Pneumonia crônica

A pneumonia crónica é um processo inflamatório crónico localizado no tecido pulmonar, cujo substrato morfológico é a pneumosclerose e / ou carnificação do tecido pulmonar, bem como alterações irreversíveis na árvore brônquica do tipo de bronquite crónica local, clinicamente manifestada pela recorrência de inflamação na mesma parte afectada do pulmão. A fibrose pulmonar localizada assintomática na ausência de recorrência de inflamação na área afetada é excluída do conceito de pneumonia crônica.

Atualmente, a atitude em relação à pneumonia crônica é ambígua. Na literatura médica estrangeira moderna, essa unidade nosológica não é reconhecida nem coberta. Na CID-10, esta doença também não é chamada. No entanto, vários médicos ainda distinguem a pneumonia crônica como uma unidade nosológica independente.

Além disso, na prática clínica, observam-se com frequência pacientes que, após história de pneumonia, desenvolvem sintomas que satisfazem os critérios diagnósticos para pneumonia crônica, e antes disso (antes da pneumonia aguda) o paciente estava completamente saudável.

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Causas da Pneumonia Crônica

Os principais fatores etiológicos e predisponentes da pneumonia crônica são os mesmos da aguda.

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Patogênese da pneumonia crônica

A pneumonia crônica é resultado da pneumonia aguda não resolvida. Portanto, o desenvolvimento de pneumonia crônica pode ser representado na forma das seguintes etapas: pneumonia aguda - pneumonia prolongada - pneumonia crônica. Portanto, podemos supor que os fatores patogenéticos da pneumonia crônica são os mesmos que prolongados, e os principais são, naturalmente, disfunções do sistema de proteção broncopulmonar local (diminuição da atividade de macrófagos alveolares e leucócitos, diminuição da fagocitose, deficiência de IgA secretora, diminuição da bacteriolisina e do conteúdo brônquico outros - para detalhes, veja “Bronquite crônica”) e a fraqueza da resposta imune do microrganismo. Tudo isso cria condições favoráveis para a persistência de um processo inflamatório infeccioso em uma determinada área do tecido pulmonar, o que leva ainda à formação de um substrato patológico de pneumonia crônica - pneumosclerose focal e bronquite local deformante.

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Sintomas de pneumonia crônica

A pneumonia crônica é sempre o resultado de pneumonia aguda não resolvida. Deve-se ressaltar que não há um critério rigoroso de tempo que sugira que, nesse paciente, a pneumonia aguda se transforme em um processo inflamatório crônico. As ideias anteriores sobre os termos de 3 meses e 1 ano eram insustentáveis. Deve-se considerar que o papel decisivo no diagnóstico da pneumonia crônica não se deve ao início da doença, mas à ausência de uma dinâmica positiva de raios-X e exacerbações repetidas do processo inflamatório na mesma área pulmonar durante o acompanhamento a longo prazo e tratamento intensivo.

No período de exacerbação da pneumonia crônica, os principais sintomas clínicos são:

• queixas de fraqueza geral, sudorese, especialmente à noite, aumento da temperatura corporal, diminuição do apetite, tosse com separação de expectoração purulenta; às vezes dor torácica na projeção do foco patológico;
• perda de peso (opcional);
• sintomas do processo infiltrativo-inflamatório local no tecido pulmonar (som de percussão surda, sibilos borbulhantes finos e úmidos, crepitação sobre a lesão), com envolvimento pleural, sons de atrito pleural são ouvidos.

Estudos instrumentais

1. Exame de raios X dos pulmões - é crucial no diagnóstico de pneumonia crônica. A radiografia dos pulmões em 2 projeções revela as seguintes características:
   • diminuição do volume da secção pulmonar correspondente, estanqueidade e deformação do padrão pulmonar do tipo de células finas e médias;
   • escurecimento focal dos pulmões (eles podem ser bastante claros com uma pronunciada carnificação dos alvéolos);
   • infiltração peribrônquica no tecido pulmonar afetado;
   • manifestações de pleurisia adesiva regional (aderências interlobar, paramediastinais, obliteração do seio costal-diafragmático).
2. A broncografia é atualmente considerada um método de diagnóstico e diagnóstico diferencial obrigatório para pneumonia crônica. A convergência dos ramos brônquicos na área afetada, o desnível de seu preenchimento com contraste, irregularidade, deformação dos contornos (bronquite deformante) são detectados. Na bronquiectasia de pneumonia crônica, bronquiectasias são detectadas.
3. Broncoscopia - no período de exacerbação, é detectada bronquite purulenta (no período de remissão catarral), mais pronunciada no lobo ou segmento correspondente.
4. Um estudo da função da respiração externa (espirografia) é obrigatório na pneumonia crônica, uma vez que os pacientes frequentemente sofrem de bronquite crônica e enfisema pulmonar ao mesmo tempo. No caso de uma forma não complicada de pneumonia crônica (no foco de lesão não extensa), geralmente não há mudanças significativas nos indicadores de espirografia (em casos raros, distúrbios restritivos são possíveis - uma diminuição na CV). Com concomitante bronquite crônica obstrutiva, há uma diminuição na CVF, índice Tiffno), com enfisema, o valor da CV é significativamente reduzido.

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Dados laboratoriais

1. Os exames de sangue gerais e bioquímicos revelam as seguintes alterações na fase de exacerbação: aumento da VHS, leucocitose com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento do conteúdo de fibrinogênio no sangue, alfa2 e gama-globulinas, haptoglobina e seromcoide. Contudo, deve observar-se que estas modificações se exprimem, por via de regra, só com uma exacerbação significante da doença.
2. Microscopia de expectoração - no período de doença aguda revelou um grande número de leucócitos neutrofílicos.
3. Exame bacteriológico do escarro - permite determinar a natureza da microflora. O número de corpos microbianos mais de 10 em 1 ul de expectoração indica a patogenicidade da microflora identificada.

Na fase de remissão da pneumonia crônica, o paciente se sente satisfatório, os pacientes quase não apresentam queixas ou essas queixas são muito insignificantes. Um típico é apenas tosse não produtiva principalmente pela manhã devido à presença de bronquite local. O exame físico dos pulmões determina o embotamento do som de percussão e estertores de bolhas finas, crepitação no foco da lesão, no entanto, os dados auscultatórios no período de remissão são muito menos intensos em comparação com a fase aguda. Na fase de remissão, também não há manifestações laboratoriais do processo inflamatório.

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Bronquiectasia

Bronquiectasia de pneumonia crônica tem as seguintes manifestações:

• tosse com uma grande quantidade de expectoração purulenta (200-300 ml por dia ou até mais) com um odor desagradável, mais pronunciado em uma determinada posição do paciente;
• episódios frequentes de hemoptise;
• exacerbações freqüentes e até mesmo um curso contínuo de um processo inflamatório ativo, atrasos periódicos na separação do escarro, acompanhados por um aumento significativo da temperatura corporal; suores noturnos;
• perda de apetite e pronunciada perda de peso dos pacientes;
• alterações nas unhas (assumem a forma de óculos de observação) e espessamento das falanges terminais na forma de “baquetas”;
• escutar a lesão não apenas finamente borbulhante, mas frequentemente estertores de chiado médio, eles são abundantes e consonantes;
• ocorrência mais freqüente em comparação com a forma sem bronquiectasia tais complicações como empiema, pneumotórax espontâneo, amiloidose dos rins;
• baixa efetividade da terapia conservadora;
• a identificação de bronquiectasias (na forma de extensões saculares cilíndricas em forma de fuso) durante os estudos broncográfico e tomográfico.

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Classificação de pneumonia crônica

Atualmente, não há classificação geralmente aceita de pneumonia crônica. Isto é devido ao fato de que nem todos reconhecem a independência nosológica desta doença. Para propósitos puramente práticos, você pode usar a seguinte classificação.

1. Prevalência de inflamação crônica no pulmão:
   • focal
   • segmentar
   • lobar
2. Fase de Processo:
   • agravamento
   • remissão
3. Forma clínica:
   • bronquiectásico
   • sem bronquiectasia

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Critérios diagnósticos para pneumonia crônica

1. Uma ligação clara do desenvolvimento da doença com pneumonia aguda aguda, que teve um curso prolongado, mas não foi resolvido.
2. Inflamação recorrente dentro do mesmo segmento ou lobo do pulmão.
3. Natureza focal do processo patológico.
4. A presença no período de exacerbação dos sintomas clínicos: tosse com expectoração mucopurulenta, dor no peito, febre, fraqueza.
5. Detecção de sintomas sthohoacoustic de processo patológico focal - bolha fina (e no caso da forma bronquiectasica da doença - e bolha média) chiado e crepitação.
6. Sinais radiográficos, broncográficos e tomográficos de infiltração focal e pneumosclerose, bronquite deformante (e no caso da forma brônquica - bronquiectasia), fusão pleural.
7. Quadro bronchoscopic de bronquite purulenta ou catarral local.
8. A ausência de tuberculose, sarcoidose, pneumoconiose, anomalias congênitas dos pulmões, tumores e outros processos patológicos que causam a existência a longo prazo da síndrome de compactação focal do tecido pulmonar e manifestações laboratoriais de inflamação.

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Diagnóstico diferencial de pneumonia crônica

O diagnóstico de pneumonia crônica é raro e muito responsável, exigindo a exclusão cuidadosa de outras doenças que se manifestam por focos focais de tecido pulmonar, principalmente tuberculose pulmonar e câncer de pulmão.

No diagnóstico diferencial com câncer de pulmão, deve-se notar que a pneumonia crônica é uma doença rara, o câncer de pulmão é muito comum. Portanto, como N. V. Putov (1984) corretamente escreveu, “em qualquer caso de processo inflamatório prolongado ou recorrente no pulmão, especialmente em homens idosos e fumantes, um tumor, brônquio estenótico e fenômenos causadores da chamada pneumonia paracanteriana devem ser excluídos”. Para excluir o câncer de pulmão, é necessário aplicar métodos especiais de pesquisa - broncoscopia com biópsia, biópsia transbrônquica ou transtorácica do nidus, linfonodos regionais, broncografia e tomografia computadorizada. A ausência de dinâmica de raios-X positiva em pacientes com câncer de pulmão durante o tratamento ativo anti-inflamatório e antibacteriano, incluindo a sanação endoscópica brônquica, também é levada em conta. Além disso, deve-se notar que, se você suspeitar de câncer, você não deve perder tempo precioso na realização de acompanhamento a longo prazo.

Ao realizar um diagnóstico diferencial de pneumonia crônica e tuberculose pulmonar, as seguintes circunstâncias devem ser levadas em conta:

• na tuberculose pulmonar, não há processo inflamatório agudo inespecífico no início da doença;
• a tuberculose é caracterizada principalmente pela localização do lobo superior do processo patológico; petrificação no tecido pulmonar e nos gânglios linfáticos basais;
• na tuberculose, as bactérias da tuberculose e os testes da tuberculina são frequentemente encontrados no escarro.

A pneumonia crônica deve ser diferenciada das anomalias congênitas dos pulmões, mais frequentemente com hipoplasia simples e cística e sequestro dos pulmões.

Hipoplasia pulmonar simples - hipoplasia do pulmão sem a formação de cistos. Essa anomalia é acompanhada pelo desenvolvimento do processo supurativo no pulmão, que leva ao desenvolvimento da síndrome de intoxicação, aumento da temperatura corporal, aparecimento de sintomas físicos de inflamação do tecido pulmonar - quadro clínico semelhante à exacerbação da pneumonia crônica. A hipoplasia pulmonar simples é diagnosticada com base nos resultados dos seguintes métodos de pesquisa:

• radiografia dos pulmões - sinais de diminuição do volume pulmonar são detectados;
• broncografia - somente os brônquios de 3 a 6 ordens de magnitude são contrastados, então o broncograma parece estar quebrado (sintoma de uma “árvore queimada”);
• broncoscopia - endobronquite catarral, estreitamento e localização atípica das bocas dos brônquios lobares e segmentares são determinadas.

Hipoplasia cística do pulmão é uma hipoplasia do pulmão ou parte dele com a formação de muitos cistos de paredes finas. A doença é complicada pelo desenvolvimento de um processo infeccioso-inflamatório secundário e bronquite crónica. O diagnóstico de hipoplasia cística é feito com base nos resultados dos seguintes estudos:

• radiografia dos pulmões - na projeção do lobo hipoplásico ou segmento da deformidade visível pulmonar ou realce do padrão pulmonar de natureza celular; exame tomográfico revela múltiplas cavidades de parede fina com diâmetro de 1 a 5 cm;
• a broncografia revela hipoplasia do pulmão e uma infinidade de cavidades parcialmente ou completamente preenchidas com contraste e forma esférica. Às vezes as extensões em forma de fuso de brônquios segmentary determinam-se;
• Angiopulmonografia - detecta hipoplasia do pequeno círculo de circulação sanguínea no pulmão hipoplásico ou no seu lobo. Artérias e veias (subclávia e lobular subsegmentar) dobram-se ao redor da cavidade do ar.

O sequestro pulmonar é uma malformação na qual parte do tecido pulmonar cístico-alterado é separado (sequestrado) dos brônquios e vasos do pequeno círculo e é suprido com sangue pelas grandes artérias que se estendem da aorta.

Distinguir entre o sequestro intra-lobo e o não-lobo do pulmão. No sequestro intralobular, o tecido pulmonar anômalo está localizado dentro do lobo, mas não está em comunicação com seus brônquios e é suprido com sangue das artérias que se estende diretamente da aorta.

No seqüestro não-campo do pulmão, a parte aberrante do tecido pulmonar está localizada fora do pulmão normal (na cavidade pleural, na espessura do diafragma, na cavidade abdominal, no pescoço e em outros lugares) e é suprido com sangue somente pelas artérias da circulação pulmonar.

O sequestration off-lobar do pulmão não se complica pelo processo supressivo e, por via de regra, não se manifesta clinicamente.

O sequestro intra-lobar do pulmão é complicado pelo processo supressivo e requer diagnóstico diferencial com pneumonia crônica.

O sequestro pulmonar é diagnosticado com base nos resultados dos seguintes estudos:

• a radiografia dos pulmões revela a deformação do padrão pulmonar e até um cisto ou grupo de cistos, às vezes obscurecendo a forma irregular; a infiltração peribrônquica é frequentemente detectada;
• a tomografia dos pulmões revela cistos, cavidades no pulmão isolado e freqüentemente um grande vaso que vai da aorta até a formação patológica no pulmão;
• broncografia - na zona de sequestro, deformação ou expansão dos brônquios;
• Aortografia seletiva - revela a presença de uma artéria anormal, que é um ramo da aorta e fornece sangue ao pulmão seqüestrado.

Na maioria das vezes, essas alterações radiológicas são detectadas nas regiões basais posteriores dos lobos inferiores dos pulmões.

A pneumonia crônica também deve ser diferenciada da fibrose cística, bronquiectasia e abscesso pulmonar crônico. O diagnóstico dessas doenças é descrito nos respectivos capítulos.

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Programa de pesquisa

1. Testes gerais de sangue e urina.
2. Análise bioquímica do sangue: teor de proteína total, frações protéicas, ácidos siálicos, fibrina, seromucóide, haptoglobina.
3. Radiografia dos pulmões em 3 projeções.
4. Tomografia dos pulmões.
5. Fibrobroncoscopia, broncografia.
6. Espirografia.
7. Exame de escarro: citologia, flora, sensibilidade a antibióticos, detecção de Mycobacterium tuberculosis, células atípicas.

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Exemplo de uma redação de diagnóstico

Pneumonia crônica no lobo inferior do pulmão direito (em 9-10 segmentos), forma bronquiectásica, fase aguda.

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Tratamento de pneumonia crônica

A pneumonia crônica é um processo inflamatório crônico localizado no tecido pulmonar, cujo substrato morfológico é a pneumosclerose e / ou carnificação do tecido pulmonar, além de alterações irreversíveis na árvore brônquica do tipo de bronquite crônica deformante local, clinicamente manifestada por inflamação recorrente na mesma parte afetada do pulmão..

Ao tratar um paciente com pneumonia crônica, deve-se presumir que a pneumonia crônica é o resultado de uma pneumonia aguda não resolvida. Etapas de desenvolvimento da doença: pneumonia aguda → pneumonia prolongada → pneumonia crônica.

Com a ajuda de métodos modernos de exame (radiografia dos pulmões em 3 projeções, tomography de raio x, tomography computado, bronchoscopy com um estudo cytological de secreções bronquiais, bronchography) é necessário assegurar-se que tuberculose ou uma doença maligna do sistema bronchopulmonary, doença pulmonar congênita (anomalia) não esconde o diagnóstico da pneumonia crônica. Desenvolvimento, cisto, etc.).

O programa de tratamento da pneumonia crônica é totalmente compatível com o programa de pneumonia aguda. No entanto, ao organizar o tratamento de um paciente com pneumonia crônica, as seguintes características devem ser consideradas.

1. No período de exacerbação da pneumonia crônica, a terapia antibacteriana é realizada de forma semelhante à da pneumonia aguda. Deve-se lembrar que a pneumonia crônica é caracterizada pela presença constante de microflora potencialmente ativa no foco inflamatório e, nas últimas décadas, a composição dos agentes causadores da pneumonia se expandiu. Além da flora bacteriana, os vírus pneumotrópicos que causam pneumonia bacteriana viral e viral grave, de particular importância durante os períodos de epidemia de gripe, adquiriram grande importância. O espectro da flora bacteriana também mudou. De acordo UM coco (1986), com exacerbação de pneumonia crónica de expectoração e brônquicas pacientes conteúdo hemolítica frequentemente semeada Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Microbial associação frequente de 2-3 com microrganismos Staphylococcus pneumoniae, com estreptococos hemolíticos, com varinha de Friedlander, intestinal e Pseudomonas aeruginosa. Em 15% dos pacientes com exacerbação de pneumonia crônica, o papel dos micoplasmas foi comprovado.

Atribuindo antibioticoterapia nos primeiros dias de exacerbação da pneumonia crônica, é aconselhável focar nesses dados, mas é imperativo fazer um teste de escarro, bacteriológico, bacterioscópico, sobre a sensibilidade da flora aos antibióticos e fazer ajustes na antibioticoterapia, dependendo dos resultados do estudo. É melhor examinar o escarro obtido pelo exame fibrobroncoscópico; se isso não for possível, o escarro coletado pelo paciente e processado de acordo com o método de Mulder é examinado.

O grande papel da reabilitação endotraqueal e broncoscópica no tratamento da pneumonia crônica deve ser enfatizado. Isto é de grande importância, especialmente com exacerbações frequentes e prolongadas, uma vez que a pneumonia crônica é um processo inflamatório localizado com o desenvolvimento de pneumosclerose no foco inflamatório. Na terapia antibacteriana oral ou parenteral, as drogas não penetram suficientemente no foco da inflamação e somente a administração endotraqueal e endobrônquica de drogas antibacterianas permite que elas recebam a concentração desejada no tecido pulmonar no foco da inflamação. A combinação mais adequada de terapia antibiótica parenteral e eudobrônquica. Isto é especialmente importante no caso de bronquiectasia de pneumonia crônica.

Com doença muito grave, há uma experiência positiva de introdução de antibióticos no sistema hemodinâmico pulmonar.

Em caso da recaída grave da pneumonia crônica causada por estafilococo, pseudomonas e outra superinfecção, a imunoterapia específica passiva é usada com sucesso junto com drogas antibacterianas - a introdução de anticorpos antibacterianos apropriados na forma de plasma, gama e imunoglobulina hiperimunes. O plasma proteico anti-estafilocócico-pseudo-purulento é injectado por via intravenosa numa dose de 125-180 ml 2-3 vezes por semana. O tratamento com plasma hiperimune é combinado com a administração intramuscular de γ-globulina anti -estafilocócica. Antes do início da imunoterapia, o paciente deve ser aconselhado por um alergista e anti-histamínicos devem ser prescritos para evitar complicações alérgicas.

2. A direção mais importante na pneumonia crônica é a restauração da função de drenagem dos brônquios (drogas expectorantes, broncodilatadores, drenagem posicional, saneamento fibroncoscópico, massagem torácica clássica e segmentar). Veja detalhes em "Tratamento da bronquite crônica".
3. Imensamente importante no tratamento da pneumonia crônica é a terapia imunocorretiva (após o estudo do estado imunológico) e o aumento da reatividade geral e das reações protetoras não específicas do corpo (ver "Tratamento da pneumonia aguda"). É extremamente importante realizar anualmente o tratamento de spa.
4. Muita atenção deve ser dada à reabilitação da cavidade oral, a luta contra a infecção nasofaríngea.
5. Na ausência de contraindicações, a fisioterapia com foco em um processo inflamatório local (terapia SMW, indutotermia, terapia UHF e outros métodos de fisioterapia) deve necessariamente estar presente no programa de tratamento. A irradiação ultravioleta e a laser do sangue também devem ser amplamente utilizadas.
6. Com recorrências freqüentes de pneumonia crônica em pessoas jovens e de meia idade e uma forma bronquiectásica da doença claramente localizada, a questão do tratamento cirúrgico (ressecção pulmonar) deve ser resolvida.

Prevenção de pneumonia crônica

• estilo de vida saudável, atividade física;
• início precoce e tratamento adequado da pneumonia aguda; tratamento eficaz de bronquite aguda e crónica; tratamento oportuno e eficaz dos focos nasofaríngeos
• infecção crônica; saneamento bucal completo;
• exame clínico correto e oportuno de pacientes com pneumonia aguda;
• eliminação de riscos ocupacionais e fatores que causam irritação e danos ao trato respiratório;
• cessação do tabagismo.

As mesmas medidas também são prevenção de recaídas de exacerbações de pneumonia crônica. Além disso, recomendam-se cursos anti-recidiva (a chamada profilaxia anti-recidiva durante o acompanhamento).

L. N. Tsarkova identifica 4 grupos de pacientes com pneumonia crônica que estão sujeitos ao registro no dispensário, dependendo do grau de compensação do processo inflamatório na fase de remissão, da capacidade de trabalho do paciente e da presença de complicações.

1. O primeiro grupo inclui pacientes com pneumonia crônica, que na fase de remissão podem ser considerados praticamente saudáveis e cuja capacidade de trabalho é totalmente preservada. Os pacientes são observados 2 vezes ao ano.
2. O segundo grupo inclui pacientes que têm uma rara tosse (seca ou com uma pouca quantidade de expectoração), e especialmente - uma síndrome vegetativa, preservando a capacidade de trabalhar. Os pacientes são observados 2 vezes ao ano.
3. O terceiro grupo inclui pacientes com tosse úmida persistente, síndrome asteno vegetativa grave e diminuição da capacidade de trabalho (incapacidades do Grupo III). Os pacientes são observados 4 vezes ao ano.
4. O quarto grupo consiste em pacientes com tosse persistente, com um grande número de expectoração, febre baixa, remissões curtas, complicações da doença, com diminuição da capacidade de trabalho (incapacidade do Grupo II). Os pacientes são observados 4 vezes ao ano.

A observação dispensária é realizada por um pneumologista, um terapeuta distrital. Métodos recomendados de exame: radiografia dos pulmões (fluorografia de grande porte), espirografia, pneumotacometria, ECG, hemograma completo, escarro, urina, exame alérgico na presença de manifestações alérgicas.

Complexo anti-recidiva para pacientes com pneumonia crônica inclui as seguintes atividades:

• o primeiro grupo - exercícios respiratórios, massagem, terapia multivitamínica, adaptógenos; em pacientes com frequentes recaídas, imunomoduladores (N. R. Paleev, 1985); reabilitação da nasofaringe; Peito de OVNI, galvanização;
• o segundo e terceiro grupos são as mesmas medidas do primeiro grupo, mas, além disso, medidas para melhorar a função de drenagem dos brônquios (drenagem posicional, lavagem intratraqueal, inalação de aerossóis broncodilatadores durante o desenvolvimento de síndrome bronco-obstrutiva, mucolíticos, expectorantes);
• o quarto grupo - todas as medidas acima, mas, além disso, meios de prevenir a progressão de complicações já presentes no paciente (bronquite obstrutiva, distrofia miocárdica, amiloidose, etc.): terapia metabólica, antagonistas de cálcio, broncodilatadores, etc.

Uma medida importante da prevenção anti-recaída é o tratamento anual sanatório-resort em todos os grupos de pacientes.

Os indicadores da eficácia do exame clínico são: uma diminuição na frequência de exacerbações do processo inflamatório e o período de incapacidade temporária, estabilização do processo.

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