Tratamento da nefropatia diabética

A base para o tratamento eficaz da nefropatia diabética é o diagnóstico precoce e o tratamento realizado de acordo com a fase da doença. A prevenção primária da nefropatia diabética é destinada a prevenir a aparência de micoalbumiúria, isto é, influencia sobre seus fatores de risco modificáveis (o nível de compensação do metabolismo de carboidratos, o estado da hemodinâmica intramural, transtorno do metabolismo lipídico, tabagismo).

Noções básicas de tratamento da nefropatia diabética

Os principais princípios de prevenção e tratamento da nefropatia diabética nos estádios I-III incluem:

• controle glicêmico;
• controlo da pressão do sangue (a pressão arterial deve ser <135/85 mm Hg.. V em pacientes diabéticos, na ausência mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., e na presença de microalbuminúria <120/75 mm Hg. Arte em pacientes com proteinia) ;
• controle da dislipidemia.

A hiperglicemia é o fator desencadeante das alterações estruturais e funcionais nos rins. Dois dos maiores estudos - DCCT (Diabetes Control e Estudo complicação , 1993) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - demonstraram que as tácticas de controlo glicémico intensivo leva a uma redução significativa na frequência de microalbuminúria e albuminúria em pacientes com diabetes 1 e 2 tipo th. A compensação ótima do metabolismo de carboidratos, que evita o desenvolvimento de complicações vasculares, sugere valores normais ou próximos dos valores normais de glicemia e HbA _1c <7%.

O controle da pressão arterial no diabetes mellitus proporciona prevenção de nefropatia e diminuição da taxa de progressão.

O tratamento não-medicamentoso da hipertensão inclui:

• restrição do consumo com alimentos de sódio a 100 mmol / dia;
• aumento da atividade física;
• mantendo o melhor peso corporal,
• restrição do consumo de álcool (menos de 30 g por dia);
• recusa de fumar
• redução na ingestão de gorduras saturadas de alimentos;
• redução do estresse mental.

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Terapia hipotensiva para nefropatia diabética

Ao escolher medicamentos anti-hipertensivos para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus, seus efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e lipídios, no decorrer de outras anormalidades do diabetes mellitus e segurança em casos de disfunção renal, a presença de propriedades nefroprotectas e cardioprotetoras deve ser levada em consideração.

Os inibidores da ECA têm propriedades nefroprotectas pronunciadas, reduzem a gravidade da hipertensão intra-cerebral e microalbuminúria (de acordo com BRILLANT, EUCLID, REIN, etc.). Portanto, os inibidores da ECA são mostrados na microalbuminúria, não apenas em níveis elevados, mas também na pressão arterial normal:

• Captopril por via oral 12,5-25 mg 3 vezes ao dia, continuamente ou
• Perindopril dentro de 2-8 mg uma vez ao dia, constantemente ou
• Ramipril dentro de 1,25-5 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Trandolapril dentro de 0,5-4 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Fosinopril dentro de 10-20 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Hinapril dentro de 2,5-10 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Enalapril dentro de 2,5-10 mg 2 vezes ao dia, constantemente.

Além dos inibidores da ECA, os efeitos nefroprotectores e cardioprotetores são possuídos por antagonistas de cálcio do grupo do verapamil.

Um papel importante no tratamento da hipertensão é desempenhado pelos antagonistas dos receptores da angiotensina II. Sua atividade nefroprotectora em diabetes tipo 2 e nefropatia diabética é mostrada em três grandes estudos - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Este medicamento é prescrito em caso de efeitos colaterais de inibidores da ECA (especialmente em pacientes com diabetes tipo 2):

• Valsartan dentro de 8O-160 mg uma vez por dia, continuamente ou
• Irbesartan dentro de 150-300 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Condesartan tsileksetil dentro de 4-16 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Losartan dentro de 25-100 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Telmisatran dentro de 20-80 mg uma vez por dia, constantemente.

É aconselhável usar inibidores da ECA (ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) em combinação com um suldexido nefroprotector, o que restaura a permeabilidade das membranas basais dos glomérulos dos rins e reduz a perda de proteína na urina.

• Suldexide 600 LE intramuscularmente uma vez ao dia 5 dias por semana com uma pausa de 2 dias, 3 semanas, então dentro de 250 LE uma vez ao dia, 2 meses.

Este tratamento é recomendado 2 vezes por ano.

Em alta pressão arterial, é aconselhável usar terapia combinada.

Dislipidemias terapêuticas em nefropatias diabéticas

70% dos pacientes com diabetes mellitus com nefropatia diabética do estágio IV e acima têm dislipidemia. Quando os transtornos do metabolismo lipídico são detectados (LDL> 2,6 mmol / L, TG> 1,7 mmol / L), a correção da hiperlipidemia (dieta hipolipidêmica) é obrigatória, com eficácia insuficiente - medicamentos lipidílicos.

Quando LDL> 3 mmol / l mostra uma recepção constante de estatinas:

• Atorvastatina - dentro de 5-20 mg uma vez por dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Lovastatina 10-40 mg uma vez por dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Simvastatina dentro de 10-20 mg uma vez por dia, a duração da terapia é determinada individualmente.
• As doses de estatinas são corrigidas para atingir o LDL alvo <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Com hipertrigliceridemia isolada (> 6,8 mmol / L) e GFR normal, os fibratos são mostrados:
• Fenofibrate dentro de 200 mg uma vez por dia, a duração é determinada individualmente ou
• Ciprofibrato dentro de 100-200 mg / dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

A restauração da hemodinâmica intraclinal prejudicada no estágio da microalbuminúria pode ser conseguida limitando a ingestão de proteína animal a 1 g / kg / dia.

Tratamento da nefropatia diabética grave

Os objetivos do tratamento são os mesmos. No entanto, é necessário ter em conta o declínio da função renal e a hipertensão grave, difícil de controlar.

Terapia hipoglicêmica

No estágio de nefropatia diabética expressa, continua a ser extremamente importante para conseguir a compensação ideal do metabolismo de carboidratos (HLA _1c <7%). Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que receberam MTCT, o aparecimento de proteinúria introduz uma série de limitações na escolha dos medicamentos, pois o risco de ação nefrotóxica aumenta. Os mais seguros a este respeito são medicamentos com uma baixa percentagem de excreção renal, em particular alguns PSM de segunda geração (glicidona, glicazida) e meglitinidas (repaglinida):

• Glikvidon dentro de 15-60 mg 1-2 vezes ao dia ou
• Gliklazid dentro de 30-120 mg uma vez por dia ou
• Repaglinida dentro de 0,5-3,5 mg 3-4 vezes ao dia.

O uso destas drogas é possível mesmo no estágio inicial da insuficiência renal crônica (nível de creatinina sérica até 250 μmol / l) proporcionou controle adequado da glicemia. Com GFR <30 ml / min, os pacientes devem ser transferidos para administração de insulina.

Terapia hipotensiva

Com eficácia insuficiente da monoterapia anti-hipertensiva, é prescrita uma terapia combinada:

• Captopril por via oral 12,5-25 mg 3 vezes ao dia, continuamente ou
• Perindopril dentro de 2-8 mg uma vez ao dia, constantemente ou
• Ramipril dentro de 1,25-5 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Trandolapril dentro de 0,5-4 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Fosinopril dentro de 10-20 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Hinapril dentro de 2,5-40 mg uma vez por dia, constantemente
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 vezes por dia, constantemente.

+

• Amlodipina dentro de 5-10 mg uma vez ao dia, constantemente ou
• Atenolol dentro de 25-50 mg 2 vezes ao dia, constantemente ou
• O bisoprolol é administrado oralmente 5-10 mg uma vez por dia, continuamente ou
• Verapamil dentro de 40-80 mg 3-4 vezes ao dia, constantemente ou
• Diltiazem dentro de 60-180 mg 1-2 vezes na batida, constantemente ou
• Indapamida dentro de 2,5 mg uma vez por dia (manhã com o estômago vazio), constantemente ou
• Metoprolal dentro de 50-100 mg 2 vezes por dia, constantemente ou
• Moxonidina dentro de 200 mcg uma vez por dia, constantemente ou
• Nebivolol por via oral 5 mg uma vez ao dia, continuamente ou
• Furosemida dentro de 40-160 mg de manhã com o estômago vazio 2-3 vezes por semana, constantemente.

Combinações de vários medicamentos também são possíveis, por exemplo:

• Captopril por via oral 12,5-25 mg 3 vezes ao dia, continuamente ou
• Perindopril dentro de 2-8 mg uma vez por dia, continuamente ou
• Ramipril dentro de 1,25-5 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Trandolapril dentro de 0,5-4 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Fosinopril dentro de 10-20 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Hinapril dentro de 2,5-40 mg uma vez por dia, constantemente ou
• Enalapril dentro de 2,5-10 mg duas vezes ao dia, constantemente

+

• Amlodipina dentro de 5-10 mg uma vez ao dia, constantemente ou
• Indapamida dentro de 2,5 mg uma vez por dia (manhã com o estômago vazio), constantemente ou
• Furosemida dentro de 40-160 mg com o estômago vazio 2-3 vezes por semana, constantemente

+

• Atenolol dentro de 25-50 mg 2 vezes ao dia, constantemente ou
• O bisoprolol é administrado oralmente 5-10 mg uma vez por dia, continuamente ou
• Metoprolol dentro de 50-100 mg 2 vezes por dia, constantemente ou
• Moxonidina dentro de 200 mcg uma vez por dia, constantemente ou
• Nebivolol dentro de 5 mg uma vez por dia, constantemente.

A nível de creatinina sérica <300 μmol / l, a dose de inibidor de ECA é reduzida por um factor de 2. Além disso, à medida que a GFR diminui e aumenta o nível de creatinina e nitrogênio ureico, a maioria dos outros medicamentos anti-hipertensivos são reconsiderados no sangue. A nível de creatinina> 300 μmol / L, os inibidores da ECA são cancelados antes da diálise.

Correção de distúrbios metabólicos e eletrólitos na insuficiência renal crônica

Quando a proteinúria aparece, são prescritas dietas de baixo teor de proteínas e de baixo teor de sal, limitando a ingestão de proteína animal a 0,6-0,7 g / kg de peso corporal (em média, até 40 g de proteína) com ingestão calórica suficiente (35-50 kcal / kg / dia) restrição de sal até 3-5 g / dia.

A nível de creatinina no sangue de 120-500 μmol / l, é realizada terapia sintomática de insuficiência renal crônica, incluindo o tratamento de anemia renal, osteodistrofia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, etc. Com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica, há dificuldades conhecidas no controle do metabolismo de carboidratos associados a alterações nos requisitos de insulina. Esse controle é bastante complexo e deve ser realizado em um modo individual.

Com hipercalemia (> 5,5 meq / L), os pacientes são prescritos:

• Hidroclorotiazida dentro de 25-50 mg de manhã com o estômago vazio ou
• Furosemida dentro de 40-160 mg de manhã com o estômago vazio 2-3 vezes por semana.

+

• Poliesterolsulfonate de sódio dentro de 15 g 4 vezes ao dia para atingir e manter um nível de potássio no sangue não superior a 5,3 meq / l.

Depois de atingir o nível de potássio no sangue de 14 meq / L, a medicação pode ser interrompida.

No caso da concentração de potássio no sangue maior do que 14 meq / litro e / ou sintomas de hipercalemia grave no ECG (alongamento PQ intervalo, a expansão dos complexos QRS, ondas lisura P) sob o controlo do ECG monitor extra administrado:

• Gluconato de cálcio, solução a 10%, 10 ml por via intravenosa durante 2-5 minutos uma vez, na ausência de alterações no ECG, é possível a repetição da injeção.
• Insulina solúvel (humana ou porcina) de ação curta de 10 a 20 unidades em solução de glicose (25-50 g de glicose) intravenosamente struino (no caso da normoglicemia), com hiperglicemia somente a insulina é administrada de acordo com o nível de glicemia.
• Bicarbonato de sódio, solução a 7,5%, 50 ml intravenosamente struino, durante 5 minutos (em caso de acidose concomitante), na ausência de efeito após 10-15 minutos, repita a introdução.

Se essas medidas são ineficazes, a hemodiálise é realizada.

Em pacientes com azotemia, os enterossorventes são utilizados:

• Carvão ativado dentro de 1-2 g 3-4 dias, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Povidona, em pó, dentro de 5 g (dissolvido em 100 ml de água) 3 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

Se o metabolismo do fósforo-cálcio é perturbado (geralmente hiperfosfatemia e hipocalcemia), uma dieta é prescrita, o fosfato no alimento é limitado a 0,6-0,9 g / dia, com a sua ineficiência usar preparações de cálcio. O nível alvo de fósforo no sangue é de 4,5-6 mg%, cálcio - 10,5-11 mg%. O risco de calcificação ectópica é mínimo. O uso de géis de alumínio que se ligam ao fosfato deve ser limitado em vista do alto risco de intoxicação. A inibição da síntese endógena de 1,25-di-hidroxivitamina D e do tecido ósseo a resistência hormona paratiróide exacerbar hipocalcemia, para controlar uma metabolitos prescritas de vitamina D. Em hiperparatiroidismo grave mostrado a remoção cirúrgica das glândulas paratiróides hiperplásicas.

Pacientes com hiperfosfatemia e hipocalcemia são prescritos:

• O carbonato de cálcio, com uma dose inicial de 0,5-1 g de cálcio elementar por via oral, 3 vezes ao dia durante as refeições, se necessário, aumenta a dose a cada 2-4 semanas (até 3 g 3 vezes por dia) até o nível de fósforo no sangue 4, 5-6 mg%, cálcio 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg por via oral, uma vez por dia, sob controle de cálcio no soro duas vezes por semana. Na presença de anemia renal com manifestações clínicas ou patologia cardiovascular concomitante, nomear.
• Epoetina-beta por via subcutânea 100-150 unidades / kg uma vez por semana até o valor do hematócrito atingir 33-36%, o nível de hemoglobina é 110-120 g / l.
• Sulfato de ferro dentro de 100 mg (em termos de ferro ferroso) 1- 2 vezes por dia durante 1 hora de alimento, longo ou
• Ferro (III) de hidróxido de sacarose complexa (solução a 20 mg / ml) de 50-200 mg (2,5-10 ml) antes da infusão diluída em solução de cloreto de sódio a 0,9% (1 mL cada 20 ml da solução do fármaco) por via intravenosa , injetado a uma taxa de 100 ml durante 15 minutos 2-3 vezes por semana, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• O complexo de sacarose hidróxido de ferro (III) (solução 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenosamente struino a uma taxa de 1 ml / min 2-3 vezes por semana, a duração da terapia é determinada individualmente.

As indicações para tratamento extracorporal de insuficiência renal crónica em diabetes mellitus definida anteriormente, do que em pacientes com outra patologia renal, como na retenção de líquidos diabetes, distúrbios no equilíbrio electrolítico de azoto e desenvolver-se em maior taxa de filtração glomerular. Através da redução da taxa de filtração glomerular de menos do que 15 ml / min, e aumentando o nível de creatinina de 600 pmol / L necessário para avaliar indicações e contra-indicações para métodos de terapia de substituição: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal.

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Tratamento da uremia

Aumentar os níveis séricos de creatinina no intervalo de 120 a 500 μmol / l caracteriza o estágio conservador da insuficiência renal crônica. Nesta fase, é realizado um tratamento sintomático destinado a eliminar a intoxicação, encapamento de síndrome hipertensiva, a correção de distúrbios água-eletrólitos. Valores mais elevados de creatinina sérica (500 μmol / L e superior) e hipercalemia (mais de 6,5-7,0 mmol / L) indicam o início do estágio terminal da insuficiência renal crônica, que requer métodos de diálise extracorpórea de purificação do sangue.

O tratamento de pacientes com diabetes nesta etapa é realizado conjuntamente por endocrinologistas e nefrologistas. Os pacientes no estágio terminal da insuficiência renal crônica são hospitalizados em unidades nefrológicas especializadas equipadas com máquinas de diálise.

Tratamento da nefropatia diabética no estágio conservador da insuficiência renal crônica

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, que estão em terapia com insulina, a progressão da insuficiência renal crônica é freqüentemente caracterizada pelo desenvolvimento de condições hipoglicêmicas que requerem redução da dose de insulina exógena (fenômeno de Zabroda). O desenvolvimento desta síndrome deve-se ao fato de que, com dano pronunciado ao parênquima renal, a atividade da insulina renal, que participa na degradação da insulina, diminui. Portanto, a insulina introduzida exógenamente é metabolizada lentamente, circula por um longo tempo no sangue, causando hipoglicemia. Em alguns casos, a necessidade de insulina é reduzida tanto que os médicos são forçados a cancelar injeções de insulina por um tempo. Todas as alterações na dose de insulina devem ser feitas apenas com o controle obrigatório do nível de glicemia. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2, que receberam hipoglicemiantes orais, devem ser transferidos para a terapia com insulina no desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Isto é devido ao facto de, durante o desenvolvimento de insuficiência renal crónica de remover substancialmente todos de sulfonilureias (excepto gliclazida e gliquidona) e preparações dos grupos biguanida é drasticamente reduzido, o que leva a um aumento na sua concentração no sangue e aumento do risco de efeitos tóxicos.

A correção da pressão arterial torna-se o principal método de tratamento da patologia renal progressiva, que pode retardar o aparecimento da insuficiência renal terminal. O objetivo da terapia anti-hipertensiva, bem como o estágio proteinúrico da nefropatia diabética, é manter a pressão arterial a um nível não superior a 130/85 mm Hg. A primeira escolha, como em outras fases da nefropatia diabética, é considerada inibidores da ECA. Ao mesmo tempo estar ciente da aplicação cuidadosa necessidade desses medicamentos em fase grave de insuficiência renal crónica (nível de creatinina no soro superior a 300 mmol / l) devido à possível deterioração da função renal transitório filtro e desenvolvimento de hipercalemia. Na fase de insuficiência renal crónica, geralmente monoterapia não conduz a estabilização da pressão sanguínea, contudo recomendado terapia de combinação com drogas anti-hipertensivas pertencentes a diferentes grupos (inibidores de ACE + ansa bloqueadores dos canais de cálcio diuréticos + + beta-bloqueadores selectivos + agentes que actuam centralmente) . Muitas vezes, apenas um esquema de 4 componentes para o tratamento da hipertensão na insuficiência renal crônica permite atingir o nível desejado de pressão arterial.

O principal princípio do tratamento da síndrome nefrótica é eliminar a hipoalbuminemia. Quando a concentração de albumina no soro sanguíneo é inferior a 25 g / l, recomenda-se a infusão de soluções de albumina. Ao mesmo tempo, são utilizados diuréticos de alça, e a dose de furosemida injetada (por exemplo, lasix) pode atingir 600-800 e até 1000 mg / dia. Os diuréticos poupadores de potássio (espironolactona, triamtereno) no estágio de insuficiência renal crônica não são utilizados devido ao perigo de desenvolver hipercalemia. Os diuréticos tiazídicos também são contra-indicados na insuficiência renal, pois contribuem para uma diminuição da função de filtração dos rins. Apesar da perda maciça de proteína na urina com síndrome nefrótica, é necessário continuar com o princípio de uma dieta com pouca proteína, na qual o teor protéico de origem animal não deve exceder 0,8 g por 1 kg de peso corporal. Para a síndrome nefrotica é caracterizada por hipercolesterolemia, portanto, o regime de tratamento inclui necessariamente drogas hipolipemiantes (os fármacos mais efetivos do grupo das estatinas). O prognóstico de pacientes com diabetes mellitus com nefropatia diabética no estágio da insuficiência renal crônica e com síndrome nefrotica é extremamente desfavorável. Esses pacientes precisam ser preparados sem demora para métodos extracorpóreos de tratamento da insuficiência renal crônica.

Pacientes com insuficiência renal crônica, quando a creatinina sérica excede 300 μmol / L, é necessário limitar a proteína animal no máximo (até 0,6 g por 1 kg de peso corporal). Somente no caso de uma combinação de insuficiência renal crônica e síndrome nefrótica é possível consumir proteína em um volume de 0,8 g por kg de peso corporal.

Se você precisa de uma conformidade ao longo da vida com uma dieta rica em proteínas em pacientes com nutrição reduzida pode ter problemas associados ao catabolismo de suas próprias proteínas. Por este motivo, recomenda-se a utilização de análogos de cetona de aminoácidos (por exemplo, preparação de ketosteril). Ao tratar este fármaco, é necessário monitorar o nível de cálcio no sangue, como geralmente ocorre hipercalcemia.

A anemia, que ocorre frequentemente em pacientes com insuficiência renal crônica, geralmente é associada a uma síntese diminuída da eritropoetina renal, um hormônio que fornece eritropoiese. Para fins de terapia de reposição, é utilizada eritropoyetina humana recombinante (epoetina alfa, epoetina beta). Contra o pano de fundo do tratamento, a deficiência de ferro é frequentemente aumentada, por isso é aconselhável combinar a terapia com a eritropoietina para um tratamento mais eficaz com medicamentos contendo ferro. Entre as complicações da terapia com eritropoietina estão o desenvolvimento de hipertensão arterial grave, hipercalemia e alto risco de formação de trombos. Todas essas complicações são mais fáceis de controlar se o paciente estiver em tratamento de hemodiálise. Portanto, apenas 7-10% dos pacientes recebem terapia com eritropoyetina no estágio de pré-diálise da insuficiência renal crônica e cerca de 80% iniciam esse tratamento quando a diálise é trocada. Com hipertensão arterial descontrolada e doença arterial coronária grave, o tratamento com eritropoietina está contra-indicado.

O desenvolvimento da insuficiência renal crônica é caracterizada por hipercalemia (mais de 5,3 mmol / l) devido a uma diminuição da excreção renal de potássio. Por esta razão, os pacientes são recomendados para excluir de produtos alimentares ricos em potássio (bananas, damascos secos, frutas cítricas, passas, batatas). Nos casos em que a hipercalemia atinge valores que ameacem parada cardíaca (mais de 7,0 mmol / L), um antagonista de potássio fisiológico - uma solução de gluconato de cálcio a 10% é administrado por via intravenosa. Para remover o potássio do corpo, também são usadas resinas de permuta iónica.

Distúrbios do metabolismo do fósforo-cálcio na insuficiência renal crônica são caracterizados pelo desenvolvimento de hiperfosfatemia e hipocalcemia. Para a correção da hiperfosfatemia, são utilizadas a restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo (peixe, queijo duro e processado, trigo sarraceno, etc.) e a introdução de fármacos ligados ao fósforo no intestino (carbonato de cálcio ou acetato de cálcio). Para corrigir hipocalcemia, prescreva preparações de cálcio, colcalciferol. Se necessário, realize a remoção operatória das glândulas paratireóides hiperplásicas.

Enterosorbentes - substâncias que podem ligar produtos tóxicos nos intestinos e removê-los do corpo. A ação dos enterossorvientes na insuficiência renal crônica visa, por um lado, causar a absorção reversa de toxinas urêmicas do sangue no intestino; por outro lado, reduzir o fluxo de toxinas intestinais do intestino para a corrente sanguínea. Podem ser utilizados como adsorventes, carvão activado, povidona (por exemplo, enterodesis), minisorb, resinas de permuta iónica. Os enterosorbentes devem ser tomados nos intervalos entre as refeições, 1,5-2 horas depois de tomar os principais medicamentos. Ao tratar com sorventes, é importante monitorar a regularidade da atividade intestinal, se necessário, prescrever laxantes ou realizar enemas limpas.

Tratamento da nefropatia diabética no estágio terminal da insuficiência renal crônica

Nos Estados Unidos e em vários países europeus (Suécia, Finlândia, Noruega), o diabetes mellitus veio em primeiro lugar na estrutura geral de doenças renais que requerem terapia extracorpórea. Ao mesmo tempo, a taxa de sobrevivência desses pacientes também aumentou significativamente. As indicações gerais para a realização de métodos extracorpóreos de tratamento da insuficiência renal crônica no diabetes mellitus aparecem mais cedo do que em pacientes com outras doenças renais. Indicações para a diálise em pacientes com diabetes mellitus são uma diminuição da TFG a 15 ml / min e um nível sérico de creatinina superior a 600 μmol / l.

Atualmente, são utilizados três métodos de terapia de substituição para pacientes com estágio terminal de insuficiência renal crônica - hemodiálise, hemodiálise peritoneal e transplante renal.

Vantagens da diálise permanente:

• O método do aparelho de purificação do sangue é realizado 3 vezes por semana (não diariamente);
• regularidade da supervisão por pessoal médico (3 vezes por semana);
• Disponibilidade do método para pacientes que perderam a visão (não são capazes de manutenção independente).

Desvantagens da diálise permanente:

• dificuldade em proporcionar acesso vascular (devido à fragilidade de vasos danificados);
• agravamento de transtornos hemodinâmicos;
• dificuldade em controlar a pressão arterial sistêmica;
• progressão rápida da patologia cardiovascular;
• progressão da retinopatia;
• dificuldade em controlar a glicemia;
• anexo permanente ao hospital.

A sobrevivência de pacientes com diabetes por hemodiálise após 1 ano é de 82%, após 3 anos - 48%, após 5 anos - 28%.

Vantagens da diálise peritoneal:

• não requer tratamento no paciente (adaptado às condições domésticas);
• fornece indicadores mais estáveis da hemodinâmica sistêmica e renal;
• fornece uma alta depuração de moléculas médias tóxicas;
• permite que você injete insulina por via intraperitoneal;
• não é necessário acesso vascular;
• 2-3 vezes mais barato do que a hemodiálise.

Desvantagens da diálise peritoneal:

• rotina diária (4-5 vezes por dia);
• impossibilidade de auto-realização de procedimentos em caso de perda de visão;
• risco de peritonite recorrente;
• progressão da retinopatia.

De acordo com os Estados Unidos e a Europa, a taxa de sobrevivência de pacientes com diabetes mellitus na diálise peritoneal não é inferior à da hemodiálise, e em pacientes com diabetes mellitus é ainda maior que quando se utiliza hemodiálise. A sobrevivência de pacientes com diabetes mellitus em diálise peritoneal ambulatorial permanente (CAPD) durante o primeiro ano é de 92%, 2 anos - 76%, 5 anos - 44%.

Benefícios do transplante renal:

• cura completa para insuficiência renal para o período de função do enxerto;
• retinopatias de estabilização;
• desenvolvimento inverso da polineuropatia;
• boa reabilitação;
• sobrevivência satisfatória.

Desvantagens do transplante renal:

• a necessidade de intervenção rápida;
• risco de rejeição do enxerto;
• dificuldade em fornecer controle metabólico ao tomar medicamentos esteróides;
• alto risco de complicações infecciosas devido a tomar drogas citotóxicas;
• Re-desenvolvimento de glomeruloesclerose diabética no rim transplantado.

A sobrevivência de pacientes com transplante renal por 1 ano é de 94%, 5 anos - 79%, 10 anos - 50%.

Transplante combinado de rim e pâncreas

A idéia de uma operação combinada é justificada pela possibilidade de reabilitação clínica completa do paciente, uma vez que o transplante de órgãos bem sucedido envolve a eliminação de manifestações de insuficiência renal e a própria diabetes, o que causou patologia renal. Ao mesmo tempo, a taxa de sobrevivência de pacientes com diabetes e enxerto após essas operações é menor do que com um transplante de rim isolado. Isto é devido a grandes dificuldades técnicas na realização da operação. No entanto, no final de 2000, mais de mil transplantes combinados de rim e pâncreas foram realizados nos Estados Unidos da América. A taxa de sobrevivência de 3 anos dos pacientes foi de 97%. Uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes, uma suspensão da progressão do dano de órgão alvo em diabetes mellitus, a dependência de insulina foi detectada em 60-92% dos pacientes. Com o desenvolvimento de novas tecnologias em medicina, é possível que, nos próximos anos, este tipo de terapia de substituição assumirá a liderança.

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Novo no tratamento da nefropatia diabética

Atualmente, a busca de novas maneiras de prevenir e tratar a nefropatia diabética está em andamento. Os mais promissores são o uso de drogas que afetam as mudanças bioquímicas e estruturais na membrana basal dos glomérulos dos rins.

Restauração da seletividade da membrana basal glomerular

Sabe-se que um papel importante no desenvolvimento da nefropatia diabética é desempenhado pela síntese quebrada de sulfato de heparano de glicosaminoglicano, que é parte da membrana basal dos glomérulos e garante a seletividade de carga do filtro renal. O reabastecimento dos estoques deste composto nas membranas vasculares poderia restaurar a permeabilidade perturbada da membrana e reduzir a perda de proteína na urina. As primeiras tentativas de utilização de glicosaminoglicanos para o tratamento da nefropatia diabética foram realizadas por G. Gambaro et al. (1992) no modelo de ratos com diabetes estreptozotocina. Está estabelecido que sua consulta antecipada - no início do diabetes mellitus - previne o desenvolvimento de alterações morfológicas no tecido renal e a aparência de albuminúria. Estudos experimentais bem sucedidos possibilitaram a realização de ensaios clínicos de preparações contendo glicosaminoglicanos para prevenção e tratamento de nefropatia diabética. Mais recentemente, a empresa de medicamentos glicosolaminoglicanos Alfa Wassermann (Itália) apareceu no mercado farmacêutico russo. Vesel Duet F (INN-sulodexide). O medicamento contém dois glicosaminoglicanos: heparina de baixo peso molecular (80%) e dermatan (20%).

Os cientistas investigaram a atividade nefroprotectora desse fármaco em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 com vários estágios de nefropatia diabética. Em pacientes com microalbuminúria, a excreção de albumina na urina foi reduzida de forma confiável tão cedo quanto 1 semana após o início do tratamento e foi mantida no nível alcançado dentro de 3 a 9 meses após a interrupção do fármaco. Em pacientes com proteinúria, a excreção de proteína na urina diminuiu significativamente após 3-4 semanas após o início do tratamento. O efeito alcançado também foi preservado após a descontinuação do medicamento. Não houve complicações do tratamento.

Assim, fármacos do grupo de glicosaminoglicanos (em particular, suldeóxido) podem ser considerados eficazes, sem os efeitos colaterais da heparina, ferramentas simples para o tratamento patogênico da nefropatia diabética.

Efeitos sobre proteínas glicosiladas não enzimáticas

As proteínas estruturais glicosiladas não enzimáticas da membrana basal glial em condições de hiperglicemia levam a uma interrupção na sua configuração e perda de permeabilidade seletiva normal às proteínas. Uma direção promissora no tratamento de complicações vasculares de diabetes mellitus é a busca de medicamentos que podem interromper a resposta da glicosilação não enzimática. Um achado experimental interessante foi a capacidade detectada do ácido acetilsalicílico para reduzir as proteínas glicosiladas. No entanto, seu propósito como inibidor de glicosilação não encontrou ampla disseminação clínica, uma vez que as doses em que o medicamento tem um efeito devem ser bastante grandes, o que é repleto de desenvolvimento de efeitos colaterais.

Para a interrupção da reação da glicosilação não enzimática em estudos experimentais desde o final da década de 1980, a droga aminoguanidina, que reage irreversivelmente com grupos carboxílicos de produtos de glicosilação reversíveis, é usada com sucesso, interrompendo esse processo. Mais recentemente, foi sintetizado um inibidor mais específico da formação dos produtos finais de glicosilação, piridoxamina.

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Efeitos na via de troca de poliol-glicose

O aumento do metabolismo da glicose na via do poliol sob a influência da enzima aldose redutase leva ao acúmulo de sorbitol (substância osmoticamente ativa) nos tecidos independentes da insulina, o que também contribui para o desenvolvimento de complicações tardias da diabetes mellitus. Para interromper esse processo, as clínicas usam drogas do grupo de inibidores da aldose-redutase (tolestat, statil). Vários estudos demonstraram uma diminuição da albuminúria em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que receberam inibidores da aldose-redutase. No entanto, a eficácia clínica destes fármacos é mais pronunciada no tratamento da neuropatia diabética ou retinopatia e menos no tratamento da nefropatia diabética. Talvez isso seja devido ao fato de que a via de permuta de poliol-glicemia desempenha um papel menor na patogênese do dano diabético do que os vasos de outros tecidos que não são insulino-dependentes.

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Efeitos sobre a atividade das células endoteliais

Em estudos experimentais e clínicos, o papel da endotelina-1 como mediador da progressão da nefropatia diabética foi claramente estabelecido. Portanto, a atenção de muitas empresas farmacêuticas é direcionada para a síntese de drogas que podem bloquear o aumento da produção desse fator. Atualmente, medicamentos que bloqueiam receptores para endotelina-1 estão sendo testados experimentalmente. Os primeiros resultados indicam uma menor eficácia desses fármacos em comparação com os inibidores da ECA.

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Avaliação da eficácia do tratamento

Os critérios para a eficácia da prevenção e tratamento da nefropatia diabética incluem critérios gerais para o tratamento eficaz da diabetes mellitus, bem como a prevenção de estágios clinicamente pronunciados de nefropatia diabética e um abrandamento da taxa de diminuição da função de filtração dos rins e a progressão da insuficiência renal crônica.

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Complicações e efeitos colaterais do tratamento

A maioria das complicações e efeitos colaterais da terapia para a nefropatia diabética se desenvolve como resultado do fato de que os medicamentos são prescritos sem levar em consideração contra-indicações e ajuste da dose dependendo da função renal.

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Erros e compromissos não razoáveis

Os erros mais comuns no tratamento da nefropatia diabética são mais tarde do que a designação atigipertenzivnyh meios e diminuir a pressão sanguínea não a um nível óptimo, a falha da terapia com inibidor da ECA em pacientes com pressão sanguínea normal, a utilização dos chamados angioprotectors diuréticos e atribuindo-poupadores de potássio (Trental, komplamin) .

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Previsão

A mortalidade por uremia na diabetes tipo 2 é de cerca de 5-10%. A terapia de insulina intensiva com a obtenção de compensação pelo metabolismo de carboidratos reduz o risco de desenvolver nefropatia diabética em 60%, inibindo o curso gradual e pode prevenir ou, pelo menos, retardar significativamente o início da insuficiência renal. O início precoce da terapia com inibidores da ECA reduz significativamente a taxa de progressão, bem como as taxas de mortalidade total e cardiovascular.

Ao longo da última década, a qualidade de vida de pacientes com nefropatia diabética melhorou. A desaceleração da taxa de declínio no GFR permitiu prolongar o período pré-diálise. A importância do diabetes em hemodiálise por 5 anos é superior a 60%, a sobrevida após transplante renal por 10 anos é superior a 50%. O problema de fornecer métodos extracorpóreos para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus com insuficiência renal terminal permanece agudo, o que torna necessário direcionar os esforços para o diagnóstico mais antigo de nefropatia diabética e a administração oportuna de terapia patogênica adequada.

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