Úlcera péptica em crianças

Úlcera péptica do estômago e/ou duodeno em crianças é uma doença crônica e cíclica caracterizada por ulceração no estômago, duodeno e, menos frequentemente, nas regiões pós-bulbares.

Epidemiologia

A úlcera péptica é uma das doenças mais comuns na população adulta. De acordo com estudos estatísticos nacionais e internacionais, um em cada dez residentes europeus sofre de úlcera gástrica e úlcera duodenal. Atualmente, mais de 3,5 milhões de pacientes com essa patologia estão registrados em gastroenterologistas.

A prevalência de úlcera péptica em crianças varia em diferentes países do mundo, não havendo estatísticas exatas. Assim, de acordo com o Hospital Infantil da Colúmbia Britânica (Canadá), anualmente, de 4 milhões de pacientes, 4 a 6 crianças são diagnosticadas com novos casos de úlcera péptica. De acordo com o Instituto de Pesquisa de Gastroenterologia Pediátrica de Nizhny Novgorod, na Rússia, a prevalência de úlcera péptica é de 1,6 ± 0,1 por 1.000 crianças. Os dados mais recentes indicam que o processo ulcerativo em crianças está localizado no bulbo duodenal em 99%, no estômago em 0,5-0,75% e em 0,25% dos casos, a localização combinada é diagnosticada. O processo ulcerativo no estômago em crianças é frequentemente de natureza aguda e tem várias etiologias (estresse, trauma, infecção, lesões induzidas por medicamentos, etc.). Os dados são confirmados pelos resultados da observação clínica e endoscópica planejada regular de longo prazo (mais de 3 anos), que permitiu excluir um processo ulcerativo crônico no estômago.

Estudos epidemiológicos baseados em um estudo completo de dados anamnésicos, clínicos, endoscópicos e paralelos funcionais nos permitem estabelecer a frequência de úlcera duodenal dependendo da idade e sexo da criança. Casos de detecção de úlcera duodenal foram registrados em crianças do primeiro ano de vida; na idade pré-escolar, a incidência é de 0,4 por 1000, e em crianças em idade escolar - 2,7 por 1000 da população infantil. Neste caso, a doença ulcerosa péptica em meninas é mais frequentemente detectada na idade de 10-12 anos, e em meninos - em 12-15 anos. As diferenças de gênero não são observadas até 4-8 anos, mas com a idade, uma tendência é formada para a predominância do número de meninos que sofrem de úlcera duodenal sobre meninas em uma proporção de 3:1, chegando a 5:1 aos 18 anos.

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Causas úlcera péptica numa criança

A úlcera péptica (UP) tem várias causas; no entanto, a UP associada ao Helicobacter pylori e a UP associada aos AINEs são responsáveis pela maior parte da etiologia da doença. [ 6 ]

Razões comuns

• Infecção por H. pylori
• AINEs
• Medicação

Causas raras

• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Neoplasias malignas (câncer de estômago/pulmão, linfomas)
• Estresse (doença aguda, queimaduras, traumatismo craniano)
• Infecção viral
• Insuficiência vascular
• Radioterapia
• Doença de Crohn
• Quimioterapia

Úlcera péptica associada à Helicobacter Pylori

H. pylori é um bacilo gram-negativo encontrado nas células epiteliais do estômago. Essa bactéria é responsável por 90% das úlceras duodenais e 70% a 90% das úlceras gástricas. A infecção por H. pylori é mais comum em indivíduos de menor nível socioeconômico e geralmente é adquirida na infância. O organismo possui uma ampla gama de fatores de virulência que lhe permitem aderir à mucosa gástrica e causar inflamação. Isso resulta em hipocloridria ou acloridria, que leva a úlceras gástricas.

Úlcera péptica associada a AINEs

O uso de anti-inflamatórios não esteroidais é a segunda causa mais comum de DUP depois da infecção por H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] A secreção de prostaglandina normalmente protege a mucosa gástrica. Os AINEs bloqueiam a síntese de prostaglandina ao inibir a enzima COX-1, resultando na diminuição da produção de muco gástrico e bicarbonato, bem como na diminuição do fluxo sanguíneo através da mucosa.

Causas medicinais da úlcera gástrica

Além dos AINEs, corticosteroides, bifosfonatos, cloreto de potássio e fluorouracil têm sido implicados na etiologia da úlcera péptica.

Fumar também desempenha um papel nas úlceras duodenais, mas a correlação não é linear. O álcool pode irritar o revestimento do estômago e causar aumento da acidez.

Um ambiente hipersecretor ocorre nas seguintes condições:

• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Mastocitose sistêmica
• Fibrose cística
• Hiperparatireoidismo
• Hiperplasia de células G antrais

Leia mais neste artigo: Causas e patogênese da úlcera gástrica

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Sintomas úlcera péptica numa criança

Os sinais de úlcera péptica em crianças podem variar dependendo da localização da doença e da idade. Úlceras gástricas e duodenais podem ser diferenciadas pelo tempo de início dos sintomas em relação à ingestão alimentar. Dor noturna é comum em úlceras duodenais. Crianças com obstrução da saída gástrica geralmente relatam distensão ou plenitude abdominal.

Leia mais neste artigo: Sintomas de úlcera gástrica

Formulários

Na literatura de língua inglesa, os termos "úlcera péptica" e "úlcera" são usados como sinônimos, aplicando-se tanto a erosões quanto a úlceras do estômago e do duodeno. Erosão é um defeito na membrana mucosa que não penetra na placa muscular, enquanto úlcera é uma lesão mais profunda que se estende até a submucosa.

A doença ulcerativa é dividida em primária e secundária. Existem úlceras pépticas primárias associadas à H. pylori e úlceras pépticas Helicobacter-negativas (idiopáticas), que são crônicas e tendem a recorrer.

As causas das úlceras pépticas secundárias são variadas: estresse fisiológico, queimaduras, hipoglicemia, traumatismo cranioencefálico, uso de medicamentos, infecções, doenças autoimunes, condições hipersecretoras e imunomediadas, insuficiência vascular, cirrose hepática, etc. As úlceras pépticas secundárias, dependendo das causas etiológicas, podem ter curso agudo e crônico.

A escola médica nacional distingue claramente entre úlcera péptica e ulcerações sintomáticas da membrana mucosa da zona gastroduodenal, que ocorrem em várias doenças e condições.

Na prática pediátrica, a classificação mais amplamente utilizada para úlcera péptica é a de AV Mazurin.

O processo patológico pode ser localizado no estômago e duodeno (seções bulbar e pós-bulbar), sendo também possível uma combinação de lesões. Distinguem-se as seguintes fases da doença: exacerbação, remissão clínica incompleta e remissão clínica. Distinguem-se as formas não complicadas e complicadas da úlcera péptica, sendo esta última composta por sangramento, penetração, perfuração, estenose pilórica e periviscerite. O estado funcional da zona gastroduodenal está sujeito a avaliação (acidez do conteúdo gástrico, motilidade pode estar aumentada, diminuída ou normal). Clinicamente e endoscopicamente, a úlcera péptica é classificada da seguinte forma:

• Estágio I - úlcera recente;
• Estágio II - início da epitelização do defeito ulcerativo:
• Estágio III - cicatrização do defeito ulcerativo na gastroduodenite grave;
• Estágio IV - remissão clínica e endoscópica.

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Complicações e consequências

A úlcera péptica, se não diagnosticada e tratada a tempo, pode levar a complicações graves. As seguintes complicações podem ocorrer com a úlcera péptica:

• Sangramento gastrointestinal superior.
• Obstrução da saída gástrica.
• Perfuração.
• Penetração.
• Câncer de estômago.

Diagnósticos úlcera péptica numa criança

O diagnóstico de úlcera gástrica em uma criança requer anamnese, exame físico e exames médicos invasivos/não invasivos. Uma anamnese completa deve ser realizada e quaisquer complicações devem ser anotadas. Crianças que relatam dor epigástrica, saciedade precoce e saciedade após as refeições levantam suspeita de úlcera gástrica. A dor da úlcera gástrica piora 2 a 3 horas após as refeições e pode levar à perda de peso, enquanto a dor da úlcera duodenal melhora após as refeições, o que pode levar ao ganho de peso. Qualquer criança com anemia, melena, hematêmese ou perda de peso deve ser avaliada posteriormente para complicações de úlcera gástrica, principalmente sangramento, perfuração ou câncer. O exame físico pode revelar sensibilidade epigástrica e sinais de anemia.

Leia mais neste artigo: Diagnóstico de úlcera gástrica

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Diagnóstico diferencial

Durante o exame clínico inicial de uma criança doente, não há critérios claros para úlcera péptica e, portanto, é necessário realizar diagnósticos diferenciais de dor abdominal e síndromes dispépticas com o quadro clínico de outras doenças do trato gastrointestinal, pulmões e coração:

• esofagite, inclusive erosiva;
• exacerbação de gastroduodenite crônica;
• úlcera gástrica e úlcera duodenal;
• gastroduodenite erosiva, duodenite:
• colecistite aguda e exacerbação de colecistite crônica;
• pancreatite aguda e exacerbação de pancreatite crônica;
• doenças cardíacas (reumatismo, cardialgia, cardiomiopatia);
• pneumonia, pleurisia.

O diagnóstico diferencial da úlcera péptica também é realizado com úlceras sintomáticas (agudas).

As ulcerações agudas da mucosa do trato digestivo não apresentam manifestações clínicas típicas, são muito dinâmicas e, por um lado, cicatrizam rapidamente e, por outro, frequentemente levam a complicações graves – sangramento e perfuração. Dependendo da causa da ulceração, as úlceras agudas são diferenciadas:

• As úlceras de estresse são mais frequentemente localizadas no corpo do estômago e ocorrem com queimaduras, após ferimentos e com congelamento;
• As úlceras alérgicas geralmente se desenvolvem com alergias alimentares;
• úlceras induzidas por medicamentos que ocorrem após a ingestão de medicamentos que interrompem as funções de barreira da membrana mucosa (anti-inflamatórios não esteroidais e esteroidais, citostáticos, etc.);
• Úlceras endócrinas em crianças são raras - com hiperparatireoidismo, diabetes mellitus e síndrome de Zollinger-Ellison (hiperplasia de células produtoras de gastrina no antro do estômago ou pâncreas).

Esta última doença se manifesta com sintomas semelhantes aos da úlcera péptica. Caracteriza-se por hipersecreção intragástrica acentuada, hipertrofia da mucosa gástrica e rigidez à terapia convencional. O teste de triagem consiste na detecção de um aumento na concentração de gastrina em jejum no soro sanguíneo.

As úlceras secundárias podem ser:

• hepatogênico - com diminuição da inativação da gastrina e da histamina no fígado;
• pancreatogênico - com diminuição da produção de bicarbonatos e aumento da produção de cininas;
• hipóxico - com insuficiência cardíaca pulmonar;

• em doenças difusas do tecido conjuntivo - como resultado de distúrbios da microcirculação;
• na insuficiência renal crônica - devido à diminuição da destruição da gastrina nos rins e ao rompimento da barreira protetora do estômago.

Tratamento úlcera péptica numa criança

O objetivo do tratamento da úlcera péptica é aliviar os sintomas clínicos da doença e curar o defeito da úlcera e, posteriormente, realizar medidas de reabilitação destinadas a restaurar os distúrbios estruturais e funcionais da zona gastroduodenal e prevenir recidivas do processo de úlcera.

Uma tarefa importante é decidir sobre o local de tratamento da úlcera péptica em crianças. É geralmente reconhecido que, quando a úlcera péptica é detectada pela primeira vez, o exame e o tratamento hospitalar são obrigatórios, ajustados levando em consideração a anamnese, as características do estado mental da criança e o clima psicológico na família, na escola ou no jardim de infância.

Os medicamentos antissecretores usados na úlcera péptica incluem antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bomba de prótons (IBPs). Os IBPs substituíram amplamente os bloqueadores dos receptores H2 devido à sua superioridade na cicatrização e eficácia. Os IBPs bloqueiam a produção de ácido no estômago, aliviando os sintomas e promovendo a cicatrização. O tratamento pode incluir suplementos de cálcio, pois o uso prolongado de IBPs pode aumentar o risco de fraturas ósseas.

Úlceras induzidas por AINEs podem ser tratadas interrompendo o uso do medicamento ou mudando para uma dose mais baixa. Corticosteroides, bifosfonatos e anticoagulantes também devem ser interrompidos, se possível. Análogos de prostaglandina (misoprostol) são às vezes usados como medida preventiva para úlceras pépticas induzidas por AINEs.

O tratamento de primeira linha para DUP induzida por H. pylori é um regime triplo de dois antibióticos e um inibidor da bomba de prótons. [ 23 ] Os antibióticos e os IBPs atuam sinergicamente para erradicar o H. pylori. [ 24 ] O antibiótico escolhido deve levar em consideração a presença de resistência a antibióticos no ambiente. Se a terapia de primeira linha falhar, utiliza-se uma terapia quádrupla com bismuto e vários antibióticos.

Leia mais neste artigo: Como a úlcera gástrica é tratada em crianças?

Prevenção

A prevenção primária da úlcera péptica inclui o monitoramento da condição do trato gastrointestinal superior (especialmente em crianças com histórico familiar de úlcera péptica), medidas epidemiológicas destinadas a prevenir a infecção por H. pylori, monitoramento da adesão a uma dieta adequada à idade e à qualidade da nutrição, promoção de um estilo de vida saudável, bem como tratamento de erradicação oportuno quando a infecção por H. pylori for detectada e correção de disfunções autonômicas.

Previsão

A detecção precoce da úlcera péptica em crianças, o tratamento terapêutico adequado, a observação regular no dispensário e a prevenção de recidivas permitem alcançar a remissão clínica e endoscópica estável da doença por muitos anos, o que melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

A prevenção da úlcera péptica, juntamente com a exclusão de fatores externos à sua formação, envolve a detecção e o tratamento oportunos da condição pré-úlcera. A presença de características morfofuncionais hereditárias do estômago e do duodeno em uma criança, capazes de se transformar em úlcera péptica sob certas condições, é considerada uma condição pré-úlcera. Foram estabelecidos critérios cuja combinação torna a formação de úlcera péptica muito provável:

1. uma hereditariedade sobrecarregada para doença de úlcera péptica, especialmente casos de doença de úlcera péptica entre parentes de primeiro grau;
2. aumento da agressão ácido-péptica, especialmente basal, do estômago;
3. aumento dos níveis de pepsinogênio I no sangue e na urina;
4. dominância da fração Pg3 no fenótipo do pepsinogênio;
5. diminuição de mucina e bicarbonatos no suco duodenal.

Pertencer ao grupo sanguíneo I (ABO) e sinais de vagotonia também são importantes.

Como a constatação da predisposição hereditária na úlcera péptica ocorre por meio da gastroduodenite associada à HP, esta última também deve ser considerada um critério importante da condição pré-úlcera.

A condição pré-ulcerativa requer as mesmas abordagens diagnósticas, terapêuticas e de dispensário que a úlcera péptica.

A observação ambulatorial é realizada por toda a vida. No primeiro ano após a exacerbação da úlcera péptica, é realizada 4 vezes ao ano e, a partir do segundo ano, 2 vezes ao ano. O principal método de observação dinâmica, além do questionamento e do exame, é a endoscopia. Também é necessário avaliar a infecção por HP em termos dinâmicos e alcançar a erradicação.