Apendicite aguda flegmonosa: purulenta, ulcerosa, gangrenosa

Apendicite flegmonosa é uma forma aguda de inflamação do apêndice, caracterizada pela deposição de fibrina em sua superfície, alta concentração de pus e edema bem definido.

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Epidemiologia

1. As mulheres têm maior probabilidade de sofrer da doença entre 15 e 40 anos, os homens entre 12 e 20 anos;
2. Os homens sofrem da doença com muito menos frequência, mas as mulheres têm um prognóstico muito melhor e menor risco de desenvolver complicações.
3. A apendicite flegmonosa é menos frequentemente diagnosticada em crianças menores de um ano e em idosos.
4. Após os cinquenta anos, o risco de desenvolver apendicite diminui para 2%;
5. A remoção do apêndice é responsável por 80% de todas as operações simples realizadas.

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Causas apendicite flegmonosa

A etiologia da doença não foi definitivamente estabelecida.

Existem algumas razões para a ocorrência de apendicite flegmonosa:

1. Trombose dos vasos do apêndice e, consequentemente, isquemia de seus tecidos. Como consequência, a função protetora do tecido linfoide é reduzida, ocorre inflamação e a atividade da flora oportunista no intestino aumenta.
2. Além disso, a causa da apendicite flegmonosa pode ser a ocorrência de complicações da forma catarral da doença.
3. Obturação mecânica do apêndice.

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Fatores de risco

O maior risco para o desenvolvimento de apendicite flegmonosa é na faixa etária de 20 a 30 anos, embora a doença também possa ocorrer em qualquer idade.

Na maioria das vezes, os fatores de risco são:

• endócrino - presença no apêndice do ceco (sua membrana mucosa) de muitas células que produzem o hormônio serotonina.
• casuística – presença de corpos estranhos (por exemplo, sementes de uva, cascas de sementes, escamas de peixe) no intestino humano.
• alimentação - quando uma pessoa come principalmente produtos cárneos ou alimentos ricos em proteínas animais.

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Patogênese

A via enterogênica de infecção frequentemente se torna a causa da doença. Ao mesmo tempo, as vias hematogênica e linfogênica praticamente não desempenham um papel decisivo na patogênese da doença.

Vários microrganismos presentes no apêndice (protozoários, vírus e bactérias) são a causa da inflamação. Basicamente, trata-se da forma anaeróbica da flora (cocos anaeróbicos), menos frequentemente aeróbica (enterococos, E. coli).

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Sintomas apendicite flegmonosa

A manifestação da apendicite flegmonosa é bastante pronunciada:

• O primeiro sinal será uma dor aguda, provavelmente de localização incerta, que aumenta com o movimento. Depois, a dor aumentará e assumirá uma localização mais precisa.

Outros sintomas incluirão:

1. intoxicação geral do corpo e letargia,
2. saburra acinzentada ou branca na língua,
3. falta de apetite,
4. náuseas, possível vômito,
5. inchaço, diarreia ou, inversamente, constipação,
6. dor de cabeça e febre leve.

Ao examinar um paciente, um profissional de saúde identificará os seguintes sinais:

• no local da dor, será notada tensão no tecido muscular abdominal;
• sintomas afirmativos de "deslizamento" e irritação do peritônio.

Formulários

Existem várias variedades de apendicite flegmonosa:

1. Apendicite flegmonosa aguda – ocorre em um período muito curto (várias horas). Caracteriza-se por um início inflamatório agudo, com alterações de natureza purulenta, em vez de destrutiva.
2. Apendicite flegmonosa-ulcerativa - no contexto do desenvolvimento de danos à membrana mucosa do apêndice por processos ulcerativos, ocorre inflamação purulenta.
3. O estágio purulento da apendicite flegmonosa é o "aumento" da temperatura corporal, o desenvolvimento de processos de intoxicação e o aumento da intensidade da dor — tudo isso indica a ocorrência de focos purulentos localizados nas paredes do apêndice. A causa será o desenvolvimento contínuo de microrganismos.
4. A apendicite flegmonosa em crianças se manifesta por inflamação purulenta de todo o apêndice. O exame macroscópico mostra que ele está espessado, completamente coberto por fibrina e intensamente vermelho. Microscopicamente, é perceptível a infiltração de todas as camadas do apêndice, com sinais de supuração e leve rejeição na mucosa.

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Complicações e consequências

A apendicite flegmonosa pode ter consequências muito adversas se você não procurar ajuda médica em tempo hábil. São elas:

• obstrução intestinal;
• o aparecimento de uma massa apendicular ou abscesso;
• inflamação da parede venosa das veias ilíacas ou pélvicas;
• trombose;
• peritonite, resultante de ruptura de apêndice;
• inflamação purulenta das veias do fígado;
• sepse;
• falência de múltiplos órgãos;
• resultado fatal.

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Diagnósticos apendicite flegmonosa

O exame dos órgãos abdominais e a radiografia não serão capazes de detectar inflamação no apêndice do ceco.

O exame radiográfico somente ajudará a esclarecer a diferenciação entre apendicite e úlcera perfurada do estômago ou duodeno.

Nesse caso, o diagnóstico por ultrassom do trato gastrointestinal pode ser usado para distinguir a apendicite flegmonosa da inflamação na vesícula biliar ou na bexiga urinária.

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Diagnóstico diferencial

Este tipo de pesquisa é realizado para o diagnóstico correto de todo um grupo de doenças.

Colecistite. Hipocôndrio tenso do lado direito, dor "irradiando" para a escápula ou ombro, histórico de sinais de litíase biliar no paciente, bem como os resultados de um exame de ultrassom, indicarão inflamação aguda da vesícula biliar e ajudarão a diferenciá-la corretamente da apendicite. Frequentemente, a vesícula biliar, aumentando de tamanho, desce muito para baixo (às vezes até abaixo do umbigo), e a dor é sentida em toda a metade direita do abdômen. Ou o apêndice, inflamado e localizado abaixo do fígado, pode estimular o desenvolvimento de colecistite aguda. Portanto, pode ser muito difícil fazer um diagnóstico sem exames adicionais.

Pleuropneumonia ou inflamação do lobo inferior direito dos pulmões. Para distinguir esta patologia da apendicite, é necessário auscultar os pulmões. Neste caso, ouvirá respiração fraca e chiado no peito. E na pleuropneumonia, também ouvirá o atrito da pleura ao respirar. Se houver acúmulo de líquido dos vasos sanguíneos na cavidade direita, ouvirá um entorpecimento do tônus de percussão e uma diminuição do ruído respiratório. Também nesta doença, pode haver tosse, febre e dor irradiada para o lado direito do abdômen.

Mesadenite. Devido à localização da dor no lado ilíaco direito, é possível desorientar o médico especialista. Mas a presença na anamnese de uma doença recente do trato respiratório superior e uma combinação de linfonodos aumentados e, em 6% dos casos, também de yersiniose, não deixarão dúvidas sobre o diagnóstico.

Inflamação do divertículo de Meckel ( diverticulite ). Assim como a apendicite flegmonosa, requer hospitalização urgente e intervenção cirúrgica. A doença raramente é diagnosticada antes da cirurgia e da laparoscopia, que é realizada para estabelecer o diagnóstico. Para estabelecer o diagnóstico, é necessária uma revisão intraoperatória de 100 cm da região ileal do intestino.

Pancreatite aguda. Semelhante à apendicite pelo sintoma de Schchetkin-Blumberg. Vômitos recorrentes são frequentes. O abdômen está ligeiramente inchado nas partes superiores. O paciente se sente mal, mas a temperatura quase não aumenta. Os exames mostram um nível elevado de enzimas digestivas na urina.

Obstrução intestinal aguda. Pode ser bastante difícil de diagnosticar, especialmente em neoplasias no cólon. A presença de cólicas, aumento do ruído peristáltico, constipação e flatulência ajudam a diagnosticar. As "cápsulas" de Kloiber são claramente visíveis na radiografia.

Doença de Crohn. Caracteriza-se por dor intensa na parte inferior do abdômen. Raramente, podem ocorrer diarreia e leucocitose. No lado direito, uma formação dolorosa é claramente palpável. Basicamente, o diagnóstico é feito durante uma apendicectomia, devido à suposição equivocada da doença como apendicite aguda. Para que o diagnóstico seja feito corretamente, a laparoscopia ajudará os profissionais de saúde. Além disso, antes da revisão da cavidade abdominal, é necessário prestar atenção às alterações no apêndice. Se não for o mesmo de antes da cirurgia, deve-se prestar atenção à parte ileal do intestino.

Gastroenterocolite aguda. Caracteriza-se por dor de natureza espástica e difusa. O paciente queixa-se de náuseas, vômitos, diarreia e falsa vontade de defecar. Inchaço e ruídos abdominais são frequentemente observados. Sintomas apendiculares não serão característicos.

Cólica renal no lado direito. Micção frequente é típica. A coleta de urina revela macro ou microhematúria. Também pode haver distensão abdominal. O principal sintoma será o sintoma de Pasternatsky, visto que não é obrigatório na apendicite (exceto nos casos de localização retrocecal do apêndice). Em caso de dúvida sobre o diagnóstico, deve-se realizar um exame radiográfico do trato urinário. Provavelmente, serão detectados "cálculos" no ureter direito e sinais de pieloexcreção. E "batidas" na região lombar ajudarão a estabelecer um diagnóstico absolutamente preciso. Também é possível realizar um bloqueio com novocaína no cordão espermático ou no útero direito. Na cólica renal, a dor diminui rapidamente e, na apendicite, permanece.

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Tratamento apendicite flegmonosa

Se for feito um diagnóstico de apendicite flegmonosa, o tratamento cirúrgico deve ser realizado imediatamente.

A intervenção é realizada sob anestesia geral. Se não houver contraindicações, é realizada com anestesia endotraqueal. Esse tipo de anestesia não limita os movimentos do cirurgião e permite, se necessário, uma ampla ressecção da cavidade abdominal. Se o paciente apresentar intolerância individual, pode ser utilizada anestesia local.

Na maioria das vezes, é utilizada a apendicectomia tradicional ou a laparoscopia.

Laparoscopia

Usado se:

• não há processo inflamatório no ceco;
• não há aderências nos intestinos;
• sem complicações na forma de peritonite, infiltrado inflamatório ou flegmão retroperitoneal.

As contra-indicações para sua implementação serão: gravidez no terceiro trimestre, obesidade, aumento de sangramento e também se o apêndice estiver localizado de forma atípica.

A apendicectomia é realizada sob anestesia geral.

Etapas da operação:

1. É necessário fazer três punções na parede abdominal (de 5 a 10 cm de comprimento), de modo que uma delas fique no umbigo.
2. Insira uma câmera de vídeo e instrumentos especiais para remover o apêndice.
3. Realizar uma intervenção.

Este tipo de cirurgia permite reduzir o tempo de internação do paciente, diminui a intensidade da dor no pós-operatório, há uma recuperação mais rápida do intestino e a cicatriz tem um aspecto estético.

Rotina de apendicectomia

Etapas da intervenção:

• O campo cirúrgico é tratado e coberto com gazes estéreis.
• O cirurgião faz uma incisão oblíqua na pele (10-12 cm de comprimento) na região ilíaca direita.
• Após o corte da gordura subcutânea, o médico, utilizando um bisturi e uma tesoura cirúrgica especial, corta o tendão do músculo oblíquo abdominal. Em seguida, o músculo é cortado no canto superior da superfície da ferida e o peritônio é aberto com ganchos rombos.
• A ferida é seca com um guardanapo. Para identificar a flora bacteriana, é necessária uma análise.
• Em seguida, o médico localiza o ceco e o remove para dentro da cavidade da ferida. Se houver aderências, elas são cortadas. Para examinar cuidadosamente o canal lateral e a fossa ilíaca, as alças do intestino delgado devem ser afastadas caso interfiram. Isso é fácil de fazer, pois o apêndice provavelmente estará localizado na cúpula do ceco. O cirurgião, levando em consideração que precisa fixar a parte distal do apêndice, passa uma ligadura por baixo e abaixa a parte superior para dentro da cavidade abdominal.
• Uma ligadura é aplicada ao mesentério do apêndice para que a artéria do apêndice vermiforme seja amarrada. Para evitar o deslizamento do fio, se o mesentério estiver frouxo, a ligadura é suturada.
• Em seguida, a prega peritoneal é necessariamente cortada. O apêndice é pinçado na base e amarrado.
• Utilizando uma agulha atraumática, o médico, tendo recuado previamente 1,5 cm, realiza uma sutura circular.
• A 0,5 cm da sutura, a pinça é aplicada novamente e o apêndice é cortado.
• O assistente do cirurgião trata o coto com solução de iodo e, após segurá-lo com uma pinça especial, o insere em uma sutura circular. O cirurgião o aperta.
• Antes de recolocar a cúpula, uma sutura em Z deve ser feita novamente e o ápice do ceco deve ser devolvido à cavidade peritoneal.
• O cirurgião precisa estancar o sangramento secando a cavidade com um guardanapo a partir do exsudato formado.
• A ferida é lavada com solução salina para eliminar a possibilidade de complicações devido a resíduos de tecido, sangue ou derrame infectado.
• O médico costura os músculos com 2 a 3 pontos. Em seguida, usando fios sintéticos, ele costura a aponeurose externa do músculo oblíquo.

Este tipo de operação é caracterizado por um longo período de reabilitação pós-operatória.

Apendicectomia retrógrada

É realizada nos casos em que não é possível isolar o apêndice na cavidade da ferida. Sua diferença em relação a uma apendicectomia convencional é que, neste caso, o mesentério não é cortado imediatamente e, mantendo seu suprimento sanguíneo, o coto é tratado e, em seguida, o apêndice é removido.

Características da realização da cirurgia para apendicite flegmonosa:

1. Devido à inflamação da mucosa do apêndice, existe a possibilidade de derrame no espaço aéreo direito. Portanto, o médico deve secar a fossa ilíaca direita, o canal lateral direito e a cavidade pélvica, além de coletar exsudato para análise. Se estiver turvo, antibióticos devem ser administrados em paralelo.
2. Quando o cirurgião tiver dúvidas sobre a remoção completa do apêndice inflamado - fleumático, será necessária a instalação de drenagem obrigatória por três a quatro dias.
3. Em caso de complicações na forma de perfuração, a apendicectomia é realizada com acesso absoluto, facilitando assim a higienização e remoção dos tecidos patológicos.

Período pós-operatório

Para reduzir o risco de complicações pós-operatórias, o paciente deve seguir um regime suave. Assim, é possível sair da cama após a cirurgia no máximo seis a oito horas depois, mas somente se a consciência e a respiração estiverem totalmente restauradas.

Pacientes com risco de desenvolver uma hérnia pós-operatória podem precisar usar um curativo pós-operatório especial.

O paciente precisa fazer curativos diariamente, avaliando necessariamente o estágio de cicatrização da ferida e utilizando antissépticos. Analgésicos são utilizados dependendo da intensidade da dor.

Nos casos em que houve necessidade de utilização de drenagem para prevenção de complicações purulentas, é necessária a administração de antibacterianos da classe das cefalosporinas ou macrolídeos no pós-operatório.

Os pontos são removidos sete a oito dias após a operação se a cicatrização da ferida não for complicada.

Após a cirurgia de apendicite flegmonosa, não é recomendada atividade física intensa por cerca de três meses. O médico pode prescrever apenas fisioterapia ou exercícios respiratórios.

Dieta após cirurgia de apendicite flegmonosa

De duas a quatro semanas após a operação e a alta hospitalar, para prevenir a constipação, você precisa seguir uma dieta. Você só pode consumir alimentos recomendados pelo médico.

Nos dois primeiros dias, você deve comer apenas mingau líquido e purê de legumes. Você também deve adicionar geleia ou kefir com baixo teor de gordura à sua dieta. Em seguida, introduza gradualmente pão preto com uma pequena quantidade de manteiga. A transição para a alimentação habitual e familiar do paciente só pode ser feita se você se sentir bem e tiver evacuações normais. Mas não se esqueça de que os alimentos não devem ser picantes, em conserva, defumados, gordurosos, fritos ou duros. Além disso, você deve excluir da sua dieta café e chá forte, refrigerantes e assados de massa rica. Todos os alimentos são preparados assando ou fervendo.

Você precisa comer pequenas porções, cerca de cinco a seis vezes por dia.

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Prevenção

Não existem medidas preventivas especiais para prevenir a apendicite flegmonosa. O mais importante é entrar em contato com profissionais de saúde em tempo hábil para obter assistência qualificada.

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Previsão

Se o tratamento for iniciado prontamente, o prognóstico é favorável. A mortalidade não passa de 0,03% e o risco de complicações, mais frequentemente peritonite em pessoas debilitadas, não passa de 9%. A inflamação do peritônio ocorre com bastante frequência, mas rapidamente se limita ao omento ou às paredes dos órgãos internos adjacentes.

Raramente pode ocorrer a formação de infiltrado, após o qual, após algum tempo, ocorrerão a formação de aderências.

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