As fases iniciais da esquizofrenia

A esquizofrenia é classificada como um transtorno mental que apresenta sinais preliminares que podem sinalizar o desenvolvimento da doença. O conjunto de sintomas iniciais e todo o período de sua manifestação são considerados a fase prodrômica ou pré-psicótica, definida por termos como esquizofrenia inicial, síndrome de risco psicossocial e pródromo da esquizofrenia. A duração desse período é individual para cada caso e varia de vários meses a vários anos. [ 1 ]

Epidemiologia

A prevalência de esquizofrenia na população é geralmente de 0,7-1,1%; segundo outras informações, para cada mil habitantes da população há 3-4 casos de esquizofrenia e 3,3 casos de pródromo, ou seja, esquizofrenia inicial.

A proporção de pessoas diagnosticadas com esquizofrenia é de 0,29% da população total, variando em diferentes países de 0,2 a 0,45%. [ 2 ]

De acordo com dados da OMS de 2016, mais de 21 milhões de pessoas no mundo todo sofriam desse transtorno mental crônico grave. 70-90% dos pacientes passaram por um estágio prodrômico.

Se o estágio inicial da esquizofrenia nos homens geralmente aparece entre 15 e 25 anos, o estágio inicial da esquizofrenia nas mulheres é detectado mais tarde - entre 25 e 30 anos, e quase uma vez e meia menos frequentemente do que nos homens (de acordo com outros dados, o número de homens e mulheres com esquizofrenia é aproximadamente o mesmo). [ 3 ]

A esquizofrenia raramente é diagnosticada em crianças e pessoas com mais de 45 anos de idade.

Causas esquizofrenia inicial

Atualmente, as causas exatas da esquizofrenia continuam sendo estudadas e, muitas vezes, na psiquiatria, há uma definição muito vaga da etiologia dessa doença, como resultado de uma interação complexa de fatores geneticamente determinados com o meio ambiente.

Assim, existem fatores de risco para a fase inicial da esquizofrenia e, ao que parece, contribuem parcialmente tanto para o seu surgimento como para a posterior transição para a fase de manifestação (em 35% dos casos – após dois anos). [ 4 ]

Versões e teorias sobre as causas desta doença incluem:

• transmissão de mutações genéticas por herança (a esquizofrenia é frequentemente observada em parentes próximos, embora não seja considerada uma doença hereditária, mas, como sugerem os pesquisadores, pode se desenvolver em casos de impressão genômica desequilibrada);
• disfunção do cérebro devido a um desequilíbrio de aminas biogênicas que atuam nas células nervosas – neurotransmissores dopamina, serotonina, norepinefrina, ácido glutâmico (N-metil-D-aspartato glutamato) e GABA (ácido gama-aminobutírico);
• a presença de problemas de comunicação e interação entre regiões e estruturas cerebrais individuais devido a anormalidades das próprias células cerebrais, especialmente células gliais que circundam os neurônios do sistema nervoso central;
• alterações imunológicas – aumento da ativação do sistema imunológico de origem inflamatória ou autoimune;
• exposição do embrião ou recém-nascido à infecção viral (Morbillivirus, Varicela Zoster, Vírus da Rubéola, vírus Herpes simplex genital tipo II, Bornavirus) ou toxinas;
• dano perinatal ao sistema nervoso central devido à hipóxia e/ou isquemia cerebral;
• estresse crônico (incluindo estresse materno durante a gravidez) e fatores psicossociais;
• uso de substâncias psicotrópicas (psicoativas).

Ainda não está claro se existe um fator sazonal, mas estudos mostram que aqueles que nascem no inverno ou no início da primavera (quando o corpo tem falta de vitamina D) têm maior probabilidade de desenvolver esquizofrenia. [ 5 ]

Patogênese

Muitos especialistas veem a patogênese da esquizofrenia em distúrbios na transmissão de impulsos nervosos mediados pelo neurotransmissor dopamina. Leia mais sobre a chamada teoria da dopamina na publicação – Esquizofrenia.

Pesquisas atuais sobre os mecanismos envolvidos no desenvolvimento desse transtorno mental sugerem um papel de liderança nas interrupções nas conexões entre as estruturas funcionais do cérebro que percebem sinais sensoriais e geram respostas correspondentes: a área associativa na parte frontal do córtex pré-frontal, o córtex auditivo dos lobos temporais, as áreas associativas do córtex cerebral dos lobos parietais inferiores, etc.

É possível que a alteração patológica nas interconexões e interações das zonas associativas do cérebro seja o resultado de uma diminuição progressiva do número de protuberâncias de calirina da membrana nos processos dos neurônios piramidais corticais – espinhas dendríticas. [ 6 ]

Por outro lado, estudos genéticos têm demonstrado que os micrororganismos cromossômicos – recombinações homólogas não alélicas de genes de neurotransmissores e seus receptores com danos moleculares na forma de perda de fragmentos cromossômicos microscópicos (deleções) ou sua duplicação segmentar (duplicação) – estão diretamente relacionados ao mecanismo de desenvolvimento da esquizofrenia esporádica (na ausência de casos desta doença na família). [ 7 ]

Sintomas esquizofrenia inicial

Em essência, quando esse transtorno se desenvolve, ocorrem mudanças na psique de uma pessoa que a levam a um mundo interior desconhecido e incompreensível para os outros.

Para simplificar a identificação, todo o conjunto de sintomas deste transtorno mental, incluindo os sintomas iniciais da esquizofrenia, são divididos em subgrupos: positivos (sinais psicóticos emergentes), negativos (capacidades perdidas), emocionais (afetivos) e cognitivos (cognitivos). [ 8 ]

Segundo os psiquiatras, todos os sintomas nunca aparecem simultaneamente em um paciente, e muitos podem ser observados temporariamente e por um período muito curto; no entanto, alguns sinais da doença estão presentes permanentemente e não respondem ao tratamento. [ 9 ]

Os sintomas negativos que reduzem a capacidade de adaptação aparecem mais cedo do que outros – muitas vezes passando despercebidos na fase pródromo – e estão associados à perda de motivação, diminuição da percepção e expressão de emoções, perda de sentimentos de prazer e satisfação, redução do autocuidado e comunicação verbal limitada (com a fala se tornando monótona e sem contato visual durante a conversa). Os sintomas positivos incluem:

• crenças falsas (delirantes) fixas que não têm base real, muitas vezes de natureza paranoica; uma pessoa com pensamento e percepção distorcidos da realidade torna-se desconfiada e mais suspeita, evitando contato com pessoas (até mesmo ao ponto de isolamento completo);
• alucinações auditivas ou imperativas (durante as quais os pacientes frequentemente falam sozinhos ou ouvem música alta para abafar as “vozes em suas cabeças”);
• desorganização dos processos de pensamento e comunicação da fala (inconsistência, fala arrastada e incoerência);
• desorganização comportamental - desde ansiedade sem causa, agitação e aumento da atividade motora (sem objetivo e inútil) até um estado de imobilidade absoluta (catatonia).

Para familiares e pessoas próximas, em primeiro lugar, esses sintomas do estágio inicial da esquizofrenia se tornam óbvios.

Os sintomas afetivos da esquizofrenia precoce incluem depressão e uma sensação de estranheza no mundo ao redor. Os sintomas cognitivos incluem diminuição da atenção, da capacidade de lembrar novas informações e estabelecer conexões lógicas, bem como de planejar e organizar as próprias ações.

Os sintomas dos estágios prodrômico e psicótico da esquizofrenia são diferenciados pela intensidade e duração de sua manifestação, bem como pela progressão crescente.

Sinais iniciais de esquizofrenia em adolescentes

O pródromo da esquizofrenia muitas vezes se manifesta justamente na adolescência, o que, segundo os psiquiatras, dificulta sua identificação devido a algumas semelhanças com características comportamentais de muitos adolescentes. [ 10 ]

Em princípio, os sinais iniciais de esquizofrenia em adolescentes são inespecíficos e podem ser depressão em adolescentes ou sinais prodrômicos de um transtorno de humor, transtorno bipolar ou transtorno de ansiedade.

Os sintomas da esquizofrenia precoce em adolescentes são semelhantes aos dos adultos e incluem afastamento da família e dos amigos, distanciamento da realidade, problemas de sono, irritabilidade e apatia, diminuição da tolerância ao estresse, da motivação geral e do desempenho acadêmico, perda de interesse em hobbies anteriores e negligência com a higiene pessoal. Também são observados sentimentos de embotamento ou emoções inadequadas, perda de memória e hostilidade irracional em relação aos outros, mas ideias delirantes são raras e as alucinações são predominantemente visuais.

Complicações e consequências

Se não tratada, a esquizofrenia na fase prodrômica pode progredir para psicose evidente e problemas que afetam todas as áreas da vida. As complicações incluem: automutilação, pensamentos suicidas e tentativas de suicídio (risco relativo estimado em 12,6%), transtorno obsessivo-compulsivo, abuso de álcool ou drogas e isolamento social. [ 11 ]

A esquizofrenia está associada a uma incapacidade significativa em todo o mundo e pode impactar negativamente os resultados educacionais e ocupacionais.

Diagnósticos esquizofrenia inicial

Apesar da inespecificidade dos sintomas da esquizofrenia precoce, em psiquiatria existem critérios segundo os quais o diagnóstico deste transtorno é realizado através de questionamento, anamnese, análise dos sintomas e avaliação psiquiátrica completa do paciente. [ 12 ]

Atualmente, os especialistas utilizam: a Escala de Sintomas Prodrômicos (SOPS), a Escala de Sintomas Prodrômicos (Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve) baseada nos critérios da Avaliação Abrangente de Sintomas e História, o manual de Avaliação Abrangente do Estado Mental em Risco (CAARMS). [ 13 ], [ 14 ]

Leia também – Diagnóstico de comprometimento cognitivo

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado usando métodos semelhantes e permite distinguir a esquizofrenia prodrômica de formas psicóticas de depressão, transtorno esquizoafetivo ou bipolar.

Em casos com adolescentes, o psiquiatra se comunica com os pais/responsáveis, esclarecendo queixas, explicando os princípios do diagnóstico, os métodos de terapia, o efeito dos medicamentos prescritos e também responde às suas perguntas. Por exemplo, o sonambulismo é um estágio inicial da esquizofrenia? Não, sonambulismo é uma manifestação de neurose (reação neurótica) e se refere a distúrbios do sono associados ao funcionamento do cérebro.

Tratamento esquizofrenia inicial

O tratamento eficaz da esquizofrenia na fase inicial – baseado em uma abordagem terapêutica integrada para esse transtorno mental – deve ser realizado de acordo com um plano individual elaborado por um psiquiatra para cada paciente. Isso inclui psicoterapia (individual ou em grupo) e tratamento psicossocial, que inclui educação psicológica, terapia familiar, treinamento de habilidades sociais, reabilitação profissional, terapia cognitivo-comportamental e reabilitação.

O tratamento abrangente para esquizofrenia visa reduzir a incapacidade de longo prazo que as pessoas com o transtorno frequentemente enfrentam e ajudá-las a viver uma vida normal.

Os métodos psicossociais modernos devem ser combinados com a terapia medicamentosa, que, para corrigir os sintomas da esquizofrenia precoce, utiliza medicamentos dos seguintes grupos farmacológicos:

• antidepressivos;
• ansiolíticos: Adaptol (Mebikar), Zolomax, Olanzapina (outros nomes comerciais – Zolafren, Olanex, Parnasan, Normiton);
• neurolépticos ou antipsicóticos: Risperidona (outros nomes comerciais – Rispolept, Rileptid, Ridonex, Rilept, Leptinorm), Azaleptina (Clozapina), Aripiprazol (Aripizole, Amdoal, Zilaxera).

Por exemplo, o uso do antidepressivo Paroxetina (Paroxin, Paxil, Adepress), que pode ser prescrito a partir dos 15 anos, pode ser acompanhado de efeitos colaterais na forma de náuseas e perda de apetite, fraqueza e sonolência, insônia e sonambulismo, dor de cabeça e tontura, aumento da pressão intracraniana e espasmos musculares (incluindo orofaciais), taquicardia e instabilidade da pressão arterial, problemas para urinar e aumento da sudorese.

Apesar da impressionante lista de efeitos colaterais, o antipsicótico Risperidona é frequentemente prescrito para esquizofrenia (a dose é determinada pelo médico assistente). Não é usado para tratar pacientes com menos de 15 anos de idade ou com histórico de doença cardíaca grave, problemas de circulação cerebral, disfunção renal e hepática, diminuição do CBC, diabetes ou epilepsia. A lista de seus efeitos colaterais inclui: distúrbios do sono, aumento da excitabilidade e déficit de atenção, ansiedade e sensação de ansiedade, dores de cabeça e dor abdominal, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca, convulsões, dispepsia, irregularidades menstruais em mulheres e disfunção erétil em homens.

O medicamento antipsicótico Azaleptina, prescrito em dosagem individualizada, pode causar aumento da sonolência, dor de cabeça e tontura, visão turva, tremor, náusea, vômito, boca seca, constipação, ritmo cardíaco anormal, aumento da pressão arterial, diminuição da contagem de glóbulos brancos, incontinência urinária e obesidade. O medicamento é contraindicado em casos de problemas cardíacos, hipertensão, epilepsia e doenças intestinais, sanguíneas e da medula óssea.

O aripiprazol é contraindicado em casos de doenças cardiovasculares e em menores de 18 anos. Também pode causar efeitos colaterais, incluindo: distúrbios do sono e agitação psicomotora; salivação e convulsões; falta de ar; sangramento nasal; fibrilação atrial, infarto do miocárdio e hemorragia cerebral; perda de memória e confusão. [ 15 ]

Prevenção

Não há uma maneira infalível de prevenir a esquizofrenia precoce, mas seguir um plano de tratamento pode ajudar a evitar que os sintomas progridam.

A prevenção secundária da esquizofrenia provavelmente será possível quando os fatores de risco e as causas do seu desenvolvimento forem melhor compreendidos.

Até então, somente a detecção precoce da fase prodrômica e a intervenção podem mudar o curso da doença e ajudar a minimizar a incapacidade.

De acordo com o estudo Recovery from Initial Episode in Schizophrenia (RAISE), publicado em 2015 no American Journal of Psychiatry, identificar e tratar prontamente pessoas com pródromo de esquizofrenia aumenta suas chances de viver uma vida plena.

Previsão

A previsão do curso e do desfecho de transtornos mentais relacionados a doenças crônicas baseia-se nos sintomas existentes, na intensidade de sua manifestação e na resposta do paciente à terapia. E isso, segundo especialistas, só é possível em 10% a 20% dos casos.

A esquizofrenia é frequentemente episódica, portanto, quanto mais longos os períodos de remissão, melhor o prognóstico para o paciente. Além disso, algumas pessoas com esse diagnóstico – com o apoio psicoterapêutico e medicamentoso adequados e o desenvolvimento de estratégias de autoajuda – conseguem controlar seus sintomas.

No entanto, é preciso ter em mente que pessoas com esquizofrenia morrem mais cedo do que pessoas saudáveis. E a principal causa de morte prematura é o suicídio: segundo algumas estimativas, 10 a 13% dos pacientes recorrem ao suicídio devido à depressão e psicose graves, que se desenvolvem na ausência de tratamento.