Pelvio-peritonite

Pelvioperitonite – inflamação do peritônio da pelve pequena (peritonite pélvica) – é quase sempre um processo secundário e se desenvolve como complicação da inflamação do útero ou de seus anexos. Em alguns casos, a pelvioperitonite pode ser causada por perfuração uterina (durante aborto, curetagem diagnóstica), apendicite aguda, torção do pedículo do cisto ovariano e outras doenças e processos patológicos na pelve pequena.

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Causas pelvio-peritonite

Na prática cirúrgica e ginecológica, o termo "peritonite" é entendido como inflamação aguda do peritônio. A peritonite é uma complicação grave de diversas doenças agudas dos órgãos da cavidade abdominal, frequentemente levando à morte. A peritonite ginecológica geralmente completa processos destrutivos nos órgãos genitais internos, como:

• derretimento da parede da piossalpinge, piovar ou formação tubo-ovariana purulenta;
• diversas operações ginecológicas;
• abortos criminosos, incluindo aqueles complicados por perfuração da parede uterina;
• necrose de um tumor ovariano devido à torção de seu pedúnculo ou ruptura da cápsula tumoral.

As principais causas da peritonite pélvica são:

1. Infecção bacteriana do peritônio por infecção das partes inferiores através do útero e das trompas de Falópio para a cavidade abdominal (infecção ascendente na gonorreia aguda).
2. A transição do processo inflamatório dos apêndices (com formação inflamatória tubo-ovariana existente) para o peritônio pélvico. É para lesões purulentas dos apêndices que o curso mais grave da peritonite pélvica e suas complicações é característico, uma vez que, diferentemente do processo purulento agudo específico, já existe um processo purulento crônico. A pelvioperitonite com lesões purulentas dos apêndices é recorrente: quando a inflamação desaparece, aderências e aderências permanecem entre o peritônio da pequena pelve e a formação dos apêndices (peritonite pélvica adesiva crônica) e, com a próxima exacerbação, mais e mais seções do peritônio pélvico são envolvidas no processo.

Um lugar especial na clínica é ocupado pela peritonite pélvica aguda - a progressão do processo com inflamação específica ou uma ativação acentuada da infecção no contexto de um foco purulento crônico existente nos apêndices uterinos como resultado da quebra de reações imunológicas compensatórias.

A pelvioperitonite aguda é, na verdade, uma das formas de peritonite (peritonite local ou limitada). A pelvioperitonite aguda causa manifestações clínicas graves em formações inflamatórias purulentas dos apêndices e pode, a qualquer momento, levar a complicações graves, como a abertura do abscesso do apêndice para órgãos vizinhos, choque bacteriano e, menos frequentemente, peritonite difusa. A possibilidade de seu desenvolvimento depende da agressividade da flora, do estado do sistema imunológico e da prevalência de alterações inflamatórias no peritônio pélvico e sua profundidade.

A pelvioperitonite decorrente da gonorreia ascendente também não deve ser subestimada, pois com terapia inadequada pode ser complicada pela formação de abscessos pélvicos e desenvolvimento de peritonite.

Até o momento, não existe uma classificação única para peritonite. Dependendo da prevalência do processo inflamatório, distinguem-se as seguintes formas de peritonite:

1. Local (limitado e ilimitado).
2. Amplamente disseminado (difuso, difuso e geral).

Peritonite local limitada significa um infiltrado inflamatório ou abscesso em qualquer órgão da cavidade abdominal. Na prática ginecológica, essa formação purulenta pode ser piossalpinge, piovar ou abscesso tubo-ovariano. Na peritonite local ilimitada, o processo está localizado em uma das bolsas do peritônio. Em ginecologia, a peritonite local ilimitada inclui a pelvioperitonite, que pode ser fechada devido ao desenvolvimento de aderências entre alças intestinais, omento e órgãos pélvicos, ou aberta - com livre comunicação da região pélvica com as partes sobrejacentes da cavidade abdominal.

No caso de peritonite difusa disseminada, o processo abrange de 2 a 5 áreas anatômicas da cavidade abdominal; na peritonite difusa, mais de 5, mas menos de 9; em geral, há uma lesão total da membrana serosa dos órgãos e paredes da cavidade abdominal. Muitos cirurgiões e ginecologistas modernos combinam as duas últimas opções em uma só: peritonite difusa disseminada.

Dependendo da natureza do exsudato, distinguem-se a peritonite pélvica seroso-fibrinosa da purulenta. No primeiro caso, o rápido desenvolvimento do processo adesivo e a delimitação da inflamação são característicos. Na peritonite pélvica purulenta, o pus acumula-se no espaço retrouterino. A quantidade de pus encapsulado pode ser significativa e é denominada "abscesso retrouterino".

Deve-se notar que, na maioria dos casos da doença, uma determinação detalhada da extensão da disseminação do processo inflamatório só é possível durante a laparotomia e tem importância prognóstica, além de determinar um volume adequado de cirurgia e drenagem da cavidade abdominal. No entanto, em todos os casos, é necessário diferenciar peritonite local de peritonite disseminada, visto que pode haver uma diferença fundamental nas táticas terapêuticas para essas condições.

A pelvioperitonite pode ser consequência da disseminação da infecção para o peritônio da pequena pelve na salpingite serosa e purulenta, e quase sempre acompanha o desenvolvimento de piossalpinge, abscesso piovariano ou abscesso tubo-ovariano. Pode ocorrer nas seguintes formas: serosa, fibrinosa e purulenta, e a forma fibrinosa-purulenta pode evoluir para purulenta.

A reação inflamatória na fase aguda da pelvioperitonite é caracterizada por distúrbios da microcirculação, aumento da permeabilidade vascular, exsudato seroso e liberação de albumina, fibrinogênio e elementos figurados do leito vascular (leucodiapedese). Histamina, cininas, serotonina e ácidos orgânicos acumulam-se na lesão, e a concentração de íons hidrogênio e hidroxila aumenta. A diminuição do efeito danoso do agente infeccioso é caracterizada pela diminuição dos distúrbios da microcirculação, redução da exsudação e formação de aderências que limitam o processo patológico à pequena pelve. Com a ação danosa contínua da flora microbiana, as alterações distróficas no mesotélio se intensificam, a exsudação e a leucodiapedese aumentam: a pelvioperitonite serosa torna-se purulenta. Quando ocorre pelvioperitonite purulenta, o processo é limitado mais lentamente ou não ocorre: desenvolve-se peritonite difusa.

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Sintomas pelvio-peritonite

Os sintomas da fase aguda da pelvioperitonite são semelhantes aos da fase inicial da peritonite difusa. No entanto, na pelvioperitonite, esses sinais são menos pronunciados e os fenômenos locais geralmente prevalecem sobre os gerais. Uma paciente com processo inflamatório localizado na região dos apêndices uterinos apresenta uma piora repentina do estado geral. A dor na região inferior do abdome aumenta. A temperatura corporal sobe bruscamente para 38-39 °C. Náuseas aparecem, às vezes vômitos simples ou duplos. Um exame objetivo revela pulso rápido, ligeiramente acima da temperatura. A língua permanece úmida, podendo estar revestida por uma saburra branca. O abdome está levemente inchado nas partes inferiores, com alguma tensão muscular da parede abdominal; sintomas positivos de irritação peritoneal também são detectados. O peristaltismo intestinal torna-se mais lento, mas a parede abdominal sempre participa da respiração. O exame vaginal em pacientes com peritonite pélvica é difícil devido à dor intensa e à tensão na região inferior do abdome. Dor intensa que ocorre ao menor deslocamento do colo do útero indica, sem dúvida, o envolvimento do peritônio no processo inflamatório. Em algumas pacientes, pode ser detectado achatamento ou até mesmo projeção das cúpulas vaginais, indicando a presença de exsudato na pequena pelve.

Um exame de sangue clínico para pelvioperitonite deve ser realizado várias vezes ao dia e, no início da doença, a cada hora. Ao contrário da peritonite, a pelvioperitonite é caracterizada por leucocitose moderada, um leve desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, uma leve diminuição do número de linfócitos e um aumento da VHS.

Em casos pouco claros, é aconselhável recorrer à laparoscopia diagnóstica e, se o diagnóstico for confirmado, à introdução de um microirrigador para administração de antibióticos. A laparoscopia dinâmica é recomendada para diagnóstico e monitoramento da eficácia do tratamento.

A peritonite generalizada, incluindo a peritonite ginecológica, é uma patologia extremamente grave caracterizada por intoxicação endógena de início precoce. Sem entrar em detalhes sobre os complexos e ainda não totalmente compreendidos mecanismos patogênicos do desenvolvimento da intoxicação na peritonite, deve-se observar que, como resultado da exposição a substâncias biologicamente ativas, os pacientes desenvolvem distúrbios vasculares generalizados pronunciados, principalmente ao nível da microcirculação do leito vascular. A insuficiência do suprimento sanguíneo para órgãos e tecidos leva ao desenvolvimento de hipóxia tecidual generalizada, à interrupção dos processos metabólicos e à rápida ocorrência de alterações destrutivas nos rins, pâncreas, fígado e intestino delgado. A interrupção da função da barreira intestinal leva a uma intensificação ainda maior da intoxicação.

Estágios

Em 1971, K. S. Simonyan propôs uma classificação da peritonite que refletia a dinâmica do processo patológico. Essa classificação não perdeu sua importância até hoje. O autor identificou três fases da peritonite: fase 1 - reativa, fase 2 - tóxica e fase 3 - terminal.

Na fase reativa, os mecanismos compensatórios são preservados. Não há distúrbios no metabolismo celular. Não há sinais de hipóxia. O estado geral ainda é relativamente satisfatório. Os pacientes apresentam-se um tanto eufóricos e agitados. Observa-se paresia intestinal moderada, com peristaltismo lento. A taquicardia está um pouco à frente da reação da temperatura corporal. No sangue, há leucocitose moderada com leve desvio da fórmula para a esquerda.

A fase tóxica da peritonite está associada ao aumento da intoxicação. O estado geral da paciente se deteriora: ela fica letárgica, a cor da pele muda, surgem vômitos e soluços. Os processos metabólicos são interrompidos, o equilíbrio eletrolítico se altera, e ocorre hipo e disproteinemia. O peristaltismo intestinal está ausente, o abdômen está distendido. A leucocitose aumenta com o desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, e surge a granularidade tóxica dos neutrófilos.

Na fase terminal, todas as alterações são mais profundas. Predominam os sintomas de lesão do sistema nervoso central. O quadro dos pacientes é extremamente grave, com inibição e adinamia graves. O pulso é arrítmico, há dispneia intensa e a pressão arterial é baixa. A função motora do intestino fica completamente comprometida.

A dinâmica dos processos patológicos na peritonite é extremamente rápida: podem passar de 48 a 72 horas da fase reativa para a fase terminal.

Os sintomas de peritonite em pacientes ginecológicas apresentam certas diferenças em relação a complicações semelhantes em pacientes com patologia cirúrgica. Em primeiro lugar, é necessário considerar a possível ausência de manifestações vívidas de peritonite, tanto gerais quanto locais. As manifestações locais de peritonite incluem os seguintes sintomas: dor abdominal, tensão protetora dos músculos da parede abdominal e outros sintomas de irritação peritoneal, paresia intestinal. Nas formas ginecológicas de peritonite, o sinal mais característico é a paresia intestinal persistente, apesar do uso de bloqueio epidural ou bloqueio ganglionar periférico.

Os sintomas gerais mais característicos da peritonite são: febre alta, respiração rápida e superficial, vômitos, comportamento inquieto ou euforia, taquicardia, suor frio, bem como alterações em alguns parâmetros laboratoriais, que incluem leucocitose pronunciada no sangue periférico com uma mudança acentuada na fórmula leucocitária para a esquerda e granularidade tóxica de neutrófilos, um aumento no índice de intoxicação leucocitária de mais de 4, um aumento no nível de fosfatase alcalina e uma diminuição acentuada no número de plaquetas.

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Complicações e consequências

Na maioria das vezes, em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas no contexto de peritonite pélvica aguda, ocorre perfuração em órgãos adjacentes com a formação de fístulas genitais ou a formação de abscessos interintestinais ou subdiafragmáticos (33,7%).

A peritonite purulenta difusa é atualmente rara - com perfuração significativa do apêndice purulento e influxo maciço do agente infeccioso e é observada, de acordo com nossos dados, em 1,9% dos pacientes.

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Diagnósticos pelvio-peritonite

Os exames de sangue mostram alterações características de um processo inflamatório grave - leucocitose, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, alto índice de intoxicação leucocitária e aumento da VHS.

O exame vaginal nos primeiros dias da doença é pouco útil devido à dor e à tensão da parede abdominal anterior. Posteriormente, detecta-se um infiltrado na pequena pelve, diretamente atrás do útero, projetando-se o fórnice vaginal posterior. A flutuação indica a formação de um abscesso retrouterino. O útero não está aumentado, imóvel, e seu deslocamento é extremamente doloroso. Os apêndices uterinos não podem ser determinados. As mesmas alterações são detectadas durante o exame retal. Durante a ultrassonografia, pode-se detectar líquido no espaço de Douglas.

Os critérios ecográficos para peritonite pélvica são:

• presença de líquido livre na cavidade pélvica, principalmente na bolsa de Douglas (conteúdo econegativo, refletindo acúmulo de exsudato purulento, que não possui cápsula e muda de forma quando a posição do corpo muda);
• enfraquecimento das ondas peristálticas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de pelvioperitonite deve ser realizado com peritonite difusa. Na peritonite difusa, o estado geral dos pacientes piora mais, os sintomas de irritação peritoneal são observados em todo o abdômen e não há alterações na região pélvica (de acordo com o exame vaginal).

A pelvioperitonite é caracterizada por um curso prolongado em ondas, com remissões de curto prazo. Na maioria dos casos, com tratamento oportuno e correto, a pelvioperitonite resulta em recuperação.

A doença deixa extensas rotações cicatriciais-adesivas entre os órgãos e as paredes da pequena pelve. Em casos complicados de peritonite pélvica, pode ocorrer peritonite difusa ou infiltração de pus em órgãos ocos (intestinos, bexiga).

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Tratamento pelvio-peritonite

Uma vez feito o diagnóstico, inicia-se o tratamento da peritonite, que é necessariamente realizado em 3 etapas: preparação pré-operatória, intervenção cirúrgica e cuidados intensivos no pós-operatório.

O preparo pré-operatório leva de 1 hora e meia a 2 horas. Durante esse tempo, o estômago é descomprimido por sonda nasogástrica; a veia subclávia é cateterizada e a terapia de infusão é realizada com o objetivo de eliminar a hipovolemia e a acidose metabólica, corrigir o equilíbrio hídrico, eletrolítico e proteico e desintoxicar o organismo; agentes cardíacos são administrados; oxigenação adequada é garantida. Durante o preparo pré-operatório, é indicada a administração intravenosa de antibióticos nas dosagens máximas possíveis, com consideração obrigatória das características de seus efeitos colaterais.

Após preparação adequada, inicia-se a intervenção cirúrgica. A cavidade abdominal é aberta com uma incisão mediana, que permite uma revisão cuidadosa da cavidade abdominal e dos órgãos pélvicos, higienização e ampla drenagem. O escopo da intervenção cirúrgica é determinado estritamente individualmente em cada caso específico. O principal requisito para isso é a remoção completa da fonte de infecção. A cavidade abdominal é lavada com uma solução de furacilina 1:5000, o fluido de lavagem é removido com uma bomba de sucção elétrica. 150-200 ml de solução de novocaína a 0,25% são injetados no mesentério do intestino delgado. Se indicado, os intestinos são descarregados e deve-se dar preferência à descompressão fechada usando um longo tubo transnasal de Miller-Abbott. O próximo passo da operação é a drenagem da cavidade abdominal. Tubos de cloreto de vinila ou silicone são instalados sob as cúpulas direita e esquerda do diafragma e em ambas as regiões ilíacas. Ao mesmo tempo, um dreno elástico espesso é inserido na área da bolsa retouterina através da cúpula vaginal aberta ou da abertura do colpótomo. A incisão na parede abdominal é suturada firmemente. A higienização da cavidade abdominal continua no período pós-operatório por perfusão fracionada com soluções iso-osmolares com adição de antibacterianos. 1,5 a 2 litros de dialisato são injetados por gotejamento em todos os drenos, e todos os tubos são bloqueados por 1 a 2 horas, após o que são abertos para drenagem. O procedimento é repetido de 4 a 6 vezes ao dia. A diálise é realizada por 3 dias e os drenos são removidos no 4º dia. Deve-se enfatizar que pacientes em estágio terminal ou tóxico de peritonite necessitam de diálise.

O período pós-operatório do tratamento da peritonite é o último e extremamente importante. A terapia de infusão contínua deve ter como objetivos:

• eliminação da hipovolemia pela administração de soluções coloidais e preparações proteicas;
• reposição da perda de cloretos e potássio;
• correção da acidose;
• garantir as necessidades energéticas do corpo;
• terapia antienzimática e anticoagulante pela administração combinada de heparina e contrical;
• garantindo diurese forçada;
• combater infecções usando antibióticos de amplo espectro;
• prevenção e tratamento da insuficiência funcional do sistema cardiovascular;
• prevenção e eliminação da hipovitaminose.

Um dos pontos centrais no tratamento da peritonite é a restauração da função motora e de evacuação do estômago e intestinos. Para tanto, utiliza-se intubação nasogástrica; bloqueio epidural prolongado; administração intravenosa de cerucal 2 ml 3 vezes ao dia; bloqueadores ganglionares como benzohexônio 0,5 ml de uma solução a 2,5% 4 vezes ao dia por via intravenosa ou intramuscular; administração subcutânea de 1 ml de uma solução de proserina 0,1%.

Para aumentar a eficácia da terapia, é racional incluir sessões de UFOAC no complexo de medidas terapêuticas. O efeito da UFOAC aumenta se a composição das medidas terapêuticas for complementada com oxigenação hiperbárica (OHB). Todos os tipos de infecções sépticas purulentas são acompanhados por privação de oxigênio do corpo, que é corrigida com bastante sucesso pelo uso de oxigenação hiperbárica. Além disso, a OHB possui propriedades bactericidas, bacteriostáticas e antissépticas. A OHB aumenta o P02 tecidual _na lesão, o que ajuda a potencializar o efeito dos antibióticos. O papel da OHB em relação a patógenos anaeróbicos é mais demonstrativo nesse sentido. O regime terapêutico ideal de OHB é uma pressão de 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), a duração da sessão é de 45-60 minutos e o curso do tratamento é de 6-7 sessões diárias ou em dias alternados.

O UFOAC pode ser combinado com hemossorção extracorpórea (HS). No tratamento da peritonite inicial, a HS é eficaz mesmo quando usada isoladamente. Observou-se que, após uma sessão de HS, o bem-estar do paciente melhora, a leucocitose diminui, as manifestações de encefalopatia diminuem, a respiração se normaliza, os níveis de bilirrubina e creatinina no sangue diminuem e o conteúdo proteico aumenta.

Nos últimos anos, houve relatos de tratamento bem-sucedido de condições sépticas por meio de perfusão com baço de porco doador, um poderoso filtro biológico que absorve e elimina um grande número de microrganismos e toxinas que circulam no sangue dos pacientes. Além disso, a xenoperfusão do baço tem um poderoso efeito imunoestimulante.

Assim, somente o diagnóstico precoce, o uso preciso de todo o arsenal de meios e métodos de tratamento, a estreita colaboração entre ginecologistas, cirurgiões e reanimadores podem garantir o sucesso no tratamento de uma patologia tão grave como a peritonite.

O tratamento da pelvioperitonite geralmente é realizado por métodos conservadores. O paciente precisa de repouso e dieta completa e moderada. Recomenda-se a aplicação periódica de compressas de gelo na parte inferior do abdômen.

O papel principal no complexo de medidas terapêuticas pertence à terapia antibacteriana, que é realizada de acordo com os mesmos princípios que as formas graves de processos inflamatórios agudos nos apêndices uterinos são tratadas. O objetivo da desintoxicação é a terapia de infusão-transfusão, incluindo soluções proteicas, fármacos substitutos do plasma reologicamente ativos, soluções salinas, glicose e hemodez. Em caso de intoxicação grave, são administrados 2 a 3 litros de líquidos durante o dia; em caso de diminuição da diurese, são prescritos diuréticos.

O complexo de agentes terapêuticos inclui dessensibilizantes, anti-inflamatórios e analgésicos não específicos, além de vitaminas. Recomenda-se a realização de sessões de irradiação ultravioleta de sangue autólogo.

O tratamento cirúrgico é necessário para a pelvioperitonite que ocorre em decorrência de piossalpinge, piovariano ou abscesso tubo-ovariano. Nesses casos, a pelvioperitonite é caracterizada por um curso prolongado e grave, especialmente se for causada por associações de infecção aeróbia com anaeróbios, e é pouco responsiva à terapia conservadora.

O tratamento das duas formas de peritonite pélvica difere radicalmente dependendo da causa de sua ocorrência.

1. No caso de peritonite pélvica ascendente específica, o tratamento é realizado de acordo com os princípios que consistem na preparação pré-operatória visando interromper a inflamação aguda, sendo a medida terapêutica básica a terapia medicamentosa (antibacteriana e infusional) e a evacuação do exsudato purulento (componente cirúrgico do tratamento). O método de intervenção cirúrgica "menor" pode ser diferente. O método mais fácil e simples de remoção da secreção purulenta é a punção da bolsa uterorretal através do fórnice vaginal posterior. No entanto, o método mais eficaz de tratamento cirúrgico no estágio atual deve ser considerado a laparoscopia, indicada para todas as pacientes com peritonite pélvica de origem ascendente, sendo seu uso obrigatório em pacientes nulíparas para melhorar o prognóstico de fertilidade. Um volume adequado para laparoscopia é a evacuação do exsudato purulento com sua coleta para exame bacteriológico e bacterioscópico; higienização e drenagem transvaginal (através da abertura do colpótomo) da pequena pelve. No período pós-operatório, é realizada drenagem aspirativa-lavagem ativa por 2 a 3 dias, continua-se a terapia antibacteriana e de infusão, utilizam-se medicamentos de reabsorção com reabilitação subsequente por 6 meses.
2. Na presença de peritonite pélvica aguda em pacientes com formações purulentas dos apêndices uterinos, o tratamento conservador pode ser considerado apenas como o primeiro estágio de uma terapia complexa que visa interromper o processo inflamatório agudo e criar condições ideais para a próxima operação. As peculiaridades do tratamento da peritonite pélvica incluem a necessidade de prescrever terapia antibacteriana no período pré-operatório para evitar a generalização do processo. O efeito da desintoxicação e da preparação das pacientes para a cirurgia é significativamente potencializado pela evacuação do exsudato purulento. A drenagem, neste caso, deve ser considerada apenas como um elemento da preparação pré-operatória complexa, permitindo que a operação seja realizada em condições de remissão do processo inflamatório. As principais operações de drenagem são a punção e a colpotomia, sendo esta última aconselhável apenas nos casos em que se supõe uma drenagem por aspiração-lavagem subsequente, o que permite um efeito maior. Em outros casos, uma única punção é suficiente.

A duração da preparação pré-operatória em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas e peritonite pélvica depende do efeito da terapia:

• Em caso de evolução favorável do processo e remissão da inflamação purulenta, o tratamento conservador intensivo pode durar de 5 a 6 dias, visto que o estágio de remissão do processo purulento é considerado ideal para a cirurgia. Não vale a pena adiar a intervenção cirúrgica nesses pacientes, e principalmente a alta hospitalar, visto que o tempo de reativação da infecção é imprevisível e sua gravidade será incomparavelmente maior.
• Se a terapia intensiva não for eficaz, o paciente deverá ser submetido a uma cirurgia nas primeiras 24 horas, pois a probabilidade de complicações fatais aumenta.
• Se surgir dinâmica negativa (sinais de infecção generalizada - peritonite purulenta difusa ou sepse), é necessária intervenção cirúrgica de emergência após preparação pré-operatória de 1 a 1,5 horas.