Síndroma de Sjögren

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune relativamente comum do tecido conjuntivo, afetando predominantemente mulheres de meia-idade e se desenvolvendo em aproximadamente 30% dos pacientes com patologias autoimunes como AR, LES, esclerodermia, vasculite, doença mista do tecido conjuntivo, tireoidite de Hashimoto, cirrose biliar primária e hepatite autoimune. Determinantes genéticos da doença foram identificados (em particular, antígenos HLA-DR3 em caucasianos com síndrome de Sjögren primária).

A síndrome de Sjögren pode ser primária ou secundária, causada por outras doenças autoimunes; ao mesmo tempo, em decorrência da síndrome de Sjögren, pode ocorrer artrite, semelhante à artrite reumatoide, bem como danos a várias glândulas exócrinas e outros órgãos. Os sintomas específicos da síndrome de Sjögren: danos aos olhos, cavidade oral e glândulas salivares, detecção de autoanticorpos e os resultados do exame histopatológico são a base para o reconhecimento da doença. O tratamento é sintomático.

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Causas da síndrome de Sjögren

Ocorre infiltração do parênquima das glândulas salivares, lacrimais e outras glândulas exócrinas por linfócitos T CD4 ⁺ com um pequeno número de linfócitos B. Os linfócitos T produzem citocinas inflamatórias (incluindo interleucina-2 e gama-interferon). As células dos ductos salivares também são capazes de produzir citocinas que danificam os ductos excretores. A atrofia do epitélio das glândulas lacrimais leva ao ressecamento da córnea e da conjuntiva (ceratoconjuntivite secante). A infiltração linfocitária e a proliferação de células dos ductos da glândula parótida causam estreitamento de seu lúmen e, em alguns casos, a formação de estruturas celulares compactas chamadas ilhas mioepiteliais. O ressecamento, a atrofia da membrana mucosa e da camada submucosa do trato gastrointestinal e sua infiltração difusa com plasmócitos e linfócitos podem levar ao desenvolvimento de sintomas correspondentes (p. ex., disfagia).

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Sintomas da síndrome de Sjögren

Muitas vezes, esta doença afeta inicialmente os olhos e a cavidade oral; às vezes, estes sintomas da síndrome de Sjögren são os únicos. Em casos graves, desenvolvem-se danos graves à córnea com descolamento de fragmentos do seu epitélio (ceratite filiforme), o que pode levar à deterioração da visão. A diminuição da salivação (xerostomia) leva à dificuldade de mastigação, deglutição, infecção secundária por cândida, danos aos dentes e à formação de cálculos no ducto salivar. Além disso, sintomas da síndrome de Sjögren como: diminuição da capacidade de perceber olfato e paladar. Pele seca, membranas mucosas do nariz, laringe, faringe, brônquios e vagina também podem se desenvolver. A secura do trato respiratório pode levar ao desenvolvimento de tosse e infecções pulmonares. O desenvolvimento de alopecia também é observado. Um terço dos pacientes tem uma glândula salivar parótida aumentada, que geralmente tem uma consistência densa, um contorno uniforme e é um pouco dolorosa. Com caxumba crônica, a dor na glândula parótida diminui.

A artrite se desenvolve em aproximadamente um terço dos pacientes e é semelhante à observada em pacientes com artrite reumatoide.

Outros sintomas da síndrome de Sjögren também podem ser observados: linfadenopatia generalizada, fenômeno de Raynaud, envolvimento do parênquima pulmonar (frequentemente, mas raramente grave), vasculite (raramente com envolvimento de nervos periféricos e SNC ou com desenvolvimento de erupções cutâneas, incluindo púrpura), glomerulonefrite ou mononeurite múltipla. Se os rins forem afetados, podem ocorrer acidose tubular, comprometimento da função de concentração, nefrite intersticial e cálculos renais. A incidência de pseudolinfomas malignos, incluindo linfomas não Hodgkin e macroglobulinemia de Waldenstrom em pacientes com síndrome de Sjögren é 40 vezes maior do que em indivíduos saudáveis. Essa circunstância requer monitoramento cuidadoso dessas condições. Também é possível desenvolver doenças crônicas do sistema hepatobiliar, pancreatite (o tecido da parte exócrina do pâncreas é semelhante às glândulas salivares) e pericardite fibrinosa.

Diagnóstico da síndrome de Sjögren

A síndrome de Sjögren deve ser suspeitada em pacientes com escoriações, olhos e boca secos, glândulas salivares aumentadas, púrpura e acidose tubular. Esses pacientes requerem exames complementares, incluindo exame dos olhos, glândulas salivares e testes sorológicos. O diagnóstico baseia-se em 6 critérios: alterações nos olhos, boca, alterações no exame oftalmológico, lesão das glândulas salivares, presença de autoanticorpos e alterações histológicas características. O diagnóstico é provável se 3 ou mais critérios forem atendidos (incluindo os objetivos) e confiável se 4 ou mais critérios forem atendidos.

Os sinais de xeroftalmia incluem olhos secos por pelo menos 3 meses ou o uso de lágrimas artificiais pelo menos 3 vezes ao dia. Olhos secos também podem ser confirmados por um exame com lâmpada de fenda. A xerostomia é diagnosticada pela presença de glândulas salivares aumentadas, episódios diários de boca seca por pelo menos 3 meses e a necessidade de líquidos diários para auxiliar a deglutição.

O teste de Schirmer é usado para avaliar a gravidade do olho seco. Ele mede a quantidade de fluido lacrimal secretado dentro de 5 minutos após a irritação, colocando uma tira de papel de filtro sob a pálpebra inferior. Em jovens, o comprimento da porção umedecida da tira é normalmente de 15 mm. Na maioria dos pacientes com síndrome de Sjögren, esse número é inferior a 5 mm, embora aproximadamente 15% possam ter reações falso-positivas e outros 15% possam ter reações falso-negativas. Um teste altamente específico é a coloração dos olhos ao instilar colírios contendo uma solução de rosa de Bengala ou verde de lissamina. Quando examinado sob uma lâmpada de fenda, um tempo de ruptura do filme lacrimal fluorescente de menos de 10 segundos corrobora esse diagnóstico.

O envolvimento das glândulas salivares é confirmado pela produção anormalmente baixa de saliva (menos de 1,5 ml em 15 minutos), que é avaliada por registro direto, sialografia ou cintilografia das glândulas salivares, embora esses estudos sejam usados com menos frequência.

Os critérios sorológicos têm sensibilidade e especificidade limitadas e incluem anticorpos contra o antígeno da síndrome de Sjögren (Ro/SS-A) ou contra antígenos nucleares (designados como La ou SS-B), anticorpos antinucleares ou anticorpos contra gamaglobulina. O fator reumatoide está presente no soro de mais de 70% dos pacientes, 70% apresentam VHS aumentado, 33% apresentam anemia e mais de 25% apresentam leucopenia.

Se o diagnóstico não for claro, é necessária uma biópsia das glândulas salivares menores da mucosa bucal. As alterações histológicas incluem grandes acúmulos de linfócitos com atrofia do tecido acinar.

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Tratamento da síndrome de Sjögren

O tratamento patogênico da síndrome de Sjögren ainda não foi desenvolvido. Em caso de olho seco, deve-se usar colírios especiais – lágrimas artificiais, vendidas sem receita médica e instiladas 4 vezes ao dia ou conforme necessário. Em caso de pele e vagina secas, são utilizados lubrificantes.

Em caso de mucosa oral seca, é útil beber constantemente pequenos goles de líquido ao longo do dia, mascar chiclete sem açúcar e usar substitutos artificiais de saliva contendo carboximetilcelulose na forma de enxaguante bucal. Além disso, medicamentos que reduzem a salivação (anti-histamínicos, antidepressivos, anticolinérgicos) devem ser excluídos. Higiene oral completa e exames odontológicos regulares são necessários. Quaisquer cálculos que se formem devem ser removidos imediatamente sem danificar o tecido da glândula salivar. A dor causada pelo aumento súbito da glândula salivar é melhor aliviada com compressas mornas e analgésicos. O tratamento da síndrome de Sjögren com pilocarpina (5 mg por via oral, 3 a 4 vezes ao dia) ou cloridrato de cevimelina (30 mg) pode estimular a salivação, mas esses medicamentos são contraindicados em casos de broncoespasmo e glaucoma de ângulo fechado.

Em alguns casos, quando surgem sinais de envolvimento do tecido conjuntivo (por exemplo, quando se desenvolve vasculite grave ou envolvimento de órgãos internos), o tratamento da síndrome de Sjögren envolve glicocorticoides (por exemplo, prednisolona, 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia) ou ciclofosfamida (5 mg/kg por via oral uma vez ao dia). As artralgias respondem bem ao tratamento com hidroxicloroquina (200-400 mg por via oral uma vez ao dia).

Qual é o prognóstico da síndrome de Sjögren?

A síndrome de Sjögren é uma doença crônica; a morte pode ocorrer como resultado de infecção pulmonar e, mais frequentemente, como resultado de insuficiência renal ou linfoma. Sua associação com outras patologias do tecido conjuntivo piora o prognóstico.