Pneumonia no contexto de condições de imunodeficiência: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Em pacientes com imunodeficiência, a pneumonia pode ser causada por diversos patógenos. Em casos de comprometimento da imunidade humoral (por exemplo, na doença do mieloma múltiplo), a pneumonia é mais frequentemente causada por pneumococo, Haemophilus influenzae e Neisseria. Em pacientes com AIDS, os principais fatores etiológicos da pneumonia são pneumocystis, toxoplasmose, citomegalovírus, herpesvírus, fungos oportunistas Aspergillus e criptococos.

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Pneumonia por Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii é considerado um fungo pelos padrões modernos e é um patógeno condicionalmente patogênico. Em indivíduos saudáveis, o patógeno pode estar inativo nos pulmões, mas se a função imunológica celular estiver comprometida, causa pneumonia grave.

A pneumonia por Pneumocystis é extremamente comum em pacientes com AIDS e frequentemente causa sua morte. Também pode se desenvolver em pacientes com leucemia.

Sintomas da pneumonia por Pneumocystis

Na maioria dos pacientes, a pneumonia por Pneumocystis começa gradualmente. Os pacientes são incomodados por fraqueza generalizada, febre, tosse com expectoração difícil de separar (possivelmente hemoptise) e falta de ar. Um exame objetivo revela cianose, fígado e baço aumentados, a ausculta pulmonar revela estertores secos e com bolhas finas em várias partes dos pulmões e a percussão revela dilatação das raízes pulmonares. Frequentemente, a pneumonia por Pneumocystis pode evoluir para um quadro grave (síndrome de intoxicação grave, falta de ar significativa).

Diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis

Inicialmente, observa-se infiltração pulmonar moderada na região de ambas as raízes pulmonares; posteriormente, surgem sombras infiltrativas focais, que podem se fundir em áreas bastante extensas de compactação e alternar com áreas de enfisema pulmonar. A doença pode ser complicada pela ruptura de áreas enfisematosas e pelo desenvolvimento de pneumotórax.

Dados laboratoriais: observa-se leucocitose moderada e diminuição do número de linfócitos T auxiliares (CD4) no sangue para um nível abaixo de 200 em 1 μl.

Para confirmar o diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis, os pneumocistos são identificados no escarro, no aspirado transtraqueal e em lavados brônquicos. Os pneumocistos são detectados por meio de preparações de coloração com prata megenamina ou pelo método de Giemsa. Nos últimos anos, anticorpos monoclonais têm sido utilizados.

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Tratamento da pneumonia por Pneumocystis

Preparação	Dosagem, esquema	Possível efeito colateral
Baktrmm, biseptop (Trimetoprima - sulfametoxazol)	Dose diária de 15 mg/kg por via oral ou intravenosa. Duração do tratamento: 14 a 21 dias.	Náuseas, vômitos, erupção cutânea medicamentosa, anemia, neutropenia, hepatite, síndrome de Stevens-Johnson
Trimetoprima + Dapsona	Dose diária: trimetolim 15 mg/kg por via oral, dalsona -100 mg por via oral. Duração do tratamento: 14 a 21 dias.	Náuseas, erupção cutânea medicamentosa, anemia hemolítica, metahemoglobinemia
Pentamidina (Pentamidinum)	Dose diária de 3-4 mg/kg por via intravenosa, curso de tratamento de 14-21 dias	Hipotensão, hipoglicemia, anemia, pancreatite, hepatite
Primaquina + Clindamicina	Dose diária: Primakin 15-30 mg por via oral, clindamicina 1800 mg (em três doses) por via oral. O tratamento dura de 14 a 21 dias.	Anemia hemolítica, metahemoglobinemia, neutropenia, colite
Atovaquona	Dose única de 750 mg por via oral, 3 vezes ao dia. Duração do tratamento: 14 a 21 dias.	Erupção cutânea medicamentosa, elevação de aminotransferases, anemia, neutropenia
Trimetrexato	Utilizado em caso de ineficácia de todos os outros medicamentos. Dose diária de 45 mg/ m² por via intravenosa, juntamente com leucovorina cálcica. Duração do tratamento: 21 dias.	Leucopenia, erupção cutânea medicamentosa

Pneumonia por citomegalovírus

A infecção por citomegalovírus pode causar pneumonia puramente viral. A pneumonia evolui de forma grave, com intoxicação grave e temperatura corporal elevada. A insuficiência respiratória aumenta rapidamente, manifestando-se por dispneia e cianose intensas. A ausculta pulmonar revela respiração ofegante, sibilância seca e dispersa e sibilância borbulhante fina. O exame radiográfico dos pulmões revela danos significativos e disseminados no interstício. A pneumonia por citomegalovírus é caracterizada por alta mortalidade.

Para confirmar o diagnóstico de pneumonia por citomegalovírus, é realizado um estudo citológico de escarro, saliva, urina e sedimento do líquido cefalorraquidiano. Nesse caso, são detectadas células "citomegalo". O diâmetro dessas células varia de 25 a 40 µm, apresentam formato oval ou redondo e observa-se no núcleo uma inclusão circundada por uma borda clara (olho de coruja).

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Tratamento da pneumonia na presença de neutropenia

Os agentes causadores mais comuns de pneumonia são Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Pseudomonas.

É aconselhável prescrever ticarcitina em combinação com aminoglicosídeos (amicacina); recomenda-se adicionar vancomicina a esta combinação.

Se a terapia for eficaz, ela é continuada por 2 semanas e, em caso de neutropenia persistente, por mais tempo ainda.

Se não houver efeito em 24 a 48 horas, justifica-se a prescrição de anfotericina B em combinação com eritromicina. Nos últimos anos, as cefalosporinas e os aminoglicosídeos têm sido os mais utilizados.

Tratamento da pneumonia por deficiência de linfócitos T

Requer a administração de cefalosporinas em combinação com aminoglicosídeos e administração parenteral de biseptol. As demais medidas são as mesmas da pneumonia em caso de neutropenia.

Tratamento da pneumonia no contexto da AIDS

A pneumonia no contexto da AIDS é mais frequentemente causada por fungos, legionella, vírus (citomegalovírus, vírus do herpes) e pneumocystis.

Dependendo do tipo de patógeno, os seguintes medicamentos são prescritos:

• candidíase: anfotericina B na dose diária de 0,3-0,6 mg/kg;
• criptococose: anfotericina B na dose diária de 0,3-0,5 mg/kg em combinação com flucitosina por via oral 150 mg/kg por dia;
• pneumocistose;
• vírus do herpes: aciclovir 5-10 mg/kg por via intravenosa 3 vezes ao dia durante 7-14 dias.