Cancro das glândulas salivares

O carcinoma de células acínicas da glândula salivar foi inicialmente considerado um adenoma de células serosas. No entanto, em 1954, Foote e Frazel descobriram que esse tumor era agressivo, apresentava crescimento infiltrativo e metastatizava. Eles o consideraram uma forma diferenciada de adenocarcinoma de células acínicas do GS e constataram que a maioria dos tumores de células acínicas era curável com tratamento adequado.

Na classificação subsequente da OMS de 1972, foi considerado um tumor de células acínicas. Atualmente, o termo "tumor de células acínicas" não é correto, visto que o potencial maligno dessa neoplasia está claramente estabelecido. O carcinoma de células acínicas é um tumor epitelial maligno do GS, no qual algumas células tumorais apresentam sinais de diferenciação acinar serosa, caracterizadas por grânulos secretores citoplasmáticos de zimogênio. Células dos ductos do GS também são um componente dessa neoplasia. Código - 8550/3.

Sinônimos: adenocarcinoma de células acinares, carcinoma de células acinares.

Mulheres têm uma probabilidade ligeiramente maior de desenvolver câncer de glândula salivar do que homens. Pacientes com CA pertencem a uma ampla faixa etária – desde crianças pequenas até idosos, com distribuição quase igual nas faixas etárias de 20 a 70 anos. Até 4% dos pacientes têm menos de 20 anos. Na grande maioria (mais de 80%) dos casos, a CA localiza-se no GS da parótida, seguida por pequenos GS da cavidade oral (cerca de 1-7%), cerca de 4% - GS submandibular e até 1% - GS sublingual.

Clinicamente, o câncer de glândula salivar geralmente se manifesta como um tumor sólido, não fixo, de crescimento lento na região da parótida, embora, no caso de crescimento multifocal, seja observada fixação do tumor na pele e/ou músculo. 1/3 dos pacientes queixa-se de dor intermitente ou vaga, e 5 a 10% apresentam paresia ou paralisia dos músculos faciais. A duração dos sintomas é, em média, inferior a um ano, mas, em casos raros, pode chegar a vários anos.

O câncer de glândula salivar se espalha inicialmente com metástase regional para os linfonodos do pescoço. Em seguida, surgem metástases distantes – mais frequentemente nos pulmões.

Macroscopicamente, é um tumor solitário denso, sem demarcação clara do tecido glandular circundante. O tamanho varia de 0,5 a 2 cm, menos frequentemente até 8 cm; no corte, é branco-acinzentado, em alguns pontos marrom, com cavidades preenchidas por líquido acastanhado ou com conteúdo seroso. Formações císticas de vários tamanhos são circundadas por tecido glandular sólido frouxo. Em alguns casos, a superfície do tumor é sólida, cinza-creme, sem cavidades císticas. A densidade do nódulo varia dependendo da proporção de componentes sólidos e císticos. O tumor está em uma cápsula, mas esta pode não estar presente em todo o seu comprimento. Os tumores recorrentes são geralmente de natureza sólida, com focos de necrose, não possuem cápsula e, no corte, a superfície do tumor não se assemelha a um adenoma pleomórfico, com seu tecido escorregadio, brilhante e translúcido-azulado. Crescimento tumoral multifocal e invasão vascular foram observados. Estudos ultraestruturais revelaram a semelhança das células tumorais com elementos acinares serosos das seções terminais do trato gastrointestinal.

A imagem microscópica revela sinais de crescimento infiltrativo. Células redondas e poligonais têm citoplasma basofílico granular, membrana celular bem definida, algumas células são vacuoladas. Às vezes, as células têm forma cúbica e, às vezes, são tão pequenas que perdem contornos claros; polimorfismo celular, figuras mitóticas são reveladas. As células tumorais têm características de células epiteliais, formando caoticamente um padrão sólido, trabecular, listras e ninhos, formações acinares e glandulares. As células formam campos sólidos, células menos diferenciadas formam estruturas semelhantes a folículos e glandulares. As camadas fibrovasculares do estroma são estreitas, têm vasos de paredes finas, focos de necrose e calcificação são encontrados. As principais características dessa forma de tumor são uma estrutura predominantemente sólida, semelhança com células acinares serosas, homogeneidade das células tumorais e ausência de estruturas glandulares e granularidade específica do citoplasma.

Histologicamente, com base na diferenciação das células em direção aos ácinos serosos, vários padrões morfológicos de crescimento e tipos de células tumorais são possíveis. Os tipos específicos são acinar, ductal, vacuolado e de células claras. Os tipos inespecíficos são glandular, sólido-lobular, microcístico, papilar-cístico e folicular. As células acinares são grandes, poligonais, com citoplasma granular levemente basofílico e um núcleo arredondado, localizado excentricamente. Os grânulos citoplasmáticos de zimogênios dão uma reação PAS positiva, são resistentes à diástase e coram fracamente ou não coram com mucicarmim. No entanto, a reação PAS pode, às vezes, ser focal e não imediatamente visível. As células ductais são menores em tamanho, eosinofílicas, de formato cúbico, com um núcleo localizado centralmente. Elas circundam lúmens de vários tamanhos. As células vacuoladas contêm vacúolos citoplasmáticos PAS-negativos de vários tamanhos e em número variável. As células claras assemelham-se às células acinares em forma e tamanho, mas seu citoplasma não é corado por métodos de rotina ou pela reação PAS. As células glandulares são redondas ou poligonais, oxifílicas, com núcleo redondo e bordas pouco nítidas. Frequentemente formam feixes sinciciais. A variante glandular-celular é representada por células predominantemente com granularidade citoplasmática muito pequena. A intensidade da coloração citoplasmática depende da granularidade das células, que se assemelham muito aos grânulos de proenzima das células serosas do SG. Essa semelhança é representada não apenas pela aparência, distribuição e densidade do arranjo, mas também pela capacidade de corar intensamente com hematoxilina, eosina e PAS. Essas células não contêm muco, gordura ou grânulos de prata; vacúolos, cistos e espaços livres estão presentes. As células estão localizadas entre os cistos em uma massa sólida ou formam estruturas glandulares e acinares rendadas. O escasso estroma tumoral consiste em tecido conjuntivo ricamente vascularizado com raros acúmulos de elementos linfáticos.

Na estrutura do tipo sólido, as células tumorais são firmemente adjacentes umas às outras, formando feixes, nódulos e agregados. No tipo microcístico, a presença de muitos espaços pequenos (de vários micrômetros a milímetros) é característica. Cavidades císticas pronunciadas, de diâmetro maior do que no tipo microcístico, parcialmente preenchidas com proliferação papilar do epitélio, caracterizam o tipo cístico-papilar (ou papilar-cístico). Nessa variante, alterações secundárias são especialmente visíveis na forma de vascularização pronunciada, hemorragias de duração variável e até mesmo com sinais de fagocitose de hemossiderina pelas células tumorais dos lúmens do cisto. O tipo folicular é caracterizado por múltiplas cavidades císticas revestidas por epitélio e preenchidas com conteúdo proteico eosinofílico, que se assemelha a folículos tireoidianos com coloide. Corpos de psamoma podem ser vistos, às vezes numerosos, e são detectados por exame citológico após biópsia por agulha fina.

Embora o câncer de glândula salivar frequentemente tenha um único tipo de célula e padrão de crescimento, em muitos casos há combinações de tipos celulares e morfológicos. Os tipos de células acinares e ductais são os mais comuns, enquanto todos os outros tipos são muito menos comuns. Assim, a variante de células claras ocorre em não mais do que 6% dos casos de câncer de glândula salivar. Geralmente é de natureza focal e raramente apresenta dificuldades diagnósticas. A variante de células claras tem citoplasma cor de água. As células não contêm glicogênio, gordura ou material PAB-positivo no citoplasma. O núcleo é centralmente localizado, redondo, vesicular e escuro com nucléolos indistintos. Figuras mitóticas estão ausentes. A membrana celular envolve a célula muito claramente. As células claras formam aglomerados sólidos ou trabeculares com um pequeno número de estruturas glandulares ou acinares. Entre os tipos arquitetônicos, os mais comuns são sólido-lobular e microcístico, seguidos por papilar-cístico e folicular.

Em muitos casos de CA, detecta-se infiltração linfoide pronunciada do estroma. A presença e a gravidade dessa infiltração não têm significado prognóstico, mas são mais frequentemente encontradas em CA menos agressivos e claramente delimitados, com estrutura do tipo microfolicular e baixo índice proliferativo. Esse câncer de glândula salivar é separado por uma fina pseudocápsula fibrosa e circundado por infiltrados linfoides com formação de centros de proliferação.

A microscopia eletrônica revela grânulos secretores citoplasmáticos múltiplos, densos e arredondados, característicos de células acinares. O número e o tamanho dos grânulos variam. Retículo endoplasmático rugoso, numerosas mitocôndrias e raras microvilosidades também são características ultraestruturais características. Vacúolos de vários tamanhos e formas são encontrados em algumas células. A membrana basal separa grupos de células acinares e ductais do estroma. Descobriu-se que as células claras no nível óptico-fotogênico são o resultado de alterações artificiais ou expansão do retículo endoplasmático, inclusões lipídicas, degradação enzimática dos grânulos secretores, etc.

O exame ultraestrutural das células acinares do tumor revelou um tipo específico de grânulos secretores no citoplasma de muitas células, semelhantes aos grânulos das células serosas normais dos ácinos salivares. Alguns pesquisadores encontraram dois tipos de células: aquelas com grânulos secretores no citoplasma e aquelas sem eles. Estas últimas continham organelas bem desenvolvidas. Os grânulos secretores estavam localizados na parte apical do citoplasma. O citoplasma de algumas células estava quase completamente preenchido com grânulos secretores, mas no citoplasma de outras células eles eram muito poucos. Nessas células, as organelas eram raras, com um pequeno número de mitocôndrias. O complexo lamelar e o retículo endoplasmático eram indistinguíveis. No entanto, as células neoplásicas sem grânulos secretores continham organelas citoplasmáticas bem desenvolvidas. Elas eram abundantes no retículo endoplasmático e em várias mitocôndrias. O complexo lamelar era visível em muitas células. A superfície das células preenchidas com grânulos secretores era lisa, mas suas microvilosidades na borda da célula não apresentavam grânulos secretores. Os ribossomos estavam localizados em oposição às membranas citoplasmática e nuclear. Observou-se uma transição entre as células claras e as células do ducto sulcado.

Histogeneticamente, as células acinares do tumor originaram-se de células serosas maduras dos ácinos do GS como resultado da transformação maligna das células do ducto terminal com diferenciação histológica em células acinares. No entanto, foi demonstrado que células acinares normais podem sofrer divisão mitótica e alguns cânceres de glândula salivar podem surgir como resultado da transformação desse tipo de célula. Estudos morfológicos, histoquímicos e ultraestruturais mostraram a semelhança das células tumorais com as células serosas, confirmando conceitos teóricos. A atividade secretora das células tumorais é semelhante à das células serosas normais dos ácinos do GS. O carcinoma de células claras da glândula salivar, sendo um tumor separado no sentido morfológico, provavelmente se desenvolve a partir das células estriadas do ducto.

O câncer de glândula salivar pouco diferenciado é caracterizado por polimorfismo celular pronunciado, alta atividade proliferativa, figuras mitóticas frequentes, o que é confirmado por seu pior prognóstico.

Na maioria das vezes, o melhor preditor do que o grau do tumor é o estágio da doença. Tumores grandes, disseminação do processo para as partes profundas da glândula parótida, sinais de ressecção tumoral incompleta e insuficientemente radical indicam um prognóstico ruim. Em relação à atividade proliferativa da neoplasia, o marcador mais confiável é o índice de marcação Ki-67. Quando este indicador é inferior a 5%, não são observadas recidivas tumorais. Com um índice de marcação Ki-67 igual ou superior a 10%, a maioria dos pacientes apresenta um prognóstico muito ruim.

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Carcinoma mucoepidermoide da glândula salivar

O carcinoma mucoepidermoide da glândula salivar é conhecido por vários nomes desde 1921. Em 1945, F. W. Stewart et al. descreveram o tumor sob o termo "tumor mucoepidermoide", refletindo sua estrutura histológica. É um tumor epitelial glandular maligno caracterizado por células mucosas, intermediárias e epidermoides com características colunares, de células claras e oncocíticas. Código - 8430/0.

Sinônimos: carcinoma epidermoide e mucinoso misto.

Pesquisas realizadas por patologistas e clínicos nacionais e estrangeiros serviram de base para a inclusão do tumor mucoepidermoide no grupo dos carcinomas. De acordo com as características clínicas e morfológicas, distinguem-se um tipo bem diferenciado com baixo grau de malignidade e um tipo pouco diferenciado com alto grau de malignidade. Alguns pesquisadores também distinguem um tipo intermediário - moderadamente diferenciado com grau médio de malignidade. No entanto, L. Sikorowa e J.W. Meyza (1982) acreditam que não existem critérios histológicos suficientemente claros para distinguir um tipo intermediário.

Macroscopicamente, o câncer de glândula salivar de baixo grau geralmente apresenta uma linha de demarcação nítida do tecido circundante, mas não possui cápsula e apresenta sinais de crescimento infiltrativo. O tamanho do tumor varia de 2 a 5 cm. O nódulo tumoral ao corte apresenta superfície mucosa, sendo frequentemente reveladas cavidades císticas; às vezes, a neoplasia é representada por uma ou mais cavidades císticas. Um tumor de alto grau tem dimensões de 3 a 10 cm, é denso, imóvel, infiltra os tecidos circundantes, sem cavidades císticas, com hemorragias e áreas de necrose. O câncer superficial de glândula salivar apresenta coloração azulada avermelhada e pode simular mucocele ou lesão vascular. A mucosa sobre o tumor localizado no palato pode apresentar aparência papilar. Às vezes, a superfície erodida do osso é visível.

Microscopicamente, o câncer de glândula salivar é representado por vários tipos de células: células indiferenciadas, intermediárias, epidermoides, claras e produtoras de muco. As células indiferenciadas são pequenas, ligeiramente maiores que um linfócito, redondas ou ovais com um pequeno núcleo redondo. A cromatina é intensamente corada com hematoxilina. O citoplasma é basofílico. Essas células não contêm muco e são PAB-negativas. Elas formam camadas sólidas e cordões, frequentemente na periferia dos túbulos e camadas epiteliais de células mais diferenciadas. As células indiferenciadas podem se diferenciar em células intermediárias, claras, epidermoides e produtoras de muco em duas direções - epidermoides e glandulares. A diferenciação em células epidermoides é fraca e indireta, por meio de células intermediárias. A diferenciação em células glandulares ocorre principalmente de forma direta. As células intermediárias (células sem qualquer especificidade) são maiores que as células indiferenciadas. Elas têm um pequeno núcleo vesicular e citoplasma eosinofílico. Seu número varia, mas em muitos casos constituem a maior parte do componente tumoral. O resultado de sua diferenciação pluripotente são células caliciformes, claras e epidermoides.

As células epidermoides são de tamanho médio, redondas ou poliédricas. Seu citoplasma é acidófilo, o núcleo é vesicular e contém nucléolos. Assim como as células indiferenciadas, formam camadas sólidas, cordões, e podem revestir cavidades císticas. A querato-hialina e os desmossomos as tornam semelhantes às células epiteliais escamosas.

As células claras variam em tamanho e forma, possuem citoplasma claro, transparente ("vazio") e contendo glicogênio. O núcleo é pequeno, vesicular ou picnótico, localizado no centro ou em um dos lados da célula. Essas células formam campos sólidos adjacentes a cistos ou estão localizadas entre grupos de células indiferenciadas e intermediárias.

As células produtoras de muco são grandes, cuboidais e cilíndricas, mas na maioria dos casos têm formato de caliciforme. Geralmente, representam no máximo 10% do tumor. O pequeno núcleo está localizado excentricamente ou na periferia da célula. O citoplasma fibrilar ou reticular é levemente basofílico e intensamente corado com mucicarmim – resultado da secreção de muco, que se acumula no citoplasma celular. A secreção de muco, ao penetrar no estroma, forma lagos de muco. As células caliciformes revestem os "tubos" salivares e os cistos, sendo frequentemente o único elemento do revestimento. Elas se diferenciam das células intermediárias e indiferenciadas. As células produtoras de muco são uma das variantes de diferenciação das células tumorais nas seções secretoras de muco terminais do LS.

No tipo mais diferenciado, com baixo grau de malignidade, predominam estruturas císticas de vários tamanhos, contendo predominantemente muco que penetra no estroma. São circundadas por células intermediárias, indiferenciadas e claras. O estroma é geralmente abundante, fibroso e localmente hialinizado. Invasão nervosa, necrose, alta atividade mitótica ou atipia celular são raras. A infiltração linfoide na margem tumoral, com formação de centros de proliferação, pode mimetizar invasão linfonodal.

A aparência microscópica do tipo bem diferenciado é caracterizada por polimorfismo celular e estruturas predominantemente císticas preenchidas por muco; o tipo menos diferenciado é mais uniforme. A proporção de diferentes tipos celulares pode variar tanto entre diferentes células tumorais quanto dentro de um único tumor. O câncer de glândula salivar geralmente apresenta uma estrutura multicística com um componente sólido, que às vezes predomina. Alguns tumores apresentam bordas nítidas, mas a infiltração do parênquima adjacente é óbvia. Todos os tipos celulares descritos podem estar presentes no tumor, mas predominam células intermediárias e epidermoides. Elas formam ninhos sólidos de vários tamanhos e formas com uma estrutura uniforme de pequenas células infiltrando o estroma. A atipia celular é pronunciada, e figuras mitóticas são frequentes. Áreas de pequenas células com figuras mitóticas podem ser encontradas entre células caliciformes isoladas; áreas de pequenos cistos com células secretoras de muco também são encontradas. Raramente, populações de células oncocíticas, claras e/ou colunares podem predominar. Células claras apresentam pouca mucina, mas detecta-se conteúdo de glicogênio. Esclerose focal e/ou extravasamento de muco com infiltração inflamatória são comuns. Carcinoma esclerosante de glândula salivar já foi descrito.

Considerando a origem dos tumores mucoepidermoides, é importante saber sobre a presença de células caliciformes e epidermoides no epitélio dos ductos salivares em condições fisiológicas e patológicas. De acordo com estudos ultraestruturais, no estado patológico, as células ductais epiteliais podem se diferenciar na direção glandular e epidermoide. A modificação das células espinhosas ocorre pela formação de células intermediárias. O carcinoma mucoepidermoide é composto por células que surgem da modificação de células indiferenciadas. Isso é uma indicação de que o tumor mucoepidermoide se origina de células do ducto salivar ou se desenvolve como resultado da modificação de células localizadas sob as células colunares do ducto salivar interlobar ou grosso. Células mioepiteliais não foram encontradas no MC, o que confirma o conceito de que esses tumores se desenvolvem a partir de células do ducto salivar grosso, entre as quais células mioepiteliais não são encontradas.

O diagnóstico diferencial microscópico entre a variante cística do MC e um cisto baseia-se na presença de homogeneidade do revestimento cístico e na ausência de sinais de crescimento infiltrativo. A presença de elementos celulares formadores de muco e a ausência de sinais de queratinização auxiliam no diagnóstico diferencial da variante pouco diferenciada do MC com predomínio de células epidermoides.

Vários sistemas para determinar o grau de diferenciação do MC foram propostos, mas nenhum deles é amplamente aceito. No entanto, um sistema baseado em cinco características histológicas provou sua eficácia.

Tumores altamente diferenciados se comportam de forma mais agressiva quando localizados no trato gastrointestinal submandibular.

A reação com citoqueratinas de alto peso molecular em estudos imuno-histoquímicos pode auxiliar na identificação de células epidermoides quando seu número é pequeno no tumor.

Câncer de glândula salivar adenoide cística

O câncer adenoide cístico de glândula salivar se desenvolve nas glândulas salivares e mucosas. Na literatura, o tumor foi descrito sob o termo "cilindroma", proposto em 1859 por Billroth, que reflete a estrutura da substância intercelular do tumor. O termo "carcinoma adenoide cístico", proposto por J. Eving, na opinião da maioria dos clínicos e patologistas, leva em consideração a natureza maligna do tumor e reflete suas características clínicas e morfológicas.

O câncer adenoide cístico de glândula salivar é um tumor basaloide composto por células epiteliais e mioepiteliais em diversas configurações morfológicas, incluindo padrões de crescimento tubular, cribriforme e sólido. Código - 8200/3.

Macroscopicamente, o tumor pode se apresentar como um nódulo ou infiltrado relativamente limitado, geralmente não encapsulado. O infiltrado tumoral se estende para o tecido circundante, com hemorragias e degeneração cística presentes.

Ao corte, o tecido é homogêneo, parcialmente úmido, de coloração branco-acinzentada, cinza-amarelada ou marrom-clara.

Microscopicamente, a disseminação perineural do tumor é frequentemente detectada. Os elementos celulares são representados principalmente por pequenas células com núcleos redondos ou ovais, citoplasma escasso e bordas pouco distinguíveis. Mitoses são raras. Existem células com núcleo escuro, citoplasma levemente eosinofílico, formando estruturas glandulares. Entre as massas celulares de formato irregular, há fileiras de cistos ou espaços alveolares, criando as chamadas áreas cribriformes, que caracterizam a direção desses tumores. As estruturas glandulares são preenchidas com hialina, dando uma reação PAB-positiva. Às vezes, estruturas cribriformes se alternam com áreas sólidas ou císticas. Cordões e camadas de células passam pelo estroma hialino e formam massas celulares redondas ou ovais de vários tamanhos e formas. As áreas cribriformes podem ser grandes e formadas por pequenos grupos de células espalhadas no estroma fibroso e/ou hialino. Dependendo das propriedades infiltrativas das células tumorais, os seguintes tipos são distinguidos: quando espaços abertos ou cavidades predominam sobre áreas glandulares ou sólidas; quando o tumor contém tecido sólido (especialmente tecido conjuntivo fibroso) ou músculos esqueléticos infiltrados; este tipo é comum. O estroma tumoral é hialino e apresenta reação de metacromatina positiva. Não há componentes condroides ou mixocondroides.

Estudos ultraestruturais demonstraram que o carcinoma adenoide cístico consiste em dois tipos de células: epiteliais secretoras (ductais) e mioepiteliais. As células mioepiteliais tumorais são muito semelhantes a um dos tipos de células normais do ducto intercalar. As células mioepiteliais alteradas geralmente apresentam um núcleo pontiagudo hipercromático e, frequentemente, citoplasma transparente. As células serosas, de formato poliédrico, são indiferenciadas, com uma rica relação núcleo-citoplasma. Cistos RAB-positivos, contendo hialinose, e estruturas pseudoglandulares são representados por uma membrana basal reduplicada produzida por células tumorais.

Existem três padrões distintos: tubular, cribriforme e sólido ou basaloide. No padrão tubular, tubos e ductos bem definidos com lúmens centrais são revestidos por uma camada interna de células epiteliais e uma camada externa de células mioepiteliais. O padrão cribriforme, o mais comum, é caracterizado por ninhos de células com cavidades císticas cilindromatosas. Estas são preenchidas com conteúdo mucoso hialino ou basofílico. O padrão sólido ou basaloide é formado por feixes de células basaloides uniformes na ausência de formação tubular ou microcística. Nos padrões cribriforme e sólido, pequenos ductos verdadeiros estão sempre presentes, mas podem não ser sempre facilmente aparentes. Cada padrão pode predominar ou, mais comumente, fazer parte de uma estrutura tumoral complexa. O estroma tumoral é geralmente hialinizado e pode apresentar características mucinosas ou mucinosas. Em alguns tumores, há hialinose estromal acentuada com compressão do componente epitelial. A invasão perineural ou intraneural é uma característica comum e frequente do CAC. O tumor pode se estender ao longo de um nervo por uma distância considerável sem sinais clinicamente visíveis de neoplasia. Além disso, o tumor pode infiltrar o osso antes que apareçam sinais radiográficos de sua destruição.

O câncer de glândula salivar adenoide cística é ocasionalmente encontrado em conjunto com outras neoplasias (tumor híbrido). De acordo com os resultados do estudo de tumores recorrentes e metastáticos, relata-se a possibilidade de transformação do ACC em carcinoma pleomórfico ou sarcoma.

Fatores prognósticos e preditivos – fatores que afetam a sobrevida – incluem, para o CAC: tipo histológico, localização do tumor, estadiamento clínico, presença de lesões ósseas e estado das margens de ressecção cirúrgica. Em geral, tumores que consistem em estruturas cribriformes e tubulares são menos agressivos do que aqueles com áreas sólidas ocupando 30% ou mais da área tumoral. Juntamente com o tipo histológico, o estadiamento clínico da doença tem um impacto significativo no prognóstico. Segundo outros pesquisadores, as tentativas de confirmar o valor prognóstico do "grau" falharam. O valor prognóstico do estadiamento clínico e do tamanho do tumor como os fatores mais constantes do desfecho clínico nesses pacientes foi revisado. A sobrevida em cinco anos é de 35%, mas os resultados mais remotos são significativamente piores: de 80 a 90% dos pacientes morrem da doença após 10 a 15 anos. Recidivas locais, de acordo com vários dados, ocorrem em 16 a 85% dos casos desses tumores. A recidiva é um sinal grave de incurabilidade. O envolvimento de linfonodos é incomum e varia de 5% a 25%, geralmente mais comum em tumores localizados na região submandibular do gânglio linfático (GS), sendo mais provável que se deva à disseminação direta do tumor para o linfonodo do que à metástase. Metástases à distância são observadas em 25% a 55% dos casos de CAC, sendo os pulmões, ossos, cérebro e fígado os mais comumente afetados. Apenas 20% dos pacientes com metástases à distância sobrevivem 5 anos ou mais.

O impacto da invasão perineural na sobrevida é controverso. A excisão local radical ampla, com ou sem irradiação subsequente, é o tratamento de escolha. A radioterapia, isolada ou em combinação com quimioterapia, no tratamento de recorrência e/ou metástases tem sucesso limitado. No entanto, a radioterapia melhora os desfechos quando aplicada localmente à doença residual microscópica. O valor da quimioterapia no CAC é limitado e requer mais estudos.

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Câncer epitelial-mioepitelial da glândula salivar

Câncer de glândula salivar, constituído por dois tipos de células em proporções variáveis, que geralmente formam estruturas do tipo ducto. A morfologia bifásica é representada por uma camada interna de revestimento do ducto - células do tipo epitelial - e uma camada externa de células claras do tipo mioepitelial. Código - 8562/3.

Sinônimos: adenomioepitelioma, adenoma de células claras, adenoma rico em glicogênio, adenocarcinoma rico em glicogênio, adenocarcinoma de células claras

O câncer epitelial-mioepitelial da glândula salivar ocorre em 1% de todos os tumores de glândula salivar. As mulheres são mais frequentemente afetadas – 2:1. A idade dos pacientes varia entre 13 e 89 anos; o pico de incidência é observado na faixa etária de 60 a 70 anos. Na prática pediátrica, foram descritos dois casos da doença. O carcinoma epitelial-mioepitelial localiza-se mais frequentemente nas glândulas salivares maiores, especialmente na glândula salivar parótida (60%), mas as glândulas salivares menores da cavidade oral e do trato respiratório superior e digestivo também podem ser afetadas.

O quadro clínico do câncer epitelial-mioepitelial de glândula salivar é representado por um tumor indolor e de crescimento lento. Surgindo em pequenas glândulas salivares, o câncer de glândula salivar frequentemente ulcera, apresentando-se como nódulos submucosos com bordas pouco definidas. Crescimento rápido e/ou dor no nervo facial sugerem a presença de áreas tumorais com baixo grau de diferenciação.

Macroscopicamente, o câncer epitelial-mioepitepial de glândula salivar é caracterizado como uma formação multinodular com padrão de crescimento expansivo nas bordas e ausência de cápsula verdadeira. A superfície tumoral é lobular e sólida. Cavidades císticas podem estar presentes. O tumor de pequenas glândulas salivares é mal delimitado dos tecidos circundantes.

Histologicamente, o câncer epitelial-mioepitepial de glândula salivar apresenta um padrão de crescimento lobular com estrutura mista – tubular e sólida. Áreas papilares e císticas podem ser identificadas em 20% dos casos. Tumores de pequenas dimensões podem infiltrar os tecidos circundantes. A ulceração da membrana mucosa que recobre o tumor ocorre em aproximadamente 40% dos casos.

A característica histológica patognomônica do carcinoma epitelial-mioepitelial é a presença de estruturas ductais de duas camadas. A camada interna é formada por uma fileira de células cuboidais com citoplasma denso de granulação fina e arranjo central ou basal de núcleos. A camada externa pode ser representada por uma ou várias camadas de células poligonais com bordas claramente definidas. O citoplasma tem uma aparência clara característica, e o núcleo é ligeiramente excêntrico, vesicular. O tipo de estrutura de duas camadas é preservado em áreas císticas e papilares, mas áreas sólidas podem ser formadas exclusivamente por células claras. A membrana basal hialina que envolve os lóbulos do tumor lhes confere uma aparência de órgão. As estruturas dos órgãos são de vários tamanhos, com túbulos no centro, revestidos por células epiteliais escuras, cuboidais e disformes, muito pequenas. Seus núcleos são grandes, de cor escura, contendo dois ou três nucléolos. O citoplasma é escasso, as mitoses são raras. Essas células se assemelham às células do ducto interlobular do GS normal. Eles contêm poucas organelas e produzem pouca secreção. Tufos PAS-positivos, hialinos e eosinofílicos de material semelhante à membrana basal circundam as estruturas ductais e separam as células claras em áreas sólidas. As células da camada externa são ricas em glicogênio e outras organelas. Elas mostram diferenciação mioepitelial. Os núcleos das células claras são pequenos, ovais ou fusiformes e estão localizados próximos e paralelos à membrana basal. Existem alguns tumores nos quais as células claras predominam e sua estrutura sólida assemelha-se ao hipernefroma, ao adenoma das paratireoides ou ao tipo de células claras do carcinoma de células acínicas. Esses cânceres de glândula salivar eram anteriormente classificados como adenomas mioepiteliais ou carcinomas ductais. Crescimento infiltrativo e metástase são característicos.

Necrose coagulativa nas partes centrais dos linfonodos tumorais é rara. Em casos raros, podem ser observadas metaplasia de células escamosas e células fusiformes, bem como alterações oncocíticas nas células da camada interna das estruturas ductais.

Invasões perineural e vascular são comuns, e também pode ocorrer invasão do osso subjacente.

Na população de células claras, o câncer epitelial-mioepitelial de glândula salivar pode ser determinado de 0 a 1-2 mitoses por campo de visão. Casos raros de desdiferenciação foram descritos.

Em termos de prognóstico, recidivas ocorrem em aproximadamente 40% dos casos e metástases em 14%. A localização mais comum das metástases são os linfonodos cervicais, pulmões, fígado e rins. Até 10% dos pacientes morrem em decorrência da doença e suas complicações. As taxas de sobrevida em 5 e 10 anos são de 80% e 72%, respectivamente.

Um prognóstico mais desfavorável está associado ao tamanho do tumor e ao seu rápido crescimento. O principal fator prognóstico é o estado das bordas da ferida após a excisão do tumor. Em GSs pequenos, o prognóstico é pior, provavelmente devido às dificuldades e, às vezes, à impossibilidade de remoção radical do tumor. A atipia piora o prognóstico se seus sinais estiverem presentes em 20% ou mais das células tumorais. Aneuploidia, alto índice mitótico e áreas de desdiferenciação predizem um desfecho pior; metástases e recidivas se desenvolvem em 70% ou mais dos pacientes.

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Carcinoma de células claras da glândula salivar

Tumor epitelial maligno constituído por uma população homogênea de células com citoplasma opticamente transparente quando corado com hematoxilina e eosina. Como o câncer de glândula salivar frequentemente apresenta um componente de células claras, o carcinoma de células claras se distingue deles pelo monomorfismo da população de células claras e pela ausência de quaisquer características de outros tumores do GS. Código - 8310/3.

Sinônimos: adenocarcinoma de células claras, carcinoma hialinizante de células claras.

O carcinoma de células claras da glândula salivar pode ser confundido com o carcinoma epitelial-mioepitelial, que já foi descrito como carcinoma de células claras.

O pico de incidência ocorre entre 40 e 70 anos de idade, e o tumor quase nunca é encontrado em crianças. Não há predisposição por gênero.

O carcinoma de células claras localiza-se mais frequentemente nas pequenas glândulas da cavidade oral. O palato é o local mais frequentemente afetado, embora o tumor possa ser encontrado nas glândulas da mucosa das bochechas, língua, assoalho da boca, lábios, região retromolar e tonsilar.

Clinicamente, o único sinal constante é o aparecimento de inchaço; dor e ulceração da mucosa são muito menos comuns. Há relatos de que o tumor pode existir no paciente de 1 mês a 15 anos antes do diagnóstico.

Macroscopicamente, apesar do tamanho relativamente pequeno (geralmente não mais que 3 cm de diâmetro), o tumor do câncer de glândula salivar não apresenta limites claros e frequentemente há sinais de infiltração dos tecidos circundantes – glândula salivar, membrana mucosa, tecidos moles, ossos e nervos. A superfície de corte é acinzentada-esbranquiçada.

Histologicamente, o carcinoma de células claras de glândula salivar é caracterizado por uma população uniforme de células redondas ou poligonais com citoplasma claro. Em casos raros, uma pequena porcentagem de células apresenta citoplasma oxifílico pálido. Os núcleos são excêntricos, arredondados e frequentemente contêm pequenos nucléolos. Utilizando a reação PAS, é possível detectar quantidades variáveis de glicogênio no citoplasma das células tumorais. Alguns autores distinguem, de acordo com essa característica, o chamado "carcinoma de células claras rico em glicogênio". Quando corado com mucicarmim, as mucinas citoplasmáticas geralmente estão ausentes. As células tumorais formam feixes, ninhos e focos sólidos - estruturas ductais estão ausentes no carcinoma de células claras. Figuras de fissão são raras, mas sinais de polimorfismo nuclear moderado são observados em alguns tumores. No tipo hialinizante de carcinoma de células claras, o estroma consiste em amplos feixes de colágeno, enquanto em outros tipos é representado por septos fibrosos finos, que podem ser celulares ou fracamente colagenosos. O carcinoma de células claras não tem cápsula e apresenta características de um tumor infiltrativo.

O carcinoma de células claras de glândula salivar é imuno-histoquimicamente positivo para citoqueratina, pelo menos focalmente. A expressão da proteína B-100, vimentina, CPAP e actina é variável. Na presença de sinais histológicos e imuno-histoquímicos de diferenciação mioepitelial, o tumor é melhor classificado como uma variante de células claras de mioepitelioma ou carcinoma mioepitelial.

A microscopia eletrônica revela junções estreitas, desmossomos, tonofilamentos, microvilosidades e membrana basal, ou seja, sinais de diferenciação ductal.

Assim, a histogênese do carcinoma de células claras, conforme confirmado por dados ultraestruturais, está associada à diferenciação ductal e não mioepitelial.

O prognóstico do carcinoma de células claras é muito bom. Um pequeno número de tumores metastatiza para linfonodos regionais e, com muito menos frequência, para os pulmões. Nenhum caso fatal foi relatado para esta doença.

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Câncer de glândula salivar mucinoso

Tumor maligno raro que consiste em aglomerados epiteliais com grandes concentrações de mucina extracelular. O componente mucinoso geralmente ocupa a maior parte da massa tumoral. Código - 8480/3.

Macroscopicamente, o câncer mucinoso de glândula salivar apresenta estrutura nodular e bordas mal definidas. A superfície de corte é acinzentada-esbranquiçada e contém numerosas cavidades císticas preenchidas com conteúdo viscoso e gelatinoso.

Histologicamente, o câncer de glândula salivar consiste em ninhos irregulares e grupos de células neoplásicas flutuando em cavidades císticas cheias de muco, separadas por feixes de tecido conjuntivo. As células tumorais são cuboidais, cilíndricas ou irregulares, com citoplasma geralmente claro e núcleos hipercromáticos localizados centralmente. Os núcleos das células tumorais podem apresentar atipia, mas figuras de divisão são muito raras. As células tumorais são reunidas em grupos (aglomerados) e tendem a formar lúmens secundários ou estruturas do tipo ductal incompletas. As células formadoras de muco podem construir estruturas papilares que se projetam em lagos de muco. Ilhas de células tumorais formadoras de muco do tipo acinar também podem estar presentes. Os conteúdos de muco intracelular e extracelular são PAS-positivos e também coram com azul de Alcian e mucicarmim.

O perfil imunológico das células de adenocarcinoma mucinoso é a pancitoqueratina, assim como as citoqueratinas 7, 8, 18 e 19, ou seja, aquelas geralmente encontradas no epitélio simples. Em aproximadamente 10-20% dos casos, uma reação positiva é encontrada com as citoqueratinas 4 e 13. As células tumorais são negativas para a expressão das citoqueratinas 5/6, 10, 14, 17 e da actina de músculo liso.

A microscopia eletrônica revela numerosas gotículas de muco de baixa densidade eletrônica no citoplasma densamente compactado das células tumorais. Gotículas seroso-mucosas também são detectadas. Microvilosidades dispostas aleatoriamente podem ser vistas no lado das células voltado para o lúmen.

O diagnóstico diferencial para adenocarcinoma mucinoso inclui carcinoma mucoepidermoide de glândula salivar, variante rica em mucina do carcinoma ductal do GS e cistadenocarcinoma. Extravasamentos de muco podem ser observados no MC, mas o tumor em si consiste em células epidermoides e intermediárias. O cistadenocarcinoma e o CA apresentam cavidades císticas revestidas por epitélio, mas lagos de muco extracelular não são característicos desses tumores.

Em termos de prognóstico, deve-se notar que o câncer mucinoso de glândula salivar não é sensível à radioterapia e tem tendência a recidivar e metastatizar para os linfonodos regionais.

Câncer de glândula salivar oncocítico

Caracteriza-se pela proliferação de fenótipos estruturais oncocíticos e adenocarcinomatosos citomorfologicamente malignos, incluindo suas propriedades infiltrativas. Este tumor pode surgir de novo, mas geralmente é detectado em associação com um oncocitoma preexistente. Metastatiza e recidiva, sendo designado carcinoma oncocítico, apesar da ausência de características celulares de malignidade. Código - 8290/3.

Macroscopicamente, o câncer de glândula salivar tem consistência densa, é homogêneo, não possui cápsula e, em cortes, é de cor cinza a marrom e marrom-avermelhado, às vezes com focos de necrose.

Histologicamente, o câncer oncocítico de glândula salivar apresenta focos, ilhotas e ninhos de grandes células redondas ou poligonais com citoplasma oxifílico granular delicado e um núcleo central redondo, frequentemente com nucléolo pronunciado. Células multinucleadas são ocasionalmente encontradas. Em alguns tumores, estruturas ductais de vários calibres podem ser encontradas. As células tumorais formam camadas, formações colunares, trabéculas e, adicionalmente, campos glandulares e pseudoglandulares. O estroma hialino do tumor é infiltrado por células granulares oxifílicas. O câncer oncocítico de glândula salivar não possui cápsula e frequentemente infiltra músculos, vasos linfáticos e nervos adjacentes. Atipia celular e nuclear e polimorfismo são característicos. As células tumorais capturam estruturas perineurais, infiltram tecidos, músculos esqueléticos e vasos. Apresentam pouca queratinização ou produção de mucina; a reação PAS e a reação do azul de Alcian são negativas.

Estudos ultraestruturais realizados por Lee e Roth (1976) mostraram que a estrutura do oncocitoma maligno não difere da estrutura da variante tumoral benigna. Apenas a membrana basal está ausente e os espaços intercelulares, por vezes, estão alargados. O diagnóstico de oncocitoma maligno baseia-se na presença de defeito de encapsulamento, invasão local, perineural e vascular, e metástases regionais e à distância.

A natureza oncocítica das células pode ser determinada por vários métodos de coloração histoquímica que revelam mitocôndrias, bem como pelo uso do método imuno-histoquímico com anticorpos antimitocondriais.

O método imuno-histoquímico auxilia na diferenciação entre carcinoma oncocítico e oncocitoma benigno. São utilizados anticorpos Ki-67 e alfa-1-antitripsina.

A microscopia eletrônica revela grande número de mitocôndrias, frequentemente com formato e tamanho anormais. Os espaços intracitoplasmáticos são revestidos por microvilosidades, e gotículas lipídicas também estão presentes. Outras características ultraestruturais incluem uma lâmina basal quase contínua, desmossomos regularmente espaçados e cristas anormais dentro das mitocôndrias.

Em termos de prognóstico, o câncer oncocítico de glândula salivar é um tumor altamente maligno. Caracteriza-se por múltiplas recidivas locais e pela presença de metástases regionais e à distância. Aparentemente, o fator prognóstico mais significativo é a presença ou ausência de metástases à distância.

Carcinoma mioepitelial da glândula salivar

Tumor constituído quase exclusivamente por células tumorais com diferenciação mioepitelial, caracterizado por um padrão de crescimento infiltrativo e capacidade de metastatizar. Este tumor é um análogo maligno do mioepitelioma. Código - 8982/3.

Sinônimo: mioepitelioma maligno.

Macroscopicamente, o câncer mioepitelial de glândula salivar não possui cápsula, mas pode crescer como um nódulo e apresentar limites bem definidos. O tamanho do tumor varia amplamente – de 2 a 10 cm. A superfície do tumor no corte apresenta coloração cinza-esbranquiçada, podendo ser brilhante. Em alguns tumores, são visíveis campos de necrose e degeneração cística.

Em relação à disseminação do carcinoma mioepitelial, vale ressaltar que o tumor pode afetar o osso adjacente. Ocorre invasão perineural e vascular. Metástases regionais e à distância são raras, mas podem surgir posteriormente, à medida que a doença progride.

Histologicamente, o carcinoma mioepitelial de glândula salivar é caracterizado por uma estrutura multilobular. O tipo celular do carcinoma mioepitelial espelha sua contraparte benigna, o mioepitelioma. As células tumorais são frequentemente fusiformes, estreladas, epitelioides, semelhantes a plasmócitos (hialinas) ou, raramente, vacuoladas em um padrão de células em anel de sinete. Outros tumores tendem a apresentar um componente celular aumentado, constituído por células fusiformes semelhantes a sarcomas. Muito raramente, o carcinoma mioepitelial consiste em uma população monomórfica de células claras com características mioepiteliais.

As células tumorais podem formar estruturas sólidas ou em tufos, e o tipo de estrutura também pode ser trabecular ou reticular. No entanto, as células tumorais também podem estar separadas umas das outras por abundante estroma mixoide ou hialinizado. Pode ocorrer degeneração cística ou pseudocística. Pequenas áreas com diferenciação escamosa podem ser encontradas. Raramente, o carcinoma mioepitelial de glândula salivar contém estruturas ductais com lúmens revestidos por células não luminais. Um tumor constituído por um número razoavelmente grande de estruturas ductais revestidas por um grande número de células luminais verdadeiras não deve ser incluído na categoria de neoplasia mioepitelial "pura".

Dentro de um mesmo tumor, são encontrados vários tipos de estruturas e tipos celulares. De fato, a maioria dos carcinomas mioepiteliais é menos monomórfica do que o mioepitelioma benigno. Eles também podem apresentar atividade mitótica aumentada. Polimorfismo celular também pode ser perceptível, e necrose pode ser detectada. No entanto, o principal requisito para o estabelecimento do diagnóstico é a detecção de sinais de crescimento infiltrativo e destrutivo, e esta é precisamente a propriedade que distingue o carcinoma mioepitelial do tumor mioepitelial benigno.

Acredita-se que o câncer mioepitelial de glândula salivar possa surgir de novo, mas é importante ressaltar que em metade dos casos ele se desenvolve a partir de um adenoma pleomórfico prévio ou de um mioepitelioma benigno, principalmente de um recorrente.

Estudos genéticos revelaram anormalidades raras neste tumor – aproximadamente 25% dos casos, principalmente na forma de diversas aberrações cromossômicas. As alterações mais comuns ocorrem no cromossomo 8.

O carcinoma mioepitelial de glândula salivar é um tumor com padrão de crescimento agressivo, e os resultados clínicos do seu tratamento são variáveis. Aproximadamente 1/3 dos pacientes morrem desta doença, outro terço sofre recidivas tumorais, frequentemente recorrentes, e, finalmente, outro terço é completamente curado. Polimorfismo celular expresso e alta atividade proliferativa correlacionam-se com mau prognóstico. Não há diferenças no comportamento clínico de carcinomas mioepiteliais que crescem de novo e daqueles que se desenvolvem a partir de adenomas pleomórficos e mioepiteliomas benignos.

Métodos genéticos moleculares mostram anormalidades cromossômicas em carcinomas mioepiteliais em 20-25% dos casos, mais frequentemente relacionadas a alterações no cromossomo 8.

Câncer de glândula salivar por adenoma pleomórfico

É definido pela classificação atual da OMS como "adenoma pleomórfico do qual surgiu um tumor maligno". Código - 8941/3.

Sinônimos: câncer de glândula salivar de tumor misto benigno, câncer em adenoma pleomórfico, tumor misto maligno.

Macroscopicamente, o câncer de glândula salivar apresenta-se como um nódulo bem definido, com uma cápsula que, em alguns locais, pode apresentar defeitos, infiltração ou destruição por massas tumorais. O tamanho médio do carcinoma de adenoma pleomórfico é geralmente o dobro do seu homólogo benigno, variando, segundo diversas fontes, de 1,5 a 25 cm. O tumor não apresenta limites bem definidos, podendo apresentar sinais de crescimento invasivo. Às vezes, o carcinoma de adenoma pleomórfico apresenta limites bem definidos, cresce em forma de cicatriz ou parece completamente encapsulado.

Na secção, a superfície do tumor é sólida, assemelhando-se a um tumor misto, mas há focos de hemorragia, degeneração cística e áreas necróticas características de um tumor maligno.

Histologicamente, o câncer de glândula salivar apresenta-se como um adenoma pleomórfico com componentes estruturais de vários carcinomas. As áreas de crescimento assemelham-se a carcinoma glandular sólido ou carcinoma epidermoide, mas na maioria das vezes é necessário diferenciá-lo de adenocarcinoma e carcinoma escamoso. Em algumas áreas, o câncer de glândula salivar diferencia-se como epitélio escamoso, configurando-se como carcinoma mucoepidermoide primário de malignidade intermediária a alta. Além disso, o carcinoma glandular tende a formar estruturas papilares, císticas ou trabeculares.

A transformação maligna do adenoma pleomórfico é caracterizada pelo aparecimento de células epiteliais hipercromáticas e citologicamente distinguíveis no estroma hialino. As células infiltram e destroem a estrutura do adenoma pleomórfico, capturando nervos e vasos. Em algumas áreas, o tumor apresenta caráter benigno, mas o polimorfismo celular e as figuras mitóticas em outras áreas indicam caráter maligno.

Em alguns casos, predomina a substância mixoide; os ninhos condroides consistem em grandes condroblastos hipercrômicos misturados ao componente epitelial de adenoma pleomórfico em proporções variáveis. Zonas condroides e mixoides podem ser erroneamente avaliadas como elementos de adenocarcinoma. Áreas de necrose, hemorragia e calcificações são encontradas.

Em algumas áreas, células fusiformes com núcleos alongados e citoplasma geralmente escasso são visíveis no estroma. As células fusiformes estão difusamente distribuídas ou misturadas com células gigantes, formando áreas pseudossarcomatosas.

Histologicamente, a proporção de componentes benignos e malignos em um tumor varia significativamente de caso para caso. Às vezes, é necessário examinar cuidadosamente todo o material para encontrar o componente benigno, que em alguns casos pode não ser detectado. No entanto, se houver evidência documental de um adenoma pleomórfico removido cirurgicamente no mesmo local, o tumor ainda deve ser classificado como um carcinoma de adenoma pleomórfico.

O componente maligno do adenoma pleomórfico é, na maioria das vezes, o adenocarcinoma pouco diferenciado (como o carcinoma ductal do SG ou NDC) ou o carcinoma indiferenciado. No entanto, qualquer forma de câncer do SG pode ser observada.

O critério diagnóstico mais confiável é o crescimento tumoral invasivo e destrutivo. Atipia nuclear e hipercromasia são comuns, mas, por vezes, existem tipos de carcinoma de adenoma pleomórfico nos quais a atipia é mínima. Este sinal – atipia – determina o "grau" do tumor e afeta significativamente o prognóstico. Campos necróticos geralmente estão presentes e mitoses também são facilmente detectadas.

O câncer de glândula salivar de adenoma pleomórfico deve ser dividido em não invasivo, minimamente invasivo (invasão de menos de 1,5 mm em tecidos “extracapsulares”) e invasivo (invasão tumoral de mais de 1,5 mm em tecidos circundantes). 

Os dois primeiros grupos têm um prognóstico muito bom, enquanto o terceiro é bastante questionável. A distinção entre adenoma pleomórfico invasivo e não invasivo baseia-se na detecção de sinais de invasão tumoral nos tecidos circundantes.

O câncer indiferenciado de glândula salivar, em sua apresentação morfológica, é um tumor epitelial maligno de células redondas ou fusiformes, que não pode ser atribuído a nenhum dos grupos de tumores de glândula salivar. Este câncer de glândula salivar não apresenta estruturas e sinais de diferenciação funcional. Microscopicamente, os subtipos de câncer são diferenciados dependendo do tipo celular. Atualmente, os subtipos de câncer indiferenciado são considerados tipos independentes.

O câncer de glândula salivar consiste em células anaplásicas redondas, de pequeno a médio porte, dispostas em camadas ou ninhos, separadas por estroma hialino fibroso. Há também células redondas e uniformes dispostas livremente no estroma, assemelhando-se ao linfoma maligno ou ao reticulossarcoma. Este é o chamado carcinoma de células globulares sólidas da glândula salivar.

O tipo fusiforme de tumor é representado por células fusiformes de pequeno ou médio porte, agrupadas em grupos ou fileiras, que se entrelaçam entre si. Às vezes, células gigantes estão presentes. O tumor assemelha-se ao sarcoma de células fusiformes ou ao tecido miomatoso germinativo, mas as células são capazes de se diferenciar. Há mitoses e zonas necróticas. O estroma é escasso e geralmente hialino. Essa variante do tumor pode ser semelhante ao carcinoma de pequenas células, descrito por Koos et al. em 1972.

O carcinoma polimorfonuclear de glândula salivar consiste em células anaplásicas de vários tamanhos e formas, difusamente dispersas pela área afetada. O estroma tumoral é frouxo e hialino. As células tumorais infiltram os tecidos, disseminando-se para estruturas adjacentes e penetrando nos vasos e espaços perineurais.

Carcinoma linfoepitelial da glândula salivar

Câncer indiferenciado de glândula salivar, acompanhado de infiltrados linfoplasmocitários não neoplásicos pronunciados. Código - 8082/3.

Sinônimos: câncer linfoepitelial da glândula salivar, tumor linfoepitelial maligno, câncer indiferenciado com estroma linfoide, câncer indiferenciado, câncer de tumor linfoepitelial.

Como uma variante do câncer indiferenciado, alguns o consideram um análogo maligno de lesão linfoepitelial benigna, outros - como um carcinoma de células escamosas pouco diferenciado com estroma linfoide.

Macroscopicamente, o câncer de glândula salivar pode ser claramente delimitado ou apresentar sinais pronunciados de invasão do tecido circundante da glândula e dos tecidos moles adjacentes. Os linfonodos tumorais têm consistência densa e medem de 1 a 10 cm (em média, 2 a 3 cm).

Histologicamente, o câncer de glândula salivar cresce na forma de focos infiltrativos, feixes e ilhas, separados por estroma linfoide. As células tumorais apresentam bordas pouco nítidas, citoplasma oxifílico claro e núcleo oval em forma de bolha com nucléolo claramente visível. Os núcleos geralmente variam moderadamente em tamanho, embora em casos raros sejam completamente monomórficos. Campos necróticos e numerosas figuras mitóticas são geralmente facilmente detectáveis. Às vezes, as células tumorais apresentam uma forma "roliça" e fusiforme, formando feixes característicos. Às vezes, há focos de diferenciação de células escamosas na forma de um aumento no volume do citoplasma oxifílico das células tumorais e o aparecimento de pontes intercelulares pouco expressas.

O câncer de glândula salivar é densamente infiltrado por linfócitos e plasmócitos, frequentemente com a formação de folículos linfoides reativos. O componente linfoide pode ser tão pronunciado que mascara a natureza epitelial do tumor. Em alguns casos, histiócitos são encontrados em grande número nas ilhas tumorais, criando uma imagem do chamado "céu estrelado". Outras características inconstantes incluem a formação de granulomas "não caseosos" com ou sem células multinucleadas gigantes, depósitos amiloides, formação de cistos nas ilhas de alguns tumores e invasão perineural ou linfovascular.

As células tumorais são imunorreativas para pancitoqueratina e EMA. As células linfoides são uma mistura de células T e B. A microscopia eletrônica revela sinais de diferenciação escamosa na forma de desmossomos e tonofilamentos.

Em células tumorais, os métodos FISH ou CISH podem detectar RNA e DNA virais pertencentes ao vírus Epstein-Barr. A determinação imuno-histoquímica da proteína de membrana 1 do vírus Epstein-Barr é mais variável.

O diagnóstico diferencial do câncer de glândula salivar inclui metástase de câncer indiferenciado, linfoma maligno, sialadenite linfoepitelial, linfadenoma e câncer indiferenciado de grandes células. Na sialadenite linfoepitelial, não há atipia celular pronunciada, há presença de membrana basal, não há reação estromal desmoplásica e não há conexão com infecção pelo vírus Epstein-Barr. O carcinoma linfoide é caracterizado pela formação mais ou menos pronunciada de estruturas glandulares, sem atipia celular, sem estroma desmoplásico e sem conexão com infecção pelo vírus Epstein-Barr. A maioria dos carcinomas linfoepiteliais cresce de novo, mas às vezes pode evoluir para sialadenite linfoepitelial (anteriormente chamada de sialadenite mioepitelial). Uma predisposição familiar ao carcinoma linfoepitelial do GS foi relatada com tricoepitelioma de herança dominante, que provavelmente está associado a genes supressores comuns.

Carcinoma linfoepitelial

Um tumor raro, representando menos de 1% de todos os tumores do trato gastrointestinal. Há uma predisposição racial para a doença: esquimós nas regiões árticas (Groenlândia, Canadá, Alasca), chineses do sudeste e japoneses são mais frequentemente afetados. A tribo esquimó inuit tem a maior incidência de tumores gastrointestinais no mundo, a maioria dos quais são carcinomas linfoepiteliais. Uma ligeira predominância de mulheres, envolvimento frequente da glândula parótida, observação mais frequente de estágios avançados da doença e, provavelmente, um curso clínico mais agressivo da doença - tudo isso é observado nos inuit. A idade dos pacientes com carcinoma linfoepitelial varia amplamente - 10 a 90 anos, com pessoas de 40 a 50 anos sendo as mais frequentemente afetadas.

Etiologicamente, o câncer de glândula salivar está associado, em quase 100% dos casos, ao carcinoma linfoepitelial do GS com o vírus Epstein-Barr em áreas endêmicas, o que sugere um papel importante desse vírus na oncogênese. Testes sorológicos revelam títulos elevados de anticorpos contra o capsídeo e/ou antígeno nuclear do vírus Epstein-Barr em mais de 50% dos pacientes com carcinoma linfoepitelial em áreas endêmicas. Em pacientes de áreas não endêmicas, o vírus Epstein-Barr raramente é detectado. Esses dados indicam uma série de interações de fatores étnicos, geográficos e virais na patogênese do carcinoma linfoepitelial do GS.

A localização do carcinoma linfoepitelial em 80% dos casos está associada ao CG da parótida, seguido pelo CG submandibular. Raramente, o carcinoma linfoepitelial ocorre no CG menor da cavidade oral e orofaringe.

Clinicamente, o carcinoma linfoepitelial é um aumento da parótida e do escroto submandibular, frequentemente de longa data, mas com crescimento rápido e súbito. Pode não haver dor. Em estágios avançados, o tumor pode estar fundido com os tecidos ou a pele circundantes. O envolvimento do nervo facial ocorre em, no máximo, 20% dos casos. Metástases nos linfonodos são observadas em 10-40% dos casos. Não há dados clínicos ou sorológicos que confirmem a associação da doença com a síndrome de Sjögren.

Como o carcinoma linfoepitelial da glândula salivar é morfologicamente indistinguível do carcinoma nasofaríngeo (que é muito mais comum), também é importante obter e examinar uma biópsia nasofaríngea antes de confirmar a natureza primária do tumor como carcinoma linfoepitelial do GS.

O carcinoma linfoepitelial de glândula salivar tem tendência à disseminação metastática para linfonodos regionais. Em aproximadamente 20% dos casos, são encontradas metástases à distância, sendo os locais mais comuns os pulmões, fígado, ossos e cérebro. A infiltração linfoplasmocitária característica observada no tumor primário pode ser fraca ou ausente nas metástases.

Em termos de prognóstico, em pacientes com tratamento combinado (cirurgia com radioterapia), a sobrevida em 5 anos atinge 75-86%, apesar da possibilidade de recidiva local. O principal e mais significativo fator prognóstico é o estágio da doença. Tentativas têm sido feitas para classificar o "grau" do carcinoma linfoepitelial com base no número de mitoses e no grau de polimorfismo celular, mas atualmente não existe um sistema que subdivida o carcinoma linfoepitelial de acordo com o grau de malignidade que seja geralmente aceito ou mesmo amplamente utilizado.

Carcinoma de pequenas células da glândula salivar

Câncer raro de glândula salivar, caracterizado pela proliferação de pequenas células anaplásicas com citoplasma escasso, cromatina nuclear delicada e nucléolos discretos. Código: 8041/3.

Sinônimos: câncer indiferenciado de glândula salivar de pequenas células, câncer anaplásico de pequenas células, carcinoma de pequenas células, câncer neuroendócrino.

O câncer de glândula salivar de pequenas células representa menos de 1% de todos os tumores de glândula salivar e aproximadamente 2% dos tumores malignos de glândula salivar. A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos no momento do diagnóstico, mas o tumor também foi descrito em indivíduos mais jovens. Este tumor afeta os homens com um pouco mais de frequência.

A localização do tumor está associada a SG grande e pequeno e é mais frequentemente encontrada no SG da parótida.

Clinicamente, pacientes com câncer de glândula salivar queixam-se de um tumor indolor e de crescimento rápido ao longo de vários meses. Linfonodos cervicais aumentados e paralisia dos músculos faciais são achados comuns. A síndrome paraneoplásica associada à produção de hormônios ectópicos não é típica.

Macroscopicamente, o carcinoma de pequenas células da glândula salivar é um tumor denso com bordas pouco definidas, frequentemente com sinais de infiltração do parênquima adjacente da glândula salivar e tecidos moles adjacentes. O tumor geralmente apresenta coloração acinzentada ou esbranquiçada, geralmente com áreas de hemorragia e necrose.

Histologicamente, o carcinoma de pequenas células da glândula salivar é caracterizado por fascículos, ninhos de formato irregular, constituídos por células anaplásicas e quantidades variáveis de estroma fibroso. Ninhos de células tumorais podem formar estruturas em paliçada ao longo da periferia do tumor. Estruturas semelhantes a rosetas são ocasionalmente vistas. As células tumorais são geralmente 2 a 3 vezes maiores que os linfócitos maduros e têm um núcleo redondo ou oval com citoplasma escasso. Ocasionalmente, células poligonais únicas e grandes são encontradas. A cromatina nos núcleos é delicada e os nucléolos são discretos ou ausentes. Os limites das células são mal definidos e "camadas" de núcleos uns sobre os outros são frequentemente observadas. Numerosas figuras mitóticas são encontradas. O tumor pode ter pequenos e raros focos de diferenciação ductal. Focos de diferenciação escamosa também foram descritos. Uma ocorrência comum são extensas áreas de necrose, hemorragia e sinais de invasão perineural.

O carcinoma de pequenas células da glândula salivar tem um prognóstico desfavorável em geral: recidivas locais e metástases à distância ocorrem em mais de 50% dos pacientes. Metástases para linfonodos regionais do pescoço são menos comuns do que metástases à distância. A taxa de sobrevida em 5 anos para o carcinoma de pequenas células varia de 13 a 46%, segundo diversos autores. A taxa de sobrevida é ainda menor em pacientes com tumor primário maior que 3 cm, coloração negativa para citoqueratina 20 e imunorreatividade diminuída para marcadores neuroendócrinos.