torção quistos ovarianos e outras doenças e processos patológicos na área pélvica.

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Causas pelvioperitonite

Na prática cirúrgica e ginecológica, o termo "peritonite" significa inflamação aguda do peritoneu. A peritonite é uma complicação grave de várias doenças agudas da cavidade abdominal, muitas vezes levando à morte. A peritonite ginecológica geralmente completa tais processos destrutivos nos órgãos genitais internos como:

• derretimento da parede da formação de pirosilpinx, pyovar ou purulento tubo-ovário;
• várias operações ginecológicas;
• abortos criminosos, incluindo os complicados pela perfuração da parede do útero;
• necrose do tumor do ovário devido à torção de suas pernas ou ruptura da cápsula do tumor.

As principais causas de pelvioperitonite são:

1. Infecção bacteriana do peritônio por infecção das partes inferiores através do útero e trompas de falópio na cavidade abdominal (uma infecção ascendente na gonorréia aguda).
2. A transição do processo inflamatório dos apêndices (com a já existente formação inflamatória tubo-toracica) para o peritônio pélvico. É para lesões supurativas dos apêndices que o traço mais severo de pelvioperitonite e suas complicações são características, uma vez que, ao contrário do específico agudo, já existe um processo purulento crônico. Lesões purulentas Pelvioperitonit apêndices é de natureza recorrente: o calmante de inflamação entre o peritoneu pélvica e a formação de aderências e pridatkovym aderências permanecem (pelvioperitonit adesiva crónica), na próxima exacerbação do processo envolvido todas as novas secções do peritoneu pélvica.

Um lugar especial na clínica é a pelvioperitonite aguda - a progressão do processo com uma inflamação específica ou uma ativação acentuada da infecção no contexto do foco purulento crônico existente nos apêndices do útero como resultado da falha de reações imunes compensatórias.

A pelvioperitonite aguda é, de fato, uma das formas de peritonite (local ou delimitada, peritonite). A pelvioperitonite aguda provoca manifestações clínicas graves em formações inflamatórias purulentas dos apêndices e pode, em qualquer momento, levar a complicações graves, tais como a abertura do abscesso do apêndice a órgãos vizinhos, choque bacteriano, com menos frequencia a peritonite difusa. A possibilidade de seu desenvolvimento depende da agressividade da flora, do estado do sistema imunológico e da prevalência de alterações inflamatórias no peritônio pélvico e sua profundidade.

A pelvioperitonite como resultado da gonorréia ascendente também não pode ser subestimada, pois com terapia inadequada pode ser complicada pela formação de abscessos pélvicos e pelo desenvolvimento de peritonite.

Até agora, não existe uma classificação única de peritonite. Dependendo da prevalência do processo inflamatório, distinguem-se as seguintes formas de peritonite:

1. Local (limitado e ilimitado).
2. Comum (difuso, difuso e comum).

A peritonite local localizada refere-se a um infiltrado inflamatório ou abscesso em algum órgão abdominal. No que diz respeito à prática ginecológica, tal formação purulenta pode ser piosalpinx, pyovar, abscesso de tubo-ovário. Com peritonite ilimitada local, o processo é localizado em um dos bolsos do peritoneu. Na ginecologia, a peritonite ilimitada local inclui a peritonite pélvica, que pode ser fechada pelo desenvolvimento da fusão entre os laços do intestino, o omento e os órgãos pélvicos, ou aberto - com comunicação livre da área pélvica com as partes abdominais superiores.

No caso do desenvolvimento de peritonite difusa difusa, o processo abrange de 2 a 5 áreas anatômicas da cavidade abdominal; quando derramado - mais de 5, mas menos de 9; no general - há uma derrota total de um integumento seroso de órgãos e paredes de uma cavidade abdominal. Muitos cirurgiões e ginecologistas modernos combinam as duas últimas variantes em uma: a peritonite difusa difundida.

Dependendo da natureza do exsudato, distinguem-se a peritonite pélvica serosa-fibrina e purulenta. No primeiro caso, o desenvolvimento rápido do processo de adesão, a delimitação da inflamação, é característico. Com pelvioperitonite purulenta há uma acumulação de pus no espaço anterior. A quantidade de pus encapsulada pode ser significativa nisso, e é chamado de "abscesso zamatocnogo".

Deve-se notar que na maioria dos casos da doença, uma determinação detalhada do grau de disseminação do processo inflamatório é possível apenas durante a laparotomia e tem significância prognóstica, e também determina o volume adequado de operação e drenagem da cavidade abdominal. No entanto, em todos os casos, é necessário diferenciar a peritonite local e generalizada, uma vez que é possível uma diferença fundamental nas táticas de terapia dessas condições.

A pelvioperitonite pode ser uma conseqüência da propagação da infecção no peritônio da pelve pequena em salpingite serosa e purulenta, e quase sempre acompanha o desenvolvimento de abscesso de pirosalpinx, pyovar ou tubo-ovário. Pode ocorrer nos seguintes tipos: seroso, fibrinoso e purulento, e a forma fibrinosa-purulenta pode passar para purulento.

A reação inflamatória no estágio agudo da pelvioperitonite é caracterizada por transtorno de microcirculação, aumento da permeabilidade vascular, aparência de exsudato seroso, saída do leito vascular da albumina, fibrinogênio e elementos elementares (leukodiapedesis). No foco da lesão, acumulam-se histamina, kinins, serotonina, ácidos orgânicos e aumenta a concentração de íons hidrogênio e hidroxilo. A redução do efeito prejudicial do agente infeccioso caracteriza-se por uma diminuição nos distúrbios de microcirculação, uma diminuição da exsudação, a formação de adesões que limitam o processo patológico fora da área pélvica. Com o contínuo efeito prejudicial da flora microbiana, ocorrem alterações distróficas no aumento do mesotélio, exsudação e leucosepesis: a pelvioperitonite serosa torna-se purulenta. Quando ocorre pelvioperitonite piogênica, o processo é mais lento ou não ocorre: ocorre uma peritonite generalizada.

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Sintomas pelvioperitonite

Os sintomas do estágio agudo da peritonite pélvica são semelhantes ao estágio inicial da peritonite difusa. No entanto, com pelvioperitonite, esses sinais são menos pronunciados, e os fenômenos locais geralmente prevalecem sobre o general. O paciente com localização do processo inflamatório na área dos apêndices uterinos de repente experimenta uma deterioração no estado geral. A dor no abdômen está piorando. A temperatura corporal aumenta bruscamente para 38-39 ° C. Há náuseas, às vezes um ou dois vezes vômitos. Na pesquisa objetiva, o pulso freqüente, um pouco superando uma reação de temperatura é definido. A língua permanece úmida, pode ser revestida com um revestimento branco. O abdômen é ligeiramente inflado nas partes inferiores, alguma tensão nos músculos da parede abdominal, sintomas positivos de irritação do peritoneu. Peristalsis do intestino torna-se mais lento, mas a parede abdominal sempre participa do ato de respirar. O exame vaginal em pacientes com pelvioperitonite é difícil devido à forte dor e tensão da parte inferior do abdômen. A dor severa que ocorre com o menor deslocamento do colo do útero, com uma indicação clara do envolvimento do peritoneu no processo inflamatório. Em alguns pacientes, é possível detectar o achatamento ou mesmo sobreposição das abóbadas vaginais, indicando a presença de exsudato na pélvis.

O exame clínico de sangue para pelvioperitonite deve ser realizado muitas vezes durante o dia, no início da doença - por hora. Para a peritonite pélvica, em contraste com a peritonite, leucocitose moderada, uma mudança de unsharp da fórmula leucocitária para a esquerda, uma pequena diminuição no número de linfócitos e um aumento na ESR são características.

Em casos pouco claros, é aconselhável recorrer a laparoscopia diagnóstica e, ao confirmar o diagnóstico, administrar um micro-irrigador para antibióticos. Para diagnosticar e monitorar a eficácia do tratamento, recomenda-se a realização de laparoscopia dinâmica.

A peritonite comum, incluindo ginecológica, é uma patologia extremamente grave, caracterizada por intoxicação endógena precoce. Sem entrar nos detalhes dos mecanismos patogênicos complexos do desenvolvimento da intoxicação na peritonite não totalmente compreensível, deve-se notar que, como resultado da ação de substâncias biologicamente ativas em pacientes, ocorrem graves distúrbios vasculares generalizados, principalmente ao nível da parte microcirculatória do leito vascular. O fornecimento inadequado de sangue aos órgãos e tecidos leva ao desenvolvimento de hipoxia geral do tecido, a violação dos processos metabólicos e o rápido aparecimento de alterações destrutivas nos rins, pâncreas, fígado, intestino delgado. A violação da função de barreira do intestino leva a um aumento adicional da intoxicação.

Estágios

KS Simonyan em 1971 propôs a classificação da peritonite, refletindo a dinâmica do processo patológico. Esta classificação não perdeu seu significado para o presente. O autor destacou 3 fases do fluxo de peritonite: 1 fase - reativa, 2 fases - tóxico, 3 fases - terminal.

Na fase reativa, os mecanismos compensatórios são preservados. Não há violações do metabolismo celular. Não há sinais de hipoxia. A condição geral ainda é relativamente satisfatória. Os pacientes são um tanto eufóricos, excitados. Existe uma paresia moderada do intestino, o peristaltismo é lento. A taquicardia ultrapassa um pouco a resposta da temperatura do corpo. No sangue, leucocitose moderada com uma ligeira mudança da fórmula para a esquerda.

A fase tóxica da peritonite está associada ao aumento da intoxicação. A condição geral do paciente sofre: torna-se lenta, a cor da pele muda, vômito, soluços. Processos metabólicos violados, altera o equilíbrio eletrolítico, desenvolve hipo e disproteinemia. Peristalsis do intestino está ausente, o abdômen está inchado. Cresce a leucocitose com uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda, aparece a granularidade tóxica de neutrófilos.

Na fase terminal, todas as alterações têm um caractere mais profundo. Os sintomas do sistema nervoso central predominam. A condição dos pacientes é extremamente grave, inibição severa, adinamia. O pulso é arrítmico, dispnéia repentina, redução da pressão arterial. A função motora do intestino está completamente comprometida.

A dinâmica dos processos patológicos com peritonite é extremamente rápida: 48-72 horas podem passar da fase reativa para a fase terminal.

Os sintomas da peritonite em pacientes ginecológicos apresentam algumas diferenças em complicações semelhantes em pacientes com patologia cirúrgica. Em primeiro lugar, deve-se ter em mente a possível ausência de manifestações vívidas de peritonite, tanto gerais como locais. As manifestações locais da peritonite incluem os seguintes sintomas: dor abdominal, tensão muscular protetora da parede abdominal e outros sintomas de irritação do peritônio, paresia do intestino. Para formas ginecológicas de peritonite, a característica mais característica é a paresia intestinal persistente, apesar do uso de bloqueio peridural ou bloqueio ganglionar periférico.

Dos sintomas comuns de peritonite mais caracterizadas como se segue: febre alta, falta de superfície de respiração, vómitos, agitação ou euforia, taquicardia, suores frios, e alterando alguns parâmetros de laboratório, que incluem marcados leucocitose no sangue periférico com um leucócito mudança acentuada à esquerda e granulação tóxico de neutrófilos, o aumento do índice de leucócitos de intoxicação mais do que 4, o aumento da fosfatase alcalina, um acentuado declínio no número de plaquetas.

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Complicações e consequências

Na maioria das vezes, em pacientes com formações tubo-toráxicas purulentas em um fundo de peritonite pélvica aguda, a perfuração ocorre em órgãos adjacentes com formação de fístulas genitais ou a formação de abscessos intercuspáceos ou subdiafragmáticos (33,7%).

A peritonite purulenta purulenta raramente é encontrada hoje - com uma perfuração significativa do apêndice purulento e do consumo de agentes infecciosos maciços, e de acordo com nossos dados, 1,9% dos pacientes são observados.

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Diagnósticos pelvioperitonite

Nos exames de sangue, observa-se as alterações no processo inflamatório severo - leucocitose, mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda, índice de intoxicação de leucócitos elevados, aumento de ESR.

O exame vaginal nos primeiros dias da doença devido à dor e à tensão da parede abdominal anterior é ineficaz. Mais tarde, na pelve pequena, imediatamente atrás do útero, o infiltrado que sobressaia o cofre vaginal posterior é determinado. As flutuações indicam a formação de um abscesso de zamotochny. O útero não é ampliado, imóvel, suas luxações são muito dolorosas. Os anexos do útero não podem ser determinados. As mesmas alterações são determinadas com um exame retal. Ao realizar o ultra-som, é possível determinar o fluido no espaço de Douglas.

Os critérios ecográficos para a peritonite pélvica são:

• presença de fluido livre na cavidade da pequena pelve, principalmente no espaço de Douglas (conteúdo ecoonegativo, refletindo a acumulação de exsudato purulento, que não possui cápsula e muda de forma quando a posição do corpo muda);
• enfraquecimento das ondas peristálticas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de pelvioperitonite deve ser realizado com peritonite difusa. Com peritonite difusa, a deterioração do estado geral dos pacientes é mais acentuada, os sintomas de irritação do peritoneum são determinados em todo o abdômen e as alterações na região pélvica estão ausentes (de acordo com os dados do estudo vaginal).

A peritonite pélvica caracteriza-se por um prolongado curso ondulado. Com remessas de curto prazo. Na maioria dos casos, com tratamento oportuno e adequado, a peritonite pélvica resulta em recuperação.

A doença transferida deixa grandes movimentos cicatriciais e adesivos entre os órgãos e as paredes da pequena pélvis. No curso complicado da pelvioperitonite, é possível desenvolver peritonite difusa ou ruptura de pus nos órgãos vazios (intestino, bexiga).

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Tratamento pelvioperitonite

Tendo diagnosticado, eles começaram a tratar a peritonite, que é obrigatória em 3 etapas: preparação pré-operatória, intervenção cirúrgica e terapia intensiva no pós-operatório.

A preparação pré-operatória leva 1 1 / 2-2 horas. Durante esse período, o estômago é descomprimido através do tubo nasogástrico; a veia subclávia é cateterizada e a terapia de infusão destinada a eliminar a hipovolemia e a acidose metabólica, a correção do equilíbrio de água, eletrólitos e proteínas, a desintoxicação do organismo; apresentar agentes cardíacos; fornecer oxigenação adequada. No processo de preparação pré-operatória, os antibióticos intravenosos são administrados nas doses máximas possíveis com consideração obrigatória das características. Seus efeitos colaterais.

Após uma preparação suficiente, eles iniciam a intervenção operativa. A abertura da cavidade abdominal é realizada pela incisão mediana, o que proporciona uma oportunidade para. Revisão cuidadosa dos órgãos abdominal e pélvico, sanação e drenagem extensiva. O alcance da intervenção cirúrgica é determinado exclusivamente individualmente em cada caso. O principal requisito para ele é a remoção completa do foco da infecção. A cavidade abdominal é lavada com uma solução de furacilina 1: 5000, o líquido de enxaguamento é removido por uma bomba elétrica. No mesentério do intestino delgado, são administrados 150-200 ml de solução a 0,25% de novocaína. Se houver indicações, a descarga do intestino é realizada e a descompressão fechada com uma sonda transnasal longa do tipo Miller-Abbott deve ser preferida. O próximo estágio da operação é a drenagem da cavidade abdominal. Chlorovinyl ou tubos de silicone são instalados sob o dome direito e esquerdo do diafragma e em ambas as regiões ileais. Simultaneamente, um tubo de drenagem elástico grosso é inserido na área da cavidade reta-uterina através da abóbada aberta da vagina ou colpotomia. A incisão da parede abdominal é suturada firmemente. O saneamento da cavidade abdominal continua no pós-operatório por perfusão fracionada com soluções iso-osmolares com a adição de drogas antibacterianas. Através de todos os drenos, 1,5-2 litros de dialisado são goteados, então todos os tubos são fechados por 1 a 2 horas, após o que são abertos para saída. O procedimento é repetido 4-6 vezes por dia. A diálise é realizada por 3 dias, os drenos são removidos no 4º dia. Deve-se enfatizar que os pacientes em diálise precisam de estádios terminais ou tóxicos de peritonite.

O período pós-operatório de tratamento da peritonite é conclusivo e extremamente importante. A terapia de infusão contínua deve prosseguir os seguintes objetivos:

• eliminação da hipovolemia pela introdução de soluções coloidais e preparações proteicas;
• perda de cloreto e potássio;
• correção da acidose;
• garantindo as necessidades energéticas do corpo;
• antifermentação e anticoagulante por. Administração combinada de heparina e contrikal;
• provisão de diurese forçada;
• a luta contra a infecção através do uso de antibióticos de amplo espectro;
• prevenção e tratamento da falha funcional do sistema cardiovascular;
• prevenção e eliminação da hipovitaminose.

Um dos lugares centrais no tratamento da peritonite é a restauração das funções motoras e de evacuação do estômago e dos intestinos. Para esse fim, é utilizada a sondagem nasogástrica; bloqueio peridural prolongado; introdução intravenosa de cerulekal 2 ml 3 vezes ao dia; bloqueadores de gânglios do tipo benzohexônio de 0,5 ml solução a 2,5% 4 vezes ao dia por via intravenosa ou intramuscular; administração subcutânea de 1 ml de uma solução a 0,1% de prosirina.

Para fortalecer a eficácia da terapia em um pacote de atividades de tratamento, é racional incluir sessões do UFOAC. O efeito da ação do UFOAC aumenta se a composição das medidas terapêuticas for complementada com oxigenação hiperbárica (HBO). Todos os tipos de infecção purulenta-séptica são acompanhados por fome de oxigênio do corpo, que é corretamente corrigido pelo uso de oxigenação hiperbárica. Além disso, a HBO possui propriedades bactericidas, bacteriostáticas e anti-sépticas. HBO aumenta o tecido P ₀₂ na lesão, o que aumenta o efeito dos antibióticos. O mais demonstrativo a este respeito é o papel da HBO em relação aos patógenos anaeróbicos. O modo ideal de terapia com HBO é a pressão de 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), a duração da sessão é de 45-60 minutos, o curso de tratamento é de 6-7 sessões diárias ou todos os dias.

UFOAK pode ser combinado com a absorção extracorporal (HS). No tratamento de termos iniciais de peritonite, a GE também é eficaz quando usada isoladamente. Observa-se que, após a sessão GS, os pacientes se sentem melhor, a leucocitose diminui, diminui a manifestação de encefalopatia, a respiração normaliza, diminui o nível de bilirrubina e diminuição da creatinina, aumenta o teor de proteína.

Nos últimos anos, houve relatos do tratamento bem sucedido de estados sépticos por perfusão através do bagaço porcino doador, que é um poderoso filtro biológico que absorve e elimina uma grande quantidade de microorganismos e toxinas que circulam no sangue dos pacientes. Além disso, a xeno-perfusão do baço dá um poderoso efeito imunoestimulante.

Assim, apenas o diagnóstico precoce, um uso claro de todo o arsenal de remédios e métodos de tratamento, interação íntima de ginecologistas, cirurgiões e ressuscitadores pode garantir o sucesso no tratamento de uma patologia tão grave como a peritonite.

O tratamento da peritonite pélvica, como regra, é realizado por métodos conservadores. O paciente precisa descansar, uma dieta de poupança de pleno direito. No fundo do estômago, recomenda a aplicação periódica de uma bolha com gelo.

O papel principal no complexo das medidas médicas pertence à terapia antibacteriana, que é realizada de acordo com os mesmos princípios, que tratam formas severas de processos inflamatórios agudos nos apêndices uterinos. Os propósitos de desintoxicação servem como terapia de infusão e transfusão, que inclui soluções de proteína, fármacos de substituição de plasma reologicamente ativos, soluções salinas, glicose, hemodez. Com intoxicação grave durante o dia, são administrados 2-3 litros de líquido, no caso de uma diminuição da diurese, os diuréticos são prescritos.

Em um conjunto de agentes terapêuticos incluem dessensibilização, fármacos anti-inflamatórios e analgésicos inespecíficos, vitaminas. É aconselhável realizar sessões de irradiação ultravioleta de auto sangue.

O tratamento cirúrgico requer pelvioperitonite, que ocorre no fundo do abscesso de pirosalpinx, pyovar ou tubo-ovário. Nesses casos, a pelvioperitonite é caracterizada por um curso prolongado e severo, especialmente se é causada por associações de infecção aeróbica com anaeróbios, para sucumbir mal à terapia conservadora.

O tratamento das duas formas de pelvioperitonite é fundamentalmente diferente dependendo da causa de sua ocorrência.

1. No caso de "uplink" tratamento específico pelvioperitonita é levada a cabo de acordo com os princípios, que consistem na preparação pré-operatória destinado ao alívio da inflamação aguda quando a base é uma actividade de fármaco terapêutico tratamento e evacuação de exsudados purulentos (componente tratamento cirúrgico) (infusão antibacteriana e). O método de intervenção cirúrgica "pequena" pode ser diferente. O método mais fácil e fácil de remover uma secreção purulenta é a punção da cavidade utero-rectal através do arco vaginal posterior. No entanto, o método mais eficaz de tratamento cirúrgico, nesta fase, deve ser considerado como uma laparoscopia, o qual é indicado para todos os pacientes com pelvioperitonitom "crescente" génese, e a sua utilização é obrigatória em pacientes nulíparas para melhorar o prognóstico de procriação. O volume adequado para a laparoscopia é a evacuação do exsudato purulento com sua vedação para exame bacteriológico e bacterióscopo; sanação e drenagem transvaginal (através do orifício da colpotomia) da pequena pélvis. No pós-operatório, a drenagem de aspiração e descarga ativa é realizada por 2-3 dias, a terapia antibacteriana e de infusão é continuada, são utilizados medicamentos de resolução, seguidos de reabilitação por 6 meses.
2. Na presença de pelvioperitonite aguda em pacientes com formações purulentas dos apêndices uterinos, o tratamento conservador pode ser considerado apenas como o primeiro estágio de terapia complexa destinada a parar um processo inflamatório agudo e a criar condições ideais para a próxima operação. As peculiaridades do tratamento da peritonite pélvica são a necessidade de prescrever antibioticoterapia no período pré-operatório para prevenir a generalização do processo. O efeito da desintoxicação e preparação de pacientes para cirurgia é significativamente aumentado quando o exsudado purulento é evacuado. A drenagem neste caso deve ser considerada apenas como um elemento de preparação pré-operatória complexa, que permite realizar a operação em condições de remissão do processo inflamatório. As principais operações de drenagem são a punção e a colpotomia, o último é conveniente para ser realizado somente nos casos em que se supõe a subsequente drenagem aspiração-descarga, o que permite obter um efeito maior. Em outros casos, eles são limitados a uma única punção.

A duração da preparação pré-operatória em pacientes com formações tubo-toráxicas purulentas e peritonite pélvica depende do efeito da terapia:

• Com um curso favorável do processo e a remissão da inflamação purulenta, o tratamento conservador intensivo pode durar 5-6 dias, uma vez que o estágio de remissão do processo supurativo é considerado ótimo para a operação. Não demora com a implementação da intervenção cirúrgica nesses pacientes, e ainda mais para prescrevê-los do hospital, uma vez que o tempo de uma nova ativação da infecção é imprevisível e sua gravidade será incomparavelmente maior.
• Na ausência do efeito da terapia intensiva, o paciente deve ser operado nas primeiras 24 horas, uma vez que aumenta a probabilidade de complicações com risco de vida.
• Quando a dinâmica negativa aparece (sinais de generalização da infecção - peritonite purulenta difusa ou sepse), é necessária uma intervenção cirúrgica urgente após a preparação pré-operatória durante 1-1,5 horas.