Vipoma (síndroma de Werner-Morrison).

VIPoma é um tumor de células não beta das células das ilhotas pancreáticas que secreta peptídeo intestinal vasoativo (VIP), causando uma síndrome de diarreia aquosa, hipocalemia e acloridria (síndrome WDHA). O diagnóstico é feito pelos níveis séricos de VIP e a localização do tumor é feita por TC e ultrassonografia endoscópica. O tratamento do VIPoma envolve ressecção cirúrgica.

O que causa o Vipoma?

Desses tumores, 50-75% são malignos e alguns podem ser bastante grandes (7 cm). Em cerca de 6%, o VIPoma se desenvolve como parte de uma neoplasia endócrina múltipla.

Vipoma é um tumor do sistema APUD que produz quantidades excessivas de polipeptídeo intestinal vasoativo. Em 90% dos casos, o tumor está localizado no pâncreas e em 10% é extrapancreático (no tronco simpático). Em aproximadamente metade dos casos, o tumor é maligno.

Em 1958, Werner e Morrison descreveram a síndrome da diarreia aquosa em um paciente com tumor de células não beta do pâncreas. Anteriormente, essa doença era uma variante da síndrome de Zollinger-Ellison, sua forma atípica sem úlcera e com hipocalemia. Estudos posteriores mostraram que a causa das manifestações clínicas nesses casos é a secreção de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) em vez de gastrina, como em pacientes com síndrome ulcerogênica, daí o nome do tumor - VIPoma. Às vezes, essa doença é chamada de cólera pancreática ou pelas letras iniciais das palavras em inglês: diarreia aquosa, hipocalemia, acloridria - síndrome WDHA.

Mais de 70% dos VIPomas são malignos, % dos quais já apresentam metástases hepáticas no momento do diagnóstico. Em 20% dos pacientes, o complexo de sintomas pode ser resultado de hiperplasia do aparelho das ilhotas.

A secreção excessiva de VIP estimula a excreção pronunciada de fluidos e eletrólitos pelo intestino delgado e pâncreas, que não têm tempo de ser absorvidos no intestino grosso. Clinicamente, isso se manifesta por diarreia profusa – pelo menos 700 ml/dia, frequentemente excedendo 3-5 litros, o que leva à desidratação. A perda de potássio, bicarbonatos e magnésio contribui para o desenvolvimento de acidose, fraqueza grave e convulsões tetânicas. A azotemia ocorre devido à desidratação e à nefropatia hipocalêmica. Hipo e acloridria são detectadas em cerca de metade dos pacientes. Entre outras manifestações da síndrome, destacam-se a hiperglicemia e a hipercalcemia, não associadas a níveis elevados de hormônio da paratireoide.

O VIPoma ocorre com períodos de remissão e exacerbação. Níveis de VIP no sangue superiores a 80 pmol/l devem sempre levantar preocupações sobre a natureza tumoral da doença.

Os VIPomas geralmente são grandes e, portanto, facilmente detectados por angiografia ou tomografia computadorizada.

Sintomas de VIPoma

Os principais sintomas do vipoma incluem diarreia aquosa profusa e prolongada (volume de fezes em jejum superior a 750-1000 ml/dia e com ingestão alimentar superior a 3000 ml/dia) e sinais de hipocalemia, acidose e desidratação. Em metade dos casos, a diarreia é constante; no restante, a gravidade da diarreia varia ao longo do tempo. Em 33%, a diarreia durou menos de 1 ano antes do diagnóstico, mas em 25% dos casos persistiu por mais de 5 anos antes do diagnóstico. Letargia, fraqueza muscular, náuseas, vômitos e cólicas abdominais são comuns. Rubor facial semelhante à síndrome carcinoide ocorre em 20% dos pacientes durante as crises de diarreia.

Os principais sintomas característicos do vipoma são:

• Diarreia aquosa intensa; a quantidade de água perdida por dia pode ser de cerca de 4 a 10 litros. Ao mesmo tempo, sódio e potássio são perdidos junto com a água. Desenvolvem-se desidratação grave, perda de peso e hipocalemia. A diarreia é causada pela alta secreção de sódio e água no lúmen intestinal sob a influência de polipeptídeo intestinal vasoativo;
• dor abdominal de natureza indefinida e difusa;
• inibição da secreção gástrica;
• ondas de calor e rubor facial paroxístico (devido ao efeito vasodilatador pronunciado do polipeptídeo intestinal vasoativo); o sintoma é inconstante e é observado em 25-30% dos pacientes;
• tendência à diminuição da pressão arterial; é possível hipotensão arterial grave;
• aumento da vesícula biliar e formação de cálculos nela (devido ao desenvolvimento de atonia grave da vesícula biliar sob a influência do polipeptídeo intestinal vasoativo);
• síndrome convulsiva (devido à perda de grande quantidade de magnésio durante a diarreia);
• tolerância à glicose prejudicada (um sintoma intermitente causado pelo aumento da degradação do glicogênio e aumento da secreção de glucagon sob a influência do polipeptídeo intestinal vasoativo).

Diagnóstico de VIPoma

Diarreia secretora é necessária para o diagnóstico (a osmolaridade das fezes é quase igual à osmolaridade plasmática, e o dobro da soma das concentrações de Na e K nas fezes determina a osmolaridade fecal). Outras causas de diarreia secretora, particularmente o abuso de laxantes, devem ser excluídas. Os níveis séricos de VIP devem ser medidos nesses pacientes (melhor durante a diarreia). Níveis de VIP acentuadamente elevados sugerem o diagnóstico, mas elevações moderadas podem ser observadas na síndrome do intestino curto e em doenças inflamatórias. Pacientes com níveis elevados de VIP requerem exames complementares (ultrassonografia endoscópica, cintilografia com octreotida e arteriografia) para diagnosticar a localização do tumor e metástases.

Eletrólitos e hemograma completo devem ser obtidos. Hiperglicemia e diminuição da tolerância à glicose ocorrem em menos de 50% dos pacientes. Hipercalcemia se desenvolve em metade dos pacientes.

Critérios diagnósticos para vipoma

• a diarreia dura pelo menos 3 semanas;
• volume diário de fezes de pelo menos 700 ml ou 700 g;
• o jejum por 3 dias não reduz o volume diário de fezes para menos de 0,5 l (durante o jejum, a perda de água e eletrólitos deve ser reposta pela administração intravenosa de uma solução isotônica de sal de cozinha e eletrólitos);
• hipo ou acloridria do suco gástrico;
• altos níveis sanguíneos de polipeptídeo intestinal vasoativo;
• detecção de um tumor pancreático usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética (menos frequentemente, ultrassonografia).

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Programa de triagem para vipoma

1. Análise geral de sangue e urina.
2. Análise de fezes: coprocitograma, medição do volume de fezes por dia.
3. BAC: teor de sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio, glicose, proteínas totais e frações proteicas, aminotransferases.
4. Estudo da secreção gástrica.
5. Teste de jejum por 3 dias.
6. FEGDS.
7. Ultrassonografia de órgãos abdominais.
8. Determinação do conteúdo de polipeptídeo intestinal vasoativo no sangue.
9. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do pâncreas.

Tratamento do vipoma

A reposição de fluidos e eletrólitos é necessária inicialmente. A perda de bicarbonato nas fezes deve ser reposta para prevenir acidose. Como ocorrem perdas fecais significativas de água e eletrólitos, a reidratação por infusões intravenosas contínuas pode ser difícil.

A octreotida geralmente controla a diarreia, mas doses maiores podem ser necessárias. Os entrevistados relatam efeitos positivos com a octreotida de liberação prolongada, 20-30 mg por via intramuscular uma vez por mês. Pacientes em uso de octreotida também devem tomar enzimas pancreáticas, pois a octreotida suprime a secreção de enzimas pancreáticas.

A ressecção do tumor é eficaz em 50% dos pacientes com doença localizada. Na doença metastática, a ressecção de todo o tumor visível pode proporcionar alívio temporário dos sintomas. Uma combinação de estreptozocina e doxorrubicina pode reduzir a diarreia e o volume do tumor se houver melhora objetiva (50-60%). A quimioterapia é ineficaz.

O tratamento medicamentoso e pré-operatório do VIPoma consiste em transfusão maciça de fluidos e eletrólitos, sendo, por vezes, utilizados glicocorticoides. A quimioterapia para VIPoma metastático maligno é realizada com estreptozotocina. Esta última causa, em certa medida, remissão do processo em 50% dos pacientes.

O tratamento cirúrgico do vipoma só é eficaz com a remoção radical de todo o tecido tumoral funcionante, o que nem sempre é possível. Na ausência de um tumor com manifestações clínicas e laboratoriais evidentes da doença, recomenda-se a ressecção distal do pâncreas.