Peritonite

A peritonite é caracterizada por sintomas gerais graves, incluindo intoxicação endógena e insuficiência de múltiplos órgãos. A mortalidade na peritonite foi sempre uma das mais altas e atingiu 55-90% na peritonite cirúrgica pós-operatória. Apesar de uma complicação tão formidável, como a peritonite após a cesariana, é agora relativamente rara (0,2-0,8%), a letalidade com esta forma de doenças sepulinas purulentas permanece alta e atinge 26-35%.

Peritonite - inflamação do peritoneu, acompanhada pelo desenvolvimento de intoxicação grave do corpo. Por peritonite entende-se a disseminação difusa da inflamação.

As inflamações locais são definidas como abscessos da cavidade abdominal (peritonite limítrofe). A peritonite é um processo secundário que complica o curso da doença subjacente. Peritonite idiopática (primária), quando, nenhuma fonte é detectada nos últimos 20 anos, não ocorre de modo algum e é excluída da classificação.

Na peritonite difusa, por prevalência ao longo do peritoneu, há: peritonite local, quando uma parte ou uma região anatômica da cavidade é afetada; peritonite comum, quando o processo captura várias áreas, difuso (geral), com a derrota de todo o peritoneu. A gravidade da intoxicação é explicada pelo enorme comprimento do peritoneu, quase 10 quilômetros quadrados. M com alta exidação visceral e reabsorção parietal. Portanto, as toxinas rapidamente e em grandes quantidades entram na corrente sanguínea.

Na etiologia, a peritonite é dividida em bactérias (infecciosas), desenvolvendo em doenças inflamatórias de órgãos internos ou perfurações de órgãos vazios, bem como em traumas; e peritonite asséptica, quando o processo inflamatório do peritônio causa substâncias químicas irritantes ou fluidos biológicos - bile, urina e sangue. O exsudado pode ser: seroso, hemorrágico, fibrinoso, purulento, putrefativo. O curso clínico é: agudo, subagudo e crônico. Na peritonite aguda, os estádios reativos, tóxicos e terminais do fluxo são isolados.

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Causas da peritonite

A peritonite primária é um processo inflamatório que se desenvolve sem perturbar a integridade dos órgãos ocas, o resultado da disseminação hematogênica espontânea de microorganismos na cobertura peritoneal ou a translocação de uma monoinfecção específica de outros órgãos.

Variedades de peritonite primária:

• Peritonite espontânea em crianças.
• Peritonite espontânea de adultos (ascite-peritonite, peritonite de diálise, etc.).
• Peritonite tuberculosa

O agente causal, como regra, é um certo tipo de microorganismo. A peritonite secundária é o tipo mais comum de doença, que combina todas as formas de inflamação do peritoneu, que se desenvolveu como resultado de destruição ou trauma dos órgãos da cavidade abdominal.

Tipos de peritonite secundária:

• Peritonite causada por perfuração e destruição de órgãos abdominais.
• Peritonite pós-operatória.
• Peritonite pós-traumática:
  • com lesão estomacal fechada
  • com feridas penetrantes do abdômen

A peritonite terciária é uma inflamação do peritoneu de natureza "recorrente" (peritonite "persistente" ou "recorrente").

Desenvolve-se na ausência de fontes de infecção e / ou após a cirurgia para uma peritonite secundária realizada na íntegra, mas no contexto de uma depleção pronunciada dos mecanismos de proteção corporal. O curso desta forma é distinguido por um quadro clínico apagado, possível disfunção de vários órgãos e a manifestação de endotoxicosis refratária ao tratamento administrado. A origem do processo patológico raramente é estabelecida.

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Estrutura microbiológica

Apesar da diversidade de microorganismos que vivem no intestino, apenas alguns deles podem causar peritonite. Isto é devido ao fato de que uma parte significativa das bactérias intestinais - anaeróbios rígidos (morrendo na presença de oxigênio), outros são sensíveis aos fatores bactericidas do peritoneu. Em conexão com as diferenças na fonte de contaminação bacteriana da cavidade abdominal e as condições para o desenvolvimento do processo patológico, várias formas de peritonite (adquiridas pela comunidade ou hospital) são isoladas.

Peritonite primária

Peritonite primária - infecções causadas por uma espécie de agente bacteriano, em desenvolvimento em pacientes com cirrose hepática (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, estreptococos do grupo B, em casos raros, severa .. - S. Aureus) ou em pacientes em diálise peritoneal (estafilococos coagulase-negativos, de acordo com as formas mais graves - S. Aureus (MRSA), no caso de infecções nosocomiais - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, raramente -. Candida spp) ..

Peritonite secundária

O principal agente causador na peritonite secundária é E. Coli (56-68%), menos frequentemente Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens e Morganella morganii. Muitas vezes, o principal patógeno está associado a estreptococos (26-35%) e enterococos (10-50%). Quase sempre em doentes com peritonite secundário exposição (aeróbio-anaeróbio) flora e anaeróbios misturados grupo representado principalmente por Bacteroides spp., Para um menor grau Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

As causas das infecções intra-abdominais do pós-operatório são um pouco diferentes, em primeiro lugar - Enterococcus spp., Estafilococos Coagulase-negativos, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. Aeruginosa. Com o desenvolvimento de complicações no contexto da imunossupressão, a probabilidade de infecção fúngica aumenta, o principal patógeno é C. Albicans.

As causas da peritonite associada a infecções pélvicas em mulheres são Streptococcus do grupo B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patógenos com localização da infecção no trato biliar - Enterobactenaceae e Enterococcus spp.

Peritonite terciária

Exciter com terciária determinar peritonite muitas vezes falha, no entanto, pela investigação microbiológica cuidado isolado geralmente mnozhestvennorezistentnye enterococos, estafilococos coagulase-negativo e C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa e menos enterobactérias. O papel dos anaeróbios na peritonite terciária não é totalmente compreendido.

Como desenvolver a peritonite?

A patogênese da peritonite é muito complicada, depende da causa, da virulência, da microflora, do estado dos processos de reparação, da presença de fatores agravantes. Os pontos principais que determinam a gravidade da corrente são:

1. grande perda de água, sais e proteínas na cavidade abdominal e intestino, que está na paresia; um dia, a perda de fluido é de até 4-8 litros, o que leva a desidratação, hipovolemia, desenvolvimento de insuficiência cardíaca e respiratória, acidose;
2. velocidade e volume de absorção de toxinas da superfície do peritoneu, que é determinada pela prevalência de peritonite e o estado de delimitação;
3. auto-intoxicação causada por anafilaxina (é formada por ligação de lipopolissacarídeos microbianos com anticorpos e complemento de sangue), que forma polialtileno e é um ponto de partida para o desenvolvimento de síndrome de intoxicação.

Com processos de reparação enfraquecidos ou invasão maciça, a delimitação não se desenvolve e a peritonite toma a forma de uma difusa, com desaceleração com a operação, o processo avança. O hiperperistencial, característico das primeiras horas de peritonite, omento exausto, presença de sangue e exsudato na cavidade abdominal, também dificulta a delimitação.

Sintomas da peritonite

Os sinais clínicos são em grande parte determinados pela causa da peritonite, a localização da sua fonte, bem como o momento da doença. A partir do momento do diagnóstico e do momento da laparotomia, o resultado do tratamento e do desfecho depende, por isso é importante conhecer os primeiros sinais dessa doença.

Os sinais mais antigos e constantes de peritonite - dor no abdómen, que pode ocorrer subitamente, como é típico para a perfuração de órgãos ocos e violação de circulação mesentérica, ou desenvolver-se gradualmente, processos inflamatios destrutivos de qualquer órgão do abdómen correspondente. A localização da dor depende do lugar e da natureza do processo patológico (causas da peritonite), mas rapidamente se torna generalizada. A dor no abdômen é intensa, aumenta com uma mudança na posição do corpo, muitas vezes acompanhada de vômitos de conteúdo gástrico, não trazendo alívio. A posição do paciente é forçada "constrangida", o estômago não participa no ato de respirar, sua parede está tensa.

Com palpação, dor em todas as partes do abdômen, mais pronunciada na projeção do processo patológico. O sintoma positivo de Shchetkin-Blumberg e os sintomas característicos da doença são as causas da peritonite. À medida que o processo progride, a secura da língua torna-se pior, a taquicardia, a tensão e a ternura do aumento da parede abdominal, a paresia intestinal ocorre, as fezes e a retenção de gás podem ocorrer, sinais de reação inflamatória sistêmica, desidratação e endotoxicoses aparecem.

Peritonite difusa

Os sintomas da peritonite difusa são polimórficos. Depende do foco primário e do estágio do processo; O volume e o tipo de exsudato (com exceção do hemoperitônio) não têm efeito significativo na clínica.

Nas primeiras 24 horas (fase reativa), os principais sintomas são os seguintes. A dor é nítida, constante, aumentando quando se tenta mover, tosse, respiração profunda, palpação. Para agitar a barriga, o paciente assume uma posição forçada: com dores locais, pressiona o departamento afetado com as mãos; com dor difusa nas costas, com pernas apertadas, pressionando o estômago com as mãos durante a tosse. Desidratação: manifestada pela sede, secura da língua, pele, taquicardia. Sintomas de tensão e irritação do peritoneu: o estômago é desenhado, plano, não participa no ato de respirar, é forçado a um estado "doloroso"; A palpação é fortemente dolorosa sobre o órgão afetado ou em todo o abdômen com peritonite difusa; sintomas positivos de irritação do peritoneum - um sintoma de Shchetkin-Blumberg e outros, específicos para cada órgão afetado. A hiperperidade é visível aos olhos ou é determinada pelo aumento do ruído intestinal. Não é obrigatório, mas pode ser: vômitos, diarréia, tenesmo. Nos exames de sangue, rapidamente, por hora, aumentam: leucocitose, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Estes indicadores de laboratório são utilizados para o diagnóstico diferencial, realizando estudos em horas.

Se a intervenção cirúrgica não for realizada, a fase tóxica da peritonite se desenvolverá nos próximos 2-3 dias, determinada pela formação da síndrome de intoxicação, que predomina sobre as manifestações locais. Intoxicação está desenvolvendo rapidamente e é muito pronunciada: características afiadas, pele pálida, com um tom terroso, cianose dos lábios, olhos encovados (face de Hipócrates), língua seca, como uma escova, pode ser envernizado, está aumentando hipotensão, hipovolemia, taquicardia, hipertermia.

As manifestações locais diminuem a gravidade, mas o próprio processo cresce e se espalha por toda a cavidade abdominal. As dores no abdômen diminuem, tornam-se doloridas, são permanentes, mas se espalham por todo o estômago. A tensão protetora da parede abdominal é alisada, o sintoma de Shchetkin-Blumberg é menos pronunciado, mas é comum em todo o abdômen. O Peristalsis desaparece, ocorre uma paresia do intestino, que na ausculta da barriga é revelada pelo sintoma do "silêncio mortal", o estômago incha.

No estágio adinâmico, o contato com o paciente é difícil devido a uma rolha ou é impossível devido ao coma. A intoxicação é pronunciada, acompanhada pelo desenvolvimento de choque hipovolêmico. O abdômen está inchado, o intestino é paresia, os sintomas da tensão da parede abdominal e a irritação peritoneal não são pronunciados, com uma alta flutuação do fluido de transpiração é determinada. Vômitos incontroláveis, com um odor fecesente.

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circunscritos peritonite,

Importante na patogênese é o estado dos processos reparadores, nos quais depende a delimitação do processo. A inflamação do peritoneum desenvolve uma reação vascular com o suor do plasma e células sanguíneas. Do plasma, a fibrina cai, que serve de cola, garantindo a glândula ao redor do órgão afetado do laço intestinal. Os picos, inicialmente soltos, são densificados e um infiltrado inflamatório é formado na cavidade abdominal, no centro do qual é um órgão dolorido. Se há uma destruição deste órgão - na cavidade abdominal é formado um abscesso, denominado peritonite delimitada. A localização mais freqüente dos abscessos: abscesso de Douglas, espaços sub-hepáticos e subdiafragmáticos, abscessos interintestinais. Se a inflamação pára, o infiltrado resolve-se lentamente.

Infiltração apendicular e abscesso - desenvolve-se com apendicite aguda não operada, mais frequentemente com tratamento tardio de pacientes, uso de aquecedores, etc.

Neste caso, a zona de inflamação é delimitada pela primeira vez pelo omento, nas junções subseqüentes do intestino são soldadas, formando um infiltrado elástico, denso e doloroso. A condição dos pacientes melhora, a dor torna-se menor, desaparecem os sintomas de irritação do peritônio. Tais pacientes são conservadores: terapia anti-inflamatória maciça, frio no estômago; com monitoramento constante do curso do processo - os limites do infiltrado são desenhados em torno do marcador. Se o processo não degenerar e a inflamação parar, o infiltrado se dissolve em 2-3 semanas.

Quando a destruição do apêndice no centro do infiltrado abscesso formado: dor abdominal não diminuem, e às vezes começam a progredir, mostrando sinais de intoxicação, o estômago se torna apertado, dolorosa à palpação sobre a infiltração, pode ser um sintoma de Shchetkina-Blumberg, infiltrar tamanho aumenta. Neste caso, a intervenção operativa é mostrada, cujo volume depende dos achados

Abscesso de Douglas - um acúmulo limitado de pus no recto-vesículo (nos homens) e reto-vaginal (nas mulheres) aprofundamento da pélvis.

Um abscesso pode desenvolver em qualquer patologia cavidade peritoneal, quando o exsudado é deslocada para uma pequena bacia, delimitado e abscessos, delimitação, como regra, é bastante poderoso, mas o avanço de pus na cavidade peritoneal com peritonite pode ser. O quadro clínico tem as seguintes características: alta temperatura corporal; a diferença entre a temperatura na axila e o reto é superior a 1 grau (sintoma de Lennander); dor na zona suprapúbica com palpação profunda, sobreposição da parede do reto ou inchaço do fórnix vaginal posterior, a palpação é determinada por uma infiltração implacável densa e dolorosa com um amolecimento no centro. Característica são tenesmo, micção freqüente. Em radiografias em um pequeno gás de pelve com nível de líquido, no ultra-som, revelar fluido na pelve pequena, Em casos duvidosos, perfuração através da vagina ou reto.

O abcesso de Meskheshechny é difícil de identificar, os pontos iniciais são a presença de intoxicação, que não diminui, apesar da terapia ativa, paresia intestinal prolongada, dor na palpação do abdômen, presença de diferentes graus de sintomas de irritação do peritoneu. Dada a delimitação fraca desses abscessos, a peritonite difusa geralmente se desenvolve, então é preferível a reaparotomia precoce, ao invés de táticas de espera e de espera.

O abscesso subdiafragmático é um abscesso intraperitoneal localizado no espaço sub-diafragmático.

O espaço subdiafragmático é dividido em 2 partes - intraperitoneal e retroperitoneal.

O abscesso é mais frequentemente formado na parte intraperitoneal - o lado esquerdo e o lado direito, que se comunica com o espaço sub-hepático, onde também pode formar um abscesso. Os motivos são diversos, eles podem ser divididos em 4 grupos:

1. a patologia da cavidade abdominal;
2. patologia da cavidade pleural;
3. patologia do rim purulento;
4. forma mista, principalmente com lesões toracoabdominais.

O quadro clínico é polimórfico, tem forma apagada e atípica, especialmente com terapia antibacteriana maciça. Mas algumas manifestações são características: trauma abdominal existente, cirurgia ou patologia aguda dos órgãos internos da cavidade abdominal; intoxicação persistente, apesar do tratamento pró-inflamatório ativo; dor no hipocôndrio direito, partes inferiores do tórax, costas, abdômen direito, pior com tosse, movimentos com o tronco, inspiração profunda, acompanhada de tosse seca (sintoma de Troyanov). Os pacientes adquirem uma posição forçada do hemisfério, a pele é pálida, a esclera é sub-bacteriana, os espaços intercostais na parte inferior da célula rígida são suavizados, a pele é pastosa, a dobra da pele é engrossada, pode haver hiperemia da pele. O mesmo é notado na localização retroperitoneal do abscesso, muitas vezes revelando "síndrome de psoas".

A parede abdominal anterior está atrasada no ato de respirar, é dolorosa na palpação, a posição do diafragma é alta, a mobilidade é limitada. A palpação das costelas XI-XII à direita, especialmente no ponto de sua fusão no arco costal, é dolorosa (sintoma de Kryukov). Nas radiografias, no fundo de uma cúpula de alto nível do diafragma, às vezes é visível um gás com um limite horizontal do líquido. O diagnóstico precoce permite que você faça ultra-som. O tratamento é rápido, o método depende do tipo de abscesso.

O diagnóstico de patologia peritoneal em casa baseia-se na presença de: dor permanente no abdômen, máxima na área do órgão afetado ou uniformemente em todo o abdômen, secura da língua, taquicardia. Em todos os casos, o paciente deve ser levado para um hospital cirúrgico por ordem de atendimento de emergência.

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Classificação da peritonite

Existem peritonites primárias e secundárias.

Peritonite primária (idiopática) - infecção do peritoneu com vias hematógenas ou linfáticas (sem a presença de foco purulento na cavidade abdominal).

A peritonite secundária é a disseminação da infecção para o peritônio a partir de focos purulento-destrutivos da cavidade abdominal.

Dependendo da vastidão da lesão peritoneal na peritonite e do grau de envolvimento das áreas anatômicas, distinguem-se os seguintes tipos de peritonite:

• local (lesão de uma área anatômica);
• generalizada (lesão de várias regiões anatômicas);
• geral (difusa) - a derrota de todas as partes da cavidade abdominal.

De acordo com uma outra classificação, dependendo das características de propagação do processo inflamatório (a virulência do organismo patogénico, habilidade do organismo para delimitação foco purulenta devido ao sistema imune órgãos adjacentes, peritoneu, o omento, os depósitos de fibrina) não distingue ter uma tendência para delimitação de peritonite difusa (aka geral ou difusa) e peritonite delimitada (abscessos essencialmente encercados da cavidade abdominal). Exemplos de peritonite cirúrgica delimitada são abscessos apendiculares, sub-diafragmáticos, sub-hepáticos e interintestinais.

Em ginecologia delimitado exemplos peritonite são as seguintes doenças: piosalpinks, piovar, purulenta formação tubo-ovárico (abcesso tubo-ovariano), abcesso espaço Douglas, e útero no desenvolvimento de panmetrita abcesso. Sintomas, diagnóstico e tratamento dessas doenças, bem como focos purulentos extragenitais.

Na prática clínica, o termo peritonite geralmente significa uma lesão difusa do peritoneu e, no futuro, usando este termo, teremos em mente exatamente a peritonite difusa.

Pelo tipo de curso clínico distinguem a peritonite aguda, subaguda (crônica) e crônica, alguns autores distinguem a forma fulminante da doença.

A peritonite aguda é uma doença grave rapidamente progressiva, geralmente com quadro clínico típico, fases alternadas da doença e, na ausência de tratamento cirúrgico, levando rapidamente a morte.

A peritonite subaguda (letargia) é caracterizada por um curso mais longo, uma delimitação mais freqüente do processo purulento e a formação de abscessos criptografados, muitas vezes com a subsequente perfuração em órgãos ocos adjacentes.

A peritonite crônica é extremamente rara, principalmente com lesão específica do peritoneu (por exemplo, carcinomatose ou tuberculose).

A peritonite relâmpago é, de fato, peritonite complicada pelo choque séptico.

No decurso da peritonite, são identificados três estágios (fases): reativo, tóxico e terminal. O estágio reativo na peritonite aguda dura cerca de um dia em média, a duração dos estádios tóxico e terminal é variável e depende de uma variedade de causas (massividade e natureza da invasão bacteriana, volume do foco purulento primário, imunocompetência do paciente, natureza do tratamento). Pela natureza da peritonite de exsudato é dividido em:

• seroso;
• fibrinous;
• purulento;
• hemorrágico;
• urinário;
• fezes.

É impossível não distinguir separadamente peritonite pós-operatória.

NA Efimenko (1999) considera que a peritonite pós-operatória primária ocorre após intervenções cirúrgicas planejadas por três razões principais:

• insuficiência das costuras de anastomoses,
• infecção intra-operatória da cavidade abdominal,
• erros técnicos ou erros na operação.

A peritonite pós-operatória secundária é a progressão da peritonite presente durante a primeira intervenção de emergência.

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Diagnóstico de peritonite

Na história de pacientes com peritonite, são frequentemente observadas doenças inflamatórias dos órgãos abdominal e pélvico, trauma abdominal, úlceras gastrointestinais de várias localizações, colelitíase, laparotomia avançada e processos neoplásicos.

Ao entrevistar um paciente, é necessário descobrir a prescrição da doença, a mudança na natureza e a localização da dor, a dinâmica das manifestações, sinais de complicações.

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Exame físico

É necessário prestar atenção à gravidade dos sinais de reação inflamatória sistêmica e temperatura da disfunção orgânica, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência e profundidade da respiração, no nível de consciência, a condição das mucosas. Em pacientes com peritonite, a taquicardia é superior a 100-120 por minuto, a PA pode ser aumentada ou diminuída, a freqüência respiratória é superior a 20 por minuto. A manifestação da encefalopatia tóxica é a inibição, excitação do paciente ou delírio.

O abdômen é simétrico, não participa no ato de respirar, fortemente doloroso após a palpação.

Quando o exame retal e vaginal - arcos e dor de pendência devido ao acúmulo de exsudatos inflamatórios

Pesquisa de laboratório

Em um estudo de laboratório, a peritonite é caracterizada por sinais de aumento da insuficiência hepática e renal, redução descontrolada nos níveis de proteína, sinais de azotemia, alterações inflamatórias no sangue branco, anemia.

O método mais simples e mais fiável para o diagnóstico laboratorial doenças abdominais gnoynovospalitelnyh - determinação do índice de leucócitos intoxicação (LII) (originalmente fórmula foi proposto para o diagnóstico de apendicite aguda), que são utilizados quando se calcula a fórmula YY-Khalifa Kalf modificado.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

Onde Pl são células plasmáticas, mielócitos, Yu - neutrófilos, neutrófilos P - stab, neutrófilos segmentados em C, E - eosinófilos, B - basófilos, Mo - monócitos, L - linfócitos.

Um indicador de laboratório adicional promissor do diagnóstico de sepse abdominal e peritonite é a concentração de procalcitonina no plasma sanguíneo. Este indicador é um marcador no diagnóstico diferencial de SSEP de origem séptica e antibacteriana, em particular formas de pancreatonecrose estéril e infectada, síndrome de dificuldade respiratória aguda, aglomerados de fluidos intra-abdominais infectados e não infectados. Exceder a concentração de procalcitonina no plasma acima de 2 ng / ml é o critério para o desenvolvimento do processo séptico. O índice é uma ajuda valiosa para decidir a questão das táticas de tratamento cirúrgico ou intensivo conservador de complicações purulento-sépticas na cirurgia abdominal.

Pesquisa instrumental

Métodos instrumentais de pesquisa podem identificar as causas que causaram peritonite. Assim, na perfuração de órgãos vazios, uma tira de gás livre sob o diafragma é vista na radiografia geral, na colecistite aguda com ultra-som, aumento da vesícula biliar com conteúdo heterogêneo, concrementos e duplicação do contorno da sua parede. Este mesmo estudo permite identificar fluidos livres na cavidade abdominal ou infiltrar-se na região ileocecal com apendicite aguda.

O aumento da endotoxicose, tensão e sensibilidade da parede abdominal anterior durante a palpação, expressado pelo sintoma de Shtetkin-Blumberg, não exige métodos adicionais de investigação. Com um quadro clínico apagado, especialmente nos idosos, uma laparoscopia diagnóstica deve ser realizada para esclarecer o diagnóstico e a extensão do processo patológico. Exsudado visível na cavidade abdominal, imposição de filamentos de fibrina no peritoneu visceral, fluxo de bile, perfuração ou conteúdo do estômago ou intestino na cavidade abdominal livre e outras alterações patológicas.

Os primeiros sinais de peritonite secundária (sinais de doenças iniciais) são diagnosticados com ultra-som da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal, exame radiográfico da cavidade abdominal e tórax, TC e, como última etapa do diagnóstico, realizam laparoscopia diagnóstica.

Avaliação objetiva da gravidade da condição e prognóstico em pacientes com peritonite

Uma avaliação objetiva da gravidade da condição do paciente leva em consideração uma grande quantidade de fatores.

Avaliação integrada escala generalizada de gravidade (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), escalas, considerando apresenta peritonite (Mannheim índice de peritonite - PIR - MPI, relaparotomies índice prognóstico).

Índices individuais de homeostase são usados como preditores independentes de desfecho desfavorável.

Síndrome de uma reação inflamatória sistêmica e avaliação objetiva da gravidade de uma condição com peritonite

A base da compreensão moderna da resposta do organismo à infecção é o conceito de sepsis abdominal (um processo patológico baseado na resposta do corpo sob a forma de inflamação generalizada em resposta a uma infecção cirúrgica na cavidade abdominal). Interpretação clínica desta visão sobre a patogênese da sepse (incluindo abdominal) - os critérios para o diagnóstico de DCV e a classificação da sepse, proposta pela conferência de conciliação do American College of Pneumologia e a Sociedade de Especialistas em Medicina Crítica - ACCP / SCCM.

Quando sepse abdominal, causada peritonite generalizada, existe uma correlação entre a gravidade da SIRS (três característica SIRS - SIRS-3, quatro característica SIRS - SIRS-4, sepsia grave, choque séptico) e a gravidade do paciente numa escala de gravidade - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Índice de peritonite de Mannheim (IIP / MP1)

M Linder e um grupo de cirurgiões alemães em Mannheim desenvolveram um índice para a predição e resultado da peritonite purulenta, incluindo 8 fatores de risco:

1. idade do paciente
2. chão
3. falha de órgão
4. a presença de neoplasia maligna,
5. duração da peritonite antes da cirurgia mais de 24 horas,
6. peritonite comum
7. lugar de foco primário
8. tipo de exsudato peritoneal.

Os valores de IIP podem variar de 0 a 47 IIP. O IIP prevê três graus de gravidade da peritonite. Com um índice de menos de 21 pontos (grau de gravidade de I), a letalidade é de 2,3%, de 21 para 29 pontos (grau II) - 22,3%, mais de 29 pontos (grau de gravidade III) - 59,1%. Também é proposta uma fórmula para o cálculo da letalidade prevista com base no MPI.

Letalidade (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. No entanto, mesmo com a ajuda desta escala especialmente desenvolvida, era impossível prever o resultado de um paciente em particular e determinar as táticas de tratamento.

Índice de peritonite de Mannheim

Idade com mais de 50 anos	1
Sexo feminino	5
A presença de insuficiência orgânica	7º
A presença de um tumor maligno	4
Duração da peritonite mais de 24 horas	4
Intestino grosso como fonte de peritonite	4
Peritonite difusa	6º
Exudado (apenas uma resposta)
Transparente	0
Mutno-gnushnoy	6º
Calico-putrefactive	12

Para avaliar o estado de objectivação abdominal índice peritoneal usados Altona (PIA) e PIA II, mas que tem um valor preditivo inferior em comparação com o MPI no Departamento de Cirurgia SMU levou sistemas similares desenvolvidos para optimizar a escolha de tácticas tratamento Acad VS Savelieva com peritonite generalizada e necrose pancreática (índice abdominal - UPS).

Índice de cavidade abdominal para peritonite

Prevalência de peritonite	Local (ou abscesso)	1
	Derramado	3
A natureza do exsudato	Serous	1
	Purulento	3
	Hemorrágico	4
	Fezes	4
A fibrina imposta	Sob a forma de concha	1
	Sob a forma de massas soltas	4
Condição do intestino	Infiltração da parede	3
	Ausência de peristaltismo espontâneo e estimulado	3
	Fístula intestinal ou inconsistência da anastomose	4
Condição da parede abdominal	Sução ou necrose da ferida	4
	Eventing	3
	Tecidos desvitalizados indefinidos	3
O número total de pontos é o índice de cavidade abdominal (UPS)

Tratamento da peritonite

O tratamento de pacientes com peritonite é realizado apenas nas condições de um hospital cirúrgico. Tarefas de tratamento:

• Saneamento / eliminação de um foco inflamatório purulento.
• Terapia antibacteriana adequada.
• Otimização da perfusão de tecidos e do transporte de oxigênio.
• Suporte nutricional.
• Imunocorreção.
• Prevenção de complicações.
• A terapia intensiva eficaz de sepse só é possível se o foco da infecção é sanitizado e é proporcionada uma terapia antimicrobiana adequada.

Tratamento cirúrgico

Etapas do tratamento cirúrgico:

• Acesso racional.
• Remoção de conteúdos patológicos.
• Revisão dos órgãos da cavidade abdominal, eliminação ou localização da fonte de peritonite (inclui a escolha de táticas adicionais para o paciente - o estabelecimento de indicações para o tratamento terminal da peritonite).
• Saneamento da cavidade abdominal.
• Drenagem do intestino delgado.
• Drenagem abdominal

As variantes da fase final da operação com peritonite avançada dependem de outras táticas de tratamento cirúrgico no modo "sob demanda" ou "de acordo com o programa".

Em alguns casos, a operação é completada por sutura camada a camada da ferida da parede abdominal anterior. Indicações para re-laparotomia ocorrem com a progressão do processo inflamatório intra-abdominal ou suas complicações. Com paresia intestinal expressa ou sinais de inflamação do peritônio visceral e parietal, é possível suturar apenas o tecido subcutâneo e a pele. Com esta técnica de cirurgia, uma hérnia ventral é formada, mas a morte do paciente por peritonite progressiva ou síndrome de hipertensão intra-abdominal é prevenida.

Indicações para a seleção do método terminal de tratamento:

• Peritonite fibrinosa-purulenta ou fecal difusa,
• sinais de infecção anaeróbica da cavidade abdominal,
• a impossibilidade de eliminação instantânea ou a localização confiável da fonte da peritonite,
• o estado da ferida laparotômica, que não permite fechar o defeito da parede abdominal anterior,
• uma síndrome de hipertensão intra-abdominal,
• estágio de peritonite, correspondente a sepse grave ou choque séptico.

Complicações intra-abdominais pós-operatórias da peritonite e condições que requerem tratamento cirúrgico repetido.

Esses estados incluem:

• abscessos da cavidade abdominal,
• CNS,
• evento,
• inconsistência das costuras de órgãos ocas, anastomoses e estoma, formação de fístula intestinal,
• sangramento pós-operatório
• síndrome de hipertensão intra-abdominal.

Pré-treinamento

Pacientes com alto risco:

• idade acima de 60 anos,
• a estimativa para ABA é 3-4,

Isquemia miocárdica aguda, sofreu durante o último ano. A preparação pré-operatória padrão em pacientes com peritonite não deve exceder 2-3 horas. Em casos especiais (hipovolemia grave, insuficiência cardiovascular grave), a preparação pré-operatória pode ser prolongada até 4-5 horas.

A incapacidade de alcançar o nível de correção requerido para o prazo especificado não é uma base para o adiamento da intervenção cirúrgica.

As principais tarefas da preparação pré-operatória são prever e prevenir a possível deterioração dos pacientes durante a anestesia.

A anestesia pode causar interrupção dos mecanismos de compensação hemodinâmica devido aos efeitos inotrópicos vasodilatadores e negativos dos medicamentos utilizados. A este respeito, um fator extremamente importante para o prognóstico do tratamento cirúrgico como um todo é uma cuidadosa correção pré-operatória do estado volêmico do paciente.

A avaliação clínica da deficiência de fluido extracelular apresenta certas dificuldades. Quando a paresia do intestino no seu lúmen é de 1500-3000 ml de líquido e mais. Em pacientes com boas capacidades compensatórias do sistema cardiovascular, os indicadores de pressão arterial e freqüência cardíaca são critérios inadequados para o estado do fluxo sanguíneo pulmonar. Os pacientes idosos com reduzida capacidade de compensação enfarte e aumento da resistência vascular periférica sinais clínicos de hipovolemia pode ocorrer quando o volume de fluido que circula défice de pelo menos 15-20%, devido a diminuição relacionada com a idade a sensibilidade do barorreceptor taquicardia compensatória pode não reflectir a gravidade da hipovolemia. Ao mesmo tempo, hipotensão ortostática - um sinal claro de défice significativo de fluido capaz (se correcção insuficiente) conduzem a uma redução significativa na pressão arterial, a indução de anestesia passo.

Estimativa do volume de perda de fluido extracelular

Grau	O volume de perda de fluido em ml em um paciente pesando 70 kg	Características clínicas
O mínimo	Mais de 2500	Sed, diminuição da elasticidade da pele, diminuição da pressão intra-ocular, secura da língua, diminuição da transpiração
Moderado	Mais de 4500	Toda a hipotensão ortostática acima, diminuição do preenchimento de veias periféricas, oligúria, náuseas, diminuição da CVP, apatia, hemoconcentração
Média	Mais de 5500	Toda a hipotensão acima mais, pulso semelhante a um fio, pele fria
Pesado	7000-10 500	Choque, coma, morte

Preparação pré-pré-operatória e monitoramento

• Cateterização da veia central
• Cateterização da bexiga
• Instalação de um tubo nasogástrico
• Oxygenotherapy através da máscara facial
• Infusão de soluções cristalóides e coloidais num volume não inferior a 1500 ml

Administração de medicamentos que aumentam o pH do conteúdo gástrico de inibidores da bomba de protões (omeprazole 40 mg por via intravenosa) ou bloqueadores de receptores H ₂ (ranitidina 50 mg por via intravenosa).

O problema da regurgitação do conteúdo gástrico com a subsequente aspiração na árvore traqueo-brônquica é um dos problemas mais sérios de manejo anestésico em casos de peritonite. A ameaça de regurgitação e aspiração existe quando o volume residual de conteúdo estomacal excede 25 ml. A aspiração de um líquido com um pH <2,5 provoca queimadura de mucosa brônquica, bronquiolos e alvéolos, resultando no desenvolvimento de atelectasia, OL e diminuição da adesão pulmonar. Além disso, o broncoespasmo pode se desenvolver. Em vários casos, a regurgitação está escondida e se manifesta apenas após pneumonia ou pneumonia por aspiração. A probabilidade de refluxo gástrico é determinada pela diferença de pressão no estômago e no terço inferior do esôfago.

Não use drogas que reduzam o tom do esfíncter esofágico, em particular os colinolíticos, os bloqueadores de gânglios, o que explica a recusa de uso de atropina na pré-medicação em pacientes com peritonite.

A terapia antibacteriana pré-operatória antes da operação começa, é necessário iniciar a antibioticoterapia empírica, cujo regime é determinado pela etiologia da peritonite.

Esquemas aproximados de terapia antibacteriana:

• A peritonite extra-hospitalar é cefotaxima (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Peritonite intra-hospitalar - cefepima (2 g) + metronidazole (500 mg) IV.
• Intra-hospitalar no fundo da antibioticoterapia anterior - meropenem (1 g) IV.

Premeditação

É realizado na mesa de operação. Administração intravenosa recomendada de midazolam (5 mg) e metoclopramida (10-20 mg). O uso de iodeto de atropina ou metocínio para os motivos acima é limitado a indicações rigorosas (bradicardia pronunciada).

Os principais problemas do primeiro período peslooperacional e as formas de resolvê-los

Recomendações:

• Hipotermia. É necessário aquecer pacientes com meios de infusão a quente e dispositivos de aquecimento modernos.
• Hipóxia. A terapia de oxigênio (ou ventilação prolongada) é necessária por 72 horas.
• Hipovolemia. É corrigido por terapia de infusão adequada, o estado volêmico é monitorado avaliação contínua da freqüência cardíaca, pressão arterial, diurese, CVP, drenagem de fluidos através de drenagem, através de estoma, etc.
• Paresia gastrointestinal. Optimal - recuperação precoce da mobilidade GI com a ajuda de bloqueio epidural prolongado com anestésicos locais (pelo menos 72 horas).
• Síndrome de dor. A técnica melhor alívio da dor pós-operatória - combinando a solução prolongada de analgesia epidural ropivacaína a 0,2% (velocidade de 5,7 ml / h + fentanil 0,1-0,2 mg / dia), com administração intravenosa de AINE - lornoxicam (até 24 mg / dia ) ou ketorolac (até 90 mg / dia). A combinação da anestesia epidural prolongada e AINEs podem reduzir a perda de massa muscular do paciente por redução da degradação de proteínas provocada pela superprodução de cortisol e da prostaglandina E2.

Terapia antimicrobiana da peritonite

O diagnóstico de "peritonite" é uma indicação incondicional para a nomeação da antibioticoterapia. O tratamento deve ser iniciado com antecedência, pois durante a operação é inevitável a contaminação maciça da ferida operatória e a administração precoce de antibióticos reduzirá a incidência de infecções após a cirurgia.

A escolha dos medicamentos baseia-se na causa mais provável do processo de infecção. Não é aconselhável prescrever medicamentos antibacterianos ou suas combinações, cujo espectro de ação é mais amplo do que a lista de prováveis patógenos. Também não é aconselhável prescrever medicamentos que sejam ativos contra bactérias multi-resistentes em infecções causadas por cepas sensíveis.

Ao escolher medicamentos antibacterianos, é necessário levar em consideração:

• localização da fonte,
• estrutura microbiológica provável,
• farmacodinâmica e farmacocinética de antibióticos,
• gravidade da condição (APACHE II),
• realidades econômicas.

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Terapia antimicrobiana de peritonite secundária

Preparações e suas combinações para a severidade leve e moderada da peritonite adquirida na comunidade:

• aminopenicilinas protegidas (amoxicilina e ampicilina / sulbactam),
• combinações de generações II-III de cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona) com drogas antenobébicas,
• uma combinação de fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) com drogas anaeróbicas.

Dos anaeróbios, o metronidazol é atualmente o mais útil, uma vez que a resistência está praticamente ausente. Clindamicina (lincomicina) e cefalosporinas anti-anaeróbicas (cefoxitina) aumentam a resistência.

Aplicação para a terapia em regime ambulatório peritonite combinações mais baratas de medicamentos antibacterianos (ampicilina / gentamicina, cefazolina / gentamicina, gentamicina / metronidazol ou gentamicina / clindamicina) é ineficiente devido à elevada incidência de resistência a estes microorganismos, especialmente E. Coli.

Se a fonte de infecção é do trato biliar ou do trato gastrointestinal superior, então, na ausência de obstrução ou câncer, é possível o uso de drogas sem atividade antianerobólica.

No caso de ambulatório peritonite grave com sintomas de OPA (sépsis grave) e / ou choque séptico em um tratamento de primeira etapa regimes antibacterianos designação garantido, a gama de sobreposição máxima de potenciais agentes patogénicos com o mínimo de resistência a eles estirpes inseguras de cefepima + metronidazol, ertapenem, levofloxacina + metronidazol , moxifloxacina.

Em um grupo separado deve ser atribuída a peritonite, desenvolvida em pacientes com doenças ou fatores de risco concomitantes, envolvendo gravemente o curso do processo infeccioso e aumentando o papel etiológico da microflora hospitalar multirresistente:

• longa estadia no hospital antes da cirurgia (não é possível estabelecer uma duração crítica),
• antibioticoterapia prévia (mais de 2 dias),
• estados de imunodeficiência (doenças oncológicas, transplante, tratamento com glicocorticóides ou citostáticos, infecção por HIV),
• necrose pancreática
• as intervenções cirurgicas transferidas nos órgãos da cavidade abdominal,
• impossibilidade de sanação adequada do foco de infecção,
• diabetes mellitus.

O espectro máximo de agentes causais potenciais de peritonite pós-operatória e peritonite em pacientes com esses fatores de risco é coberto pelas seguintes drogas ou suas combinações:

• carbapenem (meropenem)
• cefalosporinas protegidas (cefoperazona / sulbactam),
• cefalosporinas da geração IV (cefepima) em combinação com metronidazol.

Em ensaios clínicos controlados, a alta eficácia clínica de outros regimes para o tratamento da peritonite grave foi confirmada. No entanto, o seu uso nessa categoria de pacientes pode estar associado a um risco aumentado de tratamento ineficaz devido à alta freqüência de resistência de agentes patogênicos de infecções nosocomiais:

• uma combinação de fluoroquinolonas com metronidazol,
• uma combinação de cefalosporinas da segunda geração (cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona) com metronidazol.

A possibilidade de uso para o tratamento da peritonite nosocomial fluoroquinolona, que tem atividade antianaeróbia - moxifloxacina - não foi totalmente confirmada.

A viabilidade de uma combinação de cefalosporinas ou carbapenemos com aminoglicosídeos (amicacina, netilmicina) não é confirmada em estudos controlados.

Apesar de os estafilococos serem patógenos raros da peritonite, com exceção dos casos de desenvolvimento no contexto da PD, em hospitais com alta incidência de cepas resistentes à meticilina, é necessário ter cuidado. Em alguns casos, é possível incluir vancomicina em regimes de terapia empírica.

Em pacientes imunocomprometidos, a probabilidade de etiologia fúngica da peritonite, especialmente Candida spp., Aumenta. Com o isolamento de Candida albicans, a droga de escolha é o fluconazol. Outras espécies de Candida (C. Crusei, C. Glabrata) são menos sensíveis ou resistentes aos azoles (fluconazol), caso em que é aconselhável usar voriconazol ou caspofungina.

Após a determinação laboratorial da susceptibilidade ao antibiótico do patógeno, os ajustes necessários são feitos para a terapia.

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A via de administração de agentes antimicrobianos

Com a peritonite, os agentes antibacterianos são administrados por via intravenosa, não há evidência conclusiva de administração intra-arterial ou endolinfática

Administração intraiminal de drogas antibacterianas

O principal fármaco para a administração intracavitária é a dioxidina. Quando a administração intracavitária não é possível prever que a concentração do fármaco no soro é possível e se reacções degeneração tóxico e destruição do córtex supra-renal (dose-resposta), embriotóxica, teratogénico e efeitos mutagénicos. Neste contexto, a principal razão para a administração intracavitária não dioksidina e outros fármacos antibacterianos - imprevisibilidade sua farmacocinética e capacidade antimicrobianos modernos bem penetrar nos órgãos, tecidos e as cavidades quando administrado por via intravenosa, a criação de uma concentração terapêutica no seu interior.

A duração da antibioticoterapia é determinada pela eficácia, que é avaliada após 48-72 horas após o início. A terapia é corrigida prescrevendo medicamentos mais eficazes ao isolar uma flora estável e a aplicar preparações de um espectro de ação mais estreito no isolamento de agentes patogênicos altamente sensíveis (terapia de descamação).

Os critérios de eficácia (48-72 horas após o início) da terapia antibacteriana da peritonite:

• dinâmica positiva de sintomas de infecção abdominal,
• diminuição da febre (temperatura máxima não superior a 38,9 ° C),
• redução da intoxicação
• diminuição da gravidade da reação inflamatória sistêmica.

Na ausência de uma resposta clínica e laboratorial persistente à antibioticoterapia em curso durante 5-7 dias, é necessário um exame adicional (ultra-sonografia, TC, etc.) para detectar complicações ou outro foco de infecção.

Critérios de suficiência (cessação) da antibioticoterapia:

• Ausência de sintomas de reação inflamatória sistêmica.
• A temperatura é <38 ° C e> 36 ° C.
• Freqüência cardíaca <90 por minuto.
• Taxa respiratória <20 por minuto.
• Leucócitos <12x10 ⁹ / l ou> 4x10 ⁹ / l com o número de trofilos de haste <10%.
• Ausência de PON, se a causa foi associada a uma infecção.
• Restauração da função do aparelho digestivo.
• Ausência de consciência prejudicada.

A preservação de apenas um sinal de infecção bacteriana (febre ou leucocitose) não é uma indicação absoluta para a continuação da terapia antibiótica. Isolado aumentada para subfebrile temperatura (temperatura máxima diária na gama de 37,9 ° C) calafrios e nenhuma alteração no sangue periférico pode ser visor astenia após a infecção ou inflamação não-bacteriana após a intervenção cirúrgica e não requer a continuação da terapia antimicrobiana. A preservação da leucocitose moderada (9-12x10 ⁹ / L) na ausência de mudança na esquerda e outros sinais de infecção bacteriana também não requer a continuação do tratamento antibiótico.

A duração da terapia antibacteriana eficaz na grande maioria dos casos é de 7-10 dias, não é desejável devido ao risco de possíveis complicações do tratamento, seleção de cepas resistentes de microorganismos e desenvolvimento de superinfecção.

Prova da eficácia dos cuidados intensivos para sepse abdominal

Métodos que foram testados quanto à sua eficácia em estudos multicêntricos de um alto nível de evidência:

• Uso de antibióticos.
• Realizando suporte nutricional.
• Uso de "Proteína C ativada" * no tratamento de sepse grave.
• Uso de imunoglobulinas polivalentes para imunoterapia de reposição.
• Uso de pequenos volumes de ventilação respiratória.

Métodos que foram testados em vários estudos, mas não em testes multicêntricos:

• Uso de anticoagulantes no tratamento da sepse.
• O uso de pequenas doses de hidrocortisona (300 mg / dia) com choque séptico refratário.
• Controle e correção do nível de glicemia.
• Métodos que não podem ser recomendados para uso em ampla prática clínica como não tendo provas suficientes.
• Ultravioleta e laser de irradiação de sangue.
• Hemosorção.
• Liderança linforal.
• Plasmerefeita discreta.
• Oxidação eletroquímica do sangue, plasma, linfa.
• Infusão de xenóforesis.
• Infusão de soluções ozonizadas de cristalóides.
• Terapia antibiótica endolinfática.
• Imunoglobulinas para injeção intramuscular.

As principais direções e tarefas de tratamento de pacientes com sepse abdominal, confirmadas pela evidência dos níveis I e II:

• apoio hemodinâmico HPC 8-12 mm RTST, BP _Qua 65 milímetros RTST, diurese 0,5 ml / kg por hora durante mais de 30% de hematócrito, a saturação de oxigénio do sangue venoso misto não é inferior a 70%.
• Pressão máxima de suporte respiratório nas vias aéreas abaixo de 35 cm de água, fração inspiratória de oxigênio abaixo de 60%, volume respiratório inferior a 6 ml / kg, relação inspiração-exalação não invertida.
• Glucocorticóides "pequenas doses" - 240-300 mg por dia.
• Proteína C ativada 24 μg / kg por hora durante 4 dias com sepse grave (APACHE II mais de 25).
• Terapia de substituição de imunocorreção com pentaglobina.
• Prophylaxis da trombose venosa profunda.
• Prevenção da formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal utilizando bloqueadores dos receptores H2 e inibidores da bomba de prótons.
• Terapia renal de substituição em insuficiência renal aguda por sepse grave.