Sialografia

A sialografia (exame de raio X das glândulas salivares com contraste artificial de seus ductos) é mais frequentemente usada para diagnosticar várias doenças.

A sialografia nos permite avaliar a condição dos ductos e do parênquima da glândula.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologia para realização de sialografia

A sialografia envolve o exame dos ductos das glândulas salivares maiores, preenchendo-os com preparações contendo iodo. Para isso, são utilizados contrastes hidrossolúveis ou preparações oleosas emulsionadas (dianosil, lipoiodinol ultralíquido, etiidol, mayodil, etc.). Antes da administração, as preparações são aquecidas a uma temperatura de 37-40 °C para evitar espasmos dos vasos pelo frio.

O estudo é realizado com o objetivo de diagnosticar principalmente doenças inflamatórias das glândulas salivares e cálculos salivares.

Uma cânula especial, um cateter fino de polietileno ou não latônico com diâmetro de 0,6 a 0,9 mm ou uma agulha de injeção romba e ligeiramente curva são inseridos na abertura do ducto excretor da glândula salivar examinada. Após a bougienage do ducto, o cateter com um mandril, inserido a uma profundidade de 2 a 3 cm, é firmemente apreendido pelas paredes do ducto. Para o exame da glândula parótida, são injetados 2 a 2,5 ml de contraste e, para a glândula submandibular, 1 a 1,5 ml.

A radiografia é realizada em projeções laterais e diretas padrão; às vezes, imagens axiais e tangenciais são tiradas.

Ao contrastar várias glândulas salivares simultaneamente, a tomografia panorâmica (pantomosialografia) é preferível, pois permite obter uma imagem suficientemente informativa em uma imagem com baixa exposição à radiação do paciente.

A análise das imagens obtidas 15 a 30 minutos depois nos permite avaliar a função das glândulas salivares. O ácido cítrico é usado para estimular a salivação.

A sialografia em combinação com a TC é usada com sucesso para diferenciar tumores benignos e malignos da glândula salivar parótida.

Nos últimos anos, a ultrassonografia e a sialografia por subtração digital funcional têm sido utilizadas para diagnosticar doenças das glândulas salivares. Agentes de contraste são introduzidos nas formações císticas por meio de punção da parede do cisto. Após a aspiração do conteúdo, um agente de contraste aquecido é introduzido na cavidade. As radiografias são tiradas em duas projeções perpendiculares entre si.

Preparações oleosas (iodolipol, lipiodol, etc.) ou hidrossolúveis (solução de verografina a 76%, solução de urografina a 60%, solução omnipaca, trasógrafo, etc.) são utilizadas como agente de contraste. As preparações hidrossolúveis são recomendadas nos casos em que há risco de a substância ultrapassar a glândula salivar (em pacientes com síndrome de Sjögren, estenoses ductais, tumores malignos) e em casos de contraindicações à retenção prolongada de preparações de iodo nos ductos (em pacientes que serão submetidos à radioterapia). O agente de contraste é injetado lentamente através do ducto na glândula até que o paciente sinta uma sensação de distensão, o que corresponde ao preenchimento dos ductos de primeira a terceira ordens. Para preencher os ductos da glândula parótida inalterada, são necessários 1 a 2 ml de um óleo ou 3 a 4 ml de uma preparação hidrossolúvel. Para preencher os ductos da glândula submandibular - 1,0-1,5 ml e 2,0-3,0 ml, respectivamente.

A sialografia das glândulas salivares é realizada apenas durante o período de remissão do processo. Caso contrário, o curso da sialadenite pode piorar.

A imagem mais completa da estrutura da glândula parótida é obtida por meio de um sialograma em projeção lateral. Em um sialograma das glândulas submandibulares em projeção lateral, o ducto submandibular é determinado ao nível do corpo do maxilar inferior, a glândula com seu polo superior é sobreposta ao ângulo do maxilar inferior, a maior parte é determinada abaixo de sua base.

Pantomosialografia

Trata-se de uma sialografia com contraste simultâneo de duas glândulas parótidas, duas submandibulares ou todas as quatro glândulas salivares, seguida de tomografia panorâmica. Este método é indicado nos mesmos casos da sialografia. O exame simultâneo de glândulas pareadas permite detectar processos inflamatórios clinicamente ocultos na glândula pareada.

A descrição do sialograma é feita de acordo com o seguinte esquema. Em relação ao parênquima da glândula, estabelece-se o seguinte:

• como a imagem é revelada (boa; pouco clara, mas uniforme; pouco clara e irregular; não revelada);
• presença de defeito de enchimento nos ductos;
• a presença de cavidades de diferentes diâmetros;
• clareza dos contornos da cavidade.

Ao examinar os dutos, é determinado o seguinte:

• estreitamento ou alargamento dos ductos de ordem IV (uniforme, irregular);
• dilatação dos ductos parotídeos ou submandibulares (uniforme, irregular);
• mistura ou interrupção de dutos;
• clareza dos contornos do duto (claro, difuso).

Sialografia digital

Trata-se da sialografia, realizada em aparelhos especiais (geralmente com informação digital), permitindo obter uma imagem mais contrastante e analisá-la na dinâmica de enchimento da glândula e evacuação do agente de contraste.

A sialografia por subtração digital aumenta as capacidades diagnósticas da sialografia devido à subtração (subtração do fundo circundante das formações ósseas e teciduais) e à capacidade de visualizar o enchimento e a evacuação do agente de contraste na dinâmica do estudo. O exame é realizado em aparelhos de raios X com acessório digital ou em angiografias; o tempo de exame é de 30 a 40 segundos. É realizada uma análise da imagem do sistema ductal, do tempo de enchimento e da evacuação do agente de contraste hidrossolúvel.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sialadenolinfografia

O método foi proposto por V. V. Neustroev et al. (1984) e Yu. M. Kharitonov (1989) para diagnósticos de doenças das glândulas salivares com base no estudo de seu aparelho linfático (sistema linfático intra e extra-orgânico). Usando uma seringa e agulha, 4 ml de agente de contraste solúvel em água ou 2 ml de contraste solúvel em gordura são injetados percutaneamente na glândula parótida. A sialadenolfotografia seriada é realizada após 5 e 20 min, 2 e 24 h. Os autores indicaram que a semiótica radiológica da sialadenite crônica está associada a um padrão irregular de depleção de vasos linfáticos intra-orgânicos com preservação dos contornos do órgão e do fluxo linfático regional. Em tumores, um defeito de enchimento é determinado.

Sialtomografia computadorizada

A imagem é obtida em tomografias computadorizadas. O escaneamento inicia-se ao nível do osso hioide com uma inclinação de Gantry de 5° para a glândula submandibular e 20° para as glândulas parótidas. São obtidos 15 cortes com um passo (espessura) de 2 a 5 mm. O corte transversal resultante é topograficamente anatômico, semelhante ao de Pirogov. O método é indicado para o diagnóstico de cálculos salivares e de vários tipos de tumores das glândulas salivares.

Os métodos de exame com radionuclídeos (radiosialografia, varredura e cintilografia) baseiam-se na capacidade seletiva do tecido glandular de absorver isótopos radioativos I-131 ou Tecnécio-99m (pertecnetato). Esses métodos são praticamente inofensivos, pois os pacientes recebem doses indicadoras de um radiofármaco com potência de radiação 20 a 30 vezes menor do que em um exame de raios X convencional. Os métodos permitem uma avaliação objetiva do estado funcional do parênquima secretor, independentemente da qualidade e quantidade da secreção, e o diagnóstico diferencial entre tumor e inflamação da glândula salivar.

A radiosialografia das glândulas parótidas (sialometria radioisotópica) foi desenvolvida por L. A. Yudin. O estudo envolve o registro das curvas da intensidade da radiação radioativa sobre as glândulas parótidas e o coração após a administração intravenosa de pertecnetato (Tc-99m) na dose de 7,4-11,1 MBq e permite uma avaliação objetiva de sua função. Um radiosialografia de glândulas parótidas inalteradas normalmente consiste em três curvas: no primeiro minuto, há um aumento acentuado da radioatividade sobre as glândulas salivares, seguido por um pequeno declínio rápido (a primeira seção vascular da curva). Então, ao longo de 20 minutos, a radioatividade aumenta gradualmente. Esta seção é chamada de seção de concentração. O aumento da radioatividade cessa ou é menos intenso (platô). Este nível de radioatividade corresponde ao acúmulo máximo do radiofármaco (MAR). Normalmente, o tempo de MAR é de 22 ± 1 min para a glândula parótida direita e 23 + 1 min para a glândula parótida esquerda. Após 30 minutos, a estimulação da salivação com açúcar leva a uma queda acentuada (dentro de 3 a 5 minutos) na radioatividade, e esta seção é chamada de segmento excretor. Durante este período, a porcentagem e o tempo da queda máxima na radioatividade são determinados. Normalmente, a porcentagem de MPR é de 35 ± 1 para a glândula parótida direita e 33 + 1 para a esquerda. O tempo de MPR é de 4 + 1 min para as glândulas parótidas direita e esquerda. A seção subsequente da curva é chamada de segundo segmento de concentração. Além disso, é possível determinar a razão de radioatividade na glândula salivar em intervalos de tempo convencionais (3, 10, 15, 30, 45 e 60 minutos) e o momento da MPR para a radioatividade sanguínea em 30 minutos (se for necessário obter indicadores quantitativos de radioatividade na glândula nos períodos de tempo especificados). Em doenças das glândulas salivares, todos os indicadores mudam. O método de radiosialografia permite a determinação mais precisa do estado funcional das glândulas salivares parótidas.

[ 6 ]

Sialosonografia (diagnóstico ultrassonográfico de doenças das glândulas salivares)

O método baseia-se nos diferentes graus de absorção e reflexão do ultrassom pelos tecidos das glândulas salivares com diferentes resistências acústicas. A sialossonografia fornece uma ideia da macroestrutura da glândula salivar. O ecograma pode ser usado para avaliar o tamanho, a forma e a proporção das camadas de tecido glandular com diferentes densidades, identificar alterações escleróticas, cálculos salivares e limites de neoplasias.

Termosialografia (termovisiografia, imagem térmica)

Permite a observação dinâmica das mudanças de temperatura nas glândulas salivares. O método baseia-se em diferentes graus de radiação infravermelha por tecidos com diferentes estruturas morfológicas, bem como na capacidade de medir a temperatura do objeto em estudo à distância e observar sua distribuição pela superfície corporal de forma dinâmica. Para termovisiorrafia, utilizam-se termovisores, em cujo cinescópio é criado um cartograma térmico das temperaturas da face e do pescoço. Constatou-se que normalmente existem três tipos de imagem térmica simétrica da face: fria, intermediária e quente, que são individuais para cada pessoa e persistem por toda a vida. Processos inflamatórios e tumores malignos das glândulas salivares são acompanhados por um aumento da temperatura da pele acima delas em comparação com o lado oposto, saudável, o que é registrado por um termovisor. O método também pode ser usado para determinar processos inflamatórios ocultos nas glândulas salivares. O método é simples, inofensivo e não apresenta contraindicações.

Métodos de pesquisa como sialotomografia (uma combinação de nomografia convencional e sialotrafia), eletrorradiosialigrafia (sialografia usando um aparelho eletrorradiográfico e obtenção de sialogramas em papel de carta), pneumosubmandibulografia (sialografia da glândula salivar submandibular com preenchimento simultâneo dos tecidos moles da região submandibular com oxigênio), estereorradiografia (imagem de raios X espacial e volumétrica dos ductos das glândulas salivares usando duas imagens de raios X tiradas em ângulos diferentes do tubo de raios X), sialografia com ampliação direta da imagem são atualmente raramente usados e principalmente em pesquisas científicas.

A reografia das glândulas salivares é realizada para estudar o fluxo sanguíneo vascular e a microcirculação nos tecidos em diversas formas de sialadenite crônica. Alterações na natureza da amplitude de oscilação e na velocidade do fluxo sanguíneo permitem avaliar o grau de alterações morfológicas e prever o curso da doença. Doenças concomitantes podem afetar os resultados do estudo e, portanto, devem ser levadas em consideração na sua avaliação.

Diagnóstico radiológico de doenças das glândulas salivares

As grandes glândulas salivares (parótidas, submandibulares, sublinguais ) têm uma estrutura tubular-alveolar complexa: são constituídas por parênquima e ductos de quarta ordem (respectivamente interlobares, interlobulares, intralobulares, intercalares, estriados).

Glândula parótida. Seu crescimento e formação ocorrem até os 2 anos de idade. O tamanho da glândula em um adulto: vertical 4-6 cm, sagital 3-5 cm, transversal 2-3,8 cm. O comprimento do ducto parotídeo (de Stenon) é de 40-70 mm, com diâmetro de 3-5 mm. Na maioria dos casos, o ducto tem direção ascendente (obliquamente de trás para a frente e para cima), às vezes descendente; menos frequentemente, sua forma é reta, geniculada, arqueada ou bifurcada. A forma da glândula é irregularmente piramidal, trapezoidal, às vezes em forma de crescente, triangular ou oval.

Para examinar a glândula parótida, são realizadas radiografias nas projeções fronto-nasal e lateral. Na projeção fronto-nasal, os ramos da glândula projetam-se para fora a partir do maxilar inferior e, na projeção lateral, sobrepõem-se ao ramo do maxilar inferior e à fossa retromandibular. Deixando a glândula ao nível da borda anterior do ramo, o ducto desemboca no vestíbulo da cavidade oral, correspondente à coroa do segundo molar superior. Nas radiografias fronto-nasais, observa-se um encurtamento da projeção do ducto. As condições ideais para o estudo do ducto são criadas em ortopantomogramas.

A glândula salivar submandibular tem formato achatado-redondo, ovoide ou elíptico, com comprimento de 3 a 4,5 cm, largura de 1,5 a 2,5 cm e espessura de 1,2 a 2 cm. O ducto excretor submandibular principal (Wharton) tem comprimento de 40 a 60 mm, largura de 2 a 3 mm e até 1 mm na boca; geralmente é reto, raramente arqueado, e abre-se em ambos os lados do frênulo da língua.

As dimensões da glândula salivar sublingual são 3,5 x 1,5 cm. O ducto excretor sublingual (de Bartholin) tem 20 mm de comprimento, 3-4 mm de largura e se abre em ambos os lados do frênulo da língua.

Devido às características anatômicas (o ducto estreito abre-se em vários locais na prega sublingual ou no ducto submandibular), não é possível realizar a sialografia da glândula sublingual.

As alterações involutivas nas grandes glândulas salivares manifestam-se por uma diminuição do tamanho das glândulas, ocorre alongamento e estreitamento do lúmen dos ductos, adquirem um aspecto segmentar, em forma de contas.

Dependendo da etiologia e patogênese, as seguintes doenças das glândulas salivares são distinguidas:

1. inflamatório;
2. sialose reativa-distrófica;
3. traumático;
4. tumoral e semelhante a tumor.

A inflamação das glândulas salivares se manifesta na forma de doenças inflamatórias do ducto salivar e é chamada de "sialodocitose" e do parênquima glandular - "sialadenite". A infecção do parênquima das glândulas salivares ocorre através dos ductos da cavidade oral ou por via hematogênica.

A inflamação aguda da glândula salivar é uma contraindicação relativa à sialografia, visto que a infecção retrógrada é possível quando se administra contraste. O diagnóstico é estabelecido com base no quadro clínico e nos resultados dos exames sorológicos e citológicos da saliva.

Os sintomas crônicos inespecíficos da inflamação das glândulas salivares são divididos em intersticiais e parenquimatosos.

Dependendo da gravidade das alterações na glândula, três estágios do processo são distinguidos nos sialogramas: inicial, clinicamente expresso e tardio.

Os métodos de exame radiológico incluem radiografia sem contraste em várias projeções, sialografia, pneumosubmandibulografia, tomografia computadorizada e suas combinações.

A sialadenite parenquimatosa crônica afeta principalmente as glândulas parótidas. Nesses casos, observa-se infiltração linfo-histiocitária do estroma e, em alguns locais, observa-se desolação dos ductos, associada à expansão cística dos mesmos.

No estágio inicial, o sialograma revela acúmulos arredondados de agente de contraste com diâmetro de 1-2 mm contra o fundo de parênquima e ductos inalterados.

No estágio clinicamente expresso, os ductos das ordens II-IV são fortemente estreitados, seus contornos são suaves e claros; a glândula é aumentada, a densidade do parênquima é reduzida, um grande número de cavidades com diâmetro de 2-3 mm aparecem.

Na fase tardia, ocorrem abscessos e cicatrizes no parênquima. Múltiplos acúmulos de contraste de vários tamanhos e formas (principalmente redondos e ovais) são visíveis nas cavidades dos abscessos (com diâmetro de 1 a 10 mm). Os ductos de ordem IV e V são estreitados no sialograma e estão ausentes em algumas áreas. O contraste oleoso permanece nas cavidades por até 5 a 7 meses.

A sialadenite intersticial crônica é caracterizada por proliferação estromal, hialinização com substituição e compressão do parênquima e dos ductos por tecido fibroso. As glândulas parótidas são predominantemente afetadas, sendo as glândulas submandibulares menos frequentemente afetadas.

No estágio inicial do processo, revela-se estreitamento dos ductos das ordens HIV-V e alguma irregularidade na imagem do parênquima da glândula.

No estágio clinicamente expresso, os ductos das ordens II-IV são significativamente estreitados, a densidade do parênquima é reduzida, a glândula é aumentada, os contornos dos ductos são suaves e claros.

No estágio tardio, todos os ductos, incluindo o principal, são estreitados, seus contornos são irregulares e, em algumas áreas, não contrastam.

O diagnóstico de sialadenite crônica específica (na tuberculose, actinomicose, sífilis ) é estabelecido levando-se em consideração estudos sorológicos e histológicos (detecção de drusas na actinomicose, micobactérias na tuberculose). Em pacientes com tuberculose, a detecção de calcificações na glândula em uma radiografia é de grande importância diagnóstica. Múltiplas cavidades preenchidas com um agente de contraste são detectadas em um sialograma.

Sialodocolite crônica. Os ductos da glândula parótida são predominantemente afetados.

No estágio inicial, o sialograma mostra que o ducto excretor principal está dilatado de forma irregular ou inalterado, e os ductos de ordem I-II, às vezes II-IV, estão dilatados. As seções dilatadas dos ductos alternam-se com outras inalteradas (aparência de rosário).

No estágio clinicamente expresso, o lúmen dos ductos está significativamente dilatado, seus contornos são irregulares, mas nítidos. Áreas de dilatação alternam-se com áreas de estreitamento.

No estágio tardio, o sialograma mostra áreas alternadas de dilatação e estreitamento dos ductos; às vezes, o curso dos ductos é interrompido.

A litíase salivar (sialolitíase) é uma inflamação crônica das glândulas salivares, na qual se formam concreções (cálculos salivares) nos ductos. A glândula submandibular é a mais frequentemente afetada, com menos frequência a glândula parótida e, muito raramente, a glândula sublingual. A litíase salivar representa cerca de 50% de todos os casos de doenças das glândulas salivares.

Um ou mais cálculos estão localizados principalmente nas curvas do ducto principal, sua massa varia de algumas frações de grama a algumas dezenas de gramas. Eles estão localizados na glândula salivar submandibular.

O diagnóstico é estabelecido após um exame radiográfico ou ultrassonográfico. Os cálculos podem estar localizados no ducto excretor principal ou nos ductos das ordens I-III (geralmente chamados de "cálculos glandulares"). Na maioria dos casos, os cálculos são calcificados e são identificados na radiografia como sombras densas e bem definidas, de formato redondo ou oval irregular. A intensidade da sombra é variável, determinada pela composição química e pelo tamanho dos cálculos. Para diagnosticar cálculos no ducto de Wharton da glândula salivar submandibular, utiliza-se a radiografia intraoral do assoalho da boca em mordida e, se houver suspeita de "cálculos glandulares", a radiografia do maxilar inferior em projeção lateral. Ao radiografar a glândula salivar parótida, são realizadas radiografias do maxilar inferior em projeção lateral e imagens em projeção fronto-nasal.

A sialografia com preparações hidrossolúveis é de particular importância para a detecção de cálculos não calcificados (radionegativos) e para a avaliação de alterações na glândula salivar. Nos sialogramas, os cálculos parecem um defeito de preenchimento. Às vezes, eles são envoltos, embebidos em contraste e tornam-se visíveis na imagem.

No estágio inicial, o sialograma mostra a expansão de todos os ductos localizados atrás do cálculo (estágio de retenção de saliva).

No estágio clinicamente expresso, áreas de expansão e estreitamento dos ductos se alternam.

Na fase tardia, como resultado de exacerbações repetidas, ocorrem alterações cicatriciais, levando à formação de defeitos de preenchimento. Os contornos dos ductos glandulares são irregulares.

Raios X revelam cálculos de 2 mm ou mais; cálculos localizados na glândula são mais visíveis.

O grupo de processos reativos-distróficos inclui a doença de Sjögren e a doença de Mikulicz.

Doença e síndrome de Sjögren. A doença se manifesta como atrofia progressiva do parênquima das glândulas salivares com desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso e infiltração linfoide.

No estágio inicial da doença, não há alterações nos sialogramas. Posteriormente, surgem extravasamentos devido ao aumento da permeabilidade das paredes dos ductos. Nos estágios avançados, surgem cavidades redondas e ovais com diâmetro de até 1 mm, com os ductos das ordens III-V vazios. À medida que a doença progride, as cavidades aumentam, seus contornos tornam-se imprecisos, os ductos não são preenchidos e o ducto principal dilata-se. Em geral, o quadro sialográfico é o mesmo da sialadenite parenquimatosa crônica.

Doença de Mikulicz. A doença é acompanhada por infiltração linfoide ou desenvolvimento de tecido de granulação no contexto de um processo inflamatório crônico.

No sialograma, o ducto principal da glândula salivar está estreitado. O tecido linfoide, comprimindo os ductos nas entradas dos lóbulos, impossibilita o preenchimento dos ductos menores com contraste.

Formações benignas e malignas das glândulas salivares. Em sialogramas de tumores malignos, devido ao seu crescimento infiltrativo, a fronteira entre o tecido normal e o tumor não é clara, e um defeito de preenchimento é visível no tumor. Em tumores benignos, um defeito de preenchimento com contornos bem definidos é determinado. O preenchimento dos ductos nas partes periféricas do tumor permite presumir a natureza benigna do processo. As capacidades diagnósticas são ampliadas pela combinação da sialografia com a tomografia computadorizada.

Se houver suspeita de tumor maligno, a sialografia é preferencialmente realizada com contrastes hidrossolúveis, que são liberados e absorvidos mais rapidamente do que os à base de óleo. Isso é importante, visto que alguns pacientes estão programados para se submeter à radioterapia no futuro.