Nefropatia diabética - Panorama da informação

A nefropatia diabética é uma lesão específica dos vasos renais no diabetes mellitus, acompanhada pela formação de glomeruloesclerose nodular ou difusa, cujo estágio terminal é caracterizado pelo desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

Diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pelo desenvolvimento de hiperglicemia persistente devido a um defeito na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos (Organização Mundial da Saúde, 1999). Na prática clínica, o principal grupo de pacientes com diabetes mellitus são os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (diabetes mellitus insulino-dependente) e diabetes mellitus tipo 2 (diabetes mellitus não insulino-dependente).

Com a exposição prolongada à hiperglicemia nos vasos e no tecido nervoso do corpo, ocorrem alterações estruturais e funcionais específicas nos órgãos-alvo, que se manifestam pelo desenvolvimento de complicações do diabetes mellitus. Convencionalmente, essas complicações podem ser divididas em microangiopatias (danos aos vasos de pequeno e médio calibre), macroangiopatias (danos aos vasos de grande calibre) e neuropatia (danos ao tecido nervoso).

A nefropatia diabética é classificada como microangiopatia. É considerada uma complicação tardia do diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

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Epidemiologia da nefropatia diabética

Em todo o mundo, a nefropatia diabética com desenvolvimento de insuficiência renal crônica é considerada a principal causa de morte em pacientes com diabetes tipo 1. Em pacientes com diabetes tipo 2, a nefropatia diabética é a segunda principal causa de morte, depois das doenças cardiovasculares. Nos Estados Unidos e no Japão, a nefropatia diabética é a doença renal mais comum (35-40%), empurrando doenças renais primárias, como glomerulonefrite, pielonefrite e doença renal policística, para o segundo ou terceiro lugar. Nos países europeus, a "epidemia" de nefropatia diabética é menos ameaçadora, mas representa 20-25% das causas de tratamento extracorpóreo da insuficiência renal crônica.

Na Rússia, a mortalidade por insuficiência renal no diabetes tipo 1, segundo o Registro Estatal (1999-2000), não ultrapassa 18%, o que é três vezes menor do que o nível registrado no mundo nos últimos 30 anos. No diabetes tipo 2, a mortalidade por insuficiência renal crônica na Rússia é de 1,5%, o que é duas vezes menor do que o nível mundial.

A nefropatia diabética tornou-se a causa mais comum de insuficiência renal crônica nos Estados Unidos e em países europeus. As razões para esse fenômeno são principalmente o rápido crescimento do diabetes tipo 2 e o aumento da expectativa de vida dos pacientes com diabetes.

A prevalência da nefropatia diabética depende principalmente da duração da doença. Isso é especialmente evidente em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, que têm uma data de início relativamente precisa. A nefropatia raramente se desenvolve nos primeiros 3 a 5 anos em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e é detectada em quase 30% dos pacientes após 20 anos. Na maioria das vezes, a nefropatia diabética se desenvolve 15 a 20 anos após o início da doença. Para pacientes com diabetes mellitus tipo 1, a idade de início da doença é muito importante. A frequência máxima de nefropatia diabética ocorre em pessoas com início de diabetes mellitus entre 11 e 20 anos, o que é determinado pelo efeito patológico nos rins em combinação com alterações hormonais relacionadas à idade no corpo.

A prevalência de nefropatia diabética no diabetes mellitus tipo 2 é menos estudada, principalmente devido à incerteza quanto ao momento de início do diabetes mellitus tipo 2, que geralmente se desenvolve após os 40 anos e frequentemente agrava doenças renais existentes. Portanto, já no momento do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, a microalbuminúria pode ser detectada em 17 a 30% dos pacientes, a proteinúria em 7 a 10% e a insuficiência renal crônica em 1%.

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Causas e patogênese da nefropatia diabética

O desenvolvimento de danos renais no diabetes mellitus está associado à influência simultânea de dois fatores patogênicos - metabólicos (hiperglicemia e hiperlipidemia) e hemodinâmicos (influência da hipertensão sistêmica e intraglomerular).

A hiperglicemia atua como o principal fator metabólico inicial no desenvolvimento da lesão renal diabética. Na ausência de hiperglicemia, não são detectadas alterações no tecido renal características do diabetes mellitus.

Existem vários mecanismos do efeito nefrotóxico da hiperglicemia:

• glicosilação não enzimática de proteínas da membrana renal, o que altera sua estrutura e função;
• efeito tóxico direto da glicose no tecido renal, levando à ativação da enzima proteína quinase C, que aumenta a permeabilidade dos vasos renais;
• ativação de reações oxidativas que levam à formação de um grande número de radicais livres, que têm efeito citotóxico.

A hiperlipidemia é outro fator metabólico envolvido no desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética. O LDL modificado danifica os rins ao penetrar no endotélio danificado dos capilares glomerulares e promover o desenvolvimento de processos escleróticos neles.

A hipertensão intraglomerular (alta pressão hidrostática nos capilares dos glomérulos renais) atua como o principal fator hemodinâmico no desenvolvimento da nefropatia diabética. Esse fenômeno no diabetes mellitus baseia-se em um desequilíbrio no tônus das arteríolas aferentes e eferentes do glomérulo renal: por um lado, há uma "abertura" da arteríola glomerular aferente devido ao efeito tóxico da hiperglicemia e à ativação de hormônios vasodilatadores e, por outro, há uma constrição da arteríola renal eferente devido à ação da angiotensina II local.

Entretanto, no diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, a hipertensão arterial é o fator mais poderoso na progressão da insuficiência renal, que em termos de efeito deletério é muitas vezes maior do que a influência de fatores metabólicos (hiperglicemia e hiperlipidemia).

Causas e patogênese da nefropatia diabética

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Sintomas da nefropatia diabética

Nos estágios iniciais (I e II), a nefropatia diabética é assintomática. Ao realizar o teste de Reberg, observa-se um aumento do LSC (> 140-150 ml/min x 1,73 m² ⁾.

No estágio III (estágio de nefropatia diabética incipiente), os sintomas também estão ausentes, a microalbuminúria (20-200 mg/l) é determinada com SCF normal ou aumentado.

A partir do estágio de nefropatia diabética grave (estágio IV), os pacientes desenvolvem sintomas clínicos de nefropatia diabética, que incluem principalmente:

• hipertensão arterial (aparece e aumenta rapidamente);
• inchaço.

Sintomas da nefropatia diabética

Diagnóstico de nefropatia diabética

O diagnóstico e o estadiamento da nefropatia diabética são baseados em dados de anamnese (duração e tipo de diabetes mellitus), resultados de exames laboratoriais (detecção de microalbuminúria, proteinúria, azotemia e uremia).

O método mais precoce para o diagnóstico da nefropatia diabética é a detecção da microalbuminúria. O critério para microalbuminúria é a excreção altamente seletiva de albumina na urina, na quantidade de 30 a 300 mg/dia ou 20 a 200 mcg/min na urina noturna. A microalbuminúria também é diagnosticada pela relação albumina/creatinina na urina matinal, o que elimina erros na coleta diária de urina.

Diagnóstico de nefropatia diabética

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Tratamento da nefropatia diabética

A base do tratamento eficaz da nefropatia diabética é o diagnóstico precoce e o tratamento adequado ao estágio da doença. A prevenção primária da nefropatia diabética visa prevenir a ocorrência de micoalbuminúria, ou seja, o impacto em seus fatores de risco modificáveis (nível de compensação do metabolismo de carboidratos, hemodinâmica intraglomerular, distúrbios do metabolismo lipídico, tabagismo).

Os principais princípios de prevenção e tratamento da nefropatia diabética incluem:

• controle glicêmico;
• controle da pressão arterial (o nível da pressão arterial deve ser < 135/85 mmHg em pacientes com diabetes mellitus na ausência de microalbuminúria, < 130/80 mmHg na presença de microalbuminúria e < 120/75 mmHg em pacientes com proteinúria);
• controle da dislipidemia.

Tratamento da nefropatia diabética