Vacinação contra sarampo, papeira e rubéola

Sarampo, caxumba e rubéola - essas três infecções têm epidemiologia semelhante em muitos aspectos e características vacinais que permitem que sejam combinadas, o que justifica sua apresentação conjunta.

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Programa de Eliminação do Sarampo

A eliminação do sarampo é entendida como a obtenção de um estado em que não há transmissão da infecção e nenhuma disseminação secundária de um caso importado. A estratégia da primeira fase da eliminação do sarampo previa uma redução na proporção de pessoas suscetíveis ao sarampo para níveis baixos até 2005 e manutenção desse nível até 2007. Na Rússia, a cobertura da primeira dose ultrapassou 95% em 2000, e a segunda - apenas em 2003. Em 2005, apenas 454 casos de sarampo foram registrados (0,3 por 100.000 habitantes); de 327 focos de sarampo, 282 não se espalharam, e em 45 focos com disseminação houve 172 casos. Em 2006, foi observado um aumento na incidência (1.018 casos - 0,71 por 100.000). em 2007, sua redução (163 casos – 0,11 por 100.000, dos quais apenas 33 em crianças). Na segunda fase, a EURO/OMS prevê que "até 2010 ou antes, a incidência de sarampo na região não deverá exceder 1 caso por 1 milhão de habitantes".

A importância da cobertura vacinal completa para a manutenção do status de eliminação é evidente na experiência dos Estados Unidos, onde em 2008 houve 131 casos de sarampo (até o final de julho), dos quais apenas 8 eram de não residentes. Dos 95 casos não vacinados com mais de 1 ano de idade, 63 não o foram por motivos "filosóficos" e religiosos – mais frequentemente em estados com abordagens mais liberais para isenções de vacinação. A preservação de uma camada da população adulta suscetível à infecção justifica a inclusão de uma "limpeza" no calendário russo – a vacinação de todas as pessoas com menos de 35 anos que tenham recebido menos de 2 doses da vacina.

Atualmente, o papel da verificação laboratorial de casos suspeitos de sarampo, a organização do exame sorológico de pacientes com todas as doenças exantemáticas (o número esperado desses casos é de 2 por 100 mil habitantes) e o controle sobre a implementação de medidas antiepidêmicas em surtos estão aumentando.

A genotipagem de cepas "selvagens" do vírus do sarampo mostrou que, na Rússia, circulam principalmente vírus do tipo D: turco (detectado no Cazaquistão e Uzbequistão) e ucraniano (detectado na Bielorrússia e no Azerbaijão). No Extremo Oriente, há casos causados pelo vírus chinês tipo H1. Na Europa, a taxa de incidência está diminuindo, mas ainda há muitos casos em vários países da CEI (exceto Bielorrússia).

Caxumba epidêmica

Essa infecção, considerada leve, pode causar meningite, pancreatite, orquite e acredita-se que seja responsável por 1/4 de todos os casos de infertilidade masculina.

Na Rússia, devido à intensificação dos esforços de vacinação, a incidência de caxumba epidêmica vem diminuindo nos últimos anos: de 98,9 por 100.000 crianças em 1998 para 14 em 2001, > 2,12 em 2005 e 1,31 em 2007. Assim como no sarampo, uma proporção significativa de todos os casos de caxumba ocorre em indivíduos com mais de 15 anos (39% em 2007), indicando que ainda existe um grupo significativo de indivíduos suscetíveis que receberam menos de duas vacinas. Para superar a mudança na incidência para a adolescência (com um curso mais grave da infecção), é importante vacinar todas as crianças e adolescentes com menos de 15 anos que foram vacinados menos de duas vezes. É lógico usar uma divacina sarampo-caxumba ao "limpar" o sarampo em pessoas com menos de 35 anos, uma vez que pessoas que não foram vacinadas contra o sarampo provavelmente também não foram vacinadas contra a caxumba. Isso ajudaria a atingir a meta da OMS de reduzir a incidência de caxumba para 1 ou menos por 100.000 habitantes até 2010 ou antes. A caxumba foi eliminada na Finlândia em 1999, onde a vacinação de duas doses com uma vacina trivacina era administrada desde 1983. Isso preveniu até mil casos de meningite e orquite anualmente, enquanto o aumento de diabetes tipo 1 em crianças de 5 a 9 anos foi interrompido, o que também pode estar relacionado à vacinação.

Intensificando a luta contra a rubéola

A rubéola em crianças geralmente é leve, mas é a principal causa de encefalite. A rubéola é menos contagiosa que o sarampo, mas um paciente com rubéola excreta o vírus por 7 dias antes e 7 a 10 dias após o aparecimento da erupção cutânea, assim como acontece com a rubéola assintomática (25 a 50% do total de pacientes), o que determina as dificuldades de combate. Crianças com rubéola congênita podem excretar o vírus por até 1 a 2 anos. Surtos de rubéola ocorrem quando a proporção de indivíduos suscetíveis na população é > 15%.

A síndrome da rubéola congênita - SRC - ocorre quando a doença se manifesta no primeiro trimestre da gravidez: neste caso, cerca de 3/4 das crianças nascem com defeitos congênitos do coração, sistema nervoso central e órgãos sensoriais. A escala do problema é ilustrada por números dos EUA: entre 1960 e 1964, mais de 50.000 mulheres grávidas adoeceram com rubéola (metade assintomáticas), 10.000 delas tiveram abortos espontâneos e natimortos, mais de 20.000 crianças nasceram com rubéola congênita; em 2000, graças à vacinação, apenas 4 casos de rubéola congênita foram registrados, 3 deles em imigrantes não vacinados. Na Rússia, a precisão do registro da rubéola congênita é baixa (em 2003, houve apenas 3 casos de rubéola congênita), mas, de acordo com dados de várias regiões, a frequência da síndrome da rubéola congênita é de 3,5 por 1.000 nascidos vivos (com 16,5% de gestantes suscetíveis), causando 15% de todas as malformações congênitas; a rubéola é responsável por 27-35% das patologias intrauterinas.

Em 1998, o Comitê Regional da OMS para a Europa adotou como uma de suas metas: “até 2010 ou antes, a incidência de rubéola na Região não deve exceder 1 caso por 1 milhão de habitantes”.

Na Rússia, que iniciou a vacinação em massa apenas em 2002-2003, a altíssima incidência de rubéola (450.000-575.000 casos por ano) começou a diminuir: em 2005, houve 144.745 casos de rubéola (100,12 por 100.000 habitantes), em 2006 - 133.204 (92,62), em 2007 - 30.934 (21,61). Pesquisas realizadas nos últimos anos mostraram que apenas 50-65% das meninas de 12 a 15 anos têm anticorpos contra a rubéola, o que levanta urgentemente a questão da necessidade de sua prevenção ativa. O risco da doença é especialmente alto para profissionais de saúde, estudantes de medicina, funcionários de instituições pré-escolares e professores.

A rubéola foi eliminada na Finlândia em 1999 com duas vacinas tríplice viral (MMR® II), prevenindo até 50 casos de rubéola por ano. A incidência de encefalite em crianças foi reduzida em um terço.

Além da vacinação dupla, o novo Calendário Russo prevê uma "limpeza" – vacinação de todas as crianças e adolescentes não vacinados (e com apenas uma dose) menores de 18 anos e mulheres de 18 a 25 anos que não tiveram rubéola, o que reduzirá drasticamente a incidência de rubéola e eliminará a rubéola congênita. Somente aqueles com confirmação sorológica do diagnóstico devem ser considerados como tendo tido rubéola, uma vez que o termo "rubéola" é frequentemente usado para se referir a diferentes doenças.

Vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola registradas na Rússia

Vacinas	Composição da vacina - conteúdo em 1 dose
JVV - vacina viva contra sarampo, - Microgen, Rússia	>1000 TCID50 cepa de vírus L16. Contém sulfato de gentamicina (até 10 U/dose) e traços de soro bovino.
Rueax - sarampo, sanofi pasteur, França	1000 TCID50 atenuaram o vírus do sarampo.
Caxumba - Mumps Microgen Rússia	>20.000 TCID50 do vírus da cepa L-3, até 25 μg de sulfato de gentamicina e traços de soro bovino
Rubéola - Instituto de Imunologia INK, Croácia	>1.000 TCID50 do vírus da cepa Wistar RA 27/3, não mais que 0,25 μg de sulfato de neomicina.
Rubéola, Serum Institute, Índia	>1.000 TCID50 da cepa do vírus RA Wistar 27/3.
Rudivax - rubéola sanofi pasteur, França	>1.000 TCID50 do vírus da cepa Wistar RA 27/3M (cepa do autor de SA Plotkin), traços de neomicina
Vacina seca contra caxumba e sarampo, Microgen, Rússia	20.000 TCID50 de vírus L-3 e 1.000 TCID50 de vírus L-16, sulfato de gentamicina até 25 mcg, traços de soro bovino
Sarampo, Caxumba, Rubéola - Serum Institute, Índia	1000 TCID50 dos vírus da cepa Edmonton-Zagreb e da cepa da rubéola Wistar RA 27/3, bem como 5000 TCID50 da cepa Leningrado-Zagreb da caxumba.
MMR® P - sarampo, caxumba, rubéola - Merck, Sharp, Dohme, EUA	>10 TCID50 da cepa do vírus do sarampo Edmonston e da cepa do vírus da rubéola Wistar RA 27/3, bem como 2-2 10 TCID50 da cepa do vírus da caxumba Jeryl Lynn
Priorix - sarampo, caxumba, rubéola GlaxoSmithKline, Bélgica	>10 TCID50 cepa do vírus do sarampo Schwarz, cepa do vírus da rubéola Wistar RA 27/3 e 10 3 ' 7 TCID50 cepa do vírus da caxumba RJT 43/85 (derivado de Jeryl Lynn), até 25 μg de sulfato de neomicina.

Características das vacinas

Para fins de prevenção ativa do sarampo, caxumba e rubéola, são utilizadas vacinas vivas atenuadas liofilizadas, incluindo as combinadas. Cepas nacionais de vacinas contra sarampo e caxumba são cultivadas em fibroblastos de embriões de codorna japonesa, enquanto cepas estrangeiras - embriões de galinha e rubéola - são cultivadas em células diploides. As vacinas são produzidas com um solvente adicionado (1 dose de 0,5 ml) e armazenadas a uma temperatura de 2 a 8 °C ou em congelador. O solvente é armazenado a uma temperatura de 2 a 25 °C. O congelamento do solvente não é permitido.

A imunoglobulina humana normal é usada para profilaxia passiva do sarampo. Ela não contém HBsAg, nem anticorpos contra HIV e HCV.

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Momento e métodos de administração das vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola

Todas as vacinas são administradas em um volume de 0,5 ml por via subcutânea, abaixo da escápula ou na região externa do ombro. As vacinas monovalentes são administradas simultaneamente em diferentes partes do corpo; o uso de vacinas divalentes e trivalentes reduz o número de injeções. Como os vírus da vacina são inativados por éter, álcool e detergentes, é necessário evitar o contato da preparação com essas substâncias, permitindo que sequem antes da injeção.

Em 116 países com alta incidência de sarampo, a vacinação é realizada aos 9 e até aos 6 meses de idade para proteger os bebês, que são particularmente suscetíveis à doença. Muitas crianças podem não desenvolver imunidade devido à neutralização do vírus da vacina pelos anticorpos maternos, por isso são revacinadas no segundo ano de vida.

Como a 2ª vacinação contra essas infecções, a rigor, não é uma revacinação, mas visa proteger crianças que não soroconverteram após a 1ª vacinação, em princípio, o intervalo entre as 2 vacinações pode ser qualquer, superior a 1 mês, embora, é claro, durante esses períodos haja uma alta probabilidade de que o fator que reduziu a resposta imune não deixe de atuar durante esses períodos. Portanto, a 2ª vacinação antes da escola deve ser administrada a todas as crianças, mesmo que a 1ª vacinação tenha sido administrada entre 2 e 5 anos de idade; na prática, conforme indicado no SP 3.1.2. 1176-02, o intervalo entre as 2 vacinações deve ser de pelo menos 6 meses. Em diferentes países, a 2ª vacinação é administrada entre 3 e 12 anos de idade.

Ao realizar uma vacinação de "limpeza", faz todo o sentido revacinar todas as crianças que receberam a primeira dose aos 6 anos de idade (principalmente entre 2002 e 2006), bem como as meninas vacinadas nesses anos aos 13 anos. Ao vacinar adolescentes contra a rubéola com uma trivacina, crianças em idade escolar vacinadas duas vezes contra o sarampo receberão uma terceira dose das vacinas contra sarampo e caxumba; isso não deve ser confuso, já que, naqueles vacinados, a vacina é imediatamente neutralizada pelos anticorpos.

Compatibilidade

Em caso de violação do esquema vacinal, a vacinação simultânea com vacinas vivas deve ser realizada com qualquer outra vacina indicada no momento, incluindo DPT, ADS ou HBV. Crianças vacinadas com uma vacina viva podem ser revacinadas com outra vacina mono ou combinada e vice-versa. Se for necessário realizar um teste tuberculínico, ele deve ser realizado antes da vacinação contra o sarampo (em casos extremos, simultaneamente) ou 6 semanas após, pois o processo de vacinação contra o sarampo (e possivelmente contra a caxumba) pode causar uma diminuição temporária da sensibilidade à tuberculina, o que resultará em um resultado falso-negativo.

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Eficácia da vacina contra sarampo, caxumba e rubéola

O título protetor de anticorpos contra o sarampo é determinado em 95-98% dos vacinados já a partir do início da segunda semana, o que permite que a vacina seja administrada aos contatos (até 72 horas). De acordo com as observações de longo prazo, a imunidade ao sarampo dura mais de 25 anos e só pode desaparecer em um número muito pequeno de vacinados.

A imunidade à caxumba após uma vacinação bem-sucedida é duradoura, mais de 10 anos na maioria das pessoas, possivelmente por toda a vida. Um surto recente de caxumba na Inglaterra tornou possível esclarecer a eficácia das vacinas: em crianças que receberam uma dose, a eficácia foi de 96% aos 2 anos de idade, diminuindo para 66% aos 11-12 anos; naquelas que receberam duas doses, a eficácia aos 5-6 anos foi de 99%, diminuindo para 85% aos 11-12 anos. O uso da vacinação contra caxumba em contatos é menos confiável (70%) do que no caso do sarampo.

A imunidade específica contra a rubéola se desenvolve mais tarde, após 15 a 20 dias, o que não permite a administração por contato; a taxa de soroconversão é de quase 100% e dura mais de 20 anos (Rudivax - 21 anos). A readministração de vacinas vivas é realizada para imunizar indivíduos que não apresentaram resposta imune à primeira vacinação.

Com a introdução das vacinas combinadas (vacina divalente contra sarampo e caxumba, MM-RII e Priorix), anticorpos contra o vírus do sarampo foram detectados em 95-98%, contra o vírus da caxumba em 96% e contra o vírus da rubéola em 99% dos vacinados. Com a ajuda da tríplice viral (MMR® II), a incidência de sarampo diminuiu 99,94% nos EUA em relação ao pico e a transmissão da doença foi interrompida por 16 semanas. Na Finlândia, ao final do período de 12 anos, a eliminação das três infecções foi alcançada.

Reações e complicações da vacinação

Todas as vacinas vivas – tanto as combinadas quanto as monovacinas – são levemente reatogênicas. A vacinação contra o sarampo é acompanhada por uma reação específica em 5 a 15% das crianças, do 5º ao 6º dia ao 15º dia: febre (raramente até 39°C), coriza ( tosse,conjuntivite leve, coriza ), e em 2 a 5% – uma leve erupção cutânea rosa-clara semelhante à do sarampo, entre o 7º e o 12º dia.

Reações à vacina contra caxumba também são raras. Às vezes, do 4º ao 12º dia, há aumento da temperatura e catarro por 1 a 2 dias. Muito raramente, há aumento das glândulas salivares parótidas (em um período de até 42 dias).

As reações à vacina contra rubéola em crianças não são graves e são raras: febre baixa de curto prazo, hiperemia no local da injeção e, menos frequentemente, linfadenite. Em 2% dos adolescentes, 6% das pessoas com menos de 25 anos e 25% das mulheres com mais de 25 anos, do 5º ao 12º dia após a vacinação, observa-se aumento dos linfonodos occipitais, cervicais e parotídeos, erupções cutâneas de curto prazo, dor nas articulações e artrite (geralmente nas articulações dos joelhos e punhos ), que desaparecem em 2 a 4 semanas. Após a vacinação, no período pós-parto, bem como 7 dias após o início do ciclo menstrual, as complicações são menos comuns.

Dados sobre a vacinação contra rubéola em mulheres grávidas (mais de 1.000 mulheres que desconheciam sua presença) mostraram que a infecção do feto ocorre com frequência (até 10%), mas nenhum distúrbio de desenvolvimento do feto foi detectado.

Reações alérgicas

Em crianças com alergias, erupções cutâneas alérgicas podem ocorrer tanto nos primeiros dias após a vacinação quanto durante o pico da reação vacinal; sua frequência não excede 1:30.000, menos comuns são urticária, edema de Quincke, linfadenopatia, vasculite hemorrágica. Elas estão associadas a uma alergia à neomicina ou a outros componentes da vacina. As vacinas estrangeiras feitas na cultura de células de embriões de galinha são praticamente desprovidas de ovoalbumina, portanto, apresentam um risco mínimo de desenvolver uma reação, e apenas em crianças que reagem a ela de acordo com o tipo imediato. Portanto, uma alergia à proteína de frango não é uma contraindicação à vacinação com trivacinas. Testes cutâneos antes da vacinação também não são necessários. As reações são ainda menos comuns ao usar ZIV e ZPV, que são preparados na cultura de fibroblastos de embriões de codorna japonesa, embora reações cruzadas sejam possíveis.

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Cólicas

Se a temperatura subir acima de 39,5°C (mais de 4 dias - 1:14.000), convulsões febris podem se desenvolver em crianças suscetíveis, geralmente com duração de 1 a 2 minutos (únicas ou repetidas). O prognóstico é favorável; o paracetamol deve ser prescrito para crianças com histórico adequado a partir do 5º dia após a vacinação. O risco de desenvolver convulsões em crianças com histórico pessoal, e especialmente familiar, de convulsões afebris é extremamente baixo, sendo, portanto, uma contraindicação.

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Lesões do SNC

Distúrbios da marcha ou nistagmo por vários dias após a vacina trivalente ocorrem a uma taxa de 1:17.000. Lesões graves persistentes no SNC após a vacinação contra o sarampo são muito raras (1:1.000.000); a incidência de encefalite em indivíduos vacinados é ainda menor do que na população em geral. A vacinação contra o sarampo reduz a incidência de panencefalite esclerosante subaguda (PEES), portanto, a erradicação do sarampo provavelmente também eliminará a PEES.

Ao utilizar vacinas contra caxumba da cepa L-3, bem como Jeryl Lynn e RIT 4385, a meningite serosa é registrada extremamente raramente (1:150.000 - 1:1.000.000). Embora as cepas Urabe e Leningrado-Zagreb causem meningite com mais frequência, especialistas e a OMS consideram possível continuar seu uso; a cepa Urabe não foi registrada na Rússia.

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Dor de estômago

Dor abdominal (pancreatite) é extremamente rara após a vacina contra caxumba. Orquite é rara (1:200.000) e ocorre até 42 dias após a vacinação, com evolução favorável.

Trombocitopenia

Trombocitopenia após o uso da vacina trivalente nos dias 17-20 é raramente observada (1:22.300, de acordo com um estudo), geralmente associada à influência do componente rubéola. No entanto, casos isolados de trombocitopenia com recuperação completa foram descritos após o uso da vacina monovalente contra sarampo.

Contraindicações à vacinação contra sarampo, rubéola e caxumba

As contraindicações à vacinação contra sarampo, rubéola e caxumba são as seguintes:

• estados de imunodeficiência (primários e como consequência da imunossupressão), leucemia, linfomas, outras doenças malignas acompanhadas de diminuição da imunidade celular;
• formas graves de reações alérgicas a aminoglicosídeos, clara de ovo;
• para vacina contra caxumba - reação anafilática à vacina contra sarampo e vice-versa (substrato de cultura comum);
• gravidez (devido ao risco teórico para o feto).

As vacinas são administradas após uma doença aguda ou exacerbação de uma doença crônica. As mulheres vacinadas devem ser alertadas sobre a necessidade de evitar a gravidez por 3 meses (no caso do Rudivax, 2 meses); a gravidez durante esse período, no entanto, não requer interrupção. A amamentação não é uma contraindicação à vacinação.

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Vacinação de crianças contra sarampo, rubéola e caxumba com patologia crônica

Imunodeficiências

Vacinas vivas são contraindicadas para crianças com formas primárias. Crianças infectadas pelo HIV (com sintomas e curso assintomático), mas sem imunossupressão grave (de acordo com o índice de linfócitos CD4), são vacinadas com mais de 12 meses de idade. Após a imunossupressão medicamentosa ou radioterápica, as vacinas vivas são administradas no máximo 3 meses após o uso de corticosteroides em altas doses (mais de 2 mg/kg/dia ou 20 mg/dia por 14 dias ou mais) - no máximo 1 mês após o término do tratamento.

Tuberculose

Embora o sarampo frequentemente provoque uma exacerbação da infecção tuberculosa, tal efeito da vacinação não foi observado; a administração de vacinas contra sarampo e outras não requer um teste tuberculínico preliminar.

Pacientes que recebem hemoderivados

Pacientes que recebem hemoderivados são vacinados contra sarampo, rubéola e caxumba no máximo 3 meses após a vacinação. Se os hemoderivados forem administrados menos de 2 semanas após a vacinação, a vacinação deve ser repetida.

Profilaxia pós-exposição ao sarampo, caxumba e rubéola

Pessoas de contato com mais de 12 meses de idade que não tiveram sarampo e não foram vacinadas recebem a vacina nos primeiros 3 dias após o contato. A vacinação pós-exposição também é possível para crianças de 6 a 12 meses. Uma alternativa, como para pessoas com contraindicações à vacinação, é a administração de 1 ou 2 doses (1,5 ou 3,0 ml) de imunoglobulina humana normal, dependendo do tempo decorrido desde o contato (mais eficaz quando administrada antes do 6º dia).

A profilaxia pós-exposição à caxumba é menos eficaz. No entanto, a introdução da vacina ZPV em pessoas que tiveram contato com surtos de caxumba, que não foram previamente vacinadas e que não sofreram dessa infecção é regulamentada até o sétimo dia a partir da detecção do primeiro paciente no surto. Ao mesmo tempo, obviamente, algumas crianças serão vacinadas dentro de 72 horas após a infecção, o que é mais favorável à prevenção da doença. A administração de imunoglobulina humana normal no contato não garante a prevenção da doença.

Todas as pessoas que não são imunes à rubéola, exceto gestantes, devem ser vacinadas contra a rubéola no centro de infecção, pois a vacinação nos primeiros três dias após o contato reduz o risco de desenvolver formas clinicamente expressas da doença. No entanto, dada a contagiosidade precoce dos pacientes (ver acima), é improvável que essa recomendação seja eficaz.

Em caso de contato de uma gestante com um paciente com rubéola, sua suscetibilidade deve ser determinada sorologicamente. Na presença de anticorpos IgG, a gestante é considerada imune. Na ausência de anticorpos, a análise é repetida após 4 a 5 semanas: se o resultado for positivo, sugere-se a interrupção da gravidez; se a segunda amostra não contiver anticorpos, a análise é realizada após 1 mês – a interpretação é a mesma.

O uso de imunoglobulina humana para profilaxia pós-exposição à rubéola durante a gravidez não é recomendado e é administrado apenas quando a mulher não deseja interromper a gravidez. Observações limitadas sugerem que a administração de uma solução de imunoglobulina humana a 16% na dose de 0,55 ml/kg pode prevenir a infecção ou modificar o curso da doença. No entanto, uma certa proporção de gestantes que recebem o medicamento pode permanecer desprotegida, e seus filhos podem desenvolver a síndrome da rubéola congênita.