Diagnóstico da nefropatia diabética

O diagnóstico e o estadiamento da nefropatia diabética são baseados em dados de anamnese (duração e tipo de diabetes mellitus), resultados de exames laboratoriais (detecção de microalbuminúria, proteinúria, azotemia e uremia).

O método mais precoce para o diagnóstico da nefropatia diabética é a detecção da microalbuminúria. O critério para microalbuminúria é a excreção altamente seletiva de albumina na urina, na quantidade de 30 a 300 mg/dia ou 20 a 200 μg/min na urina noturna. A microalbuminúria também é diagnosticada pela relação albumina/creatinina na urina matinal, o que elimina erros na coleta diária de urina.

Os marcadores de dano renal “pré-clínico” na nefropatia diabética incluem microalbuminúria, depleção da reserva renal funcional ou aumento na fração de filtração de mais de 22% e um excesso de valores de SCF de mais de 140-160 ml/min.

A microalbuminúria é considerada o critério pré-clínico mais confiável para lesão dos glomérulos renais. Este termo se refere à excreção de albumina na urina em pequenas quantidades (de 30 a 300 mg/dia), que não é determinada pelos exames de urina tradicionais.

O estágio de micoralbuminúria é o último estágio reversível da nefropatia diabética com terapia oportuna. Caso contrário, 80% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e 40% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com microalbuminúria desenvolvem um estágio pronunciado de nefropatia diabética.

A microalbuminúria é um precursor não apenas do estágio avançado da nefropatia diabética, mas também de doenças cardiovasculares. Portanto, a presença de microalbuminúria em pacientes serve como indicação para exames para detectar patologias cardiovasculares, bem como para terapia ativa direcionada aos fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Para a determinação qualitativa da microalbuminúria, são utilizadas tiras de teste com sensibilidade de até 95% e especificidade de 93%. Um teste positivo deve ser confirmado por um método imunoquímico mais preciso. Considerando as flutuações diárias na excreção de albumina, para confirmar a microalbuminúria verdadeira, é necessário ter pelo menos dois resultados positivos e três em um período de 3 a 6 meses.

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Classificação da albuminúria

	Excreção de albumina na urina		Concentração de albumina na urina	Relação albumina/creatina na urina
	Na porção da manhã	Por dia
Normoalbuminúria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Microalbuminúria	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Macroalbuminúria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - para homens. 2 - para mulheres.

De acordo com as recomendações da American Diabetes Association (1997) e do European Group for the Study of Diabetes (1999), o estudo da microalbuminúria está incluído na lista de métodos obrigatórios de exame de pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2.

A determinação da reserva renal funcional é um dos métodos indiretos para o diagnóstico da hipertensão intraglomerular, considerada o principal mecanismo para o desenvolvimento da nefropatia diabética. A reserva renal funcional é entendida como a capacidade dos rins de responder a um estímulo (carga proteica oral, administração de baixas doses de dopamina, administração de um determinado conjunto de aminoácidos) aumentando o LCR. Um aumento de 10% no LCR após o estímulo em comparação com o nível basal indica uma reserva renal funcional preservada e a ausência de hipertensão nos glomérulos renais.

Informações semelhantes são fornecidas pelo indicador da fração de filtração – a relação percentual entre o valor do LSC e o fluxo plasmático renal. Normalmente, o valor da fração de filtração é de cerca de 20%; valores acima de 22% indicam um aumento do LSC devido ao aumento da pressão dentro do glomérulo renal.

Valores absolutos de SCF superiores a 140-160 ml/min também servem como um sinal indireto do desenvolvimento de hipertensão intraglomerular.

Nos estágios I e II do desenvolvimento da nefropatia diabética, o envolvimento renal no processo patológico é indiretamente indicado por indicadores que refletem o estado de hipertensão no glomérulo renal – valores elevados de LSC excedendo 140-160 ml/min, ausência ou diminuição significativa da reserva renal funcional e/ou valores elevados da fração de filtração. A detecção de microalbuminúria permite o diagnóstico de nefropatia diabética no estágio III do desenvolvimento.

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Diagnóstico do estágio clínico da nefropatia diabética

O estágio clínico da nefropatia diabética inicia-se no estágio IV, segundo Mogensen. Desenvolve-se, em geral, 10 a 15 anos após o início do diabetes mellitus e manifesta-se por:

• proteinúria (em 1/3 dos casos com desenvolvimento de síndrome nefrótica);
• hipertensão arterial;
• desenvolvimento de retinopatia;
• uma diminuição do SCF durante o curso natural da doença a uma taxa média de 1 ml/mês.

A síndrome nefrótica, que complica o curso da nefropatia diabética em 10 a 15% dos casos, é considerada um sinal clínico desfavorável para o prognóstico da nefropatia diabética. Geralmente, desenvolve-se gradualmente; alguns pacientes apresentam desenvolvimento precoce de edema resistente a diuréticos. A síndrome nefrótica, no contexto da nefropatia diabética, é caracterizada por uma diminuição acentuada do LCR, persistência da síndrome edematosa e proteinúria elevada, apesar do desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

O quinto estágio da nefropatia diabética corresponde ao estágio da insuficiência renal crônica.

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Formulação do diagnóstico de nefropatia diabética

As seguintes formulações do diagnóstico de nefropatia diabética foram aprovadas:

• nefropatia diabética, estágio de microalbuminúria;
• nefropatia diabética, estágio de proteinúria, com função excretora de nitrogênio preservada dos rins;
• nefropatia diabética, estágio de insuficiência renal crônica.

Rastreamento de nefropatia diabética

Para o diagnóstico precoce da nefropatia diabética e a prevenção de complicações vasculares tardias do diabetes, um programa de triagem para nefropatia diabética em pacientes com diabetes foi desenvolvido e proposto no âmbito da Declaração de São Vicente. De acordo com esse programa, a detecção da nefropatia diabética começa com uma análise clínica geral da urina. Se for detectada proteinúria, confirmada por múltiplos exames, é feito o diagnóstico de "nefropatia diabética em estágio de proteinúria" e prescrito o tratamento adequado.

Na ausência de proteinúria, a urina é testada para microalbuminúria. Se a excreção urinária de albumina for de 20 mcg/min ou a relação albumina/creatinina urinária for inferior a 2,5 mg/mmol em homens e inferior a 3,5 mg/mmol em mulheres, o resultado é considerado negativo e um novo teste de urina para microalbuminúria é prescrito em um ano. Se a excreção urinária de albumina exceder os valores especificados, o teste deve ser repetido três vezes ao longo de 6 a 12 semanas para evitar possíveis erros. Se forem obtidos dois resultados positivos, é feito o diagnóstico de "nefropatia diabética em estágio de microalbuminúria" e o tratamento é prescrito.

O desenvolvimento de nefropatia diabética está sempre associado ao agravamento de outras complicações vasculares do diabetes e atua como um fator de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana. Portanto, além dos exames regulares de albuminúria, pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 precisam de acompanhamento regular por oftalmologista, cardiologista e neurologista.

Estudos necessários em pacientes com diabetes mellitus dependendo do estágio da nefropatia diabética

Estágio da nefropatia	Estudar	Frequência dos estudos
Insuficiência renal crônica	Glicemia	Diário
	Nível de pressão arterial	Diário
	Proteinúria	1 vez por mês
	SKF	1 vez por mês (antes de mudar para diálise)
	Creatinina e ureia séricas	1 vez por mês
	Potássio sérico	1 vez por mês
	Lipídios séricos	1 vez em 3 meses
	ECG	Por recomendação de um cardiologista
	Hemoglobina sanguínea total	1 vez por mês
	Fundo do olho	Por recomendação de um oftalmologista
Microalbuminúria	HbA1c	1 vez em 3 meses
	Albuminúria	Uma vez por ano
	Nível de pressão arterial	1 vez por mês (com valores normais)
	Creatinina e ureia séricas	Uma vez por ano
	Lipídios séricos	1 vez por ano (abaixo dos valores normais)
	ECG (testes de esforço, se necessário)	Uma vez por ano
	Fundo do olho	Recomendação do oftalmologista
Proteinúria	HbA1c	1 vez em 3 meses
	Nível de pressão arterial	Diariamente em valores altos
	Proteinúria	1 vez em 6 meses
	Proteína/albumina sérica total	1 vez em 6 meses
	Creatinina e ureia séricas	1 vez em 3-6 meses
	SKF	1 vez em 6-12 meses
	Lipídios séricos	1 vez em 6 meses
	ECG, Ecocardiograma (testes de esforço, se necessário)	1 vez em 6 meses
	Fundo do olho	1 vez a cada 3-6 meses (recomendação do optometrista)
	Pesquisa sobre neuropatia autonômica e sensorial	Recomendação do neurologista

A frequência recomendada de exames para pacientes com diabetes mellitus e nefropatia diabética é um tanto arbitrária e depende da condição do paciente e da necessidade real de cada exame. Os exames necessários em todos os estágios da lesão renal incluem o monitoramento da glicemia, pressão arterial, creatinina e ureia séricas, lipídios séricos e LCR (para prever o momento do início da insuficiência renal terminal). Em todos os estágios da nefropatia diabética, consultas com oftalmologista, neurologista e cardiologista são necessárias para decidir sobre as táticas de tratamento para complicações concomitantes. No estágio da insuficiência renal crônica, as táticas e o tipo de terapia de substituição renal devem ser determinados.

O rastreio anual para nefropatia diabética é necessário para as seguintes categorias de pacientes com diabetes:

• pacientes com diabetes mellitus tipo 1 com início da doença na idade pós-puberal - 5 anos do início da doença;
• pacientes com diabetes mellitus tipo 1 com início da doença na primeira infância - dos 10 aos 12 anos;
• pacientes com diabetes mellitus tipo 1 com início da doença na puberdade - a partir do momento do diagnóstico do diabetes mellitus;
• pacientes com diabetes mellitus tipo 2 - desde o momento do diagnóstico de diabetes mellitus.

Diagnóstico diferencial da nefropatia diabética

Em pacientes com diabetes mellitus com microalbuminúria recém-diagnosticada, é necessário diferenciar a nefropatia diabética de outras causas de microalbuminúria. Um aumento transitório na excreção de albumina é possível nas seguintes doenças e condições:

• descompensação do metabolismo de carboidratos;
• dieta rica em proteínas;
• esforço físico pesado;
• infecções do trato urinário;
• insuficiência cardíaca;
• febre;
• hipertensão arterial grave.

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a nefropatia diabética deve ser diferenciada de doenças renais de base (neste caso, a história de patologia renal, estudos instrumentais que confirmam a presença de urolitíase, estenose da artéria renal, etc. são de particular importância).

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