Tratamento da nefropatia diabética

A base do tratamento eficaz da nefropatia diabética é o diagnóstico precoce e o tratamento adequado ao estágio da doença. A prevenção primária da nefropatia diabética visa prevenir a ocorrência de micoalbuminúria, ou seja, influenciar seus fatores de risco modificáveis (nível de compensação do metabolismo de carboidratos, estado hemodinâmico intraglomerular, distúrbios do metabolismo lipídico e tabagismo).

Noções básicas do tratamento da nefropatia diabética

Os principais princípios de prevenção e tratamento da nefropatia diabética nos estágios I-III incluem:

• controle glicêmico;
• controle da pressão arterial (o nível da pressão arterial deve ser < 135/85 mmHg em pacientes com diabetes mellitus na ausência de microalbuminúria, < 130/80 mmHg na presença de microalbuminúria e < 120/75 mmHg em pacientes com proteinúria);
• controle da dislipidemia.

A hiperglicemia é um fator desencadeante de alterações estruturais e funcionais nos rins. Dois estudos importantes – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – demonstraram que táticas intensivas de controle glicêmico levam a uma redução significativa na frequência de microalbuminúria e albuminúria em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2. A compensação ideal do metabolismo de carboidratos, que permite prevenir o desenvolvimento de complicações vasculares, pressupõe valores glicêmicos normais ou próximos do normal e um nível de HbA _1c < 7%.

O controle da pressão arterial no diabetes mellitus garante a prevenção da nefropatia e retarda a velocidade de sua progressão.

O tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial inclui:

• limitar a ingestão de sódio com alimentos a 100 mmol/dia;
• aumentar a atividade física;
• manter o peso corporal ideal,
• limitar a ingestão de álcool (menos de 30 g por dia);
• parar de fumar,
• redução da ingestão alimentar de gorduras saturadas;
• redução do estresse mental.

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Terapia anti-hipertensiva para nefropatia diabética

Ao escolher medicamentos anti-hipertensivos para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus, deve-se levar em consideração seu efeito no metabolismo de carboidratos e lipídios, o curso de outros desvios do diabetes mellitus e a segurança em caso de disfunção renal, a presença de propriedades nefroprotetoras e cardioprotetoras.

Os inibidores da ECA possuem propriedades nefroprotetoras pronunciadas, reduzindo a gravidade da hipertensão intraglomerular e da microalbuminúria (de acordo com os estudos BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Portanto, os inibidores da ECA são indicados para microalbuminúria não apenas com pressão arterial elevada, mas também com pressão arterial normal:

• Captopril por via oral 12,5-25 mg 3 vezes ao dia, continuamente ou
• Perindopril por via oral 2-8 mg uma vez ao dia, continuamente ou
• Ramipril por via oral 1,25-5 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Trandolapril por via oral 0,5-4 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Fosinopril por via oral 10-20 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Quinapril por via oral 2,5-10 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Enalapril por via oral 2,5-10 mg 2 vezes ao dia, constantemente.

Além dos inibidores da ECA, os antagonistas do cálcio do grupo verapamil têm efeitos nefroprotetores e cardioprotetores.

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II desempenham um papel importante no tratamento da hipertensão arterial. Sua atividade nefroprotetora no diabetes mellitus tipo 2 e na nefropatia diabética foi demonstrada em três grandes estudos: IRMA 2, IDNT e RENAAL. Esses medicamentos são prescritos em caso de desenvolvimento de efeitos colaterais dos inibidores da ECA (especialmente em pacientes com diabetes mellitus tipo 2):

• Valsartana por via oral 80-160 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Irbesartana por via oral 150-300 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Condesartana cilexetila por via oral 4-16 mg uma vez ao dia, continuamente ou
• Losartana por via oral 25-100 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Telmisatran por via oral 20-80 mg uma vez ao dia, continuamente.

É aconselhável usar inibidores da ECA (ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) em combinação com o nefroprotetor sulodexida, que restaura a permeabilidade prejudicada das membranas basais glomerulares dos rins e reduz a perda de proteínas na urina.

• Sulodexida 600 LE por via intramuscular uma vez ao dia, 5 dias por semana, com um intervalo de 2 dias, 3 semanas, depois 250 LE por via oral uma vez ao dia, 2 meses.

Recomenda-se realizar este tratamento duas vezes por ano.

Para pressão alta, é aconselhável usar terapia combinada.

Terapia da dislipidemia na nefropatia diabética

Setenta por cento dos pacientes com diabetes mellitus e nefropatia diabética em estágio IV ou superior apresentam dislipidemia. Se forem detectados distúrbios do metabolismo lipídico (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), a correção da hiperlipidemia (dieta hipolipemiante) é obrigatória; se ineficaz, são utilizados medicamentos hipolipemiantes.

Se LDL > 3 mmol/l, o uso contínuo de estatinas é indicado:

• Atorvastatina - via oral 5-20 mg uma vez ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Lovastatina por via oral 10-40 mg 1 vez ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Sinvastatina por via oral 10-20 mg uma vez ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.
• As doses de estatina são ajustadas para atingir níveis-alvo de LDL < 2,6 mmol/l, TG < 1,7 mmol/l.
• Na hipertrigliceridemia isolada (> 6,8 mmol/l) e SCF normal, os fibratos são indicados:
• Fenofibrato 200 mg por via oral 1 vez ao dia, a duração é determinada individualmente ou
• Ciprofibrato por via oral 100-200 mg/dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

A restauração da hemodinâmica intraglomerular prejudicada no estágio de microalbuminúria pode ser alcançada limitando o consumo de proteína animal a 1 g/kg/dia.

Tratamento da nefropatia diabética grave

Os objetivos do tratamento permanecem os mesmos. No entanto, é necessário levar em consideração o declínio da função renal e a hipertensão arterial grave e de difícil controle.

Terapia hipoglicêmica

No estágio de nefropatia diabética grave, continua sendo extremamente importante atingir a compensação ideal do metabolismo de carboidratos (HbA1c _< 7%). Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que receberam PSSS, o aparecimento de proteinúria introduz uma série de restrições na escolha dos medicamentos, visto que o risco de seus efeitos nefrotóxicos aumenta. Os mais seguros nesse sentido são os medicamentos com baixa porcentagem de excreção renal, em particular alguns PSMS de segunda geração (gliquidona, gliclazida) e meglitinidas (repaglinida):

• Glicvidona por via oral 15-60 mg 1-2 vezes ao dia ou
• Gliclazida por via oral 30-120 mg 1 vez por dia ou
• Repaglinida por via oral 0,5-3,5 mg 3-4 vezes ao dia.

O uso desses medicamentos é possível mesmo no estágio inicial da insuficiência renal crônica (nível de creatinina sérica de até 250 μmol/l), desde que a glicemia esteja adequadamente controlada. Com FCS < 30 ml/min, é obrigatória a transferência dos pacientes para administração de insulina.

Terapia anti-hipertensiva

Se a monoterapia anti-hipertensiva não for suficientemente eficaz, é prescrita uma terapia combinada:

• Captopril por via oral 12,5-25 mg 3 vezes ao dia, continuamente ou
• Perindopril por via oral 2-8 mg uma vez ao dia, continuamente ou
• Ramipril por via oral 1,25-5 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Trandolapril por via oral 0,5-4 mg uma vez ao dia, continuamente ou
• Fosinopril por via oral 10-20 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Quinapril por via oral 2,5-40 mg 1 vez por dia, constantemente
• Enalapril 2,5-10 mg 2 vezes ao dia, constantemente.

+

• Amlodipina por via oral 5-10 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Atenolol por via oral 25-50 mg 2 vezes ao dia, constantemente ou
• Bisoprolol por via oral 5-10 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Verapamil por via oral 40-80 mg 3-4 vezes ao dia, constantemente ou
• Diltiazem por via oral 60-180 mg 1-2 vezes ao dia, continuamente ou
• Indapamida por via oral 2,5 mg 1 vez ao dia (pela manhã com o estômago vazio), continuamente ou
• Metoprolal por via oral 50-100 mg 2 vezes ao dia, constantemente ou
• Moxonidina por via oral 200 mcg uma vez ao dia, continuamente ou
• Nebivolol 5 mg por via oral uma vez ao dia, continuamente ou
• Furosemida por via oral 40-160 mg pela manhã com o estômago vazio 2-3 vezes por semana, constantemente.

Combinações de vários medicamentos também são possíveis, por exemplo:

• Captopril por via oral 12,5-25 mg 3 vezes ao dia, continuamente ou
• Perindopril por via oral 2-8 mg uma vez ao dia, continuamente ou
• Ramipril por via oral 1,25-5 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Trandolapril por via oral 0,5-4 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Fosinopril por via oral 10-20 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Quinapril por via oral 2,5-40 mg 1 vez por dia, continuamente ou
• Enalapril por via oral 2,5-10 mg 2 vezes ao dia, constantemente

+

• Amlodipina por via oral 5-10 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Indapamida por via oral 2,5 mg 1 vez ao dia (pela manhã com o estômago vazio), continuamente ou
• Furosemida por via oral 40-160 mg com o estômago vazio 2-3 vezes por semana, constantemente

+

• Atenolol por via oral 25-50 mg 2 vezes ao dia, constantemente ou
• Bisoprolol por via oral 5-10 mg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Metoprolol por via oral 50-100 mg 2 vezes ao dia, continuamente ou
• Moxonidina por via oral 200 mcg 1 vez ao dia, continuamente ou
• Nebivolol por via oral 5 mg uma vez ao dia, continuamente.

Se o nível de creatinina sérica for < 300 μmol/l, a dose do inibidor da ECA é reduzida pela metade. Além disso, à medida que o FCS diminui e os níveis de creatinina e nitrogênio ureico no sangue aumentam, a ingestão da maioria dos outros medicamentos anti-hipertensivos é revisada. Se o nível de creatinina for > 300 μmol/l, os inibidores da ECA são descontinuados antes da diálise.

Correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos na insuficiência renal crônica

Quando a proteinúria aparece, é prescrita uma dieta pobre em proteínas e sal, limitando o consumo de proteína animal a 0,6-0,7 g/kg de peso corporal (em média até 40 g de proteína) com conteúdo calórico suficiente dos alimentos (35-50 kcal/kg/dia), limitando o sal a 3-5 g/dia.

Com um nível de creatinina sanguínea de 120-500 μmol/l, é realizada a terapia sintomática da insuficiência renal crônica, incluindo o tratamento de anemia renal, osteodistrofia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, etc. Com o desenvolvimento da insuficiência renal crônica, surgem certas dificuldades no controle do metabolismo de carboidratos associadas a alterações na necessidade de insulina. Esse controle é bastante complexo e deve ser realizado individualmente.

Para hipercalemia (> 5,5 mEq/L), os pacientes são prescritos:

• Hidrocrotiazida por via oral 25-50 mg pela manhã com o estômago vazio ou
• Furosemida por via oral 40-160 mg pela manhã com o estômago vazio 2-3 vezes por semana.

+

• Poliestireno sulfonato de sódio por via oral 15 g 4 vezes ao dia até que o nível de potássio no sangue seja atingido e mantido em não mais que 5,3 meq/l.

Quando o nível de potássio no sangue atingir 14 mEq/L, a medicação pode ser interrompida.

Se a concentração de potássio no sangue for maior que 14 mEq/L e/ou houver sinais de hipercalemia grave no ECG (prolongamento do intervalo PQ, alargamento do complexo QRS, suavização das ondas P), o seguinte é administrado com urgência sob monitoramento de ECG:

• Solução de gluconato de cálcio a 10%, 10 ml por via intravenosa em jato contínuo durante 2 a 5 minutos, uma vez; na ausência de alterações no ECG, a injeção pode ser repetida.
• Insulina solúvel (humana ou suína) de curta ação 10-20 U em solução de glicose (25-50 g de glicose) por via intravenosa em jato (em caso de normoglicemia); em caso de hiperglicemia, administra-se apenas insulina de acordo com o nível de glicemia.
• Solução de bicarbonato de sódio a 7,5%, 50 ml por via intravenosa em jato, em até 5 minutos (em caso de acidose concomitante); se não houver efeito, repetir a administração após 10-15 minutos.

Se as medidas acima não forem eficazes, a hemodiálise é realizada.

Em pacientes com azotemia, são utilizados enterosorbentes:

• Carvão ativado por via oral 1-2 g 3-4 dias, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Povidona, pó, por via oral 5 g (dissolver em 100 ml de água) 3 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

Em caso de distúrbios do metabolismo de fósforo-cálcio (geralmente hiperfosfatemia e hipocalcemia), prescreve-se uma dieta que limita o fosfato nos alimentos a 0,6-0,9 g/dia e, se ineficaz, utilizam-se preparações de cálcio. O nível alvo de fósforo no sangue é de 4,5-6 mg% e de cálcio de 10,5-11 mg%. Nesse caso, o risco de calcificação ectópica é mínimo. O uso de géis de alumínio que se ligam ao fosfato deve ser limitado devido ao alto risco de intoxicação. A supressão da síntese endógena de 1,25-di-hidroxivitamina D e a resistência do tecido ósseo ao hormônio da paratireoide agravam a hipocalcemia, que é tratada com metabólitos da vitamina D. No hiperparatireoidismo grave, está indicada a remoção cirúrgica das glândulas paratireoides hiperplásicas.

Pacientes com hiperfosfatemia e hipocalcemia são prescritos:

• Carbonato de cálcio, na dose inicial de 0,5-1 g de cálcio elementar por via oral 3 vezes ao dia durante as refeições, se necessário, a dose é aumentada a cada 2-4 semanas (máximo de até 3 g 3 vezes ao dia) até que o nível de fósforo no sangue atinja 4,5-6 mg%, cálcio - 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 mcg por via oral uma vez ao dia, sob controle do cálcio sérico, duas vezes por semana. É prescrito na presença de anemia renal com manifestações clínicas ou patologia cardiovascular concomitante.
• Epoetina-beta por via subcutânea 100-150 U/kg uma vez por semana até que o hematócrito atinja 33-36%, nível de hemoglobina - 110-120 g/l.
• Sulfato de ferro por via oral 100 mg (em termos de ferro divalente) 1-2 vezes ao dia 1 hora antes das refeições, a longo prazo ou
• Complexo de sacarose e hidróxido de ferro (III) (solução 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) antes da infusão diluir em solução de cloreto de sódio a 0,9% (para cada 1 ml do medicamento 20 ml de solução), por via intravenosa por gotejamento, administrar a uma taxa de 100 ml por 15 minutos 2-3 vezes por semana, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Complexo de sacarose e hidróxido de ferro (III) (solução 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) por via intravenosa em jato a uma taxa de 1 ml/min 2-3 vezes por semana, a duração da terapia é determinada individualmente.

As indicações para métodos extracorpóreos de tratamento da insuficiência renal crônica no diabetes mellitus são determinadas mais precocemente do que em pacientes com outras patologias renais, visto que, em valores mais elevados de FCS, ocorre retenção de líquidos e desequilíbrio eletrolítico no diabetes mellitus. Se o FCS cair para menos de 15 ml/min e os níveis de creatinina aumentarem para 600 μmol/l, é necessário avaliar as indicações e contraindicações para o uso de métodos de terapia de reposição: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal.

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Tratamento da uremia

Um aumento nos níveis séricos de creatinina na faixa de 120 a 500 μmol/l caracteriza o estágio conservador da insuficiência renal crônica. Nesse estágio, o tratamento sintomático é realizado com o objetivo de eliminar a intoxicação, interromper a síndrome hipertensiva e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Valores mais elevados de creatinina sérica (500 μmol/l e acima) e hipercalemia (acima de 6,5-7,0 mmol/l) indicam o início do estágio terminal da insuficiência renal crônica, que requer métodos de diálise extracorpórea para purificação do sangue.

O tratamento de pacientes com diabetes nesta fase é realizado em conjunto por endocrinologistas e nefrologistas. Pacientes em estágio terminal de insuficiência renal crônica são hospitalizados em departamentos especializados em nefrologia, equipados com máquinas de diálise.

Tratamento da nefropatia diabética na fase conservadora da insuficiência renal crônica

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 em terapia com insulina, a progressão da insuficiência renal crônica é frequentemente caracterizada pelo desenvolvimento de condições hipoglicêmicas que requerem redução da dose de insulina exógena (fenômeno de Zabroda). O desenvolvimento dessa síndrome está associado ao fato de que, com danos graves ao parênquima renal, a atividade da insulinase renal, que participa da degradação da insulina, diminui. Portanto, a insulina administrada exogenamente é metabolizada lentamente, circula no sangue por um longo tempo, causando hipoglicemia. Em alguns casos, a necessidade de insulina diminui tanto que os médicos são forçados a interromper as injeções de insulina por algum tempo. Todas as alterações na dose de insulina devem ser feitas somente com o monitoramento obrigatório dos níveis glicêmicos. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que receberam hipoglicemiantes orais, com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica, devem ser transferidos para terapia com insulina. Isso se deve ao fato de que, com o desenvolvimento da insuficiência renal crônica, a excreção de quase todos os medicamentos sulfonilureias (exceto gliclazida e gliquidona) e medicamentos do grupo das biguanidas é drasticamente reduzida, o que leva a um aumento de sua concentração no sangue e a um risco aumentado de efeitos tóxicos.

A correção da pressão arterial está se tornando o principal método de tratamento da patologia renal progressiva, capaz de retardar o início da insuficiência renal terminal. O objetivo da terapia anti-hipertensiva, bem como do estágio proteinúrico da nefropatia diabética, é manter a pressão arterial em um nível não superior a 130/85 mm Hg. Os medicamentos de primeira escolha, como em outros estágios da nefropatia diabética, são os inibidores da ECA. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que esses medicamentos devem ser usados com cautela no estágio grave da insuficiência renal crônica (nível de creatinina sérica acima de 300 μmol/l) devido à possível deterioração transitória da função de filtração renal e ao desenvolvimento de hipercalemia. No estágio da insuficiência renal crônica, a monoterapia geralmente não leva à estabilização do nível da pressão arterial; portanto, recomenda-se a realização de terapia combinada com medicamentos anti-hipertensivos pertencentes a diferentes grupos (inibidores da ECA + diuréticos de alça + bloqueadores dos canais de cálcio + betabloqueadores seletivos + medicamentos de ação central). Muitas vezes, apenas um regime de tratamento de 4 componentes para hipertensão arterial na insuficiência renal crônica permite atingir o nível de pressão arterial desejado.

O princípio básico do tratamento da síndrome nefrótica é eliminar a hipoalbuminemia. Quando a concentração sérica de albumina cai abaixo de 25 g/l, recomenda-se a administração de infusões de solução de albumina. Diuréticos de alça são usados concomitantemente, com doses de furosemida (p. ex., lasix) atingindo 600-800 mg/dia e até 1000 mg/dia. Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona, triantereno) não são usados na fase de insuficiência renal crônica devido ao risco de hipercalemia. Diuréticos tiazídicos também são contraindicados na insuficiência renal, pois contribuem para a diminuição da função de filtração renal. Apesar da perda maciça de proteína na urina na síndrome nefrótica, é necessário continuar a aderir ao princípio de uma dieta hipoproteica, na qual o teor de proteína animal não deve exceder 0,8 g por 1 kg de peso corporal. A hipercolesterolemia é característica da síndrome nefrótica, portanto, o regime de tratamento inclui necessariamente medicamentos hipolipemiantes (os mais eficazes são os do grupo das estatinas). O prognóstico de pacientes com diabetes mellitus com nefropatia diabética em estágio de insuficiência renal crônica e com síndrome nefrótica é extremamente desfavorável. Esses pacientes devem ser preparados imediatamente para métodos extracorpóreos de tratamento da insuficiência renal crônica.

Pacientes com insuficiência renal crônica, quando a creatinina sérica excede 300 μmol/l, precisam limitar a ingestão de proteína animal ao máximo (até 0,6 g por 1 kg de peso corporal). Somente no caso de uma combinação de insuficiência renal crônica e síndrome nefrótica, o consumo de proteína é permitido na quantidade de 0,8 g por kg de peso corporal.

Se uma dieta com baixo teor de proteínas for necessária por toda a vida, pacientes com baixa nutrição podem apresentar problemas associados ao catabolismo de suas próprias proteínas. Por esse motivo, recomenda-se o uso de análogos cetônicos de aminoácidos (por exemplo, o medicamento Ketosteril). Ao tratar com este medicamento, é necessário monitorar os níveis de cálcio no sangue, visto que a hipercalcemia frequentemente se desenvolve.

A anemia, que frequentemente ocorre em pacientes com insuficiência renal crônica, geralmente está associada à síntese reduzida de eritropoietina renal, um hormônio que garante a eritropoiese. A eritropoietina humana recombinante (epoetina alfa, epoetina beta) é usada para terapia de reposição. Durante o tratamento, a deficiência de ferro sérico frequentemente aumenta; portanto, para um tratamento mais eficaz, a terapia com eritropoietina deve ser combinada com medicamentos contendo ferro. As complicações da terapia com eritropoietina incluem o desenvolvimento de hipertensão arterial grave, hipercalemia e alto risco de trombose. Todas essas complicações são mais fáceis de controlar se o paciente estiver em hemodiálise. Portanto, apenas 7 a 10% dos pacientes recebem terapia com eritropoietina na fase pré-diálise da insuficiência renal crônica, e cerca de 80% iniciam esse tratamento quando transferidos para diálise. Em caso de hipertensão arterial não controlada e doença coronariana grave, o tratamento com eritropoietina é contraindicado.

O desenvolvimento de insuficiência renal crônica é caracterizado por hipercalemia (acima de 5,3 mmol/l) devido à diminuição da excreção renal de potássio. Por esse motivo, recomenda-se que os pacientes excluam alimentos ricos em potássio (bananas, damascos secos, frutas cítricas, passas e batatas) da dieta. Nos casos em que a hipercalemia atinge valores que ameaçam parada cardíaca (acima de 7,0 mmol/l), um antagonista fisiológico do potássio é administrado por via intravenosa – solução de gluconato de cálcio a 10%. Resinas de troca iônica também são utilizadas para remover o potássio do organismo.

Os distúrbios do metabolismo cálcio-fósforo na insuficiência renal crônica são caracterizados pelo desenvolvimento de hiperfosfatemia e hipocalcemia. Para corrigir a hiperfosfatemia, deve-se limitar o consumo de alimentos ricos em fósforo (peixes, queijos duros e processados, trigo sarraceno, etc.) e administrar medicamentos que retêm o fósforo no intestino (carbonato de cálcio ou acetato de cálcio). Para corrigir a hipocalcemia, são prescritos suplementos de cálcio e colecalciferol. Se necessário, é realizada a remoção cirúrgica das glândulas paratireoides hiperplásicas.

Enterosorbentes são substâncias capazes de se ligar a produtos tóxicos no intestino e removê-los do corpo. A ação dos enterosorbentes na insuficiência renal crônica visa, por um lado, causar a reabsorção de toxinas urêmicas do sangue para o intestino; por outro lado, reduzir o fluxo de toxinas intestinais do intestino para o sangue. Carvão ativado, povidona (por exemplo, enterodese), minisorb e resinas de troca iônica podem ser usados como enterosorbentes. Os enterosorbentes devem ser tomados entre as refeições, 1,5 a 2 horas após a ingestão dos medicamentos principais. Ao tratar com sorventes, é importante monitorar a regularidade da atividade intestinal; se necessário, são prescritos laxantes ou realizados enemas de limpeza.

Tratamento da nefropatia diabética na fase terminal da insuficiência renal crônica

Nos Estados Unidos e em vários países europeus (Suécia, Finlândia e Noruega), o diabetes mellitus tornou-se a principal causa de doença renal que requer terapia extracorpórea. Ao mesmo tempo, a taxa de sobrevida desses pacientes aumentou significativamente. As indicações gerais para métodos extracorpóreos de tratamento da insuficiência renal crônica em pacientes com diabetes mellitus surgem mais precocemente do que em pacientes com outras doenças renais. As indicações para diálise em pacientes com diabetes mellitus são a redução do LCR para 15 ml/min e um nível de creatinina sérica superior a 600 μmol/l.

Atualmente, três métodos de terapia de substituição são utilizados para pacientes com insuficiência renal crônica em estágio terminal: hemodiálise, hemodiálise peritoneal e transplante renal.

Benefícios da diálise contínua:

• o método de hardware de purificação do sangue é realizado 3 vezes por semana (não diariamente);
• monitoramento regular por pessoal médico (3 vezes por semana);
• acessibilidade do método para pacientes que perderam a visão (não são capazes de cuidados independentes).

Desvantagens da diálise contínua:

• dificuldade em fornecer acesso vascular (devido à fragilidade dos vasos danificados);
• agravamento dos distúrbios hemodinâmicos;
• dificuldade em controlar a pressão arterial sistêmica;
• progressão rápida da patologia cardiovascular;
• progressão da retinopatia;
• dificuldade no controle glicêmico;
• hospitalização permanente.

A taxa de sobrevivência de pacientes com diabetes em hemodiálise é de 82% após 1 ano, 48% após 3 anos e 28% após 5 anos.

Benefícios da diálise peritoneal:

• não requer tratamento hospitalar (adaptado às condições do domicílio);
• fornece indicadores mais estáveis da hemodinâmica sistêmica e renal;
• garante alta eliminação de moléculas tóxicas do meio;
• permite a administração intraperitoneal de insulina;
• não é necessário acesso vascular;
• 2 a 3 vezes mais barato que a hemodiálise.

Desvantagens da diálise peritoneal:

• procedimentos diários (4-5 vezes ao dia);
• incapacidade de realizar procedimentos de forma independente devido à perda de visão;
• risco de desenvolver peritonite recorrente;
• progressão da retinopatia.

Segundo dados dos Estados Unidos e da Europa, a taxa de sobrevida de pacientes com diabetes mellitus em diálise peritoneal não é inferior à de pacientes em hemodiálise, sendo ainda maior em pacientes com diabetes mellitus do que em hemodiálise. A taxa de sobrevida de pacientes com diabetes mellitus em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) durante o primeiro ano é de 92%, 76% em 2 anos e 44% em 5 anos.

Benefícios do transplante renal:

• cura completa da insuficiência renal durante o período de funcionamento do transplante;
• estabilização da retinopatia;
• reversão da polineuropatia;
• boa reabilitação;
• taxa de sobrevivência satisfatória.

Desvantagens do transplante renal:

• a necessidade de intervenção cirúrgica;
• risco de rejeição do transplante;
• dificuldade em manter o controle metabólico ao tomar medicamentos esteroides;
• alto risco de complicações infecciosas devido ao uso de citostáticos;
• recorrência de glomeruloesclerose diabética no rim transplantado.

A taxa de sobrevivência dos pacientes após o transplante renal é de 94% em 1 ano, 79% em 5 anos e 50% em 10 anos.

Transplante combinado de rim e pâncreas

A ideia de tal operação combinada justifica-se pela possibilidade de reabilitação clínica completa do paciente, uma vez que o transplante bem-sucedido de órgãos envolve a eliminação das manifestações de insuficiência renal e do próprio diabetes mellitus, que causaram a patologia renal. Ao mesmo tempo, a taxa de sobrevivência de pacientes com diabetes mellitus e transplante após tais operações é menor do que com um transplante renal isolado. Isso se deve às grandes dificuldades técnicas na realização da operação. No entanto, até o final de 2000, mais de 1.000 transplantes combinados de rim e pâncreas foram realizados nos Estados Unidos da América. A taxa de sobrevivência de três anos dos pacientes foi de 97%. Uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes, uma interrupção na progressão dos danos aos órgãos-alvo no diabetes mellitus e a independência da insulina foram detectadas em 60-92% dos pacientes. À medida que as novas tecnologias na medicina melhoram, é possível que nos próximos anos esse tipo de terapia de substituição assuma uma posição de liderança.

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Novidades no tratamento da nefropatia diabética

Atualmente, novas formas de prevenir e tratar a nefropatia diabética estão sendo buscadas. A mais promissora delas é considerada o uso de medicamentos que afetam as alterações bioquímicas e estruturais na membrana basal dos glomérulos renais.

Restauração da seletividade da membrana basal glomerular

Sabe-se que um papel importante no desenvolvimento da nefropatia diabética é desempenhado pela síntese prejudicada do glicosaminoglicano heparan sulfato, que faz parte da membrana basal glomerular e garante a seletividade de carga do filtro renal. A reposição desse composto nas membranas vasculares poderia restaurar a permeabilidade prejudicada da membrana e reduzir a perda de proteínas pela urina. As primeiras tentativas de usar glicosaminoglicanos para o tratamento da nefropatia diabética foram feitas por G. Gambaro et al. (1992) em um modelo de ratos com diabetes mellitus por estreptozotocina. Verificou-se que sua administração precoce - no início do diabetes mellitus - previne o desenvolvimento de alterações morfológicas no tecido renal e o aparecimento de albuminúria. Estudos experimentais bem-sucedidos possibilitaram o avanço para ensaios clínicos de medicamentos contendo glicosaminoglicanos para a prevenção e o tratamento da nefropatia diabética. Relativamente recentemente, uma preparação de glicosaminoglicano da Alfa Wassermann (Itália) Vesel Due F (DCI - sulodexida) apareceu no mercado farmacêutico russo. A preparação contém dois glicosaminoglicanos - heparina de baixo peso molecular (80%) e dermatan (20%).

Cientistas estudaram a atividade nefroprotetora deste medicamento em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e diferentes estágios de nefropatia diabética. Em pacientes com microalbuminúria, a excreção de albumina na urina diminuiu significativamente já 1 semana após o início do tratamento e permaneceu no nível alcançado por 3 a 9 meses após a descontinuação do medicamento. Em pacientes com proteinúria, a excreção de proteína na urina diminuiu significativamente 3 a 4 semanas após o início do tratamento. O efeito alcançado também se manteve após a descontinuação do medicamento. Não foram observadas complicações do tratamento.

Assim, os medicamentos do grupo dos glicosaminoglicanos (em particular, a sulodexida) podem ser considerados meios eficazes, livres dos efeitos colaterais da heparina e de fácil utilização para o tratamento patogênico da nefropatia diabética.

Efeito na glicosilação não enzimática de proteínas

A glicosilação não enzimática de proteínas estruturais da membrana basal glomerular em condições de hiperglicemia leva à ruptura de sua configuração e à perda da permeabilidade seletiva normal para proteínas. Uma direção promissora no tratamento das complicações vasculares do diabetes mellitus é a busca por fármacos capazes de interromper a reação de glicosilação não enzimática. Um achado experimental interessante foi a capacidade do ácido acetilsalicílico de reduzir a glicosilação de proteínas. No entanto, seu uso como inibidor da glicosilação não encontrou ampla distribuição clínica, visto que as doses em que o fármaco tem efeito devem ser bastante elevadas, o que pode levar ao desenvolvimento de efeitos colaterais.

Para interromper a reação de glicosilação não enzimática em estudos experimentais desde o final da década de 80 do século XX, tem sido utilizado com sucesso o fármaco aminoguanidina, que reage irreversivelmente com os grupos carboxila dos produtos reversíveis da glicosilação, interrompendo esse processo. Mais recentemente, foi sintetizado um inibidor mais específico da formação dos produtos finais da glicosilação, a piridoxamina.

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Efeito na via do poliol do metabolismo da glicose

O aumento do metabolismo da glicose pela via do poliol, sob a influência da enzima aldose redutase, leva ao acúmulo de sorbitol (uma substância osmoticamente ativa) em tecidos independentes de insulina, o que também contribui para o desenvolvimento de complicações tardias do diabetes mellitus. Para interromper esse processo, medicamentos do grupo dos inibidores da aldose redutase (tolrestat, statil) são utilizados na clínica. Vários estudos demonstraram uma diminuição da albuminúria em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que receberam inibidores da aldose redutase. No entanto, a eficácia clínica desses medicamentos é mais pronunciada no tratamento da neuropatia ou retinopatia diabética e menor no tratamento da nefropatia diabética. Isso pode ser devido ao fato de que a via do poliol do metabolismo da glicose desempenha um papel menor na patogênese da lesão renal diabética do que nos vasos de outros tecidos independentes de insulina.

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Efeito na atividade das células endoteliais

Estudos experimentais e clínicos estabeleceram claramente o papel da endotelina-1 como mediadora da progressão da nefropatia diabética. Portanto, a atenção de muitas empresas farmacêuticas está voltada para a síntese de medicamentos capazes de bloquear o aumento da produção desse fator. Atualmente, ensaios experimentais com medicamentos que bloqueiam os receptores da endotelina-1 estão em andamento. Os primeiros resultados indicam que esses medicamentos são menos eficazes do que os inibidores da ECA.

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Avaliação da eficácia do tratamento

Os critérios para a eficácia da prevenção e tratamento da nefropatia diabética incluem critérios gerais para o tratamento eficaz do diabetes mellitus, bem como a prevenção de estágios clinicamente expressos da nefropatia diabética e a redução da taxa de declínio da função de filtração renal e da progressão da insuficiência renal crônica.

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Complicações e efeitos colaterais do tratamento

A maioria das complicações e efeitos colaterais da terapia da nefropatia diabética se desenvolvem como resultado de medicamentos prescritos sem levar em consideração as contraindicações e ajustes de dose dependendo da função renal.

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Erros e nomeações injustificadas

Os erros mais comuns no tratamento da nefropatia diabética incluem a administração tardia de medicamentos anti-hipertensivos e a redução da pressão arterial a um nível subótimo, a recusa da terapia com inibidores da ECA em pacientes com pressão arterial normal, o uso de diuréticos poupadores de potássio e a administração dos chamados angioprotetores (trental, complamina).

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Previsão

A mortalidade por uremia no diabetes mellitus tipo 2 é de aproximadamente 5 a 10%. A terapia intensiva com insulina, com compensação do metabolismo de carboidratos, reduz o risco de nefropatia diabética em 60%, retardando a progressão da doença e podendo prevenir ou, pelo menos, retardar significativamente o início da insuficiência renal. O início precoce da terapia com inibidores da ECA reduz significativamente a taxa de progressão, bem como a mortalidade geral e cardiovascular.

Na última década, a qualidade de vida dos pacientes com nefropatia diabética melhorou. A redução da taxa de declínio do FCS permitiu estender o período pré-diálise. A taxa de sobrevida de pacientes com diabetes em hemodiálise por 5 anos ultrapassa 60%, e a taxa de sobrevida após transplante renal por 10 anos ultrapassa 50%. O problema de fornecer métodos extracorpóreos de tratamento para pacientes com diabetes com insuficiência renal terminal permanece agudo, o que nos obriga a focar no diagnóstico o mais precoce possível da nefropatia diabética e na administração oportuna de terapia patogênica adequada.

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