Doença de cálculo salivar

Doença de pedra salivar (sinônimos: sialadenitis calculada, sialolitíase) tem sido conhecida há muito tempo. Assim, mesmo Hipócrates conectou a doença com a gota. O termo "doença da pedra salivar" foi introduzido por L.P. Lazarevich (1930), já que ele considerou o processo de formação de pedras nas glândulas salivares como uma doença.

Anteriormente, a doença da pedra salivar (SCD) era considerada uma doença rara. Nos últimos anos, foi estabelecido que a SKP é a doença mais comum entre toda a patologia das glândulas salivares; Em sua participação, de acordo com diferentes autores, é de 30 a 78%.

Na maioria das vezes, a pedra está localizada nas glândulas salivares submandibulares (90-95%), raramente parotídeas (5-8%). Muito raramente, a formação de pedra foi observada nas glândulas salivares sublinguais ou pequenas.

Não foram observadas diferenças na freqüência de ocorrência de doença da pedra salivar com base no gênero, enquanto ao mesmo tempo a doença foi observada 3 vezes mais freqüentemente entre residentes urbanos do que entre a população rural. As crianças raramente ficam doentes.

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Causas da doença da pedra salivar

A doença da pedra salivar é uma doença policiológica. No presente, conhecem-se ligações individuais da sua patogênese. Como é sabido, para a norma nas glândulas salivares existe uma formação constante de microalifitaítas, que com uma corrente de saliva lavam livremente na cavidade oral.

No coração da formação de pedra (Afanasyev VV, 1993) encontram-se a presença. Alterações congênitas nas glândulas salivares de acordo com o tipo de expansão local (ectasia) de dutos de calibre diferente e uma topografia especial do ducto principal na forma de uma linha quebrada com curvas acentuadas em que se forma um cálculo. Nessas seções ampliadas dos dutos, quando a atividade secretor da glândula é perturbada pelo tipo de hiposialia, a saliva e os micro-tecidos se acumulam e retardam. Outros fatores que contribuem para a formação de pedra salivar e que levam ao crescimento do cálculo são: a presença de uma violação do mineral, principalmente do fosfato-cálcio, do metabolismo; hipo ou avitaminosis A; a introdução de bactérias, actinomicetos ou corpos estranhos no ducto da glândula salivar; Sialadenite crônica duradoura.

A formação rara de uma pedra na glândula parótida deve-se ao fato de sua secreção conter estaterina, que é um inibidor da precipitação com fosfato de cálcio da saliva.

As pedras salivares, como todos os agregados organominerais no corpo humano, consistem em substâncias minerais e orgânicas: a matéria orgânica prevalece, totalizando 75-90% da massa total. Alanina, ácido glutâmico, glicina, serina e treonina são predominantes na composição de aminoácidos das pedras salivares. Tal composição do componente orgânico é geralmente semelhante à dos cálculos dentários. No centro da pedra, muitas vezes um núcleo é representado por matéria orgânica, trombo salivar, epitélio do ducto empobrecido, actinomicetos e acumulação de leucócitos. Às vezes, corpos estranhos servem como um núcleo desse tipo. O núcleo da pedra é cercado por uma estrutura em camadas (lamelar), na qual os corpos esféricos estão localizados. A ocorrência de estratificação nas pedras salivares pode ser associada a ritmos diários, mensais, sazonais e outros no corpo humano.

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Sintomas da doença da pedra salivar

Os sintomas da doença da pedra salivar dependem do estágio da doença, da forma e localização das pedras salivares, do estado do corpo e de outros fatores.

Os sintomas principais e característicos da doença da pedra salivar são dor e inchaço na área da glândula salivar afetada durante as refeições ou à vista de alimentos agudos e salgados, este sintoma é chamado de "cólica salivar". O sintoma da dor está levando na clínica da doença. A literatura descreve um caso de tentativa de suicídio devido à dor que um paciente teve.

Dependendo da localização, forma e grau de mobilidade da pedra, a dor pode ter um caráter diverso. Se a pedra é imóvel e não interfere com a saída de saliva devido à presença de um ou mais sulcos em sua superfície, então a dor pode não ser. Essa pedra é chamada de mudo.

Na fase inicial da doença da pedra salivar por um longo período de tempo, a doença se desenvolve de forma assintomática. A pedra é detectada por acaso, por exame radiográfico do paciente para alguma doença odontogênica. Os primeiros sintomas da doença aparecem quando a saída de saliva durante a ingestão, especialmente ácido e agudo ("cólica salivar"), é perturbada. Os pacientes relatam uma aparência periódica de inchaço doloroso denso na área da glândula salivar afetada. O aparecimento de dor durante as refeições está associado ao alongamento dos dutos da glândula por causa da obstrução com uma pedra que evita que a saliva flua na boca. Depois de comer, a dor e o inchaço diminuem gradualmente, e o segredo do sabor salobre é alocado para a cavidade oral. Às vezes, a dor é paroxística e não depende da ingestão de alimentos. A "cólica salivar" pode ser de intensidade diferente.

A retenção da secreção é observada quando a pedra está localizada nos ductos submandibular e parótido ou nos ductos intragnatários. A secreção dura de vários minutos a várias horas e até um dia. Depois passa gradualmente, mas repete durante a próxima refeição. O ferro alargado na palpação é indolor, macio; Quando a pedra está localizada na glândula, existe um local de compactação. Com palpação bimanual, mas sob o ducto mandibular, pode ser encontrada uma pequena vedação delimitada (pedra). A membrana mucosa na cavidade oral e na boca do duto pode ser sem alterações inflamatórias.

Ao sondar o ducto no caso de uma pedra nas secções anterior e média do ducto submandibular, determina-se a superfície áspera do cálculo.

Se na fase inicial da doença, os pacientes não consultam um médico por um longo tempo, os fenômenos inflamatórios aumentam e a doença passa para um estágio clinicamente pronunciado.

Durante este período da doença, além dos sintomas de retenção de saliva, há sinais de exacerbação da sialadenite crônica.

A exacerbação do processo na presença de uma pedra no duto ou glândula em alguns pacientes pode ser a primeira manifestação da doença, já que a pedra nem sempre é um obstáculo para a saída de saliva.

Neste caso, o sintoma de "cólica salivar" pode não ser.

Os pacientes queixam-se da aparência de inchaço doloroso nas áreas hióides ou bucal, dependendo da glândula afetada, dificuldade em comer, elevando a temperatura corporal a 38-39 ° C, mal-estar geral. Com um exame externo do paciente, é encontrado um inchaço na região da glândula correspondente. Em uma palpação, a morbidade acentuada no campo de uma glândula é definida. Às vezes, há sinais de periadenite, enquanto um inchaço inchado aparece na circunferência da glândula. Ao examinar a cavidade oral, a hiperemia da mucosa das áreas hióides ou bucais é determinada a partir do lado correspondente. Na palpação é possível definir uma infiltração dolorosa e densa ao longo do ducto. Com a palpação bimanual sob o duto mandibular pode ser sondada na forma de uma corda. Como resultado da infiltração significativa das paredes do duto, nem sempre é possível estabelecer a presença de uma pedra por palpação. Neste caso, no curso do duto, uma área dolorosa mais compacta é encontrada na localização do cálculo. Quando a pressão é aplicada à glândula ou à palpação do duto, especialmente após a sondagem, secreção mucopurulenta ou espessa é segregada da boca (muitas vezes em uma quantidade significativa).

Sintomas da doença da pedra salivar no estágio tardio

Às vezes, na anamnese, há uma indicação de uma exacerbação repetidamente ocorrida. Com cada agravamento do processo, as mudanças na glândula crescem e a doença passa para o estágio tardio, em que os sinais clínicos de inflamação crônica são expressos. Os pacientes queixam-se de inchaço constante na glândula salivar, secreção mucopurulenta do ducto, raramente sinais de "cólica salivar". Em alguns pacientes, a glândula é apertada gradualmente, sem exacerbação repetida e retenção de saliva. Na pesquisa, é possível estabelecer um inchaço, delimitado pela parte externa da glândula, denso, indolor na palpação. Do ducto excretor na massagem da glândula, secreção de muco com inclusões purulentas é secretada; a boca do duto é ampliada. Quando a palpação no decurso do ducto parotídeo ou submandibular, a sua compactação é detectada devido a sialoidicite pronunciada. Às vezes, é possível determinar a pedra pela presença de uma compactação significativa no duto e se a glândula e a aparência simultânea de pílula de dor. No exame, determina-se a diminuição da função secretiva da glândula afetada. A imagem citológica é caracterizada por acumulações de neutrófilos parcialmente degenerados, um número moderado de células do reticuloendotélio, macrófagos, monócitos, às vezes - células do epitélio cilíndrico em estado de metaplasia inflamatória; a presença de células epiteliais escamosas. Às vezes, as células de cálice são definidas. Com uma diminuição significativa na função da glândula salivar no conteúdo mucoso, células ciliadas podem ser encontradas. Quando a pedra está localizada na glândula, além dessas células, células cúbicas epiteliais são encontradas.

Classificação da doença da pedra salivar

Na prática clínica, o mais conveniente é a classificação proposta pelo IF. Romacheva (1973). O autor destacou três estágios do desenvolvimento da doença:

1. inicial, sem sinais clínicos de inflamação;
2. clinicamente pronunciado, com exacerbação periódica de sialadenite;
3. tarde, com sintomas graves de inflamação crônica

O estágio é determinado pela peculiaridade do quadro clínico e os resultados de métodos de pesquisa adicionais. É dada especial atenção à condição funcional da glândula salivar e à gravidade das alterações patológicas nele.

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Diagnóstico de doença de pedra salivar

Em reconhecimento à doença da pedra salivar, é importante não só estabelecer a presença, a localização, o tamanho e a configuração dos concrementos, mas também identificar a causa da formação de pedra, bem como predisperar-se e condições de recaída. Ao mesmo tempo, é necessário determinar o estado funcional da glândula salivar.

Métodos gerais, particulares e especiais são usados para diagnosticar a doença da pedra salivar.

Um importante sinal anamnésico de doença da pedra salivar é um aumento na glândula salivar durante as refeições. Com a ajuda da palpação bimanual, às vezes é possível determinar a pedra na espessura da glândula submandibular ou ao longo do seu ducto. Pedras pequenas são sondadas apenas perto da boca do duto. O duto submandibular deve ser palpado, movendo os dedos por trás com antecedência, de modo a não desalojar o concrecionamento suspeitado na parte dúctil do ducto. Se a pedra está localizada na parte anterior do ducto parótido, então é palpada no lado da mucosa da bochecha; com pré-massa e localização, pode ser detectado a partir da pele.

Na palpação bimanual, a compactação na glândula pode ser determinada não só pela presença de pedra, mas também por infecção crônica, flelebola, inflamação dos linfonodos, amiloidose, adenoma polimórfico.

Sondar o duto permite que você identifique a pedra e determine a distância da boca. A contraindicação ao som (devido à possível perfuração da parede do duto) é a presença de exacerbação da sialadenite. Para sondagem, são utilizadas sondas salivares de diferentes diâmetros. Eles têm uma parte de trabalho flexível e um diâmetro diferente, o que facilita muito o som e permite determinar o diâmetro da boca do ducto excretor.

O papel principal no reconhecimento da doença da pedra salivar pertence aos métodos de investigação de radiação (difração de raios X, sialografia, etc.). Geralmente, a pesquisa começa com uma visão geral da raia X da glândula. A radiografia de levantamento da glândula parótida é realizada em uma projeção direta. Na projeção lateral, a pedra salivar pode ser difícil de detectar por causa da imposição das sombras dos ossos do crânio. Para os raios X da parte anterior do ducto parótido, a película de raios-X é colocada no limiar da boca na área da boca e as raios-X são direcionadas perpendicularmente à superfície da bochecha.

Para a radiografia da glândula submandibular, use uma projeção lateral ou um método proposto por V.G. Ginzburg na década de 1930, em que o filme é aplicado na pele na região submandibular do lado afetado, e as raios X, na boca máxima aberta, são direcionadas de cima para baixo e em direção à glândula afetada entre os maxilares superior e inferior. Para revelar a pedra na parte anterior do ducto submandibular, é utilizada a radiografia do fundo da cavidade oral, proposta por A. A. Kyandsky.

Para identificar a pedra salivar localizada na parte posterior do ducto submandibular, um revestimento de raios-x é usado para examinar os tecidos do fundo da cavidade oral. Para este paciente antes do estudo tratados mucosa do palato mole 10% de lidocaína, um filme de raios-X colocado na boca entre os dentes até tocar o palato mole, a paciente reclina a cabeça tanto para trás, e o tubo de raios-X é posicionado sobre o peito do doente no lado afectado. Com a ajuda desta técnica, é possível identificar uma pedra localizada na parte intragalular do ducto submandibular.

Nem sempre é possível detectar sombras de concrementos em raios-X de pesquisa. Muitas vezes, a sombra da pedra se sobrepõe aos ossos do esqueleto facial. Além disso, as pedras podem ser de contraste de raios X ou baixo contraste, dependendo da sua composição química. Dado por I.F. Romacheva (1973), V.A. Balode (1974), as pedras salivares radioconjugadas ocorrem em 11% dos casos.

Para melhorar o diagnóstico e identificar a pedra VG. Ginzburg propôs um sialograma. Para sialografii, é melhor usar agentes radiocontrastos solúveis em água (omnipac, trazógrafo, urografina, etc.), uma vez que menos prejudicam a glândula. A sialografia permite identificar pedras salivares de radioconstrastos, que nos sialogramas se parecem com defeitos no enchimento do ducto.

No sialograma, uma expansão uniforme dos dutos é revelada posteriormente a partir da localização da pedra. Os contornos dos dutos são uniformes e claros no período inicial da doença; quanto maior o número de exacerbações sofridas pelo paciente, mais deformou os dutos. Os dutos da glândula das ordens I-III podem ser ampliados, deformados e interrompidos. Às vezes, o meio de contraste enche os ductos de forma desigual. O parênquima da glândula não está claramente definido ou determinado, dependendo da fase do processo. No caso de uma pedra de contraste de raios X, ela é detectada como um defeito de preenchimento.

A echosialografia é baseada em diferentes graus de absorção e reflexão de ondas ultra-sônicas por diferentes tecidos. A pedra reflete ondas ultra-sônicas, criando uma imagem de uma sombra acústica ou uma faixa sonora, cuja largura pode ser avaliada em seu tamanho.

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Exame patomorfológico

No estudo citológico do segredo no caso da localização da pedra na glândula nos cittogramas, os leucócitos neutrofílicos predominam, em parte no estado de destruição necróbiológica, um grande número de eritrócitos, o que indica um trauma do epitélio pela pedra. O epitélio cilíndrico é encontrado por acumulações e espécimes separados, células de epitélio plano - em uma quantidade moderada. Quando a pedra está localizada no duto, a secreção celular é muito mais escassa, não há epitélio cilíndrico, observa-se mais células do epitélio plano. Com a exacerbação do processo, independentemente da localização das pedras, o número de elementos celulares aumenta. Os dados do estudo citológico da secreção da glândula devem ser comparados com os dados de outros métodos de pesquisa.

A sialotomografia de computador comum e multi-espiral é usada para identificar e estabelecer a localização espacial da pedra salivar, que é necessária ao escolher um método de tratamento. A sialotomografia do computador também pode detectar pedras de radioconstrastos. A tomografia computadorizada moderna permite que você crie um modelo tridimensional de tecidos de determinada densidade.

O diagnóstico diferencial deve ser realizado ptyalolithiasis nekalkuleznogo com sialoadenite aguda e crónica, tumores de glândulas salivares, cistos, linfadenite, osteoma do maxilar inferior, flebolity, petrifikatami linfonodos tuberculose, e outros. A história típica e dados do exame físico na maioria dos casos, o diagnóstico correto.

Tratamento da doença da pedra salivar

O tratamento da doença da pedra salivar não é apenas na remoção do cálculo, mas também na criação de condições que impedem a recaída da formação de pedra.

A localização da pedra salivar nos ductos intracerebrais é frequentemente a razão pela qual os médicos removem a glândula salivar junto com as pedras.

A operação de remoção da glândula salivar, especialmente a glândula parótida, é uma tarefa bastante difícil; está associado ao risco de complicações, como lesão dos ramos do nervo facial, lingual e hióide, deixando a pedra no culto do ducto ou nos tecidos circundantes. O cotovelo do duto mal enfaixado também pode servir como fonte de infecção.

Sabe-se que as glândulas salivares desempenham um papel importante no corpo humano como um órgão de secreção exócrina e endócrina. Após a remoção de uma das principais glândulas salivares, sua função não é restaurada à custa dos outros. Os estudos mostraram que, após a remoção das glândulas salivares, particularmente o submandibulares, desenvolver uma variedade de doenças do tracto gastrointestinal, tais como gastrite, colite, gastro, colecistite, e outros. Portanto, a extirpação de glândula salivar em pacientes com ptyalolithiasis indesejável.

O tratamento conservador de pacientes com doença da pedra salivar é ineficaz e é usado principalmente para a localização de pedras pequenas perto da boca do ducto. Para este fim, o paciente é prescrito substâncias que estimulam a salivação. Assim, pedras pequenas podem ser jogadas fora por uma corrente de uma saliva em uma cavidade oral. O objetivo das preparações salivares deve ser combinado com floração preliminar do ducto.

Alguns autores recomendam a seguinte técnica, chamada "teste provocativo". Em pequenos tamanhos do cálculo (0,5-1,0 mm), o paciente recebe 8 gotas de 1% de solução de cloridrato de pilocarpina no interior. Ao mesmo tempo, abria a boca do ducto excretor com um guarda-chuva salivar tão grande quanto possível e deixa-o no ducto como obturador por 30-40 minutos. A sonda é então removida. Neste momento, a partir da boca alargada do duto, uma grande quantidade de secreção é alocada e, juntamente com ela, uma pequena pedra pode se destacar. No entanto, este método raramente é bem sucedido.

I.I. Cecina (2010) desenvolveu um método de tratamento conservador da doença da pedra salivar. O autor sugeriu injetar 0,5-1,0 ml de solução de ácido cítrico a 3% no ducto excretor da glândula salivar diariamente durante 10 dias. Ao mesmo tempo, o paciente é prescrito o seguinte complexo medicinal: Kanefron H 50 gotas 3 vezes ao dia; 3% de solução de iodeto de potássio em uma colher de sopa 3 vezes ao dia; infusão de brotos de ervas em 1/4 de xícara 3 vezes ao dia. O curso de tratamento 4 semanas. Na última semana de tratamento, a ingestão oral de uma solução a 3% de cloreto de potássio é substituída por fonoforese ultra-rápida. Os cursos são repetidos após 3 e 6 meses. De acordo com I. I. Chechina, pedras de tamanho pequeno podem sair ou diminuir de forma independente, o que impede o desenvolvimento de "cólica salivar". Esse método pode ser alternativo, mas na maioria dos casos não pode substituir a remoção cirúrgica do cálculo.

Operações com doença de pedra salivar

Se a pedra estiver localizada nos ductos parotídeos ou submandibulares, bem como nos ductos parenterais da glândula parótida, é indicada a remoção cirúrgica das pedras. Se a pedra estiver localizada nos dutos intragnatários da glândula submandibular, remova a glândula juntamente com a pedra.

A remoção de pedras dos ductos submandibular e parótido é realizada de forma ambulatorial. A remoção de pedras das partes intra-ferro da glândula parótida ea extirpação da glândula salivar submaxilar são realizadas em um hospital.

Quando a localização da pedra na conduta parótida anterior que mozheg ser removido via intra-oral através da realização de mucosa incisão bucal linear - da linha entre os dentes ou secção semi-oval e cortar uma aba que fazem fronteira com a boca da conduta, o método Afanasyeva-Starodubtceva se a pedra está localizado no meio ou partes posteriores do ducto parotídeo.

Quando a pedra está localizada nas partes distais do ducto parótido, ela pode ser removida por via intraoral usando uma colher de curetagem, introduzida na margem anterior da glândula salivar parótida após a dissecção do ducto.

No caso da localização do cálculo na glândula parótida, ele é removido pelo método extraoral, dobrando a aba de pele-gordura de acordo com o método de Kovgunovich-Klementov.

Quando a pedra salivar está localizada nas secções anterior e média do ducto submandibular, é removida por via intraoral por incisão linear ou em forma de língua na área de hióides. Após a remoção da pedra, é aconselhável formar uma nova boca do duto de acordo com nosso método (Afanasyev VV, Starodubtsev BC) para uma melhor separação do segredo no seguinte.

No caso ptyalolithiasis e melhorar significativamente parte de conduta parótida vnutrizhelezistoy (1 cm de diâmetro), que usa o seguinte método: incisão externo produzido por Kovtunovich-Hlementovu e esfoliar a pele e a aba de gordura, expondo a glândula parótida. O ducto parotídeo está seco durante sua parte dilatada. O ducto dissecado ao longo de todo o comprimento e nas extremidades é dissecado por incisões transversais. Após a abertura do duto, o saneamento medicinal dos dutos e a remoção dos cálculos são realizados. As abas formadas de dutos são parafusadas para dentro e suturadas para a sua parte interna. Na saída do duto, é vendada para descarregar a função da glândula.

A eliminação da glândula salivar é necessária somente em casos de recorrência freqüente da doença e na falta de possibilidade de remoção cirúrgica da pedra.

Complicações após cirurgia com doença de pedra salivar

Durante e após o tratamento cirúrgico dos pacientes, podem ocorrer várias complicações.

As fístulas salivares externas geralmente se desenvolvem após a remoção da pedra pelo acesso externo da glândula parótida. As fístulas apresentam certas dificuldades para o cirurgião. Para fechá-los, uma série de operações são propostas.

Os ramos do nervo facial podem ser danificados ao interferir com a glândula salivar parótida. O distúrbio de condução neles pode ser persistente na interseção do nervo e temporário - quando é comprimido com tecidos inchados.

Ao remover a glândula salivar submandibular, o ramo marginal do nervo facial pode ser danificado, o que leva à perda do tom do músculo triangular do lábio inferior.

Podem ocorrer danos ao nervo lingual ou hióide ao remover a glândula salivar submaxilar ou durante a remoção da pedra salivar através do acesso ao sulco maxilofacial. Neste caso, uma perda persistente de sensibilidade da metade da língua pode se desenvolver.

O estreitamento cicatricial dos dutos geralmente ocorre após a remoção da pedra. Muitas vezes eles são formados nos casos em que a remoção é feita durante a exacerbação da doença da pedra salivar. Para a prevenção do estreitamento cicatricial do duto após a remoção da pedra, recomenda-se a criação de um novo estuário. Ao formar cicatrizes cicatriciais no duto, é necessário realizar uma operação plástica para criar uma nova boca do duto de volta ao local de estreitamento de acordo com o método de Afanasyev-Starodubtsev. Se isso não puder ser feito, a operação de remoção da glândula salivar é mostrada.

O tratamento cirúrgico de pacientes com doença da pedra salivar é traumático, após a remoção da pedra, são possíveis complicações. Muitas vezes, a recorrência da recorrência é obrigada a recorrer a intervenções repetidas em condições já mais difíceis. Estes problemas, bem como a falta de métodos eficazes de tratamento conservador de pacientes conduziram ao desenvolvimento de litotripsia de onda de choque extracorpórea ou LECO (DLT), que nos últimos anos tornou-se uma alternativa aos métodos tradicionais de tratamento de pacientes ptyalolithiasis.

Para a fragmentação das pedras salivares utilizando aparelhos-litotripter Minilith, Modulith Piezolith e outros.

A essência da DLT é que a pedra é esmagada por ondas de choque. O tratamento com o uso do método de DLT pode ser realizado se a pedra estiver localizada na parte intragnular do ducto submandibular e em todas as partes da parótida. Um pré-requisito para a condução do EBT é uma boa saída de secreção da glândula (sem estensão do duto na frente da pedra) ou a possibilidade de criar uma saída cirurgicamente. Limitações para o uso de DLT dependendo do tamanho da pedra lá. O método de sialolitotripsia de onda de choque na Federação Russa foi elaborado em detalhes por M.R. Abdusalamov (2000), mais tarde em Yu.I. Okonskaya (2002) confirmou as conclusões do autor sobre a eficácia da técnica de esmagamento de pedra. Nem todas as pedras sofrem esmagamento. Assim, V. V. Afanasyev et al. (2003) descobriram que as pedras macias, principalmente contendo elementos orgânicos, não são facilmente esmagadas. Pedras sólidas podem ser esmagadas em diferentes modos.

Repetições de formação de pedra podem ocorrer tanto após a separação da pedra salivar, quanto após a remoção cirúrgica ou com a ajuda da DLT. A causa da recaída pode ser a tendência do corpo à formação de pedra e à saída de fragmentos de pedra no duto após intervenção cirúrgica ou esmagamento. Nestes casos, recomenda-se a remoção da glândula salivar.

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