Esquizofrenia

A esquizofrenia é um dos principais problemas de saúde do mundo.

É costume considerar a esquizofrenia como uma unidade nosológica separada. Na verdade, é mais uma síndrome clínica, que pode ter uma etiologia diferente.

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Epidemiologia

Durante a vida da esquizofrenia, aproximadamente 0,85% das pessoas se desenvolvem. Em todo o mundo, a prevalência de esquizofrenia é de cerca de 1%. A taxa de incidência é aproximadamente a mesma entre homens e mulheres, e também relativamente constante em diferentes culturas. Quanto maior a prevalência entre as classes socioeconômicas baixas nas cidades, talvez por causa do efeito incapacitante que leva ao desemprego e à pobreza. Do mesmo modo, uma maior prevalência entre pessoas singulares pode refletir o efeito da doença ou precursores da doença no funcionamento social. A idade média no início da doença é de cerca de 18 anos para os homens e 25 anos para as mulheres. A esquizofrenia raramente começa na infância, mas pode ser observada no início da adolescência e mais tarde (às vezes chamado de parafrênica).

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Fatores de risco

O surgimento de drogas psicotrópicas e modernos métodos neuroquímicos altamente sensíveis permitiram estabelecer uma conexão entre a função do sistema nervoso central e os distúrbios mentais. O estudo dos mecanismos de ação das drogas psicotrópicas permitiu apresentar uma série de hipóteses sobre o papel de certos neurotransmissores na patogênese da psicose e da esquizofrenia. Hipóteses envolvem a patogênese desses distúrbios de dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, glutamato, vários neuromoduladores peptídicos e / ou seus receptores. A hipótese de dopamina da esquizofrenia permaneceu dominante há mais de um quarto de século.

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Dopamina

Psicoestimulantes, incluindo cocaína, anfetamina e metilfenidato, ativam o sistema dopaminérgico do cérebro. O abuso deles pode causar uma psicose paranóica, evocando sintomas positivos de esquizofrenia. Em pacientes com esquizofrenia, os psicoestimulantes são capazes de provocar uma exacerbação de psicose. Por outro lado, existem fortes evidências de que a ação de neurolepticos típicos está associada ao bloqueio de receptores de dopamina. Primeiro, os neurolepticos mais típicos são capazes de causar efeitos colaterais extrapiramidais, que também podem se desenvolver com a morte de neurônios dopaminérgicos (como a doença de Parkinson). Em segundo lugar, estudos vinculativos com receptores revelaram uma relação entre a eficácia clínica de neurolepticos típicos e sua afinidade por receptores D2 da dopamina. Além disso, verificou-se que a atividade antipsicótica dos neurolépticos não depende da sua interação com outros receptores: muscarínico, alfa-adrenérgico, histamina ou serotonina. Tudo isso sugere que os sintomas da esquizofrenia são causados por estimulação excessiva de receptores de dopamina, presumivelmente nas regiões cortico-limbicas do cérebro.

No entanto, um elo fraco na hipótese de dopamina da esquizofrenia é que o efeito sobre receptores de dopamina afeta principalmente sintomas positivos e tem pouco efeito sobre sintomas negativos e distúrbios cognitivos. Além disso, o defeito primário da transmissão dopaminérgica na esquizofrenia não foi estabelecido, uma vez que na avaliação funcional do sistema dopaminérgico, os pesquisadores obtiveram vários resultados. Os resultados da determinação do nível de dopamina e seus metabolitos no sangue, na urina e no líquido cefalorraquidiano não foram convincentes devido ao grande volume desses meios biológicos, que nivelaram as possíveis mudanças associadas à disfunção limitada do sistema dopaminérgico na esquizofrenia.

O aumento do número de receptores de dopamina no núcleo caudado na esquizofrenia também pode ser visto como uma confirmação da hipótese da dopamina, mas a interpretação dessas alterações é difícil e pode ser menos uma causa do que uma conseqüência da doença. Uma abordagem mais informativa para avaliar o estado do sistema dopaminérgico baseia-se no uso de ligandos que interagem seletivamente com os receptores D2 e que permitam determinar sua capacidade de ligação. Comparando o número de receptores ocupados antes e após a administração do medicamento, é possível estimar a proporção da liberação e reabsorção da dopamina. Dois estudos recentes usando tomografia por emissão de pósitrons (PET), com base nessa técnica, pela primeira vez forneceram evidência direta da validade da teoria hiperdophaminérgica da esquizofrenia.

Também é importante medir a concentração de dopamina e seus metabolitos no tecido cerebral após o exame pós-morte. Mas, como as células se quebram após a morte, as verdadeiras concentrações de dopamina nos tecidos são muitas vezes difíceis de determinar. Além disso, a nomeação de neurolepticos também pode afetar os resultados da pesquisa bioquímica pós-morte. Apesar dessas limitações metodológicas, estudos pós-morte revelaram diferenças neuroquímicas no cérebro de pacientes esquizofrênicos e aqueles incluídos no grupo controle. Assim, nos estudos pós-morte cerebral, pacientes com esquizofrenia apresentam concentrações elevadas de dopamina na amígdala esquerda (parte do sistema límbico). Este resultado foi confirmado em vários estudos e dificilmente é um artefato (à medida que as mudanças são lateralizadas). Também foi relatado um aumento no número de receptores pós-sinápticos da dopamina no tecido cerebral de pacientes esquizofrênicos que não sofreram terapia antipsicótica. Esses dados confirmam que o aumento no número de receptores não é conseqüência da farmacoterapia. Além disso, há evidências de um aumento no número de receptores D4 da dopamina em certas áreas do cérebro, independentemente de o paciente estar ou não tomar antipsicóticos.

No entanto, a hipótese da dopamina não é capaz de explicar o desenvolvimento das manifestações abulianas e anedônicas da esquizofrenia. Como já mencionado, o complexo de sintomas negativos parece ser relativamente independente de sintomas positivos. Um fato interessante é que os agonistas dos receptores da dopamina podem influenciar positivamente os sintomas negativos, enquanto os antagonistas dos receptores contribuem para o seu desenvolvimento em humanos e o modelam em animais de laboratório. Assim, embora um nível elevado de dopamina no córtex cingulado anterior e outras estruturas límbicas possa servir parcialmente como causa de sintomas psicóticos positivos, os sintomas negativos podem ser conseqüência de uma diminuição da atividade do sistema dopaminérgico no córtex pré-frontal. É possível que seja difícil criar um medicamento antipsicótico que corrija simultaneamente a hiperfunção de sistemas dopaminérgicos em certas regiões do cérebro e sua hipofunção em outros.

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Hipótese glutamatérgica do desenvolvimento da esquizofrenia

O glutamato é o principal mediador estimulante do cérebro. O interesse em seu possível papel na patogênese da esquizofrenia surgiu a partir de dados sobre o complexo do receptor N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), principal subtipo de receptores de glutamato. Estudos recentes da interação entre sistemas cerebrais glutamatérgicos, dopaminérgicos e GABAérgicos mostraram que a fenciclidina na administração aguda e crônica é um psicotomimético que bloqueia sem esforço o canal iónico do receptor NMDA. Com administração aguda de fenciclidina, existem efeitos semelhantes aos sintomas positivos, negativos e cognitivos da esquizofrenia. Além disso, relatos de exacerbação prolongada de psicose em pacientes com esquizofrenia confirmam as propriedades psicotomimáticas da fenciclidina. A administração a longo prazo de fenciclidina causa um estado de deficiência dopaminérgica no córtex pré-frontal, que pode ser responsável pelo desenvolvimento de sintomas negativos. Além disso, tanto a fenciclidina como sua metamina analógica prejudicam a transmissão glutamatérgica. As observações de sintomas esquizofrêniformes em pessoas que abusam da fenciclidina também são confirmadas por estudos em voluntários saudáveis, nos quais a cetamina causou sintomas positivos, negativos e cognitivos transientes, mal expressos, característicos da esquizofrenia. Como a fenciclidina, a cetamina causou distorção da percepção. Assim, com deficiência glutamatérgica, os mesmos sintomas aparecem como no estado hiperdophaminérgico, que se assemelham às manifestações da esquizofrenia. Glutamatérgicos neurónios através dos receptores de NMDA pode inibir a actividade neurónios dofami-nergicheskih (quer directamente ou através de neurónios GABA-érgicos), o que pode explicar a relação entre o sistema glutamatérgico e a teoria da dopamina de esquizofrenia. Esses dados suportam a hipótese que liga a esquizofrenia e a inadequação dos sistemas glutamatérgicos. Consequentemente, na esquizofrenia, os compostos que activam o complexo receptor NMDA podem ser eficazes.

A dificuldade de desenvolver drogas que estimulam o sistema glutamatérgico é que a atividade glutamatérgica excessiva tem um efeito neurotóxico. No entanto, tem sido relatado que a ativação do complexo receptor de NMDA através do seu site de glicina com a ajuda da própria glicina ou a D-cicloserina alivia os sintomas negativos em pacientes com esquizofrenia, o que é um excelente exemplo de uma possível aplicação prática da hipótese glutamatérgica.

A hipótese glutamatérgica reflete um grande avanço no estudo de distúrbios bioquímicos na esquizofrenia. Até recentemente, os estudos neuroquímicos na esquizofrenia limitaram-se ao estudo dos mecanismos de ação dos neurolépticos, que foram desenvolvidos empiricamente. Com o crescimento do conhecimento sobre a organização neuronal do cérebro e as propriedades dos neurotransmissores, tornou-se possível desenvolver uma teoria fisiopatológica primeiro e, em seguida, baseando-se para criar novos medicamentos. Existentes até à data, várias hipóteses da origem da esquizofrenia nos permitem esperar que no futuro o desenvolvimento de novas drogas vá mais rapidamente.

Outras hipóteses neurotransmissoras e neuromoduladoras do desenvolvimento da esquizofrenia

Enervação serotonérgica rico do córtex frontal e do sistema límbico, a capacidade dos sistemas serotonérgicos cérebro modular a actividade dos neurónios dopaminérgicos e envolvida na regulação de uma grande variedade de funções complexas permitidos alguns investigadores a concluir que o importante papel da serotonina na patogese da esquizofrenia. De particular interesse é a hipótese de que um excesso de serotonina pode causar sintomas positivos e negativos. Esta teoria concorda com a capacidade da clozapina e outros neurolépticos de uma nova geração bloqueando os receptores de serotonina para suprimir sintomas positivos em pacientes cronicamente doentes resistentes a neurolepticos típicos. No entanto, uma série de estudos questionaram a capacidade dos antagonistas de receptores de serotonina para atenuar os sintomas negativos associados à psicose, depressão ou efeitos colaterais da farmacoterapia. Oficialmente, essas drogas não foram aprovadas como tratamento para sintomas negativos primários que formam o defeito subjacente na esquizofrenia. No entanto, a hipótese de um possível efeito terapêutico de antagonistas de receptores de serotonina (particularmente 5-HT2a tem desempenhado um papel importante no desenvolvimento de medicamentos de nova geração. A vantagem de antagonista combinada receptores D2 / 5-HT2, em vez é menos efeitos secundários extrapiramidais do que maior atividade antipsicótica, mas uma vez que isso melhora a conformidade (disposição do paciente para cooperar), o tratamento é mais efetivo.

Há também hipóteses sobre a importância da disfunção de sistemas noradrenérgicos na esquizofrenia. Acredita-se que a anedonia é uma das manifestações mais características da esquizofrenia, que consiste na incapacidade de receber satisfação e prazer, e outros sintomas de deficiência podem ser associados à disfunção do sistema de reforço noradrenérgico. No entanto, os resultados de estudos bioquímicos e farmacológicos que testaram essa hipótese revelaram-se contraditórios. Como no caso das hipóteses de dopamina e serotonina, sugere-se que, na esquizofrenia, pode ocorrer uma diminuição e um aumento na atividade de sistemas noradrenérgicos.

Hipóteses generalizadoras do desenvolvimento da esquizofrenia

A direção dos estudos futuros da esquizofrenia provavelmente será determinada por modelos complexos baseados na síntese de hipóteses neuroanatômicas e neuroquímicas. Um exemplo de tal abordagem pode servir como uma teoria que leva em consideração o papel dos sistemas neurotransmissores na violação das conexões entre o córtex, os gânglios basais e o tálamo formando ciclos neuronais subcortical-tálamo-cortical. O córtex dos hemisférios cerebrais através de projeções glutamatérgicas nos gânglios basais facilita a implementação de ações selecionadas, ao mesmo tempo em que supressa outras. Os neurônios glutamatérgicos estimulam a intercalação de neurônios GABAérgicos e colinérgicos, que por sua vez inibem a atividade dos neurônios dopaminérgicos e outros. O estudo dos mecanismos neuroanatômicos e neuroquímicos do funcionamento dos círculos cortical-subcortical, considerado neste modelo, serviu de ponto de partida para a criação de novas hipóteses de patogênese da esquizofrenia. Esses modelos facilitam a busca de alvos neurotransmissores para novos medicamentos e também explicam algumas características da ação na esquizofrenia de drogas existentes, por exemplo, a fenciclidina.

Um modelo neuroanatômico moderno foi proposto por Kinan e Lieberman (1996) para explicar as características da ação de antipsicóticos atípicos (como clozapina) em comparação com drogas convencionais (por exemplo, haloperidol). De acordo com este modelo, a especificidade da ação da clozapina é explicada pelo fato de ter um efeito muito específico no sistema límbico, sem afetar a atividade dos neurônios do estriado, enquanto que os neurolepticos típicos têm um efeito significativo nas funções do estriado. Outros neurolépticos com propriedades semelhantes (por exemplo, olanzapina) também podem ter uma vantagem em relação aos medicamentos tradicionais. Novos antipsicóticos (por exemplo, risperidona e sertindol) não limitam sua ação apenas ao sistema límbico como a clozapina, mas diferem favoravelmente dos neurolépticos típicos, pois são menos propensos a causar distúrbios neurológicos em doses terapêuticas. Estudos sobre a verdade desta e outras hipóteses continuarão com o advento de novos medicamentos semelhantes à clozapina para efeitos farmacológicos e clínicos.

Patogênese

Pacientes com esquizofrenia são mostrados certos grupos de drogas, mas a escolha do medicamento geralmente é determinada não tanto pelo diagnóstico quanto pelos sintomas do paciente e a natureza de sua combinação.

Embora a distorção da percepção e a desorganização do comportamento sejam sintomas diferentes, eles reagem aos mesmos medicamentos - antagonistas dos receptores D2 da dopamina. Isso justifica a consideração conjunta desses dois complexos de sintomas na discussão da terapia antipsicótica.

Os mecanismos de desenvolvimento de sintomas negativos na esquizofrenia estão associados a uma diminuição da atividade do sistema dopaminérgico no córtex pré-frontal, e não à sua hiperfunção nas estruturas límbicas, que presumivelmente está subjacente à psicose. Neste contexto, temem que as drogas que suprimam a psicose possam exacerbar os sintomas negativos. Ao mesmo tempo, os agonistas dos receptores da dopamina podem reduzir os sintomas negativos, mas provocam sintomas positivos. Os sintomas negativos estão entre as principais manifestações da esquizofrenia e são caracterizados por distúrbios persistentes da esfera emocional-volitiva. Até agora, não há fundos que tenham demonstrado reduzir essas principais manifestações da doença. No entanto, os ensaios clínicos de antipsicóticos atípicos demonstraram que podem reduzir a gravidade dos sintomas negativos avaliados com as escalas de classificação. As escalas de SANS, BPRS, PANSS contêm pontos que avaliam a atividade na escola ou no trabalho, limitando os contatos sociais, o descolamento emocional. Estes sintomas podem ser considerados como manifestações gerais da doença, diminuindo com o enfraquecimento da psicose, mas também podem estar associados a efeitos colaterais de neurolepticos (por exemplo, bradicinesia e sedação) ou depressão (por exemplo, anedonia). Assim, um paciente com delírios paranóicos severos contra a terapia neuroléptica pode tornar-se mais sociável e menos alerta, e suas respostas emocionais podem se tornar mais vivas à medida que a sintomatologia paranóica se aviva. Mas tudo isso deve ser visto como uma flexibilização dos sintomas negativos secundários, e não como resultado de uma diminuição nos distúrbios afetivos-volitivos primários.

Muitos testes neuropsicológicos que avaliam a atenção e os processos de processamento da informação e sugerem uma interpretação neuroanatômica revelam alterações nos pacientes com esquizofrenia. A deficiência cognitiva em pacientes com esquizofrenia não está diretamente relacionada aos principais sintomas da doença e geralmente permanece estável mesmo com regressão significativa de sintomas psicóticos. As violações das funções cognitivas, juntamente com os sintomas negativos primários, parecem ser uma das razões importantes para a desadaptação persistente e a diminuição da qualidade de vida. A falta de influência de neuroleptídeos típicos nessas manifestações centrais da doença pode explicar um alto nível de incapacidade de pacientes, apesar da capacidade dos neurolépticos para suprimir eficazmente os sintomas psicóticos e prevenir sua recorrência.

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Sintomas esquizofrenia

O conceito de esquizofrenia como uma doença única apareceu no início do século XX, quando Emil Kraepelin sugeriu que a paranóia, gebefrenia e catatonia não são doenças separadas, mas manifestações de demência praecox. Ele também fez uma distinção clara entre essa forma de doença mental e psicose maníaco-depressiva. Isso tornou-se possível depois de estabelecer a conexão de um número significativo de casos de doença mental com sífilis, o que permitiu distingui-los do resto do grupo de pacientes com transtornos mentais. A descoberta de etiologia, métodos de tratamento e prevenção da neurosífilis tornou-se uma das principais vitórias da ciência médica e deu esperança de que as causas dos principais distúrbios mentais sejam encontradas.

Eigen Bleuler (1950) propôs um novo termo "esquizofrenia" em vez do usado anteriormente «demência precoce", argumentando é que o fenômeno psicopatológico fundamentais peculiar à doença, tem de dissociação ( 'clivagem') - como o 'interior' do processo de pensamento, e entre pensamentos e emoções. O termo "esquizofrenia" foi uma expressão desse conceito e, por sua vez, teve um impacto significativo no seu desenvolvimento posterior. Formas clássicas de esquizofrenia schizoaffektivnaya (ie, desorganizado, paranóico, catatônico, simples), para que, posteriormente, foram adicionados e latente, ainda fins descritivos aceito diagnóstico na prática clínica, embora nos últimos anos tem havido uma tendência para a transformação da terminologia psiquiátrica influenciado americano oficial nomenclaturas DSM-III e DSM-IV. No entanto, a selecção de formas individuais de esquizofrenia mostrou muito proveitosa em termos do desenvolvimento de um tratamento diferenciado ou estudo da etiologia e patogénese.

ICD-10 refere-se a tais sintomas da esquizofrenia: delírios (bizarro, grandiosidade ou perseguição) pensamento desordenado (fluxo intermitente ou ilógico de ideias, ou incompreensíveis para a percepção de que), desordens de percepção (alucinações, sentimento de passividade, ideias de referência), desordens de humor, desordens de movimento ( catatonia, excitação, estupor), declínio pessoal e declínio no nível de funcionamento.

Durante a vida da esquizofrenia, aproximadamente 0,85% das pessoas se desenvolvem. Na infância, os sintomas da esquizofrenia são manifestados pelo enfraquecimento da motivação e das reações emocionais. Posteriormente, uma sensação de realidade é violada e a percepção e o pensamento se desviam significativamente das normas existentes em uma determinada cultura, o que geralmente é manifestado por delírio e alucinações auditivas. Muitas vezes também há alucinações visuais e somáticas, desorganização do pensamento e do comportamento.

Psicose associada a uma violação do sentido da realidade, geralmente se manifesta em homens de 17 a 30 anos e em mulheres - 20 a 40 anos. O curso e o desfecho de transtornos psicóticos são muito variáveis. Na parte dos pacientes (cerca de 15-25%), o primeiro episódio psicótico termina com a remissão completa e, nos próximos 5 anos, não há distúrbios psicóticos (no entanto, com o monitoramento subseqüente, a proporção desses pacientes diminui). Em outros pacientes (aproximadamente 5-10%), transtornos psicóticos expressos persistem sem remissão por muitos anos. A maioria dos pacientes tem uma remissão parcial após o primeiro episódio psicótico, e subseqüentemente exacerbações de sintomas psicóticos são observadas periodicamente.

Em geral, enquanto a gravidade dos transtornos psicóticos 5-10 anos após o primeiro episódio atinge o platô, o empobrecimento emocional-volitivo continua por um período mais longo. A progressão dos sintomas da esquizofrenia é frequentemente o resultado de um aumento nos transtornos primários associados à esquizofrenia. Estes incluem autismo, perda de eficiência, capacidade de aprendizagem, baixa auto-estima e outros. Como resultado, os pacientes permanecem sozinhos, não conseguem encontrar trabalho, estão sujeitos ao estresse, o que pode provocar uma exacerbação dos sintomas e aumentar o seu defeito funcional. Além disso, o diagnóstico de esquizofrenia ainda gera uma reação negativa entre as pessoas ao redor, o que limita ainda mais as possibilidades do paciente. Embora com a idade, há uma tendência para enfraquecer os sintomas da esquizofrenia e, muitas vezes, melhorar o estado funcional, não pode compensar os anos de vida perdidos e oportunidades perdidas para o paciente.

Conexão de ação criminal com esquizofrenia

Wessely et al. No curso de estudar os dados do registro de Camberwell, tentou responder a pergunta: "A esquizofrenia está conectada com um risco aumentado e freqüência de crimes cometidos"? Os cientistas chegam à conclusão de que as pessoas com esquizofrenia, embora geralmente não associadas a pessoas com maior risco de comportamento criminoso, realmente estão em risco em comparação com outros transtornos mentais em termos de condenações por crimes violentos. Concluiu-se que há um risco aumentado de violência e, conseqüentemente, convicção pelo tribunal por violência entre pessoas com psicoses, mas essa relação é menos óbvia na ausência de abuso de substâncias comórbidas. A revisão do Escritório Nacional de Estatísticas de morbidade psiquiátrica entre prisioneiros prevalência de psicose funcional foi de 7% dos homens condenados, 10% no ano de estudo - entre os homens não condenadas são de detenção pré-julgamento, e 14% - entre as mulheres na prisão, em comparação com números claramente comparáveis 0,4% na população em geral. Os resultados desta revisão podem exigir uma revisão dos resultados acima, uma vez que é quase inacreditável que a diferença na prevalência de transtornos mentais entre a população prisional e a população geral desta escala possa ser explicada pela tendência dos tribunais de passar sentenças a pessoas com doenças mentais. Claro, esses resultados não indicam de forma alguma uma relação causal entre crime e psicose, eles apenas indicam a existência de uma associação.

A conexão da esquizofrenia com crimes violentos costuma ser dada mais atenção do que os laços de esquizofrenia com outros crimes. Taylor em sua revisão da pesquisa científica sobre este assunto conclui que, em pessoas que sofrem de esquizofrenia e condenadas por crimes violentos, os atos violentos na grande maioria dos casos ocorrem após o início da doença. Um estudo dos primeiros episódios de esquizofrenia mostra que, entre os pacientes com o primeiro episódio da doença, mais de um terço ao mês antes da admissão, houve manifestações de comportamento violento, incluindo uma ameaça potencial à vida de outros e comportamento sexual estranho. Em muitos casos, antes das primeiras hospitalizações desses pacientes, houve apelos para a polícia, mas após internações, as acusações foram trazidas somente em um pequeno número de casos. Taylor investigou a possibilidade de esquizofrenia em uma amostra consistente da população de pessoas em prisão preventiva na prisão de Brixton. Quase em 9% dos casos, uma das formas de psicose foi observada e quase todos apresentaram sintomas ativos de esquizofrenia; Entre os acusados de cometer um assassinato, um diagnóstico de esquizofrenia estava presente em 8% dos casos. De acordo com o relatório da investigação confidencial nacional de assassinatos cometidos por pessoas que sofrem de doença mental, 5% dos condenados por homicídio apresentavam sintomas de psicose. Ao contrário das crenças populares sobre pessoas em psicose, a vítima na maioria das vezes torna-se não estranha, mas um membro da família (um resultado mais geral obtido por comportamento violento na amostra da comunidade no estudo Steadman et al.).

Alguns sintomas específicos da esquizofrenia estão correlacionados com a violência. Então, Virkkunen, ao examinar na Finlândia um grupo de pacientes esquizofrênicos culpados de graves episódios de violência e um grupo de autores de arsons, descobriram que 1/3 deles cometeu crimes diretamente como resultado de alucinações ou delírios; Os dois crimes restantes cometidos por causa de problemas causados pelo estresse na família. Os sintomas de ameaça / perda de controle sobre a situação estão diretamente relacionados à violência. Com sintomas que destroem o senso de autonomia pessoal e a capacidade de influenciar a situação, os pacientes podem considerar suas ações para combater as ameaças que lhes são relacionadas ("racionalidade dentro da irracionalidade").

Os pacientes psicóticos com delírios que cometem atos violentos em virtude de suas idéias são diferentes dos pacientes que não cometeram atos violentos, pelo fato de estarem envolvidos na busca de evidências em defesa de suas idéias, com a convicção de que tais evidências são encontradas, bem como mudanças afetivas, em particularmente depressão, raiva ou medo, associados a delírios de congestionamento. Nos estudos de Brixton, Taylor et al. Com ações violentas, as idéias delirantes de passividade, delírios religiosos e delírios de influência foram mais confiáveis.

O risco associado a sintomas ativos de esquizofrenia, incluindo sintomas de ameaça / incapacidade de controle, aumenta significativamente quando ocorre abuso de substâncias. O papel do último fator é enfatizado pelos dados do estudo de Steadman et al.: Quando expostos a esse fator, o nível de violência entre pacientes psiquiátricos recentemente dispensados não foi maior do que o nível de violência na população em geral. As alucinações como parte da doença são mais frequentemente associadas à violência no caso de serem alucinações imperativas, ou se os gostos e os cheiros falsamente percebidos são interpretados como "evidências" de delírios de controle. O papel do desenvolvimento pessoal anormal em cometer crimes por pessoas que sofrem de esquizofrenia é pior do que isso (esta é uma condição comórbida ou uma conseqüência da doença).

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Teorias dos sintomas da esquizofrenia

O conceito original de esquizofrenia como início precoce e progresso constante ao longo da vida doença neurodegenerativa (dementia praecox) é agora rejeitado. As hipóteses modernas consideram a esquizofrenia como uma doença do desenvolvimento neurológico associada a uma violação do desenvolvimento do sistema nervoso e progredindo apenas nos primeiros anos, mas não ao longo da vida, o que é melhor consistente com as observações clínicas. A teoria disentogenética da esquizofrenia torna possível compreender o papel dos fatores etiológicos estabelecidos. Tais fatores de risco para a esquizofrenia como nascimento no inverno, uma história familiar positiva, um curso complicado de gravidez e parto, podem prejudicar o desenvolvimento do cérebro, formando precocemente a predisposição à doença. As observações de crianças com predisposição hereditária, por exemplo, aquelas nascidas por mães que sofrem de esquizofrenia, revelaram uma ligação entre a presença de distúrbios motores, cognitivos e afetivos eo subseqüente desenvolvimento de psicose. A questão é debatida se a psicose é o resultado da progressão da doença na infância e na adolescência ou decorre do fato de que a predisposição que emergiu nos primeiros anos, mas permaneceu estável, aparece durante o período de crescimento, em condições de aumento do estresse psicológico. Essas teorias não se excluem, uma vez que ambos sugerem uma aparição precoce de sintomas leves e o desenvolvimento subseqüente de psicose desdobrada. Deve-se notar que, após a doença ter atingido um nível psicótico, nem os métodos de neuroimagem, nem a pesquisa neuropsicológica, nem a observação clínica, nem, finalmente, os dados patomorfológicos indicam uma progressão adicional da doença.

Na maioria dos pacientes, os sintomas negativos da esquizofrenia persistem ao longo da vida, e o crescente desajuste social pode ser uma conseqüência da relação entre o indivíduo doente e a sociedade. Isso pode ser explicado em um nível muito elementar, por exemplo, se considerarmos o problema do emprego. Após um episódio psicótico, é difícil para um paciente retornar à sua vida anterior e sua antiga ocupação. Mesmo na ausência de quaisquer sintomas, empregadores, colegas de trabalho, amigos e parentes não o consideram uma pessoa capaz. A taxa de desemprego entre os pacientes esquizofrênicos atinge 80%, embora grande parte deles permaneça funcional. A importância desse fator é bem demonstrada nos estudos de culturas sócio-centradas nos países em desenvolvimento, onde os pacientes esquizofrênicos podem manter seu status social e profissional em um ambiente muito menos estressante. Nesses países, a doença é mais benigna. Uma discussão detalhada das questões da etiologia e base neurobiológica da esquizofrenia é feita por Carpenter e Buchanan, Waddington.

Tem sido observado que os pacientes com esquizofrenia são muito heterogêneos em relação à natureza do início da doença, os principais sintomas, o curso, a eficácia do tratamento, o resultado. Em 1974, foi proposta uma hipótese alternativa (Strauss et al., 1974), com base nos dados das observações clínicas transversais e prolongadas, que indicam uma independência relativa entre sintomas psicóticos positivos, sintomas negativos e relações interpessoais prejudicadas. A essência da hipótese é que esses grupos de sintomas possuem uma base psicopatológica independente e não representam um único processo fisiopatológico unificado. Durante o período de observação houve uma alta correlação entre a gravidade dos sintomas psicopatológicos pertencentes a um grupo e, inversamente, não houve correlação entre a gravidade dos sintomas pertencentes a diferentes grupos. Estes dados foram confirmados em numerosos estudos, mas com uma adição. Descobriu-se que as alucinações e delírios estão intimamente relacionados, mas não se correlacionam com outros sintomas positivos (por exemplo, desorganização do pensamento e do comportamento). Agora, é geralmente aceito que as principais manifestações da esquizofrenia incluem distorção do sentido da realidade, desorganização do pensamento e comportamento, sintomas negativos e comprometimento cognitivo. Os sintomas negativos da esquizofrenia incluem um enfraquecimento das reações emocionais e suas manifestações externas, fala fraca, motivação social reduzida. Mais cedo, Kraepelin descreveu essas manifestações como "a secagem da fonte da vontade". As diferenças entre os grupos de sintomas são extremamente importantes na consulta da farmacoterapia. Outras manifestações clínicas que são importantes do ponto de vista terapêutico incluem depressão, ansiedade, agressão e hostilidade, comportamento suicida.

Durante muitos anos, o efeito das drogas na esquizofrenia foi estimado principalmente por causa de seu efeito em sintomas psicóticos ou indicadores associados, como o tempo de hospitalização ou remissão. Com a identificação da independência relativa de diferentes grupos de sintomas, uma avaliação abrangente do efeito da terapia em cada um desses grupos tornou-se padrão. Descobriu-se que a terapia antipsicótica padrão não tem praticamente efeito sobre comprometimento cognitivo e sintomas negativos de esquizofrenia. Enquanto isso, esses dois grupos de sintomas podem ter uma influência decisiva sobre a gravidade da condição do paciente e a qualidade de sua vida. A consciência das limitações das possibilidades de farmacoterapia tradicional tornou-se o ímpeto para o desenvolvimento de novos agentes para o tratamento dessas manifestações de esquizofrenia.

A esquizofrenia é uma doença crônica que pode progredir através de várias exacerbações, embora a duração e as características das exacerbações possam variar. Entre os pacientes com esquizofrenia, há uma tendência para desenvolver sintomas psicóticos 12-24 meses antes de procurar ajuda médica. No período pré-mórbido, o paciente pode não ser perturbado ou a competência social pode ser violada, observa-se uma leve desorganização cognitiva ou distorção da percepção, a capacidade de sentir prazer (anedonia) diminui e outros problemas gerais de lidar com problemas estão presentes. Tais sintomas de esquizofrenia podem ser sutis e só podem ser reconhecidos retrospectivamente ou podem ser mais visíveis com uma violação do funcionamento social, educacional e profissional. No período prodrômico, podem ocorrer sintomas subclínicos, incluindo desprendimento ou isolamento, irritabilidade, desconfiança, pensamentos incomuns, distorções de percepção e desorganização. O início da doença (delirium e alucinações) pode ser repentino (dias ou semanas) ou lento e gradual (ao longo dos anos). O tipo de esquizofrenia pode ser episódico (com exacerbações e remissões óbvias) ou contínuas; existe uma tendência para aumentar o déficit funcional. Na fase tardia da doença, os padrões da doença podem ser estáveis, o grau de incapacidade pode ser estabilizado e até diminuído.

Em geral, os sintomas da esquizofrenia como tal podem ser divididos em sintomas positivos, negativos, cognitivos e de desorganização. Os sintomas positivos são caracterizados por funções normais ou distorcidas normais; sintomas negativos - diminuição ou perda de funções normais. Os sintomas da desorganização incluem transtornos mentais e comportamentos inadequados. Os sintomas cognitivos são violações do processamento de informações e dificuldades na resolução de problemas. O quadro clínico pode incluir sintomas de uma ou de todas essas categorias.

Os sintomas positivos da esquizofrenia  podem ser divididos em delírios e alucinações ou distúrbios de pensamento e comportamentos inadequados. A ilusão é uma falsa crença. Na ilusão de perseguição, o paciente acredita que está irritado, seguido, enganado. Na ilusão do relacionamento, o paciente acredita que os episódios de livros, jornais, letras ou outras dicas externas são relevantes para ele. Nos delírios da percepção ou do pensamento, a paciente acredita que outras pessoas podem ler seus pensamentos, que seus pensamentos são transmitidos por outros, ou que pensamentos e motivações são investidos por forças externas. As alucinações podem ser auditivas, visuais, olfativas, gustativas ou táteis, mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns. O paciente pode ouvir vozes comentando seu comportamento, conversando uns com os outros ou fazendo comentários críticos e ofensivos. Deliões e alucinações podem ser extremamente desagradáveis para o paciente.

Os distúrbios de pensamento incluem o pensamento desorganizado com discurso incoerente e não proposital, com transições constantes de um tópico para outro. Violações da fala podem variar de desorganização leve a incoerência e sem sentido. O comportamento inadequado pode manifestar-se inocentemente insensato, louco, agitado, não apropriado à aparência e às maneiras da situação. A catatonia é uma variante extrema de transtornos comportamentais, que podem incluir a manutenção de uma postura rígida e resistência persistente ao movimento ou atividade locomotora espontânea sem rumo.

As manifestações negativas (deficientes) da doença são expressas de forma e incluem afecamento achatado, fala fraca, anedonia e insociabilidade. Com efeito achatado, o rosto do paciente parece hipomático, com mau contato visual e falta de expressividade. A pobreza do discurso manifesta-se por um declínio na produção de fala, respostas monossilábicas a questões que criam a impressão de um vazio interno. A anuidade pode ser um reflexo de uma falta de interesse em atividades e um aumento na atividade sem objetivo. A falta de justiça manifesta-se na falta de interesse nas relações com as pessoas. Os sintomas negativos geralmente levam a uma má motivação e a uma diminuição no foco do comportamento.

Os déficits cognitivos incluem violações de atenção, processamento de fala, memória de trabalho, pensamento abstrato, dificuldade em resolver problemas e compreender interações sociais. O pensamento do paciente pode tornar-se inflexível, a capacidade de resolver problemas, entender os pontos de vista de outras pessoas e aprender com a experiência é reduzida. Os sintomas da esquizofrenia geralmente perturbam a capacidade de funcionar e interferem significativamente no trabalho, nas relações sociais e no autocuidado. O resultado freqüente é o desemprego, o isolamento, as relações quebradas e um declínio na qualidade de vida. A gravidade do comprometimento cognitivo determina em grande parte o grau de deficiência geral.

Suicídios

Cerca de 10% dos pacientes com esquizofrenia cometem suicídio. O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pacientes esquizofrênicos, o que explica, em parte, por que, entre pessoas com esquizofrenia, a expectativa de vida é em média reduzida em 10 anos. Pacientes com uma forma paranóica de esquizofrenia, início tardio da doença e um nível de funcionamento suficiente antes da doença, que têm o melhor prognóstico, também são mais suscetíveis ao suicídio. Uma vez que esses pacientes mantêm a capacidade de responder ao sofrimento e ao sofrimento, eles podem ser mais propensos a agir desesperadamente, com base em uma compreensão realista das conseqüências de sua doença.

Violência

A esquizofrenia é um fator de risco relativamente pequeno para o comportamento acompanhado de violência. As ameaças de violência e os pequenos surtos agressivos são muito mais freqüentes do que um comportamento realmente perigoso. Os pacientes que são mais propensos a atos de violência incluem aqueles que abusam de drogas e álcool, têm delírios de perseguição ou alucinações imperativas, bem como aqueles que não recebem tratamento prescrito. Muito raramente, pacientes paranóicos depressivos depressivos que sentem isolamento, atacam ou matam aqueles que consideram a única fonte de seus problemas (por exemplo, uma pessoa autorizada, famosa, uma esposa). Pacientes com esquizofrenia podem ir a departamentos de emergência com ameaças de violência ou para obter comida, abrigo e os cuidados necessários.

Estágios

Tipos de curso de doença: 

• Continuamente progredientes, isto é, esquizofrenia crônica; 
• Esquizofrenia paroxística, que por sua vez tem subespécies 
  • Shuboobraznaya (paroxysmal - progredient);
  • Recorrente (periódica).

Etapas da esquizofrenia:

• A inicial. Começa, como regra, da astenia, da apatia e manifesta-se por depressão profunda, psicose, delírio, hipomania.
• Manifestação. Os sintomas aumentam, o quadro clínico congela e se torna fixo.
• A final, a última etapa. A sintomatologia, em geral, é deficiente, a solidificação do quadro clínico.

O grau de velocidade (progresso) da doença:

• Esquizofrenia maligna (sondagem rápida);
• Esquizofrenia paranóica (de grau médio);
• Forma lenta (baixa qualidade).

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Formulários

São descritas cinco formas de esquizofrenia: paranóica, desorganizada, catatônica, residual e indiferenciada. A esquizofrenia paranóide é caracterizada por delírio e alucinações auditivas com a preservação do funcionamento cognitivo e afeta. A esquizofrenia desorganizada é caracterizada pela desorganização da fala, comportamento, afecção achatada ou inadequada. Na esquizofrenia catatônica predominam os sintomas físicos, incluindo a imobilidade ou atividade motora excessiva e a adoção de posturas pretensiosas. Com esquizofrenia indiferenciada, os sintomas são misturados. Com esquizofrenia residual, há informações anamnésicas claras sobre esquizofrenia com sintomas mais vívidos, seguidos de um longo período de sintomas negativos leves.

Alguns especialistas, por outro lado, classificam a esquizofrenia em subtipos deficientes e não deficientes, com base na presença e gravidade dos sintomas negativos, como o efeito achatado, a falta de motivação e a diminuição do foco. Os pacientes com subtipo de déficit são dominados por sintomas negativos sem levar em conta outros fatores (por exemplo, depressão, ansiedade, falta de estimulação ambiental, efeitos colaterais de drogas). Em pacientes com subtipo não deficiente, podem ocorrer delírios, alucinações e distúrbios de pensamento, mas eles praticamente não apresentam sintomas negativos.

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Diagnósticos esquizofrenia

Não há testes especiais para determinar a esquizofrenia. O diagnóstico é baseado em uma avaliação abrangente da anamnese, sintomas e sinais. Muitas vezes informações úteis de fontes adicionais, como familiares, amigos, professores e colegas. De acordo com o Manual de Estatísticas e diagnóstico de transtornos mentais, quarta edição (DSM-IV), para o diagnóstico requer 2 ou sintomas mais específicos (delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado, sintomas negativos) naprotyazhenii porção significativa de tempo durante o mês, sintomas prodrômicos Doenças ou micro-sintomas com deficiência social, deficiência profissional, falta de autocuidado deve ser evidente ao longo do período de 6 meses, incluindo 1 mês de sintomas óbvios.

É necessário excluir psicose devido a outras doenças ou abuso de substâncias através do estudo de informações anamnesicas e estudos, incluindo análises laboratoriais e métodos de neuroimagem. Embora alguns pacientes com esquizofrenia tenham anomalias estruturais no cérebro, não são específicos o suficiente para ter significância diagnóstica.

Outros distúrbios psiquiátricos com sintomas semelhantes incluem alguns distúrbios relacionados à esquizofrenia: transtorno psicótico transitório, transtorno esquizofrêniforme, transtorno esquizoafetivo e distúrbio delirante. Além disso, distúrbios de humor podem causar o desenvolvimento de psicose em algumas pessoas. Alguns distúrbios de personalidade (especialmente esquizóides) manifestam sintomas semelhantes ao esquizofrênico, embora geralmente sejam mais macios e não psicóticos.

No desenvolvimento da psicose, em primeiro lugar, deve tentar estabelecer sua causa. Se a causa for conhecida, o tratamento e a prevenção podem ser mais específicos. O fato de que um diagnóstico preciso é a chave para uma terapia eficaz pode ser visto com o exemplo de sintomas delirantes, que podem ser uma manifestação não só da esquizofrenia, mas também da epilepsia temporal, do vício de anfetaminas, da fase maníaca do transtorno afetivo. Em cada um destes casos é necessário um tratamento especial.

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Diagnóstico diferencial

Um algoritmo para o diagnóstico diferencial da esquizofrenia pode ser encontrado na 4ª revisão do Manual DSM-IV da American Psychiatric Association sobre Diagnóstico e Estatística de Doença Mental. De acordo com este algoritmo, um paciente com psicose deve antes de tudo eliminar as doenças somáticas e o abuso de substâncias psicotrópicas. Então, deve-se determinar se os sintomas são causados por um transtorno afetivo. Se não, então, de acordo com o quadro clínico, é feito um diagnóstico de esquizofrenia ou distúrbio esquizotípico. Embora o tratamento de distúrbios psicóticos de gênese diferente tenha suas próprias características, em todos os casos, como regra, os neurolépticos são usados.

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Tratamento esquizofrenia

A esquizofrenia é claramente uma condição que exige encaminhamento para tratamento psiquiátrico. E aqui não existe necessariamente uma conexão direta entre experiências psicóticas e um crime comprometido. Basta que o assunto esteja doente. Em geral, como a prática prova, se o crime não está associado a sintomas psicóticos positivos, está associado a uma diminuição da personalidade do paciente como resultado da doença. Ao mesmo tempo, é claro que é possível encontrar pessoas cujo crime faz parte do padrão criminal de sua vida e que - como se verificou - ficaram doentes com a esquizofrenia, mas, em geral, as pessoas que precisam de tratamento psiquiátrico neste momento precisam oferecer esse tratamento. Isso nem sempre acontece, especialmente na ausência de serviços satisfatórios de internação. Se, por um lado, o sujeito cometeu um crime, está em plena remissão, e isso faz parte de sua "carreira" criminal, então ele é responsável por suas ações. A esquizofrenia pode ser tão grave que o sujeito pode ser encontrado incapaz de participar do julgamento. Esta doença é a base para a redução da responsabilidade em casos de assassinato e pode ser motivo para a aplicação das regras de McNaught.

O intervalo de tempo desde o início dos sintomas psicóticos até o início do tratamento correlaciona-se com a velocidade da resposta terapêutica inicial, a qualidade da resposta terapêutica e a gravidade dos sintomas negativos. Com o tratamento precoce, o paciente geralmente responde de forma mais rápida e completa ao tratamento. Na ausência de terapia durante o primeiro episódio da doença, 70-80% dos pacientes desenvolvem um episódio subseqüente por 12 meses. O uso prolongado de antipsicóticos pode reduzir as taxas de recaída em cerca de 30% em um ano.

Os principais objetivos do tratamento são reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, prevenir a exacerbação dos sintomas e distúrbios relacionados ao funcionamento, e também ajudar o paciente a funcionar no mais alto nível possível. Antipsicóticos, reabilitação com prestação de cuidados de apoio na comunidade e psicoterapia são os principais componentes do tratamento. Dado que a esquizofrenia é uma doença longa e recorrente, ensinar habilidades de auto-ajuda dos pacientes é uma das tarefas importantes da terapia.

Com base na sua afinidade por receptores e atividades neurotransmissoras específicas, as drogas são divididas em antipsicóticos típicos (antipsicóticos) e antipsicóticos de segunda geração (APVPs). A APVP pode ter certas vantagens, concluindo em uma eficiência um pouco maior (embora para algumas dessas drogas, essas vantagens sejam controversas) e na redução da probabilidade de transtornos hipercinéticos e outros efeitos colaterais.

Tratamento da esquizofrenia com antipsicóticos tradicionais

O mecanismo de acção destas drogas está associado predominantemente com o bloqueio da dopamina D ₂ receptores de dopamina (2-bloqueadores). Os antipsicóticos tradicionais podem ser divididos em alta, média e baixa potência. Os antipsicóticos altamente potentes têm maior afinidade para receptores de dopamina e menores para os receptores a-adrenérgicos e muscarínicos. Os antipsicóticos de baixo grau, raramente utilizados, têm menor afinidade para os receptores da dopamina e uma afinidade relativamente maior para os receptores adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Vários medicamentos estão disponíveis em comprimidos, forma líquida, formas de ação curta e longa para injeção intramuscular. A escolha do medicamento baseia-se principalmente no perfil dos efeitos colaterais, no método necessário de administração e na reação prévia do paciente a este medicamento.

Antipsicóticos tradicionais

Classe	A droga (limite)	Dose diária	Dose média	Comentários
Fenotiazinas alifáticas	Clorpromazina	30-800	400 mg por via oral antes da hora de dormir	Protótipo de drogas de baixa potência. Também em supositórios rectais
Piperidina	Tioryandin	150-800	400 mg por via oral antes da hora de dormir	O único medicamento com uma dose máxima absoluta (800 mg / dia) - em grandes doses provoca retinopatia pigmentar e tem um efeito anticolinérgico pronunciado. Aderências adicionais estão incluídas nas instruções em conexão com a extensão QTk
Diabenzoxazepina	Loxapin	20-250	60 mg por via oral antes da hora de dormir	Tem trópico para receptores de dopamina D - e serotonina 5HT
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg por via oral antes da hora de dormir	Pode causar uma diminuição do peso corporal
Thioxanthenes	Thiotixen	8-60	10 mg por via oral antes da hora de dormir	Alta incidência de acatisia
Butyrophenones	Galperidol	1-15	4 mg oralmente antes da hora de dormir	Protótipo de drogas de alto grau; há decanoato de haloperidol (depósito IM). Muitas vezes, akatieia
Dipenil-butilpin-peridinas	Pimoxide	1-10	3 mg por via oral antes da hora de dormir	Aprovado apenas com síndrome de Tourette
Piperazina	Trifluoroperazina Flufenazina Perfenazina 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg por via oral antes da hora de dormir 7,5 mg por via oral à hora de dormir 16 mg por via oral antes da hora de dormir	Também há decanoato de flufenazina e enantato de flufenazina, que são formas de depósito (sem equivalentes de dose)

QTk - 07 "intervalo, ajustado para a freqüência cardíaca.

¹ Recomenda-se que comece a consulta dos antipsicóticos típicos com uma dose mínima e gradualmente titulando, aumentando a dose para a dose desejada; consulta recomendada antes da hora de dormir. Não há provas de que a acumulação rápida de dose seja mais eficaz. Existem formas para o tratamento de condições agudas.

Os antipsicóticos tradicionais têm alguns efeitos colaterais sérios, como sedação, aborrecimento da consciência, distonia ou reidratação dos músculos, tremor, aumento dos níveis de prolactina e aumento de peso (para o tratamento de efeitos colaterais). Akatísia (ansiedade do motor) é especialmente desagradável e pode levar a uma falta de conformidade. Essas drogas também podem causar o desenvolvimento de discinesia tardia - movimentos involuntários, mais frequentemente manifestados por movimentos de rugas dos lábios e língua, e / ou a sensação de "torção" nas mãos ou nos pés. A incidência de discinesia tardia é de cerca de 5% ao ano de tomar medicação em pacientes que tomam antipsicóticos tradicionais. Aproximadamente em 2% dos casos, a discinesia tardia difere seriamente uma pessoa. Em alguns pacientes, a discinesia tardia existe indefinidamente, mesmo após a interrupção da medicação.

Dois antipsicóticos tradicionais e um APVP estão disponíveis sob a forma de preparações de depósitos de ação prolongada. Esses medicamentos são usados para excluir a incompatibilidade de medicamentos. Eles também podem ajudar os pacientes que, por falta de organização, indiferença ou rejeição da doença, não podem tomar seus medicamentos diariamente.

Depot-antipsicóticos

Preparação 1	Dosagem	Hora de atingir o pico 2
Decanoato de flufenazina	12,5-50 mg a cada 2 a 4 semanas	1 dia
Enantato de flufenazina	12,5-50 mg a cada 1 a 2 semanas	2 dias
Decanoato de galoperidol	25-150 mg a cada 28 dias (possivelmente a cada 3-5 semanas)	7 dias
Microesferas de risperidona S	25-50 mg a cada 2 semanas	35 dias

¹ Introduzido por injeção intramuscular utilizando a técnica Z-track.

² Tempo até o pico após uma única dose.

Uma vez que há um atraso de 3 semanas entre a 1ª injeção e a realização de uma concentração adequada no sangue, o paciente deve continuar a tomar um antipsicótico oral dentro de 3 semanas após a 1ª injeção. Recomenda-se avaliar a tolerabilidade antes de iniciar a terapia com a forma oral da risperidona.

Clozapina é o único APVP que mostrou ser eficaz em cerca de 50% dos pacientes com resistência aos antipsicóticos tradicionais. Clozapina reduz sintomas negativos, quase não causa efeitos colaterais do motor, tem um risco mínimo de desenvolver discinesia tardia, mas causa outros efeitos indesejáveis, como sedação, hipotensão, taquicardia, ganho de peso, diabetes tipo 2, aumento da salivação. Clozapina também pode causar o desenvolvimento de convulsões, este efeito é dependente da dose. O efeito colateral mais grave é a agranococitose, que pode se desenvolver com o exemplo de 1% dos pacientes. Portanto, um estudo freqüente do nível de leucócitos é necessário, e a clozapina é geralmente usada como medicamento de reserva em pacientes que não respondem adequadamente a outras drogas.

As APVPs mais recentes têm muitas vantagens da clozapina sem risco de agranulocitose e geralmente são mais preferíveis do que os antipsicóticos tradicionais para o tratamento de episódios agudos e a prevenção de exacerbações. Novas APVPs são muito semelhantes em eficácia, mas diferem nos efeitos colaterais, por isso a escolha do medicamento baseia-se na sensibilidade individual e outras características da droga. Por exemplo, a olanzapina, que causa um risco relativamente alto de pacientes que recebem terapia de manutenção a longo prazo, deve ser avaliada pelo menos a cada 6 meses. Ferramentas de avaliação como a Escala de movimentos involuntários patológicos podem ser usadas. A síndrome neuroléptica maligna é um efeito colateral raro, mas potencialmente letal, caracterizado por rigidez muscular, febre, instabilidade autonômica e níveis aumentados de creatinina fosfoquinase.

Aproximadamente 30% dos pacientes com esquizofrenia não possuem uma resposta terapêutica positiva aos antipsicóticos convencionais. Nestes casos, a clozapina, um antipsicótico da segunda geração, pode ser eficaz.

Tratamento da esquizofrenia com antipsicóticos de segunda geração

Os antipsicóticos da segunda geração atuam bloqueando os receptores de dopamina e serotonina (antagonistas dos receptores de serotonina-dopamina). A APVP geralmente reduz os sintomas positivos; pode reduzir a gravidade dos sintomas negativos mais do que os antipsicóticos tradicionais (embora tais diferenças sejam controversas); pode causar menor engrossamento cognitivo; menos propensos a causar efeitos colaterais extrapiramidais (motores); têm menor risco de desenvolver discinesia tardia; alguns APVP não causam ou causam um aumento insignificante no nível de prolactina.

Escala de movimentos involuntários patológicos

1. Observe a marcha do paciente no caminho para o escritório.
2. Peça ao paciente para remover a goma de mascar ou prótese se eles interferirem.
3. Determine se o paciente está ciente de certos movimentos.
4. Deixe o paciente se sentar em uma cadeira dura sem braços, de mãos dadas nos joelhos, pernas ligeiramente diluídas e os pés exatamente no chão. Agora, e ao longo da pesquisa, observe todo o corpo do paciente para avaliar os movimentos.
5. Diga ao paciente que se sente, de mãos dadas sem apoio pendurado sobre os joelhos.
6. Convide o paciente a abrir a boca duas vezes. Veja os movimentos da língua.
7. Instrua o paciente para manter a língua duas vezes.
8. Peça ao paciente que toque com o polegar nos outros dedos da mão por 15 segundos em cada mão. Assista seu rosto e pernas.
9. Ofereça o paciente para ficar com os braços abertos para a frente.

Avalie cada item em uma escala de 0 a 4 no grau de aumento de gravidade. 0 - não; 1 - mínimo, pode ser o limite extremo da norma; 2 - fácil; 3 - moderado; 4 - pesado. Se os movimentos são observados somente após a ativação, então eles devem ser avaliados 1 ponto a menos do que aqueles que aparecem espontaneamente.

Movimentos faciais e bucais	Imitação da expressividade do rosto Lábios e região perioral Maxilas Linguagem
Movimento das extremidades	Mãos Pernas
Movimento do tronco	Pescoço, ombros, coxas
Conclusão geral	A gravidade dos movimentos patológicos Insolvência por movimentos patológicos Consciência do paciente de movimentos patológicos (0 - não consciente, 4 - dificuldade severa)

Adaptado de: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology by W. Guy. Copyright 1976 pelo Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA.

Um aumento no peso corporal, hiperlipidemia, um risco aumentado de diabetes mellitus tipo 2 são os principais efeitos colaterais da APVP. Portanto, antes de iniciar o tratamento com AOP, todos os pacientes devem ser selecionados para fatores de risco, incluindo carga de peso pessoal / familiar, peso, circunferência da cintura, pressão sanguínea, glicemia em jejum, perfil lipídico. É necessário educar o paciente e sua família sobre os sinais e sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, perda de peso), incluindo cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, desidratação, respiração freqüente, percepção desfocada). Além disso, todos os pacientes que começam a tomar APVP devem consultar sobre nutrição e atividade física. Todos os pacientes que recebem tratamento com APVP precisam de monitoramento periódico do peso corporal, índice de massa corporal (IMC), glicemia de jejum e devem ser enviados para avaliação especial se desenvolver hiperlipidemia ou diabetes mellitus tipo 2.

Antipsicóticos de segunda geração ¹

LASS	A droga	Limites de dose	A média de dose adulta	Comentários
Diabenzodiazepina	Clozapina	150-450 mg por via oral 2 vezes por dia	400 mg por via oral antes da hora de dormir	O primeiro APVP, que mostrou eficácia em pacientes resistentes à terapia. É necessário um controle freqüente do nível de leucócitos devido ao risco de agranulocitose; aumenta o risco de convulsões, aumento de peso
Benzisoxazoles	Risperidona	4-10 mg por via oral antes da hora de dormir	4 mg oralmente antes da hora de dormir	Pode causar sintomas extrapiramidais em doses> 6 mg; aumento dose-dependente dos níveis de prolactina; um único APVP com uma forma de injeção de ação prolongada
Tienobenzodiazepínicos	Olanzapina	10-20 mg dentro antes	15 mg por via oral antes da hora de dormir	Comprometria, ganho de peso e tonturas são os efeitos colaterais mais comuns
Diabenotasezina	Quetieapin	150-375 mg por via intravenosa 2 vezes por dia	200 mg por via oral 2 vezes ao dia	A baixa potência permite a dosagem em uma ampla gama; efeito não anticolinérgico. É necessária a titulação da dose devido ao bloqueio dos receptores-A, é necessária a administração 2 vezes ao dia
Benzisotiazolilpiperazinas	Ziprasidon	40-80 mg por via intravenosa 2 vezes por dia	80 mg por via oral 2 vezes ao dia	Inibir a recaptação de serotonina e norepinefrina, pode ter propriedades antidepressivas. A meia-vida mais curta entre as novas drogas; Você precisa tomar 2 refeições por dia com alimentos. Para condições agudas, existe um formulário para a administração de I / m. Baixa tendência a aumentar o peso corporal
Dihidrocarostyryl	Aripiprazole	10-30 mg dentro antes	15 mg por via oral antes da hora de dormir	Agonista parcial do receptor de dopamina-2, baixa tendência a aumentar o peso corporal

APVP - antipsicóticos de segunda geração.

¹ Controle do aumento de peso e desenvolvimento de diabetes tipo 2 é recomendado para esta classe de antipsicóticos.

Todos os antipsicóticos de segunda geração estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes idosos com demência.

O tratamento da esquizofrenia com antipsicóticos atípicos começou quase simultaneamente com o início da consulta de pacientes com neuroleptos típicos de esquizofrenia.

Serviços de reabilitação e apoio social

O treinamento de habilidades psicossociais e programas de reabilitação vocacional ajudam muitos pacientes a trabalhar, fazer compras e cuidar de si mesmos, gerenciar suas famílias, se dar bem com os outros e colaborar com profissionais na área da saúde mental. Particularmente valioso pode ser a manutenção do emprego, quando o paciente é colocado em um ambiente de trabalho concorrente e é fornecido pelo mentor no local de trabalho para garantir a adaptação ao trabalho. Ao longo do tempo, o mentor funciona apenas como uma opção de backup ao tomar decisões ou para se comunicar com os empregadores.

Os serviços de apoio social permitem que muitos pacientes esquizofrênicos residam na comunidade. Embora a maioria dos pacientes possa viver de forma independente, alguns precisam viver sob supervisão, onde a equipe está presente para garantir o cumprimento do regime de medicação. Os programas fornecem um nível passo a passo de supervisão em um ambiente diferente, que vai do suporte de 24 horas às visitas domiciliares periódicas. Esses programas ajudam a proporcionar autonomia ao paciente, ao mesmo tempo em que presta cuidados médicos adequados reduz a probabilidade de exacerbações e a necessidade de hospitalização. Os programas de assistência social fornecem trabalho em casa para o paciente ou em qualquer outro lugar e são baseados em uma proporção elevada de pessoal para paciente; equipes médicas fornecem diretamente todas ou quase todas as medidas médicas necessárias.

Durante exacerbações severas, pode ser necessária hospitalização ou intervenção de crise no hospital, bem como hospitalização involuntária se o paciente apresentar um perigo para si próprio ou para outros. Apesar de uma melhor reabilitação e do trabalho dos serviços sociais, um pequeno número de pacientes, especialmente aqueles com déficits cognitivos marcados e aqueles resistentes à terapia, precisam de uma longa permanência em hospitais ou outros cuidados de apoio.

Psicoterapia

O objetivo da psicoterapia é desenvolver uma relação unificadora entre o paciente, a família e o médico para que o paciente possa aprender a entender e auto-ajuda com sua doença, tomar medicação de acordo com as prescrições do médico e um gerenciamento mais efetivo do estresse. Embora uma abordagem comum seja uma combinação de psicoterapia individual e tratamento de drogas, existem poucas orientações práticas sobre isso. O mais eficaz é a psicoterapia, que começa a abordar as necessidades sociais básicas do paciente, fornecendo apoio e educação sobre a natureza da doença, promove a atividade adaptativa e é baseada em empatia e uma compreensão dinâmica adequada da esquizofrenia. Muitos pacientes precisam de apoio psicológico empático ao se adaptar ao fato de que a doença é muitas vezes uma doença de longa duração que pode restringir severamente o funcionamento.

Nos pacientes que vivem com a família, as intervenções familiares psicopedagógicas podem reduzir o nível de exacerbações. Grupos auxiliares e de proteção, como a Aliança Nacional de Pacientes Mentalmente Doentes, são frequentemente úteis às famílias.

Previsão

Durante os primeiros 5 anos após o início da doença, o funcionamento pode ser interrompido, as habilidades sociais e profissionais são reduzidas e o desprezo pelo autocuidado aumenta progressivamente. A gravidade dos sintomas negativos pode aumentar e o funcionamento cognitivo pode diminuir. Mais tarde, as violações ocorrem ao nível do planalto. Há algumas evidências de que a gravidade da doença pode diminuir ao longo dos anos, especialmente nas mulheres. Transtornos hipercinéticos podem se desenvolver em pacientes com sintomas negativos graves e disfunção cognitiva, mesmo que não sejam utilizados antipsicóticos.

O prognóstico difere dependendo da forma da esquizofrenia. Os pacientes com esquizofrenia paranóica têm menor gravidade da deficiência e respondem melhor ao tratamento. Pacientes com subtipo de déficit geralmente são mais invasivos - lidizirovania, têm pior prognóstico, são mais resistentes à terapia.

A esquizofrenia pode ser combinada com outros distúrbios mentais. Se estiver associado a sintomas obsessivos compulsivos, o prognóstico é especialmente ruim; se com sintomas de transtorno de personalidade limítrofe, o prognóstico é melhor. Cerca de 80% dos pacientes com esquizofrenia sofrem um ou mais episódios de depressão maior em algum momento de suas vidas.

Durante o primeiro ano após o diagnóstico, o prognóstico está intimamente relacionado com a adesão rigorosa à medicação psicotrópica prescrita. Em geral, 1/3 dos pacientes conseguem melhora significativa e duradoura; 1/3 há uma melhoria definida, mas periodicamente existem exacerbações e distúrbios residuais são observados; Em 1/3 existem sintomas expressos e persistentes da doença. Apenas 15% de todos os pacientes retornam completamente a um nível doloroso de funcionamento. Fatores associados a um bom prognóstico é bom funcionamento antes que a doença (por exemplo, estudo bom, trabalho bem sucedido), mais tarde e / ou início súbito da doença, história familiar de transtornos do humor em vez de esquizofrenia, transtorno cognitivo mínimo, sintomas negativos apenas perceptíveis, forma paranóica ou não-definitiva. Os fatores associados a um mau prognóstico incluem o início precoce da doença, o mau funcionamento antes da doença, a carga familiar da esquizofrenia, um subtipo desorganizado ou deficitário com muitos sintomas negativos. Nos homens, o resultado da doença é pior do que o das mulheres; As mulheres respondem melhor aos antipsicóticos.

O abuso de álcool e drogas é um problema significativo em cerca de 50% dos pacientes esquizofrênicos. Dados simples sugerem que a maconha e outros alucinógenos podem ter efeitos extremamente nocivos em pacientes com esquizofrenia e devem ser impedidos de usá-los pelos pacientes. O abuso concomitante de substâncias psicoativas é um preditor significativo de resultados ruins e pode levar à não conformidade com o regime de medicação, exacerbações repetidas, internações frequentes, diminuição do funcionamento, perda de apoio social, incluindo falta de moradia.

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