Doença dos cálculos salivares

A sialolitíase (sinônimos: sialadenite calculosa, sialolitíase) é conhecida há muito tempo. Assim, Hipócrates associou a doença à gota. O termo "sialolitíase" foi introduzido por L.P. Lazarevich (1930), por considerar o processo de formação de cálculos nas glândulas salivares uma doença.

Anteriormente, a litíase salivar (LDS) era considerada uma doença rara. Nos últimos anos, estabeleceu-se que a LDS é a doença mais comum entre todas as patologias das glândulas salivares; segundo diferentes autores, representa de 30 a 78%.

Na maioria das vezes, o cálculo está localizado na região submandibular (90-95%), menos frequentemente nas glândulas salivares parótidas (5-8%). Muito raramente, a formação de cálculos foi observada nas glândulas salivares sublinguais ou menores.

Não há diferença de gênero na incidência de cálculos salivares, mas a doença é observada três vezes mais frequentemente em moradores de áreas urbanas do que em áreas rurais. Crianças raramente adoecem.

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Causas da doença dos cálculos salivares

A litíase salivar é uma doença polietiológica. Atualmente, são conhecidas as ligações individuais de sua patogênese. Como se sabe, normalmente, microssialólitos são constantemente formados nas glândulas salivares, que são livremente expelidos para a cavidade oral com o fluxo de saliva.

A formação de cálculos baseia-se na presença de alterações congênitas nas glândulas salivares (Afanasyev VV, 1993), como dilatação local (ectasia) de ductos de vários calibres e uma topografia especial do ducto principal na forma de uma linha tracejada com curvas acentuadas na qual se forma um cálculo. Nessas áreas dilatadas dos ductos, quando a atividade secretora da glândula é prejudicada pela hipossialia, a saliva com microcálculos se acumula e é retida. Fatores adicionais que contribuem para a formação de cálculos salivares e levam ao crescimento do cálculo são considerados: a presença de uma violação do metabolismo mineral, principalmente fósforo-cálcio; hipo ou avitaminose A; a introdução de bactérias, actinomicetos ou corpos estranhos no ducto da glândula salivar; sialadenite crônica de longa duração.

A rara formação de cálculos na glândula parótida está associada ao fato de sua secreção conter statherin, que é um inibidor da precipitação de fosfato de cálcio da saliva.

Os cálculos salivares, como todos os agregados organominerais do corpo humano, são compostos por substâncias minerais e orgânicas: a matéria orgânica predomina, perfazendo até 75-90% da massa total. Na composição de aminoácidos do componente orgânico dos cálculos salivares, predominam notavelmente a alanina, o ácido glutâmico, a glicina, a serina e a treonina. Essa composição do componente orgânico é geralmente semelhante à dos cálculos dentários. No centro do cálculo, frequentemente há um núcleo representado por matéria orgânica, trombos salivares, epitélio esfoliado dos ductos, actinomicetos e um aglomerado de leucócitos. Às vezes, corpos estranhos também servem como tal núcleo. O núcleo do cálculo é circundado por uma substância em camadas (lamelar) na qual se localizam corpos esféricos. A ocorrência de camadas em cálculos salivares pode estar associada a ritmos diários, mensais, sazonais e outros no corpo humano.

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Sintomas da doença dos cálculos salivares

Os sintomas da doença dos cálculos salivares dependem do estágio da doença, da forma e da localização dos cálculos salivares, do estado do corpo e de outros fatores.

Os principais e característicos sintomas da litíase salivar são dor e inchaço na área da glândula salivar afetada durante as refeições ou ao ingerir alimentos apimentados e salgados. Esse sintoma é denominado "cólica salivar". A dor é o principal sintoma no quadro clínico da doença. Um caso de tentativa de suicídio devido à dor sentida pelo paciente é descrito na literatura.

Dependendo da localização, formato e grau de mobilidade do cálculo, a dor pode ter características variadas. Se o cálculo estiver imóvel e não interferir na saída da saliva devido à presença de uma ou mais ranhuras em sua superfície, pode não haver dor. Esse cálculo é geralmente chamado de silencioso.

No estágio inicial da litíase salivar, a doença se desenvolve de forma assintomática por um longo período. A litíase é descoberta acidentalmente durante um exame radiográfico de um paciente para detectar alguma doença odontogênica. Os primeiros sintomas da doença aparecem quando o fluxo de saliva é interrompido durante as refeições, especialmente as ácidas e apimentadas ("cólica salivar"). Os pacientes notam o aparecimento periódico de um inchaço denso e doloroso na área da glândula salivar afetada. O aparecimento de dor durante as refeições está associado ao estiramento dos ductos da glândula devido à sua obstrução por um cálculo, impedindo o fluxo de saliva para a cavidade oral. Após as refeições, a dor e o inchaço diminuem gradualmente, e uma secreção com sabor salgado é liberada na cavidade oral. Às vezes, a dor é paroxística e não depende da ingestão de alimentos. A "cólica salivar" pode ter intensidade variável.

A retenção de secreção é observada quando o cálculo está localizado nos ductos submandibular e parotídeo ou nas partes intraglandulares dos ductos. A retenção de secreção dura de vários minutos a várias horas e até dias. Em seguida, desaparece gradualmente, mas reaparece durante a próxima refeição. A glândula aumentada é indolor e macia à palpação; quando o cálculo está localizado na glândula, há uma área compactada. Durante a palpação bimanual ao longo do ducto submandibular, uma pequena compactação limitada (cálculo) pode ser detectada. A membrana mucosa da cavidade oral e na área da boca do ducto pode estar isenta de alterações inflamatórias.

Ao sondar o ducto, se o cálculo estiver localizado nas seções anterior e média do ducto submandibular, uma superfície rugosa do cálculo é determinada.

Se no estágio inicial da doença os pacientes não consultam um médico por um longo período, os fenômenos inflamatórios aumentam e a doença progride para um estágio clinicamente expresso.

Durante esse período da doença, além dos sintomas de retenção de saliva, ocorrem sinais de exacerbação da sialadenite crônica.

Uma exacerbação do processo na presença de um cálculo no ducto ou glândula em alguns pacientes pode ser a primeira manifestação da doença, uma vez que o cálculo nem sempre é um obstáculo à saída da saliva.

Neste caso, o sintoma de “cólica salivar” pode não estar presente.

Os pacientes queixam-se de inchaço doloroso nas áreas sublingual ou bucal, dependendo da glândula afetada, dificuldade para comer, aumento da temperatura corporal para 38-39 °C, mal-estar geral. Durante o exame externo do paciente, é detectado inchaço na área da glândula correspondente. A palpação revela dor aguda na área da glândula. Às vezes, sinais de periadenite são observados, com inchaço difuso aparecendo ao redor da glândula. O exame da cavidade oral revela hiperemia da membrana mucosa das áreas sublingual ou bucal no lado correspondente. A palpação revela um infiltrado doloroso denso ao longo do ducto. A palpação bimanual pode ser usada para sentir o ducto submandibular como um cordão. Como resultado da infiltração significativa das paredes do ducto, nem sempre é possível estabelecer a presença de um cálculo nele por palpação. Neste caso, uma área dolorosa mais compactada é detectada ao longo do ducto no local do cálculo. Ao pressionar a glândula ou palpar o ducto, especialmente após sondá-lo, uma secreção mucopurulenta ou pus espesso é liberado da boca (geralmente em quantidades significativas).

Sintomas da doença de cálculo salivar em estágio avançado

Às vezes, a anamnese indica exacerbações repetidas. A cada exacerbação do processo, as alterações na glândula aumentam e a doença progride para um estágio avançado, no qual se manifestam sinais clínicos de inflamação crônica. Os pacientes queixam-se de inchaço constante na área da glândula salivar, secreção mucopurulenta do ducto e raramente são observados sinais de "cólica salivar". Em alguns pacientes, a compactação da glândula ocorre gradualmente, sem exacerbações repetidas e retenção de saliva. Durante o exame, pode-se constatar edema, limitado pela glândula, denso e indolor à palpação. Secreção semelhante a muco com inclusões purulentas é liberada do ducto excretor ao massagear a glândula; a abertura do ducto é dilatada. A palpação ao longo do ducto parotídeo ou submandibular revela sua compactação devido à sialodocitite grave. Às vezes, é possível identificar um cálculo pela presença de compactação significativa no ducto ou glândula e pela ocorrência simultânea de dor aguda. Durante o exame, é determinada uma diminuição da função secretora da glândula afetada. O quadro citológico é caracterizado por aglomerados de neutrófilos parcialmente degenerados, um número moderado de células reticuloendoteliais, macrófagos, monócitos e, às vezes, células epiteliais colunares em estado de metaplasia inflamatória; presença de células epiteliais escamosas. Às vezes, são identificadas células caliciformes. Com uma diminuição significativa da função da glândula salivar, células ciliadas podem ser encontradas no conteúdo mucoso. Quando o cálculo está localizado na glândula, além das células indicadas, são encontradas células epiteliais cúbicas.

Classificação da doença dos cálculos salivares

Na prática clínica, a classificação mais conveniente é a proposta por I.F. Romacheva (1973). A autora identificou três estágios de desenvolvimento da doença:

1. inicial, sem sinais clínicos de inflamação;
2. clinicamente expressa, com exacerbação periódica de sialadenite;
3. tardia, com sintomas pronunciados de inflamação crônica

O estágio é determinado pelo quadro clínico e pelos resultados de métodos de pesquisa adicionais. Atenção especial é dada ao estado funcional da glândula salivar e à gravidade das alterações patomorfológicas nela presentes.

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Diagnóstico da doença dos cálculos salivares

Para o diagnóstico da litíase salivar, é importante não apenas estabelecer a presença, a localização, o tamanho e a configuração dos cálculos, mas também identificar a causa da formação dos cálculos, bem como as condições que predispõem à sua formação e às recidivas. Ao mesmo tempo, é necessário determinar o estado funcional da glândula salivar.

Métodos gerais, específicos e especiais são usados para diagnosticar a doença dos cálculos salivares.

Um sinal anamnésico importante da litíase salivar é o aumento da glândula salivar durante as refeições. A palpação bimanual pode, por vezes, detetar um cálculo na espessura da glândula submandibular ou ao longo do seu ducto. Pequenos cálculos podem ser sentidos apenas perto da boca do ducto. O ducto submandibular deve ser palpado movendo os dedos de trás para a frente, de modo a não deslocar o cálculo suspeito para a parte intraglandular do ducto. Se o cálculo estiver localizado na parte anterior do ducto parotídeo, é palpado pela face lateral da mucosa da bochecha; com localização pré-massetérica e massetérica, pode ser detetado pela face lateral da pele.

Durante a palpação bimanual, um nódulo na glândula pode ser determinado não apenas na presença de um cálculo, mas também no caso de infecção crônica, flebólitos, inflamação dos gânglios linfáticos, amiloidose e adenoma polimórfico.

A sondagem do ducto permite detectar o cálculo e determinar a distância até ele da boca. A contraindicação à sondagem (devido à possível perfuração da parede do ducto) é a presença de exacerbação de sialadenite. Para a sondagem, são utilizadas sondas salivares de diferentes diâmetros. Elas possuem uma parte de trabalho flexível e diferentes diâmetros, o que facilita significativamente a sondagem e permite determinar o diâmetro da boca do ducto excretor.

O papel principal no reconhecimento da doença dos cálculos salivares pertence aos métodos de exame por radiação (radiografia, sialografia, etc.). Geralmente, o exame começa com uma radiografia geral da glândula. A radiografia geral da glândula parótida é realizada em projeção direta. Na projeção lateral, é difícil detectar um cálculo salivar devido à sobreposição das sombras dos ossos do crânio. Para a radiografia da parte anterior do ducto parotídeo, o filme radiográfico é colocado no vestíbulo da boca, na região da boca, e os raios X são direcionados perpendicularmente à superfície da bochecha.

Para a radiografia da glândula submandibular, utiliza-se a projeção lateral ou o método proposto por V. G. Ginzburg na década de 1930, no qual o filme é aplicado sobre a pele da região submandibular do lado afetado, e os raios X, com a boca aberta ao máximo, são direcionados de cima para baixo e em direção à glândula afetada, entre os maxilares superior e inferior. Para detectar um cálculo na porção anterior do ducto submandibular, utiliza-se a radiografia do assoalho bucal, proposta por A. A. Kyandsky.

Para detectar um cálculo salivar localizado na parte posterior do ducto submandibular, utiliza-se um aparelho de raios X para examinar os tecidos do assoalho da cavidade oral. Para isso, a mucosa do palato mole do paciente é tratada com uma solução de lidocaína a 10% antes do exame, o filme de raios X é inserido na boca entre os dentes até tocar o palato mole, o paciente inclina a cabeça para trás o máximo possível e o tubo de raios X é posicionado sobre o tórax do paciente, no lado afetado. Utilizando essa técnica, é possível detectar um cálculo localizado na parte intraglandular do ducto submandibular.

Nem sempre é possível detectar as sombras das concreções em radiografias gerais. Frequentemente, a sombra do cálculo se sobrepõe aos ossos do esqueleto facial. Além disso, os cálculos podem ser radiopacos ou de baixo contraste, o que depende de sua composição química. Segundo IF Romacheva (1973) e VA Balode (1974), cálculos salivares radiopacos ocorrem em 11% dos casos.

Para aprimorar o diagnóstico e a detecção de cálculos, V. G. Ginzbur propôs a sialografia. Para a sialografia, é preferível o uso de substâncias radiopacas hidrossolúveis (omnipaque, trazograf, urografina, etc.), pois são menos traumáticas para a glândula. A sialografia permite a detecção de cálculos salivares radiopacos, que se assemelham a defeitos de preenchimento dos ductos nos sialogramas.

Os sialogramas revelam expansão uniforme dos ductos posteriormente à localização do cálculo. Os contornos dos ductos são suaves e nítidos no período inicial da doença; quanto maior o número de exacerbações sofridas pelo paciente, mais significativamente os ductos são deformados. Os ductos da glândula de primeira a terceira ordens estão dilatados, deformados e descontínuos. Às vezes, o agente de contraste preenche os ductos de forma irregular. O parênquima da glândula não é claramente definido ou não está definido, o que depende do estágio do processo. No caso de um cálculo não radiográfico, ele é detectado como um defeito de preenchimento.

A ecosialografia baseia-se na absorção e reflexão diferenciadas das ondas ultrassônicas por diferentes tecidos. O cálculo reflete as ondas ultrassônicas, criando a imagem de uma sombra acústica ou trilha sonora, cuja largura pode ser usada para avaliar seu tamanho.

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Exame patomorfológico

No exame citológico da secreção, no caso de o cálculo estar localizado na glândula, predominam nos citogramas leucócitos neutrofílicos, parcialmente em estado de destruição necrobiológica, e grande número de eritrócitos, o que indica trauma ao epitélio ductal pelo cálculo. O epitélio colunar é encontrado em aglomerados e em espécimes individuais, e células epiteliais escamosas em quantidades moderadas. Quando o cálculo está localizado no ducto, a composição celular da secreção é muito mais pobre, não há epitélio colunar e observam-se mais células epiteliais escamosas. Com a exacerbação do processo, independentemente da localização dos cálculos, o número de elementos celulares aumenta. Os dados do exame citológico da secreção glandular devem ser comparados com os dados de outros métodos de pesquisa.

A tomografia computadorizada convencional e multiespiral é utilizada para detectar e estabelecer a localização espacial de cálculos salivares, o que é necessário na escolha de um método de tratamento. A sialotomografia computadorizada também permite a detecção de cálculos não radiográficos. Os modernos tomógrafos computadorizados permitem a criação de um modelo tridimensional de tecidos de uma determinada densidade.

O diagnóstico diferencial da doença dos cálculos salivares deve ser realizado com sialadenite aguda e crônica não calculosa, neoplasias das glândulas salivares, cistos, linfadenite, osteoma da mandíbula, flebólitos, petrificação dos gânglios linfáticos na tuberculose, etc. Uma anamnese característica e dados objetivos do exame permitem, na maioria dos casos, fazer o diagnóstico correto.

Tratamento da doença dos cálculos salivares

O tratamento da doença dos cálculos salivares envolve não apenas a remoção do cálculo, mas também a criação de condições que impeçam a recorrência da formação de cálculos.

A localização de um cálculo salivar nos ductos intraglandulares é frequentemente o motivo pelo qual os médicos removem a glândula salivar junto com os cálculos.

A cirurgia de remoção da glândula salivar, especialmente da glândula parótida, é bastante complexa; está associada ao risco de complicações como lesão dos ramos dos nervos facial, lingual e hipoglosso, deixando um cálculo no coto do ducto ou nos tecidos circundantes. Um coto mal ligado pode posteriormente servir como fonte de infecção.

Sabe-se que as glândulas salivares desempenham um papel importante no corpo humano como órgão de secreção exócrina e endócrina. Após a remoção de uma das glândulas salivares maiores, sua função não é restaurada em detrimento das demais. Estudos demonstraram que, após a remoção das glândulas salivares, especialmente da glândula submandibular, diversas doenças do trato gastrointestinal se desenvolvem, como gastrite, colite, gastroduodenite, colecistite, etc. Portanto, a extirpação da glândula salivar em pacientes com litíase salivar é indesejável.

O tratamento conservador de pacientes com litíase salivar é ineficaz e é utilizado principalmente quando o cálculo é pequeno e está localizado próximo à boca do ducto. Para isso, são prescritos aos pacientes substâncias que estimulam a salivação. Nesse caso, pequenos cálculos podem ser expelidos pelo fluxo de saliva para a cavidade oral. É aconselhável combinar o uso de medicamentos salivares com a bougienage preliminar do ducto.

Alguns autores recomendam o seguinte método, denominado "teste provocativo". Se o cálculo for pequeno (0,5-1,0 mm), o paciente recebe 8 gotas de solução de cloridrato de pilocarpina a 1% por via oral. Ao mesmo tempo, a boca do ducto excretor é sondada com um guarda-chuva salivar do maior diâmetro possível e deixado no ducto como obturador por 30 a 40 minutos. Em seguida, a sonda é removida. Nesse momento, uma grande quantidade de secreção é liberada pela boca alargada do ducto, e um pequeno cálculo pode ser liberado junto com ela. No entanto, esse método raramente permite sucesso.

II Chechina (2010) desenvolveu um método de tratamento conservador para a litíase salivar. O autor propôs a introdução de 0,5-1,0 ml de uma solução de ácido cítrico a 3% no ducto excretor da glândula salivar diariamente durante 10 dias. Ao mesmo tempo, o paciente recebe o seguinte complexo medicamentoso por via oral: Canephron N, 50 gotas, 3 vezes ao dia; solução de iodeto de potássio a 3%, uma colher de sopa, 3 vezes ao dia; infusão de erva-de-passarinho, 1/4 de xícara, 3 vezes ao dia. O tratamento é de 4 semanas. Na última semana de tratamento, a administração oral de solução de iodeto de potássio a 3% é substituída por ultrafonoforese. Os tratamentos são repetidos após 3 e 6 meses. Segundo II Chechina, pequenas pedras podem desaparecer espontaneamente ou diminuir de tamanho, o que previne o desenvolvimento de "cólica salivar". Este método pode ser uma alternativa, mas na maioria dos casos não substitui a remoção cirúrgica do cálculo.

Cirurgias para cálculos salivares

Se o cálculo estiver localizado nos ductos parotídeos ou submandibulares, bem como nos ductos intraglandulares da glândula parótida, a remoção cirúrgica do cálculo é indicada. Se o cálculo estiver localizado nos ductos intraglandulares da glândula submandibular, a glândula é removida juntamente com o cálculo.

A remoção de cálculos dos ductos submandibular e parotídeo é realizada em regime ambulatorial. A remoção de cálculos das partes intraglandulares da glândula parótida e a extirpação da glândula salivar submandibular são realizadas em regime hospitalar.

Se o cálculo estiver localizado na parte anterior do ducto parotídeo, ele pode ser removido por acesso intraoral usando uma incisão linear da mucosa bucal - ao longo da linha de fechamento dos dentes ou uma incisão semi-oval e cortando um retalho que delimita a boca do ducto, usando o método de Afanasyev-Starodubtsev se o cálculo estiver localizado nas partes média ou posterior do ducto parotídeo.

Se o cálculo estiver localizado na parte distal do ducto parotídeo, ele pode ser removido por via oral, usando uma colher de curetagem inserida na borda anterior da glândula salivar parótida após a dissecção do ducto.

Se o cálculo estiver localizado na glândula parótida, ele será removido extraoralmente, dobrando-se o retalho de pele e gordura usando o método de Kovgunovich-Klementov.

Se o cálculo salivar estiver localizado nas seções anterior e média do ducto submandibular, ele será removido por acesso intraoral, utilizando uma incisão linear ou em formato de língua, feita na região sublingual. Após a remoção do cálculo, é aconselhável criar uma nova abertura no ducto utilizando nosso método (Afanasyev VV, Starodubtsev VS) para melhor drenagem da secreção no futuro.

Em caso de litíase salivar e dilatação significativa da parte intraglandular do ducto parotídeo (até 1 cm de diâmetro), utilizamos a seguinte técnica: realiza-se uma incisão externa, segundo Kovtunovich-Khlementov, e o retalho de pele e gordura é removido, expondo a glândula parótida. O ducto parotídeo é dissecado ao longo de sua parte dilatada. O ducto é dissecado ao longo de toda a sua extensão e, nas extremidades, é dissecado com incisões transversais. Após a abertura do ducto, realiza-se a higienização medicamentosa dos ductos e a remoção dos cálculos. Os retalhos resultantes do ducto são aparafusados para dentro e suturados à sua parte interna. Na saída do ducto, ele é ligado para extinguir a função da glândula.

A remoção da glândula salivar é necessária apenas em casos de recorrência frequente da doença e impossibilidade de remoção cirúrgica do cálculo.

Complicações após cirurgia para cálculos salivares

Durante e após o tratamento cirúrgico dos pacientes, uma série de complicações podem surgir.

Fístulas salivares externas geralmente se desenvolvem após a remoção de um cálculo da glândula parótida por acesso externo. As fístulas apresentam certas dificuldades para o cirurgião. Diversas cirurgias são propostas para seu fechamento.

Ramos do nervo facial podem ser danificados durante intervenções na glândula salivar parótida. Distúrbios de condução nesses ramos podem ser persistentes quando o nervo é seccionado e temporários quando é comprimido por tecidos edematosos.

Ao remover a glândula salivar submandibular, o ramo marginal do nervo facial pode ser danificado, o que leva à perda do tônus do músculo triangular do lábio inferior.

Danos aos nervos lingual ou hipoglosso podem ocorrer quando a glândula salivar submandibular é removida ou quando um cálculo salivar é removido através do sulco lingual. Isso pode resultar em perda permanente da sensibilidade em metade da língua.

A estenose cicatricial dos ductos ocorre frequentemente após a remoção de um cálculo. Elas frequentemente se formam em casos em que a remoção é realizada durante uma exacerbação da litíase salivar. Para prevenir a estenose cicatricial do ducto após a remoção de um cálculo, recomenda-se a criação de uma nova abertura. Quando uma estenose cicatricial se forma no ducto, é necessário realizar uma cirurgia plástica para criar uma nova abertura no ducto atrás do local da estenose, usando o método de Afanasyev-Starodubtsev. Se isso não puder ser feito, uma cirurgia para remover a glândula salivar é indicada.

O tratamento cirúrgico de pacientes com litíase salivar é traumático e complicações são possíveis após a remoção do cálculo. Recaídas frequentes obrigam a recorrer a intervenções repetidas em condições mais complexas. Esses problemas, somados à falta de métodos conservadores eficazes para o tratamento de pacientes, levaram ao desenvolvimento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque, ou litotripsia remota (LSR), que nos últimos anos se tornou uma alternativa aos métodos tradicionais de tratamento de pacientes com litíase salivar.

Para triturar cálculos salivares são utilizados litotripsores Minilith, Modulith Piezolith e outros.

A essência da TDL é que o cálculo é triturado por ondas de choque. O tratamento com o método TDL pode ser realizado se o cálculo estiver localizado na porção intraglandular do ducto submandibular e em todas as porções do ducto parotídeo. Um pré-requisito para a TDL é uma boa drenagem da secreção da glândula (ausência de estenose do ducto na frente do cálculo) ou a possibilidade de criar drenagem cirurgicamente. Não há restrições quanto ao uso da TDL dependendo do tamanho do cálculo. O método de sialolitótripsia por ondas de choque na Federação Russa foi desenvolvido em detalhes por M.R. Abdusalamov (2000), posteriormente Yu.I. Okonskaya (2002) confirmou as conclusões do autor sobre a eficácia da técnica de trituração de cálculos. Nem todos os cálculos são triturados. Assim, V.V. Afanasyev et al. (2003) descobriram que cálculos moles contendo principalmente elementos orgânicos são difíceis de triturar. Os cálculos duros podem ser triturados de diferentes maneiras.

A recorrência da formação de cálculos pode ocorrer tanto após a eliminação espontânea do cálculo salivar quanto após a remoção cirúrgica ou com o auxílio da LECO. A causa da recorrência pode ser a tendência do organismo à formação de cálculos e a permanência de fragmentos de cálculos no ducto após intervenção cirúrgica ou esmagamento. Nesses casos, recomenda-se a remoção da glândula salivar.

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