Diagnóstico de défice cognitivo

Físico: A primeira etapa do diagnóstico de demência é identificar deficiências cognitivas e avaliar sua gravidade (diagnóstico sindrômico). Métodos clínicos (coleta de queixas, histórico do paciente) e testes neuropsicológicos são utilizados para estudar as funções cognitivas. Idealmente, todo paciente com queixas cognitivas deve ser submetido a um exame neuropsicológico detalhado, mas na prática isso é praticamente impossível. Portanto, recomenda-se que neurologistas, psiquiatras e médicos de outras especialidades utilizem, de forma independente, as chamadas escalas de triagem de demência durante uma conversa com o paciente, que levam um tempo relativamente curto e são bastante simples de realizar e interpretar. Os mais utilizados são o Mini-Exame do Estado Mental e o Teste do Desenho do Relógio.

Mini-Exame do Estado Mental

A função em estudo	Exercício	Número de pontos
Orientação no tempo	Nomeie a data (dia, mês, ano, dia da semana, estação)	0-5
Orientação no local	Onde estamos (país, região, cidade, clínica, sala)?	0-5
Percepção	Repita três palavras: limão, chave, bola	Oz
Concentração de atenção	Contagem serial (por exemplo, subtrair 7 de 100) - cinco vezes	0-5
Memória	Lembre-se de três palavras (faladas durante o teste de percepção)	0-3
Nomeando objetos	O que é isso? (O paciente deve nomear os objetos que lhe são mostrados, por exemplo, uma caneta e um relógio.)	0-2
Repetição	Repita a frase: "Sem "ses", sem "mas".	0-1
Compreendendo a equipe	Pegue um pedaço de papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa	Oz
Leitura	Leia em voz alta o que está escrito (“Feche os olhos”) e faça-o	0-1
Carta	Pense e escreva uma frase	0-1
Desenho	Copie esta imagem	0-1

A pontuação total é 0-30.

Instruções e interpretação

• Orientação temporal. Peça ao paciente que diga a data, o mês, o ano, o dia da semana e a estação do ano de hoje por extenso. Para cada resposta correta, é concedido 1 ponto. Assim, o paciente pode receber de 0 a 5 pontos.
• Orientação no local. A pergunta é: "Onde estamos?". O paciente deve informar o país, região, cidade, instituição onde o exame será realizado, número da sala (ou andar). Para cada resposta correta, o paciente recebe 1 ponto. Portanto, para este teste, o paciente também pode receber de 0 a 5 pontos.
• Percepção. O paciente recebe as seguintes instruções: "Repita e tente se lembrar de três palavras: limão, chave, bola". As palavras devem ser pronunciadas com a maior clareza possível, a uma velocidade de uma palavra por segundo. A repetição correta de cada palavra pelo paciente vale 1 ponto. Em seguida, perguntamos ao paciente: "Você se lembrou das palavras? Repita-as novamente". Se o paciente tiver dificuldade em repeti-las, nomeamos as palavras novamente até que ele se lembre delas (mas não mais do que 5 vezes). Apenas o resultado da primeira repetição é avaliado em pontos. Neste teste, o paciente pode receber de 0 a 3 pontos.
• Concentração da atenção. As seguintes instruções são dadas: "Por favor, subtraia 7 de 100, subtraia 7 do resultado novamente e repita o processo várias vezes." São utilizadas 5 subtrações (até um resultado de 65). Para cada subtração correta, é concedido 1 ponto. O paciente pode receber de 0 a 5 pontos neste teste. Em caso de erro, o médico deve corrigir o paciente sugerindo a resposta correta. Não é concedido ponto por uma ação errônea.
• Memória. O paciente é solicitado a recordar as palavras que aprendeu durante o teste de percepção. Cada palavra nomeada corretamente vale 1 ponto.
• Nomear objetos. Mostre uma caneta ao paciente e pergunte: "O que é isto?". Use um relógio da mesma forma. Cada resposta correta vale 1 ponto.
• Repetição de frases. O paciente é solicitado a repetir a seguinte frase: "No ifs, no buts" (sem "ses", sem "mas"). A frase é pronunciada apenas uma vez. A repetição correta vale 1 ponto.

• Compreendendo o comando. Um comando é dado oralmente e requer a execução sequencial de 3 ações. "Pegue uma folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a sobre a mesa." Cada ação executada corretamente vale 1 ponto.
• Leitura. O paciente recebe um pedaço de papel com a inscrição em letras grandes: "FECHE OS OLHOS". As seguintes instruções são dadas: "Leia em voz alta e faça o que está escrito aqui". O paciente recebe 1 ponto se, após ler em voz alta corretamente, fechar os olhos.
• Carta. O paciente é solicitado a pensar e escrever uma frase. O paciente recebe 1 ponto se a frase que ele pensar for significativa e gramaticalmente correta.
• Desenho. O paciente recebe uma amostra (2 pentágonos que se cruzam com ângulos iguais, formando um quadrilátero na intersecção), que ele deve redesenhar em papel sem pauta. Se o paciente redesenhar ambas as figuras, cada uma contendo cinco ângulos, as retas dos pentágonos estiverem conectadas, as figuras se cruzarem e um quadrilátero for formado na intersecção, o paciente recebe 1 ponto. Se pelo menos uma das condições não for atendida, nenhum ponto será concedido.

O resultado geral do teste é obtido pela soma dos resultados de cada item. 24 pontos ou menos são típicos de demência.

Teste de desenho de relógio

Peça ao paciente que desenhe um relógio redondo em papel sem pauta, com ponteiros no mostrador indicando uma hora específica (por exemplo, 15 minutos para as 2). O paciente desenha o relógio de forma independente (sem instruções), de memória (sem olhar para um relógio real). O resultado é avaliado em uma escala de 10 pontos.

• 10 pontos - normal, um círculo é desenhado, os números estão nos lugares corretos, as setas mostram o tempo especificado.
• 9 pontos - pequenas imprecisões no posicionamento das mãos.
• 8 pontos - erros mais perceptíveis na posição dos ponteiros (um dos ponteiros se desvia do tempo necessário em mais de uma hora).
• 7 pontos - ambos os ponteiros mostram a hora errada.
• 6 pontos - os ponteiros não desempenham suas funções (por exemplo, o tempo necessário está circulado ou escrito em forma numérica).
• 5 pontos - disposição incorreta dos números no mostrador (eles estão em ordem inversa, ou seja, no sentido anti-horário, ou a distância entre os números não é a mesma).
• 4 pontos - o relógio não está intacto, alguns números estão faltando ou localizados fora do círculo.
• 3 pontos - os números e o mostrador não estão relacionados entre si.
• 2 pontos - a atividade do paciente mostra que ele está tentando seguir as instruções, mas sem sucesso.
• 1 ponto - o paciente não faz nenhuma tentativa de seguir as instruções.

Interpretação: menos de 9 pontos é um sinal de comprometimento cognitivo grave.

Em seguida, também é necessário avaliar como o comprometimento cognitivo afeta as atividades diárias do paciente. Para isso, é necessário obter informações sobre suas atividades profissionais, hobbies e interesses, o grau de independência na comunicação social, responsabilidades domésticas, uso de eletrodomésticos e autocuidado. É aconselhável verificar as informações obtidas do paciente com seus familiares, amigos ou colegas, visto que a dissimulação é muito típica nos estágios iniciais da demência: os pacientes escondem seu defeito ou minimizam sua gravidade. Se houver dificuldades reais nas atividades diárias, podemos falar sobre a própria demência; caso contrário, o diagnóstico sindrômico deve ser formulado da seguinte forma: "comprometimento cognitivo leve" ou "comprometimento cognitivo moderado".

A segunda etapa da busca diagnóstica é o diagnóstico diferencial de demência e condições que mimetizam demência, como pseudodemência e delírio.

Por definição, a demência é um comprometimento cognitivo primário grave que não está causalmente relacionado a distúrbios emocionais ou distúrbios no nível de vigília ou consciência.

Pseudodemência depressiva - transtornos cognitivos e/ou comportamentais secundários à depressão. Esses transtornos podem levar a dificuldades nas atividades diárias e simular demência, mas não têm substrato orgânico e regridem com a normalização do humor.

Sinais de que um paciente tem depressão:

• um estado depressivo ou depressivo que está presente na maior parte do tempo durante o último mês ou mais;
• um sentimento de desesperança, insatisfação pronunciada com a própria vida, falta de desejo de viver, pensamentos frequentes de morte, declarações suicidas;
• dificuldade para adormecer ou despertares matinais precoces que ocorrem quase todas as noites;
• dores de cabeça crônicas (>15 dias por mês) ou sensação constante de peso na cabeça que impede a concentração;
• forte ansiedade sem causa, especialmente à noite, inquietação, irritabilidade, levando a conflitos frequentes na família ou no trabalho;
• uma deterioração acentuada do apetite, perda de peso na ausência de razões somáticas para isso;
• expressou preocupação com a perda de memória, apesar dos resultados dos testes neuropsicológicos serem normais ou quase normais.

A presença de depressão clinicamente significativa é a base para consulta e observação por um psiquiatra e terapia adequada. Ao mesmo tempo, idosos devem evitar medicamentos com efeito anticolinérgico pronunciado, como os antidepressivos tricíclicos. Medicamentos desse grupo farmacológico têm um efeito negativo nas funções cognitivas. Portanto, inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina são mais preferíveis. Segundo alguns dados, esses medicamentos, ao contrário, contribuem para a melhora das funções cognitivas.

A regressão dos distúrbios cognitivos no contexto da prescrição de antidepressivos indica a natureza secundária dos distúrbios das funções cerebrais superiores em relação à depressão. Nesses casos, o diagnóstico de pseudodemência está correto. Se, apesar de um bom efeito antidepressivo, os distúrbios cognitivos persistirem, estamos falando de uma combinação de demência verdadeira e depressão, o que é possível na demência vascular e mista, na doença de Parkinson e em outras doenças com danos aos gânglios basais subcorticais com demência, nos estágios iniciais da doença de Alzheimer, na demência frontotemporal. Nesses casos, são necessárias avaliações repetidas dos distúrbios, exames clínicos, laboratoriais e instrumentais. Assim, o diagnóstico diferencial de pseudodemência e demência verdadeira em combinação com depressão é realizado ex juvantibus com base nos resultados da terapia apropriada.

O delírio é um estado agudo de confusão mental com distúrbios mnéstico-intelectuais pronunciados. Deve-se suspeitar de delírio em todos os casos de desenvolvimento agudo ou subagudo de distúrbios cognitivos e na presença de flutuações perceptíveis na gravidade dos distúrbios, por exemplo, dependendo da hora do dia. O delírio geralmente é acompanhado por desorientação espacial e temporal, agitação psicomotora e sintomas psicoprodutivos na forma de delírio e alucinações. No entanto, esses sinais nem sempre estão presentes. A presença de distúrbios cognitivos pronunciados associados a turvação ou confusão mental é considerada obrigatória.

As principais causas de delírio em idosos são as seguintes.

• Distúrbios dismetabólicos; desidratação, insuficiência hepática ou renal, hipóxia, hipo ou hiperglicemia, intoxicação aguda.
• Doenças infecciosas: pneumonia, infecção do trato urinário, qualquer infecção com febre alta.
• Trauma: lesão cerebral traumática, incluindo fraturas leves das extremidades.
• Intervenções cirúrgicas, especialmente aquelas que utilizam anestesia geral.
• Descompensação de insuficiência cardíaca ou respiratória.

Quando a causa do delírio é estabelecida e os distúrbios dismetabólicos ou outros são corrigidos em tempo hábil, o nível de consciência do paciente é restaurado, o que é acompanhado por uma melhora significativa nas funções cognitivas. No entanto, as habilidades cognitivas raramente retornam ao estado pré-delirante. Mais frequentemente, após sair do estado de descompensação aguda, os pacientes apresentam alguma diminuição nas funções cognitivas em comparação ao nível inicial.

A terceira etapa da busca diagnóstica é o estabelecimento do diagnóstico nosológico de demência. Para tanto, são realizados exames clínicos, laboratoriais e neurovisuais dos pacientes.

O diagnóstico nosológico deve começar com a busca pela chamada demência potencialmente reversível. A demência potencialmente reversível é uma condição em que o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado podem levar à regressão completa ou quase completa dos transtornos. Segundo estatísticas, pelo menos 5% das demências são potencialmente reversíveis. Entre elas, estão os seguintes tipos:

• demência secundária a distúrbios dismetabólicos sistêmicos (encefalopatia dismetabólica);
• demência devido a tumores cerebrais ou outros processos de ocupação de espaço;
• demência na hidrocefalia de pressão normal.

As principais causas da encefalopatia dismetabólica são:

• hipotireoidismo;
• deficiência de vitamina _B12 ou folato;
• insuficiência hepática;
• insuficiência renal;
• condição hipóxica crônica;
• envenenamento com sais de metais pesados;
• alcoolismo e dependência de drogas;
• intoxicações medicamentosas (anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiazepínicos, etc.).

A quantidade mínima de pesquisa necessária para identificar essas causas consiste nas seguintes atividades:

• análise geral de sangue e urina;
• exame de sangue bioquímico para determinar a concentração de creatinina, nitrogênio da ureia, atividade das enzimas hepáticas e, se possível, o conteúdo de vitamina B12 _e ácido fólico, homocisteína;
• exame laboratorial da função tireoidiana (conteúdo de triiodotironina, tiroxina, hormônio estimulante da tireoide, anticorpos para tireoglobulina).

O uso de métodos de neuroimagem permite o diagnóstico de lesões cerebrais potencialmente reversíveis, como hidrocefalia de pressão normal e tumor cerebral.

Características clínicas e de imagem da hidrocefalia de pressão normal

Comprometimento cognitivo	Distúrbios neurológicos	Sinais de TC ou RM
Distúrbios da regulação da atividade	Distúrbio da marcha. Incontinência urinária.	Expansão simétrica significativa do sistema ventricular

Características clínicas e de imagem do tumor cerebral

Comprometimento cognitivo	Distúrbios neurológicos	Sinais de TC ou RM
Variando em gravidade e características qualitativas (dependendo da localização do tumor)	Sintomas focais (dependendo da localização do tumor): Dor de cabeça, congestão no fundo, deficiência visual.	Lesão cerebral focal que acumula meio de contraste. Dilatação ventricular (hidrocefalia oclusiva).

A suspeita de hidrocefalia de pressão normal ou de tumor cerebral é motivo para procurar um neurocirurgião, que decidirá sobre as indicações do tratamento cirúrgico.

Após excluir formas potencialmente reversíveis de demência, as características clínicas, psicológicas e instrumentais do caso devem ser reexaminadas.

Características comparativas das principais formas nosológicas de demência

	Doença de Alzheimer	Demência vascular	Demência com corpos de Lewy	Demência frontotemporal
Começar	Sempre gradual, não antes dos 40 anos, mais frequentemente após os 60 anos	Aguda ou gradual, em qualquer idade, mas mais frequentemente após os 60 anos	Gradual, raramente agudo, geralmente após 60 anos	Gradual, geralmente até 60 anos
História familiar	Às vezes	Raramente	Às vezes	Muitas vezes
Sintoma cognitivo principal	Comprometimento da memória	Transtornos desregulatórios	Perturbações e flutuações visuais-espaciais	Transtornos desregulatórios, distúrbios da fala
Distúrbios neurológicos	Nenhum	Distúrbios da marcha, síndrome pseudobulbar	Parkinsonismo	“Reflexos primitivos” (por exemplo, agarrar)
Transtornos emocionais	Ansiedade, depressão no início da doença	Depressão, labilidade emocional	Depressão	Indiferença, raramente depressão
Alterações na ressonância magnética	Atrofia do córtex, hipocampo	Cistos pós-infarto, leucoaraiose	Dilatação dos cornos posteriores dos ventrículos laterais	Atrofia local dos lobos frontais e temporais anteriores (frequentemente assimétrica)
Transtornos comportamentais	Delírio de dano (no estágio de demência moderada)	Irritabilidade	Alucinações visuais	Diminuição de críticas, desinibição, apatia

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